Wmg-overeenkomst zorgverzekeraar instelling voor Geriatrische revalidatiezorg De ondergetekenden, partijen bij deze overeenkomst Representerende zorgverzekeraar 1 in dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde zorgverzekeraars Naam.. Adres.. Postcode/plaats.. Representerende zorgverzekeraar 2 in dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde zorgverzekeraars Naam.. Adres.. Postcode/plaats.. Representerende zorgverzekeraar 3 in dit verband handelend namens de in de bijlage vermelde zorgverzekeraars Naam.. Adres.. Postcode/plaats.. en Instelling Naam. Adres Postcode/plaats. AGB-code. 1
Overwegende: dat met ingang van 1 januari 2013 de aanspraak op de Geriatrische revalidatiezorg(grz) zoals geleverd door de specialist ouderengeneeskunde deel uitmaakt van de aanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet; dat de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing is; dat met ingang van 1 januari 2013 voor de GRZ de financiering van de verlening van deze zorg is ingevoerd door middel van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC s). Hierbij wordt in het vervolg het geheel van activiteiten van instelling en zorgverlener per behandelde patiënt in één keer gedeclareerd, en niet langer per afzonderlijke verrichting;. Voor klinische en DBC s geldt een maximum (door de NZa vastgesteld) tarief. dat de aanwijzing en de begroting 2013 1 van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport(MC-U-3119628) en de in de voetnoot 2 genoemde beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) nog steeds van toepassing zijn waardoor verzekeraars gehouden zijn in gezamenlijkheid afspraken te maken over de productie tbv de transitiebudgetten en de te hanteren tarieven voor de in 2013 te openen DBC s; dat met ingang van 1 januari 2013 de zorgverzekeraars een nieuw representatiemodel hebben geïntroduceerd ten behoeve van de collectieve zorginkoop bij bestaande zorgaanbieder 3, waarbij zorgverzekeraars zijn aangewezen om de overige zorgverzekeraars hierbij te representeren; dat budget- en tariefafspraken slechts tot stand kunnen komen nadat onderhavige overeenkomst is gesloten en als bijlage bij onderhavige overeenkomst gelden; stellen vast de hierna volgende overeenkomst. Artikel 1. Definities In deze overeenkomst wordt verstaan onder: a. Commissie voor de Rechtspraak: de commissie waarop de zorgverzekeraar en de instelling zijn aangewezen ter beslechting van tussen hen gerezen geschillen over de uitvoering van deze overeenkomst; b. DBC: het geheel van activiteiten van instelling en specialist ouderen geneeskunde voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de specialist ouderen geneeskunde in de instelling consulteert; c. DBC-prestatiecode: de code die per specialisme bestaat uit vier delen, te weten zorgtype, de zorgvraag, de diagnose en de behandeling; d. Geriatrische revalidatiezorg(grz): Geriatrische revalidatiezorg als omschreven bij of krachtens de Zvw 1 In de begroting 2013 van het Ministerie van VWS is opgenomen dat het Kabinet-Rutte-Verhagen heeft besloten om de overheveling van de geriatrische revalidatiezorg naar de Zvw per 1 januari 2013 te doen plaatsvinden en dat de zorgverzekeraars in 2013 de zorginkoop via representatie vormgegeven en dat met hen afgesproken is dat zij productieafspraken maken met vergelijkbare omvang als de productie in de AWBZ. 2 Het betreft in het bijzonder de beleidsregel Transitie Geriatrische Revalidatiezorg van AWBZ naar Zvw 3 Zorgaanbieder die geriatrische revalidatiezorg biedt, die daartoe voor 1 januari 2012 productieafspraken heeft gemaakt met een zorgkantoor en die deze zorg ook na 1 januari 2013 levert 2
e. Instelling: De instellingen die 2013 onder het transitiemodel van de NZa vallen. Dat wil zeggen de instelling die in 2012 geriatrische revalidatiezorg heeft geleverd en daartoe vóór 1 januari 2012 productieafspraken met een zorgkantoor heeft gemaakt en die deze zorg ook na 1 januari 2013 levert. f. Specialist ouderengeneeskunde: De arts die als specialist ouderengeneeskunde is geregistreerd door de Huisarts en Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratiecommissie; g. Reglement op de Commissie voor de Rechtspraak Zorgverzekering: het reglement voor de Commissie voor de Rechtspraak, zoals dat thans luidt, dan wel in de toekomst zal komen te luiden; h. representerende zorgverzekeraars: zorgverzekeraars die door de leden van Zorgverzekeraars Nederland zijn aangewezen om namens hen deze Wmg-overeenkomst aan te bieden en af te sluiten conform het convenant ten behoeve van het representatiemodel nonconcurrentiële deelmarkten; i. verzekerde: de persoon die als verzekerde ingevolge de Zvw is aan te merken en als zodanig bij de zorgverzekeraar is ingeschreven en recht heeft op de in de polis omschreven zorg; j. WTZi: Wet Toelating Zorginstellingen; k. zorgverzekeraar: alle verzekeringsondernemingen zoals opgenomen in de bijlage. Artikel 2. Rechtsverhouding De rechtsverhouding tussen de zorgverzekeraar en de instelling wordt geregeld door: a. deze overeenkomst; b. de aanvullingen die tussen partijen ten opzichte van de hiervoor in sub a genoemde overeenkomst tot stand zijn gekomen of zullen komen. Artikel 3. Zorg 1. De instelling verleent de GRZ aan verzekerden, die volgens de daarvoor gestelde regels naar de instelling zijn verwezen, en berekent daarvoor de conform de Wmg vastgestelde tarieven. 2. De instelling draagt er zorg voor dat de overeengekomen productie gelijkmatig verdeeld over het jaar wordt uitgevoerd, rekening houdend met seizoensinvloeden 3. Overproductie door de instelling zal uitsluitend vergoed worden na voorafgaande toestemming voor het leveren van die zorg door de representerende zorgverzekeraars. 4. Partijen komen in lokaal overleg overeen welke locaties buiten de instelling deel uitmaken van de instelling en welke prestaties daar geleverd kunnen worden. Artikel 4. Kwaliteit 1. De instelling die overeenkomstig de Wet Toelating Zorginstellingen is toegelaten, draagt er zorg voor dat de zorg die geleverd wordt tenminste voldoet aan de laatste eisen en standaarden van de beroepsgroep en de eisen van de Inspectie voor de Volksgezondheid. Daarbij dient de instelling de zorg te leveren met inachtneming van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet Klachtrecht cliënten zorgsector en voor zover van toepassing de Wet bijzondere medische verrichtingen dan wel de daarvoor in de plaats tredende wet- en of regelgeving. 2. De instelling spant zich tot het uiterste in om een doeltreffend en doelmatig gebruik van de verstrekte zorg binnen c.q. buiten de instelling te bewerkstelligen. 3. De zorgverzekeraar spant zich in voor de totstandkoming van goede voorwaarden ter bevordering van een kwalitatief voldoende en kwalitatief verantwoorde en doelmatige zorgverlening. 3
Artikel 5. Weigering of beëindiging van de levering van de zorg 1. De instelling kan besluiten de zorg niet te verlenen indien het verlenen van die zorg redelijkerwijs niet kan worden gevergd. Het verlenen van de zorg kan in ieder geval redelijkerwijs niet worden gevergd indien het verlenen van die zorg niet past binnen de grenzen van het voor de totale patiëntenzorg aan de instelling beschikbare budget. 2. Bij weigering van de zorg is de instelling, naar vermogen en rekening houdend met de individuele mogelijkheden van de verzekerde, de verzekerde behulpzaam bij het vinden van andere mogelijkheden van zorgverlening. De instelling beëindigt de zorg voor verzekerde niet voordat op een andere wijze in de benodigde zorg is voorzien, voor zover dat in redelijkheid van de instelling gevergd kan worden. 3. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de instelling onverwijld mededeling aan de verzekerde of de huisarts van de verzekerde en -schriftelijk- aan de betreffende zorgverzekeraar. In het geval de continuïteit van de zorgverlening niet gewaarborgd kan worden, laat de instelling zo mogelijk vooraf contact opnemen met de adviserend geneeskundige van de zorgverzekeraar. 4. Partijen zoeken in onderling overleg oplossingen voor het stagneren van de continuïteit van de zorg ten gevolge van budgettaire problemen van de instelling of voor andere problemen die de tijdige en ongestoorde levering van zorg (kunnen) belemmeren. Artikel 6. Informatie en Controle A. Verplichting inzake controle op verzekeringsrecht 1. De instelling overtuigt zich ervan of de patiënt (nog) voor zorg is verzekerd middels het geautomatiseerde controle op verzekeringsrecht (COV)-bericht via het Vecozo-portaal. Deze controle vindt plaats op het moment van openen van de DBC. Slechts in dat geval is rechtstreeks declareren van de in dat kader verleende zorg bij de zorgverzekeraar mogelijk. 2. De zorgverzekeraar spant zich in om de verzekerdengegevens die dienen voor controle op verzekeringsrecht actueel te houden. 3. De instelling dient namens de patiënt een machtiging aan te vragen voor zorg waarvoor vooraf toestemming moet worden verleend door de zorgverzekeraar. 4. De instelling die een patiënt in zijn administratie opneemt, stelt diens identiteit vast aan de hand van een officieel identiteitsbewijs. B. Overige informatieverplichtingen tussen partijen onderling 1. Partijen verschaffen elkaar desgevraagd de inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van de in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. Zij geven daarbij minimaal inzicht in de voortgang op de afgesproken productie en aanverwante afspraken. 2. Jaarlijks stuurt de instelling binnen één maand na de officiële vaststelling daarvan en met inachtneming van de wettelijke termijnen, de representerende zorgverzekeraars de jaarrekening en het jaarverslag over het voorafgaande boekjaar ter kennisneming toe. De instelling dient daarbij ook inzicht te verschaffen in de voor de nacalculatie relevante kosten-, opbrengst- en productiegegevens. 3. Partijen zien er op toe dat de kosten van geneesmiddelen, die worden afgeleverd of toegediend in de instelling op voorschrift van de specialist ouderengeneeskunde, ten laste van het budget van de instelling komen. 4
4. De representerende zorgverzekeraars dragen ervoor zorg dat informatie die voortvloeit uit deze overeenkomst indien nodig bekend wordt gemaakt aan de zorgverzekeraars die zij representeren. Artikel 7. Declaratie en administratie 1. De declaratie vindt minimaal eenmaal per maand elektronisch via het Vecozo-portaal plaats met behulp van de meest actuele geldende Externe Integratie (EI) standaard. 2. De instelling draagt er zorg voor dat de verleende zorg in het DBC InformatieSysteem tijdig en volledig wordt geregistreerd. Op aanvraag van de representerend zorgverzekeraar dient de instelling hieromtrent bewijsstukken te overleggen. 3. De instelling dient de declaraties binnen een termijn van 3 maanden na levering van de prestatie of na sluiting van de DBC in te dienen. Indien de instelling voorziet dat deze termijn structureel zal worden overschreden, vindt overleg tussen de instelling en de betrokken zorgverzekeraars plaats. 4. Indien elektronisch declareren onverhoopt niet mogelijk blijkt, dienen daarover separaat afspraken tussen de instelling en de betrokken zorgverzekeraars gemaakt te worden. 5. In geval van calamiteiten die voor een substantiële stagnatie in het aanleveren of de afhandeling van declaraties zorgen, zal in onderling overleg tussen de instelling en de betrokken zorgverzekeraar naar een passende oplossing worden gezocht. Artikel 8. Betaling 1. Via het Vecozo-portaal ingediende en correct bevonden declaraties worden binnen dertig kalenderdagen na ontvangst door de zorgverzekeraar uitsluitend aan de instelling betaalbaar gesteld. 2. Indien de zorgverzekeraar voorziet dat deze termijn structureel zal worden overschreden, neemt de zorgverzekeraar contact op met de instelling. Indien de zorgverzekeraar (delen van) de declaratie betwist, is hij ten aanzien van het betwiste gedeelte niet gehouden aan de overeengekomen betalingstermijn, mits de zorgverzekeraar binnen deze termijn schriftelijk gemotiveerd aan de instelling te kennen heeft gegeven op welke punten de zorgverzekeraar bezwaar heeft. Artikel 9. Overleg De instelling en de representerende zorgverzekeraars spreken gezamenlijk af om regelmatig, alsmede voor zover daartoe een concrete aanleiding bestaat overleg te voeren met betrekking tot de GRZ. In beginsel komen daarbij, mede op basis van de in artikel 6 bedoelde gegevens, de volgende onderwerpen aan de orde: a. het door de instelling te voeren beleid met betrekking tot: 1. aard en omvang van de in het kader van de ZVW te verlenen zorg en de daarmee samenhangende kosten; 2. toelatingen en vergunningen van de instelling; 3. verwijzing en diagnostiek; 4. opname, behandeling, resultaat van de behandeling en ontslag; 5. de samenwerking met andere in de regio werkzame instellingen; 6. innovatie; 7. kwaliteit en cliënttevredenheid. b. het financiële beleid van de instelling; 5
c. het door de representerende zorgverzekeraars te voeren beleid met betrekking tot aard, omvang en kwaliteit van de zorgverlening in het algemeen en eventuele gevolgen daarvan voor de instelling. Artikel 10. Overig Op basis van nacalculatie wordt jaarlijks de definitieve productieafspraak vastgesteld tussen zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar. Bovendien kunnen de representerende zorgverzekeraars, op basis van geconstateerde over- of onderproductie, gedurende de looptijd van de overeenkomst de productieafspraak van de desbetreffende zorgaanbieder aanpassen. De zorgaanbieder zal hieraan zijn medewerking verlenen. De instelling verpandt het onderhanden danwel nog te verrichten werk niet, en treft geen regeling waarbij de instelling de zeggenschap over (een deel van) het (toekomstig) vermogen dan wel nog te innen gelden van het onderhanden werk dan wel nog te verrichten werk vertegenwoordigt overdraagt aan derden. Indien en voor zover er enig zakelijk recht bestaat of ontstaat op het onderhanden of nog te verrichten werk verspeelt de instelling iedere aanspraak op bevoorschotting. Ook verplicht de instelling zich hiervan terstond aan zowel de representerende als de bevoorschottende verzekeraars melding te maken en hiervan actief bij elke bevoorschottingsonderhandeling melding te maken. De financiering van het onderhanden werk wordt verrekend met door de zorgverzekeraar te vergoeden bedragen op grond van ontvangen of nog te ontvangen declaraties in geval de zorgaanbieder in staat van faillissement wordt verklaard, of kan worden verrekend in geval surséance van betaling wordt verleend. Artikel 11. Geschillen 1. Geschillen tussen partijen welke ontstaan naar aanleiding van deze overeenkomst of aanvullingen op deze overeenkomst, alsmede geschillen welke ontstaan naar aanleiding van feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van deze overeenkomst verband houden, worden berecht en beslist door de Commissie voor de Rechtspraak volgens de regelen van het Reglement op de rechtspraak zorgverzekering zoals dat luidt op het moment van aanhangig maken van het geschil. 2. Partijen komen overeen dat de in het Reglement op de rechtspraak zorgverzekering voorziene mogelijkheid van hoger beroep open staat. 3. Alvorens een geschil aanhangig te maken kunnen partijen een verzoek tot bemiddeling indienen bij: a. de Commissie voor de Rechtspraak, zulks volgens de regelen van het Reglement inzake bemiddeling zorgverzekering zoals dat luidt op het tijdstip van het indienen van het verzoek; b. hun representatieve organisaties. 4. Indien de naleving van deze overeenkomst wordt opgeschort of, om welke reden dan ook, ten einde loopt, blijven de vorige leden evenwel tussen partijen van kracht op geschillen die binnen drie jaar na beëindiging van de overeenkomst zijn aangebracht bij de Commissie voor de Rechtspraak of de burgerlijk rechter, tenzij zulks in redelijkheid en billijkheid niet mogelijk is. 6
Artikel 12. Duur en beëindiging van de overeenkomst 1. Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2013 en eindigt op 31 december 2013. 2. Zij eindigt eerder: a. met wederzijds goedvinden van de betrokken partijen in de overeenkomst; b. door intrekking van de toelating van de instelling ingevolge de WTZi; c. door opheffing van de rechtspersoon die de instelling exploiteert; d. door gemotiveerde opzegging bij aangetekend schrijven met inachtneming van een opzegtermijn van twee maanden. 3. Deze overeenkomst kan voorts met onmiddellijke ingang, zonder gerechtelijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden beëindigd: a. door beide partijen indien een der partijen in (voorlopige) surseance van betaling verkeert dan wel failliet wordt verklaard; b. door beide partijen indien de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, tenzij het verzuim gezien in verband met de bijzondere aard van deze overeenkomst de gevolgen van de beëindiging niet rechtvaardigt; c. door beide partijen, indien de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en indien is aan te nemen dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen, tenzij de verhindering tot nakoming als gevolg van de overmacht van de wederpartij gezien in verband met de bijzondere aard van deze overeenkomst de gevolgen van de beëindiging niet rechtvaardigt; 4. Doet zich een van bovengenoemde redenen voor beëindiging van deze overeenkomst voor dan verplichten partijen zich tot overleg teneinde voor de maatschappelijke gevolgen van een dergelijke beëindiging, waaronder begrepen de belangen van de verzekerden die in zorg zijn dan wel direct zijn aangewezen op zorg, door de GRZ-aanbieder verleend, een oplossing te vinden. 5. Tijdens de looptijd van deze overeenkomst kunnen aanspraken van verzekerden uit hoofde van wet- en regelgeving wijzigen. Indien die wijzigingen effect hebben of kunnen hebben op de inhoud van deze overeenkomst treden partijen met elkaar in overleg om vervangende afspraken te maken. Dit gebeurt met inachtneming van het nieuwe overheidsbeleid, waaronder bezuinigingsmaatregelen en/of wijzigingen in wet- en regelgeving. De vervangende afspraken doen zoveel mogelijk recht aan de intenties die partijen hebben gehad bij het aangaan van deze overeenkomst. Onder deze bepaling wordt eveneens verstaan wijzigingen in de inkoopsystematiek (bijvoorbeeld het representatiemodel) Aldus overeengekomen tussen partijen. Plaats.. Datum. Representerende zorgverzekeraar 1 (naam) Instelling (naam). (handtekening) (handtekening) 7
Representerende zorgverzekeraar 2 (naam). (handtekening) Representerende zorgverzekeraar 3 (naam). (handtekening) 8
Toelichting Algemeen Bij de overgang van de geriatrische revalidatiezorg van de AWBZ naar de Zvw op 1 januari 2013 is door de NZa een transitiemodel voorgeschreven. Conform beleidsregel BR/CU-2074 vallen alleen de bestaande zorgaanbieders onder het transitiemodel. Verzekeraars hanteren bij de inkoop van de GRZ binnen het transitiemodel een representatiemodel. Dit representatiemodel houdt in dat alle zorgverzekeraars die lid zijn van Zorgverzekeraars Nederland zich voor de inkoop van zorg bij begroting- en budgetgefinancierde instellingen laten representeren door andere aangewezen zorgverzekeraars. De representatie houdt in dat de door de representerende zorgverzekeraars gesloten overeenkomst met de betreffende zorgaanbieders alsmede de overeengekomen tarieven en aanverwante afspraken onverkort gelden voor alle zorgverzekeraars. Op de openbare website van Zorgverzekeraars Nederland staat een overzicht van de aangewezen zorgverzekeraars per instelling die verantwoordelijk zijn voor de collectieve zorginkoop bij de betreffende instelling. Naast de onderhavige Wmg-overeenkomst kunnen zorgverzekeraars een individuele overeenkomst sluiten waarin onder andere het declaratie- en betalingsverkeer geregeld wordt, maar ook aanvullende afspraken over bijvoorbeeld kwaliteit kunnen hierin worden opgenomen. Toelichting op de artikelen In artikel 3 wordt inzicht gevraagd in de locaties buiten de instelling die deel uitmaken van de instelling. Tevens is dit artikel bedoeld om overeenstemming tussen partijen te krijgen over prestaties die daar mogen worden geleverd. In artikel 4 wordt er van uitgegaan dat een instelling die ingevolge de WTZi is toegelaten, zorg levert die voldoet aan bepaalde kwaliteitseisen die bij wet zijn vastgelegd. Tevens is in de overeenkomst opgenomen dat de zorg tenminste voldoet aan de laatste eisen en standaarden van de beroepsgroep en de eisen van de Inspectie voor de Volksgezondheid. Artikel 6 A bevat bepalingen over de check van de instelling bij de zorgverzekeraars op de verzekeringgerechtigdheid van patiënten. Tevens is een bepaling opgenomen over de vaststelling van de identiteit van de patiënt. Met de invoering van de Zorgverzekeringswet met ingang van 1 januari 2006 is de patiënt verplicht zich te legitimeren, is de instelling verplicht de identiteit van de patiënt vast te stellen en is de zorgverzekeraar verplicht hierover afspraken te maken met de instellingen. Artikel 6 B bevat de informatieverplichtingen van partijen. In artikel 7 en 8 zijn bepalingen opgenomen die het declaratieverkeer regelen. In artikel 9 wordt het overleg tussen partijen geregeld. Er wordt daarbij impliciet van uitgegaan dat de representerende zorgverzekeraars en instelling geregeld overleg plegen. In de artikel 11 worden de geschillen geregeld. In principe worden geschillen voorgelegd aan de Commissie voor de Rechtspraak. In artikel 12 worden afspraken gemaakt over de duur en beëindiging van de overeenkomst. 9
Bijlage 1 Overzicht van zorgverzekeraars of hun rechtsopvolgers namens wie de representerende zorgverzekeraars een Wmg-overeenkomst sluiten. Agis Zorgverzekeringen N.V. AnderZorg U.A., OWM Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. Azivo Zorgverzekeraar U.A., O.W.M. Cares Gouda N.V., Zorgverzekeraar Confior Zorgverzekeraar N.V. Delta Lloyd Zorgverzekering N.V. DSW Zorgverzekeraar U.A. O.W.M. FBTO Zorgverzekeringen N.V. ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Friesland Zorgverzekeraar U.A., Onderlinge Waarborgmaatschappij De Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen N.V. Interpolis Zorgverzekeringen N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. Menzis Zorgverzekeraar U.A., OWM N.V. Univé Zorgverzekeraar N.V. Zorgverzekeraar UMC Ohra Ziektekostenverzekeringen N.V. OHRA Zorgverzekeringen N.V. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. OWM CZ groep Zorgverzekeraar U.A. OZF, N.V. Ongevallen- en Ziektekosten Verzekeringsmaatschappij Eno Zorgverzekeraar N.V. Stad Holland Zorgverzekeraar U.A., OWM Trias Zorgverzekeraar N.V. Unive Zorg, N.V. VGZ Zorgverzekeraar N.V. Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. Zorg en Zekerheid U.A., OWM Zorgverzekeraar 10