AANVRAAG Werkmaterieelverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV Amsterdam NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER Naam en voorletters Geslacht man vrouw bedrijf Bedrijfsnaam Indien van toepassing Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon Geboortedatum Nationaliteit: Beroep/Aard bedrijf Datum van inschrijving TE VERZEKEREN OBJECT Omschrijving aggregaat autokraan betonpomp bouwkraan bulldozer compressor directie-/schaftkeet dragline dumper elektrocar/-trekker graafmachine grasmaaimachine hoogwerker houtversnipperaar laadschop/shovel ladderlift/bouwlift portaalkraan steiger tractor trilplaat/wals veegmachine verreiker vorkheftruck Specificaties Merk: Bouwjaar: Hefvermogen: Type: Aantal assen: Chassisnr: Max. snelheid: Gewicht: Lengte giek: Kenteken: Inhoud laadbak: Huidige nieuwwaarde Dagwaarde Kan het object zich op eigen kracht voortbewegen ja nee Is aanvrager eerste eigenaar ja nee Wat is de aanschafdatum Bestaat nog recht op garantie ja, tot (datum) nee TE 01.2.02-1207 1/5 Postbus 1000 1000 BA Amsterdam www.deltalloyd.nl
Indien niet, wat is daarvan de reden vrijwillige afstand van garantie verlopen van garantietermijn Wanneer en bij wie was de laatste revisie Is sprake van mee te verzekeren bijzondere voor- ja nee zieningen (en/of hulpstukken) in afwijking van de standaarduitrusting. Zo ja, graag omschrijven met opgave van de huidige nieuw- en dagwaarde Nieuwwaarde Dagwaarde Gebruik Categorie werkzaamheden Aandeel Voor welke categorie(en) werkzaamheden wordt het object gebruikt (per aangekruiste categorie sloopwerk : % graag opgave van het aandeel ervan in %) graaf- en grondwerk : % hei-/funderingswerk : % laden en lossen : % overslag : % anders, namelijk: : % Gebruik aantal uren per dag Gebruik aantal dagen per week Gebruik aantal weken per jaar Wordt het object ook verhuurd zonder machinist ja nee Zie toelichting bij Bijzonderheden GEWENSTE DEKKING Dekkingsrubrieken/verzekerd bedrag (Zie toelichting) Schade aan derden (aansprakelijkheid) aansprakelijkheid, rubriek A aansprakelijkheid, rubrieken A en B Wilt u schade aan eigen zaken meeverzekeren ja nee (Kan alleen in combinatie met dekking voor aansprakelijkheid) Schade aan het werkmaterieel zelf (casco) Dekkingsgebied beperkt casco casco casco incl. eigen gebrek schade Benelux plus geheel Duitsland (standaard) INGANGSDATUM PREMIEBETALING Wenst u premiebetaling via automatische incasso ja* nee Zo ja, dan heeft uw handtekening ook betrekking op een machtiging voor automatische incasso In dat geval uw bank-/postrekeningnummer opgeven * Pleeg hierover eerst overleg met uw tussenpersoon omdat in veel gevallen met hem/haar al een afspraak bestaat over de wijze van premie-incasso. Bank-/postrekeningnummer: BIJZONDERHEDEN Hebt u eerder een werkmaterieelverzekering gehad ja nee Zo ja, hebt u daarop schade geclaimd ja nee Zo ja, hoe vaak, wat voor schade en tot welke bedragen 2/5 TE 01.2.02 AANVRAAG WERKMATERIAALVERZEKERING
ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) EERDERE VERZEKERING Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. ja ja nee nee Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder Bijzonderheden en onder Algemene slotvragen ook voor: de leden van de maatschap de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Wie geen gebruik wil maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheid, of de behandeling niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER 3/5 TE 01.2.02 AANVRAAG WERKMATERIAALVERZEKERING
TOELICHTING Werkmaterieelverzekering In deze toelichting vindt u beknopte informatie over de dekking van de Werkmaterieelverzekering. AANSPRAKELIJKHEID DEKKINGSMOGELIJKHEDEN Ten aanzien van de aansprakelijkheidsdekking is er keuze uit twee rubrieken. Rubriek A Naast de wettelijke verplichte aansprakelijkheid voor motorrijtuigen voorziet de dekking in uw contractuele aansprakelijkheid voor schade die bij uitvoering van opdrachten is veroorzaakt ( werkrisico ). Voorwaarde hierbij is dat de schade is veroorzaakt met of door het verzekerde werkmaterieel en een verzekerde persoon voor de schade aansprakelijk is. De verzekerden zijn uzelf (als werkgever, ondernemer en als eigenaar van het werkmaterieel), de bestuurder en eventuele passagiers. Ook is de aansprakelijkheid meeverzekerd van degene die direct of indirect bevoegd is om te bepalen hoe de werkzaamheden worden uitgevoerd (de regiehouder ). Er geldt standaard een verzekerd bedrag van 2.500.000 euro per gebeurtenis. De verzekering voorziet in een hogere dekking als dat ingevolge de Wet Aansprakelijkheidsverzekering Motorrijtuigen is vereist, zoals 5.000.000 euro voor letselschade en 10.000.000 euro voor schade in de zin van de Wet Vervoer Gevaarlijke stoffen. Een extra keuze bij deze rubriek heeft betrekking op het meeverzekeren van schade aan zaken die uzelf toebehoren (ook: zaken van anderen maar wel bij u in gebruik op basis van een huur-, bruik-leen- of soortgelijke overeenkomst) en die niet op een andere polis voor schade zijn verzekerd. Als u deze dekking bijsluit geeft dat u recht op een vergoeding van maximaal 125.000 euro (per gebeurtenis) aan de schade die aan die andere zaken is ontstaan, door toedoen van het verzekerde werkmaterieel. Rubriek B Als u met het werkmaterieel grondwerkzaamheden uitvoert, is het verstandig deze rubriek mee te verzekeren. De verzekering voorziet dan in een dekking van 1.000.000 euro per gebeurtenis voor (de aansprakelijkheid voor) schade aan ondergrondse zaken (denk hierbij natuurlijk vooral aan kabels en leidingen). In de verzekeringsvoorwaarden staat vermeld dat u en de andere verzekerden worden geacht alle normale voorzorgsmaatregelen te nemen om dergelijke schade te voorkomen (KLIC melding / proefsleuven graven). Als dit wordt nagelaten bestaat de kans dat de veroorzaakte schade voor uw eigen rekening blijft. In ieder geval geldt bij schade een eigen risico als er geen KLIC melding is gedaan: 10 % van het schadebedrag, maar min. 2500 euro en max. 12.500 euro. UITSLUITINGEN De belangrijkste uitsluitingen betreffen: schade aan zaken die zich in of op het werkmaterieel bevinden of daaraan zijn gekoppeld; aansprakelijkheid jegens een werknemer/ondergeschikte voor schade die deze lijdt doordat (overheids)voorschriften terzake van onderhoud en veiligheid van het werkmaterieel niet zijn nagekomen; schade verband houdende met gebruik/verspreiding van bemestings-/bestrijdingsmiddelen; aansprakelijkheid uit bijzondere contractuele bedingen (zoals bijvoorbeeld een boete-clausule, vrijwaringsbeding, een regeling die vooraf de schadeomvang fixeert). CASCO DEKKINGSMOGELIJKHEDEN De rubriek Casco geeft recht op vergoeding van schade die aan het verzekerde werkmaterieel zelf is ontstaan. Er is keus uit verschillende dekkingsmogelijkheden. 1 Beperkt casco Dekking voor schade door: brand en ontploffing; diefstal, verduistering en joy-riding; ruitbreuk (anders dan ten gevolge van botsen, slippen, omslaan, van de weg/te water geraken); storm; neerstortende luchtvaartuigen. 2 Casco In aanvulling op Beperkt casco gelden als schadeoorzaken: botsen, slippen, omslaan, van de weg/te water geraken, ook indien dit te wijten is aan een eigen gebrek; kwaadwillige beschadiging; onoordeelkundige/foutieve bediening; bevriezing (indien dit verband houdt met een andere, hiervoor omschreven schadeoorzaak); enig (ander) van buiten komend onheil. 3 Casco inclusief eigen gebrek In aanvulling op de Cascodekking is verzekerd: schade als gevolg van machinebreuk, materiaalmoeheid en materiaal-/constructiefouten. Deze dekking wordt, afhankelijk van de staat en ouderdom van het werkmaterieel, voor een bepaalde tijdsduur (bijvoorbeeld 5 jaar) afgegeven. De rubriek Casco geeft bovendien recht op vergoeding van kosten verbonden aan: het inhuren van een vervangend object wanneer het verzekerde werkmaterieel vanwege een (gedekte) schadegebeurtenis tijdelijk buiten gebruik is; een voorlopige- of noodreparatie, wanneer althans zo n reparatie bijdraagt aan het verminderen van gevolgschade of van schade en kosten die onder de dekking van de verzekering vallen. De kosten worden vergoed tot maximaal 10 % van het voor het werkmaterieel verzekerde bedrag. BELANGRIJKSTE UITSLUITINGEN De belangrijkste uitsluitingen bij de Cascodekking zijn: schade veroorzaakt terwijl de bestuurder onder invloed verkeert van alcohol of bedwelmende/- opwekkende middelen (als dit uzelf als eigenaar/- verzekeringnemer niet valt te verwijten, wordt de schade wel vergoed, maar daarna verhaald op de bestuurder); schade/kosten bestaande uit herstel en/of vervanging van versleten onderdelen; schade die is ontstaan doordat uzelf ernstig te kort bent geschoten ten aanzien van de normale zorg voor en onderhoud van het werkmaterieel; VERZEKERD BEDRAG In het aanvraagformulier wordt verzocht om opgave van de nieuw- en de dagwaarde van het te verzekeren werkmaterieel. Deze bedragen zijn van belang voor de vaststelling van de premie en van het in de polis te vermelden verzekerde bedrag. Mede omdat dit bedrag als maximale vergoeding bij schade geldt, behoort opgave omtrent de waarde van het te verzekeren object zo nauwkeurig mogelijk te gebeuren. Dit geldt temeer als sprake is van bijzondere voorzieningen en/of hulpstukken in afwijking van de standaarduitvoering. 4/5 TE 01.2.02 AANVRAAG WERKMATERIAALVERZEKERING
Degelijke extra s zijn namelijk alleen meeverzekerd wanneer deze uitdrukkelijk in het aanvraagformulier zijn vermeld en de volledige waarde ervan in het verzekerde bedrag is begrepen. SCHADEDEKKING BESTUURDERS Wanneer de bestuurder/machinist bij het gebruik van het werkmaterieel een ongeval overkomt, bent u in de meeste gevallen als werkgever gehouden om de schade die de bestuurder/machinist daarbij (als werknemer van u) lijdt, te vergoeden. U kunt dan geen beroep doen op de Aansprakelijkheidsdekking. Als werkgever geldt u weliswaar onder die dekkingsrubriek als verzekerde, maar alleen als het gaat om uw aansprakelijkheid voor schade die een werknemer aan anderen veroorzaakt. Via het meeverzekeren van een Schadedekking bestuurders heeft de getroffen werknemer recht op vergoeding van de hem overkomen letselschade, voor zover die schade niet is gedekt op een andere verzekering. Aldus voorkomt u dat een eventueel op u rustende schadevergoedingsverplichting naar aanleiding van een dergelijk ongeval, voor u ernstige financiële gevolgen heeft. Er geldt een verzekerd bedrag van 1.000.000 euro per gebeurtenis. BIJZONDERHEDEN Tenslotte wijzen wij u graag op enkele algemene bijzonderheden. DEKKINGSBEPERKING BIJ ONVOLDOENDE DIEFSTAL- PREVENTIE Bij zeer diefstalgevoelige objecten wordt de (beperkte of volledige) cascodekking voorzien van een clausule volgens welke voor diefstal geen dekking bestaat gedurende de tijd dat het verzekerde werkmaterieel onbeheerd is achtergelaten. De beperking wordt in ieder geval toegepast bij de verzekering van: minigravers, minishovels en miniloaders (schrankladers) tot 5000 kg; trilplaten, trilstampers, trilwalsen en ander klein aannemersmateriaal; mobiele (verrijdbare) compressoren, aggregaten, hogedrukunits en ander op aanhangwagen/ onderstel gemonteerd materiaal. De clausule is niet van toepassing bij diefstal van het werkmaterieel na braak uit een deugdelijk afgesloten ruimte. Er zijn ook objecten waarbij een volledige diefstaldekking afhankelijk wordt verklaard van de aanwezigheid van (in werking gestelde) diefstalpreventieapparatuur, overeenkomstig een bepaalde SCMbeveiligingsklasse. (SCM betekent: Stichting Certificering Motorrijtuigbeveiliging). Als aan de preventie eisen, zoals verwoord in een clausule, niet is voldaan, is er weliswaar dekking, maar wordt de (diefstal)schade uitgekeerd onder inhouding van een extra eigen risico. VERHUUR De verzekering is gebaseerd op gebruik van het werkmaterieel bij de uitvoering van door u aan-genomen werkzaamheden. Er is dan ook geen dekking voor schade gedurende de tijd dat u het werkmaterieel (zonder bestuurder/machinist) verhuurt, tenzij dit uitdrukkelijk is overeengekomen en in de polis is vermeld. BIJZONDERE OBJECTEN Voor sommige van de objecten die als te verzekeren werkmaterieel op het aanvraagformulier (voorzijde) zijn aangegeven, gelden bijzondere condities. Deze worden na ontvangst van een volledig ingevuld aanvraagformulier vastgesteld. Er gelden met name voor werkmaterieel waarmee hei- en sloopwerkzaamheden worden uitgevoerd, stringente acceptatienormen. PREMIE De premie kan pas worden geoffreerd op basis van een volledig ingevuld aanvraagformulier. 5/5 TE 01.2.02 AANVRAAG WERKMATERIAALVERZEKERING