DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 53 hoofdstuk 5 5.1 Inleiding 5.2 Techniek van het polijsten 5.3 Belangrijke punten tijdens het polijsten 5.4 Polijstpasta 5.5 Contra-indicaties voor polijsten 5.6 Polijsten van (partiële) prothesen
DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 54 54
DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 55 5. 1 I n l e i d i n g Tot voor kort werd na de gebitsreiniging altijd gepolijst. Het therapeutisch effect is echter beperkt en daardoor een minder belangrijk onderdeel. Het doel van polijsten is het ver - krijgen van een glad oppervlak van de gebitselementen zodat plaque-accumulatie minder snel kan optreden. Vooral vanuit esthetisch oogpunt is het belangrijk. Zo kunnen bijvoorbeeld extrinsieke verkleuringen die niet door de patiënt zelf of door instrumentatie ver - wijderd zijn, weggepolijst worden. Bovendien kan de patiënt zelf ervaren hoe het voelt en hoe het eruitziet als tanden glad en schoon zijn. Hopelijk wordt de patiënt gestimuleerd en gemotiveerd om een blijvende goede mondhygiëne er op na te houden. Na de gebits - reiniging wordt individueel bepaald of polijsten nodig is of niet. Routinematig polijsten dient vermeden te worden. Door selectief te polijsten wordt voorkomen dat onnodige slijtage van de elementen plaatsvindt. Als er besloten wordt om te polijsten, maak dan een keuze voor de minst abrasieve polijstpasta en de minst schadelijke methode. In het verleden werd polijsten gezien als een voorbereidende handeling voor een fluoride - applicatie. De fluorideoplossing zou, zonder tussenkomst van plaque en verkleuring, beter inwerken. Onderzoek heeft echter aangetoond dat de opname van fluoride in het glazuur tijdens een professionele applicatie niet verbeterd wordt door eerst te polijsten. De opname van fluoride is even goed na reguliere goede mondhygiëne. Door te polijsten wordt de fluoriderijke buitenste laag van het glazuur verwijderd. Juist dit fluoriderijke oppervlak beschermt tegen cariës. De concentratie fluoride neemt snel af in de richting van het dentine. Indien, door het polijsten, het fluoriderijke deel verloren gaat zal een fluorideapplicatie gegeven moeten worden om het verlies aan te vullen. 5.1 afb. 5.1. polijsthoekstuk met aanzetstukken 55
DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 56 5.2 Techniek van het polijsten Het polijsten wordt uitgevoerd met behulp van een hoekstuk met een laag toerental. Daarin wordt een profykopje (met schroefdraad) of kopje met mandrelaansluiting bevestigd, afhankelijk van het gekozen bevestigingssysteem. Hierin kunnen bevestigd worden (afb. 5.1): a een rubber polijstcupje Het rubbercupje wordt gebruikt om plaque en aanslag van alle bereikbare tandoppervlakken te verwijderen. De approximale vlakken zullen, wanneer de elementen in contact staan met een buurelement, slechts gedeeltelijk met het cupje gepolijst kunnen worden. Er bestaan polijstcupjes in een stevige of zachte rubbersoort. De synthetische uitvoering is stugger dan rubber. Aan de binnenzijde van het cupje wordt wel of geen kruis aangetroffen afhankelijk of voor een stevig of meer flexibel cupje wordt gekozen. b een penseelborsteltje Het penseelborsteltje wordt gebruikt voor het verwijderen van hardnekkige aanslag van het glazuuroppervlak, voor reiniging van diepe fissuren en pitten en ter voorbereiding van sealen. Om beschadigingen van de gingiva te voorkomen mag het penseelborsteltje nooit gebruikt worden in de buurt van de gingiva. Even - eens wordt het gebruik van het borsteltje afgeraden op blootliggend cement of dentine in verband met beschadiging van deze oppervlakken. c een rubberpolijstpoint Een polijstpoint is een geribbelde conische rubber polijsttip die, evenals het rubbercupje, verkrijgbaar is in een stevige en in een zachte uitvoering. Deze point wordt alleen approximaal gebruikt. d een interdentaal borstel Het interdentaal borsteltje of rager wordt gebruikt om plaque op de approximale vlakken te verwijderen, met name daar waar het vlak concaaf verloopt. Het hoekstuk wordt in de (gemodificeerde) pengreep gehouden, waarbij een goede afsteuning essentieel is. Ook nu is het van belang een systematische werkwijze te volgen. Begin bijvoorbeeld met een distaal oppervlak van de laatste molaar van een kwadrant en polijst naar voren toe. In verband met de verschillende zit- en lighoudingen van de patiënt met betrekking tot de stand van de onder- en bovenkaak is het verstandig bijvoorbeeld eerst de gehele onderkaak en daarna de gehele bovenkaak te polijsten. afb. 5.2. lestercup met polijstpasta afb. 5.3. aanbrengen polijstpasta 56
DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 57 5.2.1 Polijsten van vrije vlakken met behulp van rubbercup De procedure is als volgt: Bepaal eerst waar het nodig is om te polijsten, zodat onnodig gebruik van het rubbercupje voorkomen wordt. Neem uit een dappenglaasje, lestercup of wegwerpcup voldoende polijstpasta op met het rubbercupje en verdeel dit over een aantal te polijsten elementen. Overvul het cupje niet, anders spat het overtollig materiaal in het rond tijdens het polijsten (afb. 5.2 en 5.3). Steun goed af en breng het rubbercupje bijna in contact met het tandoppervlak en laat de motor draaien. Laat het cupje langzaam en op constante snelheid draaien. Gebruik lichte druk zodat de randen van het rubbercupje iets platgedrukt worden en zo enigszins subgingivaal komen (zie afb. 5.4). Diep subgingivaal polijsten is niet mogelijk. Houd het rubbercupje niet te lang op één plaats maar maak korte intermitterende bewegingen van cervicaal naar incisaal/ occlusaal. Beweeg het hoekstuk zo dat het rubbercupje elk deel van het tandoppervlak bereikt, probeer zo ver mogelijk approximaal te polijsten met een rubbercupje (afb. 5.5). Verplaats het cupje naar een aangrenzend gebied op het tand - oppervlak en vernieuw regelmatig de polijstpasta. Als twee polijstpasta's van verschillende abrasiviteit worden gebruikt, gebruik dan twee aparte cupjes. Rubbercupjes die niet gesteriliseerd kunnen worden, worden slechts eenmalig gebruikt en vervolgens weggegooid. Steriliseerbare cupjes moeten voor het steriliseren grondig huishoudelijk gereinigd zijn. 5.2 afb. 5.4. rand van rubbercup net subgingivaal afb. 5.5. rubbercup approximaal 57
DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 58 5.2.2 Polijsten van occlusale vlakken en linguaal van het onder- en bovenfront 5.2.3 Approximaal polijsten Bepaal eerst waar het nodig is om te polijsten. Eventueel het borsteltje in de vorm van een punt knippen voor de stevigheid bij occlusaal polijsten (afb. 5.6). Verdeel een weinig abrasieve pasta over de vlakken die gepolijst moeten worden. Bescherm de wang en de tong voor het borsteltje door deze met een mondspiegel weg te houden. Steun goed af en breng het borsteltje tot vlak bij het te polijsten vlak voordat de motor wordt aangezet (afb. 5.7). Gebruik een zo laag mogelijk toerental en vermijd contact van de borstelharen met de gingiva en/of zachte weefsels. Gebruik altijd korte intermitterende bewegingen. Werk element na element af en voorkom wrijvingswarmte. Ververs polijstpasta regelmatig. Nadat de vestibulaire, linguale en occlusale vlakken (en de approxi male vlakken bij diastemen, alsmede zo mogelijk de distale vlakken van de laatste molaren) gepolijst zijn, blijft er approximaal toch nog een gebied over dat niet of onvoldoende bereikt kan worden met het rubbercupje. Deze gebieden proberen we te polijsten met één van de volgende middelen (een combinatie kan natuurlijk ook toegepast worden): rubber polijst point dental floss of dentotape interdentaal borstel dental finishing strip Na het polijsten worden de elementen en interdentale ruimten zorgvuldig gereinigd met behulp van de meerfunctiespuit en eventueel dental floss om abrasieve deeltjes vanuit de polijstpasta cervicaal en approximaal te verwijderen. Hierna dient de patiënt goed te spoelen om de achtergebleven polijstpasta te verwijderen. afb. 5.6. penseelborstel in punt geknipt afb. 5.7. penseelborstel tegen linguale vlakken 58
DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 59 afb. 5.8. rubber point interdental afb. 5.9. Dental floss, dentotape, finishing strips Approximaal polijsten met interdental rubber polijstpoints Deze tip is bij uitstek geschikt om in combinatie met een polijstpasta te gebruiken in relatief grote interdentale ruimten (afb. 5.8). Approximaal polijsten met dental floss of dentotape Na het polijsten moeten de approximale ruimten en contact vlakken altijd gereinigd worden met dental floss of dentotape. Met name bij de contactvlakken zal dit, als er nog wat polijstpasta is achtergebleven, een extra polijstend effect hebben (afb. 5.9, 5.10, 5.11). Approximaal polijsten met dental finishing strips Wanneer approximale aanslag niet verwijderd kan worden met instrumenten (omdat de approximale ruimte te nauw is) dan kan overwogen worden deze aanslag met finishing strips te verwij de - ren (afb. 5.9). Omdat finishing strips zeer abrasief zijn, gebruikt men deze in beperkte mate. Er moet op gelet worden dat de scherpe rand van de strip de gingiva niet beschadigt. Eerst wordt de grove kant en vervolgens de fijne kant van de strip gebruikt. Approximaal polijsten met een interdentaal borstel Interdentaal borstels of ragers zijn in verschillende doorsneden verkrijgbaar. Indien de rager, geschikt voor het hoekstuk, niet dik genoeg is, kan een keuze worden gemaakt voor de handrager. Afhankelijk van de grootte van de interdentale ruimte wordt een keuze voor één of twee ragers gemaakt en is het mogelijk met polijstpasta of tandpasta de approximale vlakken te reinigen. 5.2 afb. 5.10. dental floss approximaal front afb. 5.11. dental floss approximaal molaarstreek 59
DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 60 5.3 Belangrijke punten tijdens het polijsten 1 Warmteontwikkeling moet altijd vermeden worden, het kan irritatie van de pulpa veroorzaken en in sommige gevallen nadelig zijn voor het te polijsten materiaal, met name amalgaam, kunstharsen en goud. 2 Breng zo min mogelijk schade toe aan glazuur en dentine (of cement) door weinig abraderende pasta te gebruiken. Polijst niet langer dan nodig is! 3 Breng geen schade toe aan de omringende weefsels. Gebruik het penseelborsteltje nooit in de buurt van de gingiva. Het rubbercupje mag niet te diep subgingivaal gebruikt worden. Zodra de rand gaat rafelen moet het cupje vervangen worden. Door met een laag toerental, intermitterend en een smeuige pasta te polijs ten wordt zo min mogelijk schade toegebracht. Oefen niet te veel druk uit! 4 Wanneer puimsteen en krijt gebruikt worden als polijstmiddel, moet dit zodanig met water verdund worden, dat er een 'vloeibaar' papje ontstaat. Wanneer men overgaat op een tweede polijstmateriaal (bijv. van puimsteen naar krijt) moet een nieuw polijstcupje genomen worden. Goud mag alleen met een zuiver polijstende pasta gepolijst worden. 5 Ontkalkingen mogen alleen met krijt of weinig abraderende tandpasta gepolijst worden. 6 Composiet restauraties mogen nooit gepolijst worden met de conventionele polijstpasta's. Deze restauraties kunnen wel droog gepolijst worden, op hoog toerental, met speciaal daarvoor gefabriceerde flexibele schijfjes. 5.4 Polijstpasta Het hoofdbestanddeel van de meeste polijstpasta's bestaat uit schuur- of slijpmiddelen. Van het totale volume is 50-60% puimsteen, calciumcarbonaat (CaC03) of silicium-dioxide (Si02). Om tot een juiste consistentie te komen is 10-20% van het volume water en 20-25% humectant (bijv. glycerine). Deze hygroscopische stof houdt het water vast zodat uitdroging van de pasta voorkomen wordt en andere ingrediënten gestabiliseerd worden. In kleine hoeveelheden kunnen onder andere bindmiddelen (bijv. agar-a gar), zoetstoffen, smaakstoffen en kleurstoffen voorkomen. De materialen die voor het polijsten worden gebruikt bestaan uit korreltjes (0,1-10 micron) die een zekere hardheid moeten bezitten. Voor polijstpoeders/pasta's moet de hardheid bij voorkeur niet boven de waarde liggen van het te polijsten materiaal omdat anders krassen ontstaan. Een grove polijstpasta kan een ruwer tandoppervlak veroorzaken dan vóór het polijsten aanwezig was. Indien dit gedurende een aantal jaren regelmatig gebeurt kan het verlies van tandmateriaal substantieel zijn. Met name bij kinderen is het effect hiervan groot, omdat het glazuur bij pas doorgebroken elementen nog niet volledig gemineraliseerd is. Ook cement en dentine zijn in vergelijking met glazuur zachter en meer poreus, het gevolg is dat er tijdens het polijsten grotere hoeveelheden verwijderd kunnen worden dan bij glazuur. Voorafgaand aan een fluoride lakapplicatie met bijvoorbeeld Duraphat" gaat de voorkeur uit naar een niet schurende en een niet-oliehoudende polijstpasta zoals bijvoorbeeld krijt. Voordat een sealant op fissuren en pitten wordt aangebracht wordt dit gebied gepolijst met een niet-oliehoudende polijstpasta zoals bijvoorbeeld puimsteen of krijt. Tandpasta's zijn merendeels mengsels van onder andere een slijpmiddel zoals aluminiumoxide, silicium of calciumcarbonaat, glycerine en water. Tijdens het polijsten vallen de poede rdeeltjes uiteen. In eerste instantie neemt de abrasiviteit toe, daarna neemt deze af. Neem regelmatig nieuwe pasta in het cupje of op het borsteltje. Om hygiënische redenen moet het polijstmiddel uiteraard eerst in een dappenglaasje, wegwerpcupje of lestercup worden gedaan. Daaruit worden steeds hoeveelheden afgenomen voor gebruik in de mond. 60
DEF 5 Prof Gebitsreiniging 2011 BOOK_ACTA afdeling Parodontologie 26/07/2011 11:30 Page 61 5.5 Contra-indicaties voor polijsten Er zijn situaties waarbij het beter is om niet of zo min moge - lijk te polijsten. Dit geldt onder meer voor patiënten met een verhoogd risico op cariës. Een bekend voorbeeld hiervan is de patiëntengroep die bestraald wordt in het hoofd-halsgebied met name waarbij de speekselklieren betrokken zijn en xerostomie het gevolg is (droge mond ten gevolge van verminderde speekseltoevoer). Bij gedemineraliseerd glazuur, wortelcariës en zuigflescariës is het af te raden te polijsten. Bij gingivarecessies dient onafhankelijk of er wel of geen tandhalsgevoeligheid wordt waargenomen, alleen als het echt nodig is gepolijst te worden. Abrasieve polijstpasta's leggen de uiteinden van de dentine-tubuli bloot, vooral daar waar cement of dentine dun is. Na polijsten kan de gevoeligheid van blootliggende worteloppervlakken toenemen. Tijdens het polijsten kan ernstig ontstoken weefsel door een rubbercupje beschadigd worden en een bacteriëmie veroor - zaken. Door het polijsten uit te stellen tot na de gebitsreini - ging wanneer de gingiva geslonken en weer hersteld is, kan dit grotendeels voorkomen worden. Vooral bij patiënten die een risico lopen bij een bacteriëmie dienen tijdig voorzorgsmaatregelen getroffen te worden. 5.6 Polijsten van (partiële) prothesen Ook op (partiële) prothesen kunnen tandsteen, plaque en aanslag gevormd worden. Om een prothese zonder beschadigingen te kunnen schoonmaken heeft een ultrasoon bad de voorkeur. Door een prothese in een verdunde azijn - zuuroplossing (5%) te leggen, kan tandsteen ook oplossen. Het gebruik van instrumenten of polijstpasta op de prothese zal krassen op het oppervlak aanbrengen en zo plaqueretentie vergroten. Indien een prothese toch gepolijst moet worden dan wordt deze met een zo min mogelijk schurende pasta gepolijst en dan alleen aan de buitenzijde. Polijsten aan de binnenkant kan namelijk de pasvorm van de prothese veranderen. Na het polijsten wordt de prothese met ruim warm water grondig afgespoeld. De binnenkant van de prothese wordt met behulp van een protheseborstel en een milde zeep ge - reinigd. Een prothese moet bij voorkeur boven een met water gevulde wasbak of een handdoek worden schoongemaakt om een eventuele val te breken. De prothese wordt nat terug - gegeven aan de patiënt om deze comfortabel in te doen. 5.3 afb. 5.12. polijstmiddelen: krijt, superpolish, cleanpolish, cleansingpowder, dappenglaasje, lestercup 61