1. Toelichting op de module Deze verdiepingsmodule is gebaseerd op de NHG-Standaard M57 van februari 2006 (eerste herziening). De meeste diagnostische en therapeutische handelingen bij de patiënt met een rood oog zijn routinehandelingen voor de huisarts. Uit de reacties op de NHG- Standaard Het rode oog bleek echter dat men met een aantal vaardigheden minder vertrouwd is: - het testen van de verschuifbaarheid van de roodheid om te onderscheiden of de cornea of een dieper liggende structuur is aangedaan; - het onderzoek van de cornea en de voorste oogkamer; - het gebruik van de stenopeïsche opening voor het bepalen van de visus bij bijziende patiënten die hun bril niet bij zich hebben; - het poetsen van de oogleden met babyshampoo bij een blepharitis; - het wegboren van een roestring na verwijdering van een corpus alienum. Het doel van deze verdiepingsmodule is om deze vaardigheden, die op zich niet ingewikkeld zijn, deel te laten uitmaken van het repertoire van iedere huisarts. In eerste instantie wordt de kennis over deze vaardigheden opgefrist. Het oriënterend en aanvullend oogonderzoek wordt systematisch geoefend alsmede een aantal therapeutische vaardigheden. Indien er voor het oefenen van alle vaardigheden onvoldoende tijd is, kunnen er enkele worden geselecteerd; de rest kan dan alleen worden gedemonstreerd. De vaardigheden worden op elkaar geoefend. Als er in de groep collega s zijn die liever niet willen dat er op hen geoefend wordt, kunnen zij dit in de oefengroepjes melden. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur 3. Uitvoering 1 Doelstelling: De huisarts kan de procedure voor het uitvoeren van onderzoek en behandeling bij patiënten met een rood oog op adequate wijze benoemen; de huisarts kan de bijbehorende handelingen op adequate wijze uitvoeren. Doelgroep: Hagro, toetsgroep, HOED/gezondheidscentrum, huisarts-in-opleiding Groepsgrootte: Tot 15 personen Tijdsduur: 90 minuten tekst onder Toelichting (2 min.). ten geven, of de deelnemers kunnen ook op eigen initiatief hun reactie geven. (15 min.). gende wijze: - Een deelnemer leest de stappen voor waaruit deze vaardigheidstraining patiënt uitvoert (5 min.).
- De rollen worden omgedraaid en de dokter voert de handelingen uit zonder de checklist, terwijl de observator de punten op de checklist in stilte naloopt (10 min.). - De observator geeft aan het einde feedback aan de dokter (10 min.). - Zorg ervoor dat de twee figuren behorend bij het aanvullend onderzoek beschikbaar zijn (zie de hierna volgende twee pagina s). - of men de handelingen correct uitvoert en beantwoord eventuele vragen. ben. Doe alle handelingen eenmaal volgens de regels voor, waarbij u zo nodig op deze knelpunten ingaat (10 min.). 4. Organisatie Consulteer hierover eventueel een oogarts. donker kan worden gemaakt. Een goede verduistering is noodzakelijk voor het spleetlamponderzoek. kaartjes met stenopeïsche opening (één per drietal), wattenstaafjes (twee per persoon), een visuskaart, een loep en een doos tissues. 2
Werkblad 1 VAARDIGHEDEN De heer Schimmels, 33 jaar, heeft pijn aan zijn linkeroog. Als hij in het licht kijkt, doet het oog nog meer pijn. Bij onderzoek ziet de huisarts pericorneale roodheid. De huisarts wil de visus bepalen, maar de patiënt heeft zijn televisiebril niet bij zich. 1. Hoe bepaalt u toch de visus? 2. In welke stand zet u de funduscoop voor het onderzoek van de cornea: met cirkelvormig of spleetvormig diafragma? 3. In welke mate verduistert u de onderzoeksruimte? Bij onderzoek blijkt de linkerpupil van de heer Schimmels iets nauwer dan de rechter. Bij het onderzoek van de voorste oogkamer met zijdelingse belichting ziet u oplichtende stippen verspreid achter de cornea. 3
Werkblad 1 4. Wat zijn dit? U doet het fluoresceïneonderzoek. 5a. Welke kleur lamp gebruikt u daarbij? 5b. Gebruikt u daarbij een vergrootglas? 5c. Moet de kamer nu verduisterd zijn of niet? 4
Werkblad 1 6. Er zijn twee onderzoeken om te kijken of de aandoening bij deze patiënt gelegen is in de cornea of in dieper gelegen structuren. Beschrijf deze twee onderzoeken. a. b. Mevrouw Jona heeft een blepharitis (niet op basis van een herpesvirusinfectie). 7a. Met welk middel wordt in de NHG-Standaard geadviseerd om de oogleden te poetsen? 7b. In welke verdunning wordt het middel gebruikt? 5
Werkblad 1 7c. Hoe vaak moet dit gebeuren? 7d. Moeten de ogen na reiniging wel of niet afgespoeld worden? Mevrouw Saksen heeft sinds gisteren een metaalsplinter op de cornea. 8. Waarmee verwijdert u de metaalsplinter? Bij patiënte blijkt er na behandeling nog een klein restje roest op de cornea te zitten. 9. Moet u dit verwijderen? 6
Werkblad 1 Mevrouw Scharen komt bij u met een metaalsplinter in het oog. Na verwijdering van de splinter met een wattenstaafje blijkt er een roestring min of meer centraal op de cornea te zitten. 10. Is het wenselijk dat een dergelijke roestring door de huisarts verwijderd wordt? 11. Brengt u na verwijdering van een corpus alienum een oogzalfverband aan of volstaat u met het zonder meer toedienen van de zalf? 7
Werkblad 2 Vaardigheidstraining De procedure is als volgt: (zie checklist), terwijl een dokter ze op de patiënt uitvoert (5 min.). checklist terwijl de observator de punten op de checklist in stilte naloopt(10 min.). beschikbaar zijn. Er komt een patiënt bij u met een rood oog. Na de anamnese gaat u het oriënterend onderzoek uitvoeren. CHECKLIST A. Voer het oriënterend onderzoek uit. Uitgevoerd Ja Nee Inspecteer de oogleden (zowel de binnenzijde als de buitenzijde). roodheid; zwelling; corpus alienum; en- of ectropion; wimpers; secreet (sereus of purulent). Benoem de locatie van de roodheid (pericorneaal of niet, segmentaal of diffuus). 8
Werkblad 2 1 licht (met een funduscoop met cirkelvormig diafragma of een zaklampje) naar de volgende onderdelen: - cornea; let op dofheid, vaatingroei, corpus alienum; - voorste oogkamer; let op pus of bloed; - iris; let op vorm en grootte; - pupillen; let op verschil in grootte tussen links en rechts. Aanvullend onderzoek B. Bepaal de visus Uitgevoerd Ja Nee (afhankelijk van de kaart). Onderzoek eerst het rechteroog. Begin bovenaan met aanwijzen. Gebruik een contrasterend aanwijsstokje. De laatste regel die de patiënt foutloos benoemt, wordt genoteerd: Noteer of de laatste regel van de kaart met of zonder zelfcorrectie is gelezen. Probeer het effect van het kijken door een stenopeïsche opening uit bij een van uw brildragende collega s. 1 Bij doorvallend licht liggen de richting van het licht en de richting van het kijken in elkaars verlengde; hierbij kan ook een normale lamp gebruikt worden. Bij opvallend licht is er een hoek tussen de lichtbron en kijkrichting; bij voorkeur wordt dan een spleetlamp gebruikt. Zie verder bij aanvullend onderzoek. 9
Werkblad 2 C. Onderzoek de cornea en voorste oogkamer met opvallend licht. Uitgevoerd Ja Nee Maak de ruimte zo donker mogelijk Ga recht tegenover de zittende patiënt zitten. (of de lenzen uit te doen). Zet de oogspiegel op de spleetstand. blik gefixeerd op een punt in de verte. Houd de funduscoop dicht bij het oog van de patiënt (op ongeveer een tot twee centimeter afstand) in verticale stand, zodanig dat er een scherpe afbeelding van de spleet op de cornea en de daarachter gelegen Maak met de spleetverlichting een halfcirkelvormige beweging in een transversaal vlak (met andere woorden: belicht de cornea geleidelijk aan van de buitenkant, over het midden, naar de Beoordeel of de cornea regelmatig van vorm is (Bij een regelmatige cornea blijft de reflectie van het lampje op de cornea dezelfde vorm houden.) Beoordeel de helderheid van het kamerwater van de voorste oogkamer: weerkaatst er licht tegen deeltjes (Descemet-stippen: celneerslagen op de binnenste bekleding van de cornea, te zien als witte stippen)? Is er sprake van hypopyon (pus) of hyphema (bloed)? figuur 1 figuur 2 10
Werkblad 2 D. Onderzoek nu het cornea-epitheel na kleuring met fluoresceïne. Uitgevoerd Ja Nee Bevochtig een fluoresceïnestrookje. ooglid naar beneden trekt. Strijk met het fluoresceïnestrookje een paar maal langs de onderrand van de conjunctiva en vraag de patiënt daarna een paar maal met de ogen te knipperen. Maak de ruimte donker. Inspecteer de cornea met blauw licht, zo mogelijk met een loep (beschadigd cornea-epitheel licht groen op). Dep tranende fluoresceïne op (dit geeft blijvende vlekken). E. Beoordeling van oogpijn en fotofobie. Hiervoor bestaan twee methodes: toediening van een oppervlakteanestheticum en belichting van het gezonde oog. Hieronder wordt alleen de methode met behulp van belichting van het gezonde oog beschreven. Uitgevoerd Ja Nee Belicht het gezonde oog met een lamp. Als de patiënt pijn heeft, vraag dan in welk oog de pijn zit. Interpreteer de bevindingen. F. Beoordeling van de verschuifbaarheid van de roodheid. - dien een oppervlakteanestheticum toe (minim); - pak een wattenstaafje en bevochtig dit met water; - schuif de conjunctiva licht heen en weer met het wattenstaafje; 11
Werkblad 2 G. Oefen ten slotte bij elkaar het poetsen van de oogleden zoals dat moet worden uitgevoerd bij een blepharitis. (Oefen bij een collega die geen contactlenzen in heeft!) Uitgevoerd Ja Nee Doe een druppel babyshampoo op een wattenstokje. Poets zowel het onder- als het bovenooglid met dit wattenstokje. Maak daartoe het ooglid langs de rand van de ooghaartjes schoon (parallel aan de ooglidrand). Instrueer de patiënt om de shampoo met lauw water af te spoelen. N.B. Ook babyshampoo prikt. Houd daarom een tissue bij de hand. 12
Docentmateriaal 1 Toelichting 1. Hoe bepaalt u toch de visus? U maakt gebruik van de stenopeïsche opening (pinhole-plaatje) om een indruk te krijgen van de visus. Een stenopeïsche opening is een gaatje van 1 mm doorsnede in een zwart plaatje. Het gat fungeert als diafragma, waardoor strooilicht wordt uitgesloten en de scherptediepte toeneemt. Daardoor wordt bij aanwezigheid van refractieafwijkingen het beeld weer scherper op het netvlies afgebeeld, met als gevolg een verbetering van de visus. Met het pinhole-plaatje kan iemand met een refractieafwijking tot 4 D een visus 1,0 bereiken. Als u gebruik maakt van een stenopeïsche opening, kunt u de visus ook zien verbeteren als er sprake is van een beginnend cataract. Indien bij het gebruik van de stenopeïsche opening geen verbetering optreedt, kan dit komen door troebelingen in de media om andere redenen dan een beginnend cataract, door veranderingen in het netvlies of stoornissen in de visuele banen. De laatste twee zijn weinig relevant in het kader van het rode oog. U wilt vervolgens, om afwijkingen van de cornea en voorste oogkamer op te sporen, het oog met doorvallend licht en zijdelingse belichting onderzoeken. 2. In welke stand zet u de funduscoop voor het onderzoek van de cornea: met cirkelvormig of spleetvormig diafragma? De funduscoop wordt op de stand met een spleetvormig diafragma gezet. 3. In welke mate verduistert u de onderzoeksruimte? Hoe donkerder de kamer, hoe beter het oog te beoordelen is. In een halfverlichte kamer ziet men bij spleetlamponderzoek de reflectie op de cornea onvoldoende. 4. Wat zijn dit? Het zijn waarschijnlijk Descemet-stippen (neerslagen van ontstekingscellen op de binnenste cellaag van de cornea) in de voorste oogkamer (bijvoorbeeld bij een iridocyclitis). 13
Docentmateriaal 1 5a. Welke kleur lamp gebruikt u daarbij? De kleur van het lampje bij fluoresceïneonderzoek is blauw; de afwijkingen lichten groen op. Soms zit dit lampje niet op de funduscoop en moet het apart worden aangeschaft. 5b. Gebruikt u daarbij een vergrootglas? Bij voorkeur wel. Dit vergt enige handigheid in het hanteren van de funduscoop en de loep, terwijl u het oog open houdt. Assistentie is handig. Ook wordt het onderzoek vergemakkelijkt door de patiënt op de onderzoeksbank te laten liggen. 5c. Moet de kamer nu verduisterd zijn of niet? Hoe donkerder de kamer, hoe beter de defecten zichtbaar zijn. 6. Er zijn twee onderzoeken om te kijken of de aandoening bij deze patiënt gelegen is in de cornea of in dieper gelegen structuren. Beschrijf deze twee onderzoeken. a. Als de oogpijn en lichtschuwheid veroorzaakt worden door een defect in een dieper liggende structuur dan de cornea, bijvoorbeeld in het corpus ciliare, zal het zieke oog ook pijn doen als u met een lampje in het gezonde oog schijnt. Immers, door de consensuele lichtreflex probeert het corpus ciliare van het zieke oog ook samen te trekken. b. U voert de test met het oppervlakte-anestheticum uit: door toediening van één druppel van een oppervlakte-anestheticum in de conjunctivaalzak kan onderscheid worden gemaakt tussen aandoeningen van de cornea en aandoeningen van dieper gelegen structuren. Bij voorkeur wordt gebruikgemaakt van minims in verband met de steriliteit. Bij aandoeningen van de cornea is de patiënt 10 tot 20 seconden na toediening van de minims pijnvrij en verdwijnt de fotofobie; bij aandoeningen van dieper gelegen structuren verminderen de pijn en de fotofobie niet (bijvoorbeeld bij een iridocyclitis). 7a. Met welk middel wordt in de NHG-Standaard geadviseerd om de oogleden te poetsen? 7b. In welke verdunning wordt het middel gebruikt? 7c. Hoe vaak moet dit gebeuren? 7d. Moeten de ogen na reiniging wel of niet afgespoeld worden? Bij een blepharitis worden de ooglidranden tweemaal daags gepoetst met een wattenstaafje dat is gedrenkt in babyshampoo verdund met water in een verhouding van 1:3. Na reiniging worden de ogen met lauw water afgespoeld. Een tip: om voorafgaande aan reiniging van de ogen het debris te verweken en de inhoud van de klieren van Meibom te doen vervloeien, zou men een met warm 14
Docentmateriaal 1 water doordrenkte doek vijf tot tien minuten tegen de gesloten ogen gedrukt kunnen houden. (Zie: Schiers HJ, Giesen PHJ. Blepharitis: meer dan rode rand- 8. Waarmee verwijdert u de metaalsplinter? In eerste instantie probeert u deze na toediening van een oppervlakte-anestheticum met een nat wattenstaafje te verwijderen. Als dit niet lukt, gebruikt u een scherp gutsje of oogboortje. 9. Moet u dit verwijderen? Een klein restje roest hoeft niet radicaal te worden verwijderd. Het kan ook vanzelf verdwijnen. Controle is wel nodig. 10. Is het wenselijk dat een dergelijke roestring door de huisarts verwijderd wordt? De roestring moet verwijderd worden. De huisarts kan proberen dit te doen - als het niet lukt moet er verwezen worden. 11. Brengt u na verwijdering van een corpus alienum een oogzalfverband aan of volstaat u met zonder meer het toedienen van de zalf? Een oogverband blijkt de genezing van een cornea erosie niet te bespoedigen noch te leiden tot verlichting van de pijnklachten. Men kan dus volstaan met de toediening van een antibiotische oogzalf. De oogverband biedt bescherming bij patiënten: - met grote erosies; - met DM; - met verminderde weerstand; - die in het oog wrijven. 15