FORMULIER BIOVEILIGHEIDSDOSSIER PUBLIEK DOSSIER DEEL 2: INFO ACTIVITEIT 1. Algemene info 1.1. Beknopte beschrijving van de activiteit Nummer: Titel: Startdatum en einddatum voorzien voor de activiteit (indien pertinent): Samenvatting van de doelstelling(en) van de activiteit: 1.2. Coördinaten van de verantwoordelijke gebruiker(s) Naam: Voornaam: Functie: Tel.: Fax: E-mail: FORM_BG_ACT_PUB SBB Juni 2012 1/6
1.3. In geval van een volgend ingeperkt gebruik, gelieve aan te duiden: Nieuwe activiteit Voortzetting van activiteit: zonder wijziging met wijziging Wijziging (*) van activiteit inzake: Biologisch materiaal Lokalen. (*) Gelieve de wijzigingen ten opzichte van de oorspronkelijke activiteit in de betrokken rubrieken in bold aan te geven 2. Beschrijving van het biologisch materiaal Indien nodig de gevraagde informatie in bijlage 2 toevoegen opgesteld volgens onderstaand model 2.1. Niet genetisch gemodificeerde pathogene organismen Bacteriën: Identiteit Virussen: Schimmels en gisten: Parasieten: Doelbewust geïnfecteerde cellen: Geïnfecteerde (proef)dieren gebruikt voor onderzoeksdoeleinden: Geïnfecteerde planten gebruikt voor onderzoeksdoeleinden: Niet conventionele agentia verbonden met TSEs (Transmissible Spongiform Encephalopathy): FORM_BG_ACT_PUB SBB Juni 2012 2/6
2.2. Genetisch gemodificeerde organismen Identiteit 3. Risicobeoordeling naar gezondheid en leefmilieu 3.1. Risicoanalyse van de activiteit Risico-evaluatie: Risicoklasse : 1 2 3 4 3.2. Beschrijving van de lokalen Nummer van het lokaal Type lokaal Aard van de manipulaties Inperkingsniveau FORM_BG_ACT_PUB SBB Juni 2012 3/6
3.3. Inperkingsmaatregelen, werkpraktijken, en persoonlijke beschermingsmaatregelen Indien nodig de gevraagde informatie in bijlage 3.3 toevoegen opgesteld volgens onderstaand model Beknopte beschrijving van de inperkingsmaatregelen (inclusief de werkpraktijken en de persoonlijke beschermingsmaatregelen met betrekking tot bioveiligheid): 3.4. Afvalbeheer en decontaminatieprocedures Soort afval Vast biologisch besmet afval Vloeibaar biologisch besmet afval Biologisch besmet materiaal herbruikbaar wegwerp Werkoppervlak (werkbank, MVK) Gevalideerde inactivatie Verbranding.. Verbranding Verbranding (preciseer) Volume per maand nvt nvt Eindbestemming nvt nvt FORM_BG_ACT_PUB SBB Juni 2012 4/6
Beschrijving van verzameling en behandeling van het afval: Voor elk inperkingsniveau, en elk type afval een nauwkeurige beschrijving geven van: - de inactivatieprocedure en het bewijs dat de methode geschikt en regelmatig gevalideerd is om het risico op infectie te elimineren; - bij gebruik van een autoclaaf, de validatieprocedure en routine controle van het autoclaveringsproces beschrijven; - aanduiden waar de behandeling gebeurt met betrekking tot de plaats van herkomst : identificatie van het lokaal en ligging op het plan; - de wijze van verpakking. Verzameling va het afval via een gespecialiseerde firma: Naam van de firma: Referentie van het contract: FORM_BG_ACT_PUB SBB Juni 2012 5/6
4. Rampenplannen Enkel voor activiteiten van RK3 of hoger de gevraagde informatie in bijlage 4 toevoegen, opgesteld volgens onderstaand model Vereiste informatie om de Minister bevoegd voor Civiele bescherming toe te laten rampenplannen op te stellen voor buiten de inrichting: 1. Bronnen van gevaar en omstandigheden waarin ongevallen zich zouden kunnen voordoen: (bijv. toestand van de gebouwen, electriciteitspanne, ontploffing, brand, aardbeving, overstroming, ) 2. Toegepaste voorzorgsmaatregelen: (bijv. bioveiligheidsuitrustingen, alarmsystemen, procedures, beschikbare middelen, ) 3. Naam en functie van de personen bevoegd voor het opstarten van de urgente maatregelen en van de personen die de toelating hebben om de maatregelen voorzien voor buiten de inrichting te leiden en te coördineren; 4. Getroffen schikkingen om de overheden te informeren: 5. Getroffen schikkingen voor specifieke informatie aan het publiek aangaande het ongeval en de te volgen handelwijze: 5. Bijgevoegde Documenten Beschrijving van het biologisch materiaal (bijlage 2) Inperkingsmaatregelen, werkpraktijken, en persoonlijke beschermingsmaatregelen (bijlage 3.3) Ongevalpreventie en rampenplannen (bijlage 4) Andere bijlagen :... FORM_BG_ACT_PUB SBB Juni 2012 6/6