Dialyseafdeling TOEGANG TOT DE BLOEDBAAN Informatie over het aanleggen en onderzoeken van een shunt en katheter INLEIDING U komt in aanmerking voor hemodialyse. Met hemodialyse worden afvalstoffen en zo nodig vocht verwijderd uit het bloed met behulp van een filter (de kunstnier). Om voldoende bloed naar de kunstnier te leiden is een toegang tot de bloedbaan nodig. Dit kan een katheter in een groot bloedvat zijn of een zogenaamde shunt. Een shunt is een verbinding tussen een ader en een slagader die door middel van een operatie wordt gemaakt. De meest voorkomende shunt is een arterio-veneuze fistel (AV-fistel) ook wel Cimino-shunt genoemd. In deze folder leest u meer over de shunt, hoe u ermee om moet gaan en wat u kunt doen bij eventuele problemen. Bewaar deze folder op een makkelijk bereikbare plaats zodat u deze er altijd bij kunt pakken. DE INWENDIGE TOEGANG TOT DE BLOEDBAAN Voor het aanleggen van de shunt wordt u meestal een dag in het ziekenhuis opgenomen. Bij complicaties moet u een nacht blijven. AV fistel of Cimino-shunt Door middel van een operatie wordt onder algehele of plaatselijke verdoving een verbinding gemaakt tussen een slagader en een ader in de onderarm (meestal ter hoogte van de pols). Als het niet mogelijk is om de shunt in de onderarm aan te leggen, kan de chirurg ervoor kiezen om de shunt in de bovenarm aan te leggen. Bij voorkeur in de arm die u het minst gebruikt. Wanneer de vaten in de andere arm beter zijn, kan de chirurg er voor kiezen om hier een shunt aan te leggen. Als gevolg van deze verbinding zwelt de ader door de grotere bloedstroom op. Het duurt zes tot acht weken voordat de shunt aangeprikt kan worden. In het ziekenhuis krijgt u nog aanvullende informatie over de zorg rondom de AV-fistel. Na het aanleggen van de shunt komt u, gedurende vier weken, elke week een keer voor controle naar de dialyseafdeling. Aandachtspunt Na tien dagen, na het zo nodig verwijderen van de hechtingen, kunt u het ontwikkelen van de shunt stimuleren door enkele malen per dag gedurende vijf minuten in een zachte bal te knijpen. Deze bal krijgt u van de dialyseverpleegkundige. Tevens krijgt u van de dialyseverpleegkundige een stethoscoop mee om thuis naar de shunt te luisteren.
P.T.F.E. (Gore-tex of SST) Indien uw bloedvaten niet geschikt zijn voor het aanleggen van een AV fistel kan gekozen worden voor een kunststof bloedvat. Door middel van een operatie wordt, soms onder plaatselijke maar meestal onder algehele verdoving, een kunststof bloedvat in uw onderarm geplaatst. Vaak wordt deze in een lus aangelegd. Uw arm is, na de operatie, verbonden met een drukverband. De eerste dagen na de operatie is de arm gevoelig en vaak opgezwollen. Dit trekt na enkele dagen tot enkele weken weg. Het vat kan aangeprikt worden zodra het kunststof bloedvat volledig is vastgegroeid aan uw eigen bloedvaten en het omringende weefsel (na twee tot zes weken) en de zwelling van de arm verdwenen is. U krijgt van de dialyseverpleegkundige meer informatie over de zorg rondom deze shunt. De eerste vier weken na de aanleg van de shunt komt u elke week voor controle naar de dialyseafdeling. CONTROLE VAN DE SHUNT U kunt zelf de shunt controleren door: Luisteren Wij raden u aan om de shunt met behulp van een stethoscoop twee keer per dag te beluisteren. Let erop dat u met de stethoscoop niet teveel druk uitoefent op de shunt, omdat het shuntgeluid hierdoor beïnvloed kan worden. Het geluid wat u hoort, wordt veroorzaakt door de kracht waarmee het bloed door de shunt stroomt. Door de shunt regelmatig te beluisteren, gaat u het shuntgeluid herkennen. Indien hierin verandering optreedt, is het belangrijk dat u contact opneemt met de dialyseverpleegkundige.
Bekijken en voelen Door de shunt elke dag te bekijken en er aan te voelen kunt u veranderingen vaststellen. Deze veranderingen kunnen zijn: verkleuring van de huid roodheid van de huid huid wordt warmer zwelling pijnlijke en/of harde shunt de trilling in de shunt is niet goed voelbaar meer of heeft plaats gemaakt voor kloppen gevoelloze, koude en/of blauwe vingers wondje of andere onregelmatigheid van de huid Wanneer u één van deze veranderingen opmerkt, is het belangrijk dat u overdag of s avonds contact opneemt met de dialyseverpleegkundige (ook in het weekeinde). Door tijdig ingrijpen kan de shunt vaak nog behouden blijven. Aandachtspunten Probeer de shuntarm te ontzien door: niet op de shuntarm te gaan liggen geen knellende kleding, armbanden, ringen of horloge te dragen korstjes te laten zitten in verband met infectiegevaar extreme warmte of koude te vermijden geen zware tassen en dergelijke aan de shuntarm te dragen geen bloeddruk te meten aan de shuntarm geen bloed te laten afnemen uit de shuntarm AANPRIKTECHNIEKEN VAN DE SHUNT Ladder techniek Wanneer u een mooie rechte shunt heeft, is het belangrijk om de gehele shunt te gebruiken voor het aanprikken. Hiervoor wordt de zogenaamde ladder techniek gebruikt; de naalden voor de aanvoer en afvoer van het bloed worden minimaal 5 cm van elkaar geprikt. Bij de volgende dialyse worden de naalden ongeveer een halve centimeter boven de prikgaatjes van de vorige keer geprikt. Elke dialyse wordt zo naar boven opgeschoven, totdat er geen ruimte meer boven is en er weer onderaan begonnen moet worden. Het voordeel van deze techniek is dat de hele shunt gebruikt wordt en dat de prikplaatsen genoeg tijd krijgen om goed te genezen. Hierdoor blijft de shunt mooi glad en ontstaan er geen dunne plekken in de shunt. Area techniek Bij de area techniek is er in de shunt weinig ruimte om op verschillende plekjes te prikken. Daarom wordt door de dialyseverpleegkundige steeds in hetzelfde gebied geprikt. Het nadeel van deze techniek is dat er dunne plekken in de shunt kunnen ontstaan, omdat de wand van de shunt te weinig tijd krijgt om te genezen. Hierdoor kunnen uitstulpingen of verwijdingen in de shunt ontstaan (aneurysma s). Button hole techniek Bij de button hole techniek wordt er met een scherpe naald op een recht plekje in de shunt geprikt. Na de dialyse wordt er steriel een soort plugje achter gelaten, tenzij de shunt hierdoor gaat nabloeden. De volgende dialyse wordt het plugje weer weg gehaald en op precies dezelfde plek en in dezelfde hoek wordt er weer een scherpe naald geprikt. Dit gebeurt ongeveer vier keer achter elkaar. Hierdoor ontstaat er een soort tunneltje in de huidwand tot de shunt (net als een gaatje door de oorlel). Na een aantal dialyses wordt geprobeerd in plaats van met een scherpe naald met een stompe naald via het tunneltje de shunt aan te prikken. Wanneer dit goed lukt, wordt er geen plugje meer achter gelaten. De shunt wordt voortaan met een stompe naald aangeprikt. Het voordeel van deze techniek is dat er maar twee aanprikplaatsen in de shunt zijn en dat u altijd via deze aanprik- plaatsen aangeprikt wordt.
Criteria voor het aanleggen van een button hole: kort traject van de shunt zelf aanprikken van de shunt slagader onder de shunt Aanprikken onder echo geleiding Wanneer de shunt nog nieuw is en deze erg kronkelt of nog erg smal in doorsnee is, kan er gebruik gemaakt worden van een echo apparaat om deze aan te prikken. De shunt wordt aangeprikt, terwijl deze door middel van de echo in beeld wordt gebracht. Aanprikken onder echo geleiding gebeurt niet standaard, maar het is een hulpmiddel voor de dialyseverpleegkundige om te weten hoe de shunt loopt. MOGELIJKE COMPLICATIES Misprikken Wanneer uw shunt wordt aangeprikt, kan het gebeuren dat de naald niet precies in het midden van het vat geprikt wordt, maar in de rand van het vat of door de wand heen. Hierdoor kan een bloeduitstorting ontstaan en moet de naald verwijderd worden. Er wordt meestal geprobeerd nogmaals een naald te prikken. Soms wordt besloten om over één naald te dialyseren. Nabloeden van de shunt Na een dialysebehandeling worden de naalden uit de shunt verwijderd en de prikgaatjes met de hand afgedrukt. Dit gebeurt met steriele gaasjes. Als de prikgaatjes dicht zijn worden ze afgeplakt met een pleister. Deze pleister moet 24 uur blijven zitten. U krijgt na de eerste dialyse altijd extra pleisters en gaasjes mee naar huis. Indien een prikgaatje weer gaat bloeden, drukt u dit direct licht af. Bij voorkeur met een steriele gaas. Wij adviseren u dit minimaal tien minuten onafgebroken te doen. U mag pas stoppen met afdrukken wanneer het prikgaatje niet meer nabloedt. Plak dit vervolgens af met een pleister. Indien het prikgaatje niet dicht gaat, kunt u tot 20.30 uur de dialyseverpleegkundige (laten) waarschuwen. Deze geeft u verdere instructies. Buiten de openingstijden van de dialyse afdeling kunt u contact (laten) opnemen met het ziekenhuis. U wordt doorverbonden met de dienstdoende dialyseverpleegkundige. Wanneer u thuis regelmatig nabloedt, moet u dit door te geven aan de dialyseverpleegkundige. Bloeduitstorting Een bloeduitstorting onder de huid, ook wel hematoom genoemd, kan op verschillende manieren ontstaan: 1. direct na de shuntoperatie in het operatiegebied 2. indien het aanprikken van de shunt moeizaam verloopt 3. indien u de arm aan een hard voorwerp stoot 4. soms na afdrukken Het gebruik van bloedverdunnende medicijnen kan een versterkend effect hebben op het ontstaan van een bloeduitstorting. De bloeduitstorting verdwijnt na enkele dagen vanzelf, maar kan wel van kleur en grootte veranderen. Bij een bloeduitstorting met zwelling na misprikken, kunt u eventueel de huid koelen met natte gazen of met alcohol. U mag thuis nooit ijs gebruiken om te koelen. Door de kou kan het bloedvat namelijk dichtklappen. Wordt de bloeduitstorting groter of treden zwelling en pijnklachten op, neem dan contact op met de dialyseverpleegkundige. Verandering van het shuntgeluid Door tweemaal per dag met behulp van een stethoscoop uw shunt te beluisteren, raakt u bekend met het geluid van de shunt. Hierdoor bent u in staat veranderingen daarin op te merken. Verandering van het geluid van de shunt kan wijzen op het niet goed functioneren van de shunt. Daarom is het belangrijk dat u bij een geluidsverandering zo snel mogelijk contact opneemt met de dialyseverpleegkundige. Dit kunt u het beste doen tussen 08.00 uur s morgens en 19.00 uur s avonds. Merkt u s nachts dat de shunt geen geluid maakt, dan kunt u de volgende ochtend de afdeling bellen.
Veranderingen van het shuntgeluid kunnen zijn: een zachter geluid een hoger geluid geen geluid Pijnlijke, rode shunt Wanneer uw shunt pijnlijk en eventueel hard aanvoelt of rood ziet, warm of gezwollen is, raden wij u aan uw temperatuur op te nemen en daarna contact op te nemen met de dialyseverpleegkundige. Het is bij hoge temperatuur namelijk zeer waarschijnlijk dat uw shunt ontstoken is. In dit geval is het heel belangrijk om goed naar het shuntgeluid te luisteren, omdat een ontstoken shunt eerder kans heeft te dicht te gaan. Een pijnlijke, rode shunt kan ook wijzen op een irritatie van de huid van de shuntarm. Dit kan ontstaan door bijvoorbeeld de pleisters en ontsmettingsmiddelen die gebruikt worden bij het aanprikken van de shunt. Aanprikken van een slagader onder de shunt Het kan zijn dat vlak onder de shunt een slagader loopt. Meestal loopt de slagader heel diep onder de shunt of een aantal centimeters naast de shunt. Dit is echter bij iedereen verschillend. Het kan ook zijn dat vlak onder de shunt een slagader loopt. Wanneer er te diep wordt aangeprikt, kan deze slagader aangeprikt worden, waardoor een bloeding kan ontstaan die direct afgedrukt moet worden. Er kan een compartiment syndroom ontstaan: dit betekent dat een grote bloeding onder de huid ontstaat die zich verspreid in het omliggende weefsel. Dit kan gevolgen hebben voor het functioneren van uw arm. ONDERZOEKEN VAN DE SHUNT Flowmeting Bij dit onderzoek wordt gemeten hoeveel milliliter bloed er per minuut door uw shunt heen stroomt. Tijdens de dialyse worden er metertjes (sensoren) op beide bloedlijnen geplaatst. Vervolgens wordt er vier keer ongeveer 10 ml NaCl 0,9 % (een lichaamsneutrale vloeistof) in de bloedlijn geïnjecteerd. Hierdoor is het mogelijk de hoeveelheid bloed te meten die per minuut door de shunt heen stroomt. In principe voert de dialyseverpleegkundige deze flowmeting één keer per 6 weken uit. Dit onderzoek is pijnloos en duurt ongeveer 15 minuten. Echo doppler Bij dit onderzoek worden de bloedvaten onderzocht met behulp van onhoorbaar hoge geluidsgolven. Op de shuntarm wordt een gel aangebracht. De gel is nodig voor een goed contact tussen de huid en de transducer. De laborant(e) beweegt de transducer vervolgens over de huid. De transducer zendt geluidsgolven uit naar de shunt. De echo s van deze geluidsgolven worden opgevangen en vertaald in beeld op een monitor. De laborant krijgt informatie over de snelheid van de bloedstroom en de conditie van de wand van het bloedvat. Het meten van de stroomsnelheid is als geluid hoorbaar. Bij het duplex onderzoek wordt geen gebruik gemaakt van röntgenstralen. Het onderzoek is geheel pijnloos en ongevaarlijk en duurt 20 tot 50 minuten. Shuntfoto of shuntogram Een shuntfoto maakt de binnenzijde van de shunt zichtbaar door middel van röntgenapparatuur en röntgencontrastvloeistof. Er wordt een shuntfoto gemaakt wanneer men vermoedt dat een shunt niet goed functioneert. De oorzaak hiervan kan een vernauwing zijn. Om een shuntfoto te kunnen maken, is het noodzakelijk dat er een naald in de shunt zit. Deze wordt door de radioloog ingebracht. Via de naald wordt röntgencontrastvloeistof ingespoten, terwijl een bloeddrukmanchet om uw bovenarm zo strak wordt opgepompt, dat er tijdelijk geen doorbloeding in de arm plaatsvindt. Op dat moment worden de foto s gemaakt. Dit kan het gevoel geven van een slapende arm en/of pijn veroorzaken. Zodra de foto s gemaakt zijn, wordt de bloeddrukmanchet losser gemaakt en vindt herstel van de doorbloeding plaats.
Van de contrastvloeistof kunt u het warm krijgen; dit is normaal en gaat snel weer over. Als er geen bijzonderheden zijn, kunt u na de behandeling weer naar huis. Let op! Vertel altijd aan uw arts of verpleegkundige wanneer u overgevoelig bent (of lijkt te zijn) voor contrastvloeistof; er wordt dan in de regel geen shuntfoto gemaakt. BEHANDELING VAN COMPLICATIES Dotteren (PTA) Als er bij u tijdens een shuntogram of een duplex een vernauwing is gevonden, wordt er een afspraak gemaakt voor een dotterbehandeling. Bij een dotterbehandeling wordt met behulp van een katheter (een dun slangetje) met aan het uiteinde een ballonnetje geprobeerd de vernauwing in de shunt op te heffen. Een dotterbehandeling vindt plaats op de afdeling radiologie. Voorbereiding van het onderzoek U wordt opgenomen op de afdeling Dagverpleging van het ziekenhuis. Hier krijgt u een operatiejasje aan en meestal wordt een infuusnaaldje op de hand ingebracht. Twee uur voor het onderzoek krijgt u twee tabletten Paracetamol/codeine. Het naaldje is voor zwaardere pijnstilling, wanneer u dit nodig heeft. Het onderzoek De radioloog voert de dotterbehandeling uit en wordt geassisteerd door twee laboranten. U komt op de röntgentafel te liggen; de shuntarm ligt opzij. Uw arm wordt gedesinfecteerd (schoongemaakt) en afgedekt met een steriel laken waarna de radioloog de arm plaatselijk verdooft door middel van een injectie. Daarna wordt de shunt aangeprikt met een holle naald en vervolgens wordt er een dun hol plastic buisje ingebracht. Door dit dunne holle plastic buisje wordt contrastvloeistof ingespoten. Er wordt een aantal röntgenfoto s gemaakt om de precieze plek van de vernauwing(en) in kaart te brengen. Daarna bepaalt de radioloog de maat van de dotterballon. Via het dunne holle buisje legt de radioloog de dotterballon op de plek van de vernauwing. Door de ballon op te blazen wordt geprobeerd de vernauwing op te heffen. Het opblazen van de ballon kan pijnlijk zijn. Nadat de ballon weer leeggelopen is, verdwijnt dit gevoel. Via het dunne holle buisje wordt er weer contrastvloeistof ingespoten en een aantal röntgenfoto s gemaakt om het resultaat van het dotteren te bekijken. Zo nodig wordt de dotterballon nogmaals ingebracht en opgeblazen. Van de contrastvloeistof kunt u een warm gevoel krijgen, dit is normaal en verdwijnt snel. Na het onderzoek Het dunne holle buisje wordt verwijderd en het ontstane gaatje wordt minimaal 20 minuten afgedrukt en verbonden. Duur Het onderzoek duurt 60 to 90 minuten. Bijwerkingen De contrastvloeistof kan soms bij mensen met een allergie, astma, bronchitis of suikerziekte (diabetes) bijwerkingen veroorzaken. U kunt daarvan gaan niezen, jeuk krijgen of misselijk worden. Vertel altijd aan de arts of verpleegkundige wanneer u overgevoelig bent voor contrastvloeistof of voor desinfecterende middelen op de huid. Let op! De contrastvloeistof mag niet gebruikt worden in combinatie met het geneesmiddel Glucophage (Metformine). Indien u dit middel gebruikt dient u dit op de dag van het onderzoek niet meer in te nemen en het gebruik pas 2 dagen na het onderzoek te hervatten. Over het algemeen zullen de bloedsuikers daardoor iets stijgen. Mocht u vragen hierover hebben dan kunt u contact op nemen met uw diabetesverpleegkundige, uw huisarts of uw nefroloog. Wanneer u bloedverdunnende medicatie gebruikt, kan dit eventueel na overleg met de nefroloog tijdelijk gestopt worden.
Complicaties Bij een dotterbehandeling kunnen soms complicaties ontstaan. Dit komt zelden voor en kan eigenlijk altijd door de radioloog of de (vaat)chirurg worden hersteld. Na het onderzoek ontstaat soms een bloeduitstorting bij de shunt. Dit verdwijnt vanzelf in enkele weken. Mogelijke complicaties: (na)bloeding in de shunt hematoom dicht gaan zitten van de shunt niet (compleet) slagen van de dotterprocedure allergische reactie op contrastmiddel of desinfectans scheuren van de shunt tijdens het oprekken met de ballon (zeer zeldzaam) Na het onderzoek Na het onderzoek wordt u teruggebracht naar de afdeling Dagverpleging. Hier wordt gekeken of u in staat bent om naar huis te gaan. Indien u extra pijnmedicatie heeft gekregen, kan het zijn dat u een paar uur moet blijven voordat u weer naar huis mag. De uitslag De arts vertelt u het resultaat van de behandeling. OPERATIE Indien uw shunt niet meer functioneert wordt er ingegrepen. Dit kan door middel van een operatie. Tijdens de operatie wordt geprobeerd de functie van de shunt te herstellen. Lukt dat niet dan wordt waarschijnlijk een nieuwe shunt aangelegd. Het kan zijn dat u, ter overbrugging, een katheter in de lies- of halsader krijgt ingebracht. Ontstollen van de shunt door middel van de trombolyse Indien uw shunt niet meer functioneert wordt er ingegrepen. Dit kan door middel van trombolyse. Dit is een techniek die wordt gebruikt om dichte (gestolde) shunts weer open te maken. De behandeling vindt deels plaats op de Intensive Care en deels op de röntgenafdeling. Er wordt een speciale naald (sheath) in de gestolde shunt geprikt. Via deze naald loopt een grote hoeveelheid antistolling in het bloedvat. Om u goed in de gaten te houden tijdens deze behandeling, wordt u op Intersive Care gecontroleerd. Als de shunt weer open (ontstold) is, is de behandeling klaar. Als er een vernauwing te zien is, wordt deze vervolgens gedotterd. De behandeling kan een lange tijd duren. Na de behandeling wordt de sheath verwijderd en wordt het prikgaatje afgedrukt. Om u goed in de gaten te houden na de toediening van het antistollingsmiddel moet u enige tijd nablijven. Na deze behandeling kunt u de volgende dialyse weer op uw shunt worden aangeprikt. VRAGEN Als u na het lezen van deze folder nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de afdeling Dialyse via telefoonnummer 010 893 0000.