Handreiking Inhoud van de verlostas en zuurstofkoffer Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen September 2011
Inleiding De handreiking Inhoud van de verlostas en zuurstofkoffer is een essentieel onderdeel van de praktijkaccreditering. Het is één van de aspecten waarop een praktijk tijdens de accreditering getoetst wordt. Het past bij het criterium 10.1 uit het praktijkanalyse instrument. Hieronder wordt de inhoud van de verlostas beschreven. Bij een aantal onderdelen wordt een onderbouwing voor de aanwezigheid van de (hoeveelheid) betreffende zaken gegeven. De aantallen die gegeven worden, zijn gebaseerd op gemiddelde situaties voor een praktijk met drie à vier verloskundigen. Hier komt het getal van 300 bevallingen per jaar vandaan. Het blijft natuurlijk de verantwoordelijkheid van de individuele verloskundige om voldoende en deugdelijk materiaal bij zich te hebben. Hoeveelheden kunnen individueel aangepast worden. Dit is afhankelijk van de praktijkgrootte en de afstand tot de plek van bevoorrading. NB: Het kan voorkomen dat zaken die behoren in de verlostas vervoerd worden in een zogenaamde visitetas. Wanneer aangetoond kan worden dat deze visitetas meegenomen wordt naar de partus is dit geen probleem. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 2 van 12
Instrumenten Voor alle instrumentaria geldt dat deze periodiek (bij normaal gebruik eens per jaar) nagezien en, indien van toepassing, geijkt moeten worden. bloeddrukmeter De bloeddrukmeter dient uitgerust te zijn met een normale manchet en ook een brede manchet voor bloeddrukmeting bij obese vrouwen 1. pediatrische stethoscoop De pediatrische stethoscoop heeft een dubbelzijdig borststuk bestaande uit een membraan en een trechter. De membraanzijde kan worden gebruikt bij de bloeddrukmeting. Met de trechterzijde kan de hartslag van de pasgeborene beoordeeld worden. doptone Een doptone heeft een dusdanig aantal voordelen op de monoaurale stethoscoop ( toeter ) dat de doptone naast de toeter (zie verder) thuishoort in de verlostas. Voordelen van de doptone boven de toeter zijn onder meer: foetale harttonen makkelijker te vinden foetale harttonen hardop te beluisteren hygiënischer en praktischer in verband met grotere fysieke afstand tussen zorgverlener en cliënte monoaurale stethoscoop ( toeter ) In geval van nood, voornamelijk wanneer de doptone defect is, kan de toeter gebruikt worden tijdens de verloskundige werkzaamheden. Op die manier kan de foetale conditie toch worden bewaakt. vliezenbrekers/amniotomen Vliezenbrekers bestaan als disposable en non-disposable. Alle twee de soorten vliezenbrekers zijn toegestaan, mits apart steriel verpakt en de houdbaarheidsdatum ten aanzien van de steriliteit niet is overschreden. Als richting geldt: 4 vliezenbrekers aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 2. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 3 van 12
partusset Hoewel de inhoud van de partusset niet wordt getoetst, bestaat deze ten minste uit: 2 arterieklemmen, bij voorkeur een niet- chirurgisch (pean) 1 navelstrengschaar 1 episiotomieschaar (eventueel apart steriel verpakt, in verband met lage gebruiksfrequentie) Bij alle aanwezige partussets mag de houdbaarheidsdatum ten aanzien van de steriliteit niet overschreden zijn. Als richting geldt: 2 partussets aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. hechtset Hoewel de inhoud van de hechtset niet wordt getoetst, bestaat deze ten minste uit: 1 naaldvoerder 1 anatomisch pincet 1 chirurgische schaar met een spitse en een stompe bek kleine arterieklem (mosquitoklem), voor het afklemmen van openstaande arteriën in de wond ( spuitertjes ), eventueel apart steriel verpakt, in verband met lage gebruiksfrequentie De aanwezigheid van een chirurgisch pincet is niet verplicht, maar kan het hechten van sommige moeilijk te bereiken rupturen (bijvoorbeeld de top van een vaginawandruptuur) wel vergemakkelijken. Door te werken met naaldvoerder en pincet ontstaan minder prikaccidenten. Bovendien kan dat de kans op handschoenperforaties verkleinen. Het risico op spataccidenten door het sluiten van de naaldvoerder kan worden verkleind door het gebruik van een naaldvoerder die niet trapsgewijs, maar in één keer dichtklikt 3. Als richting geldt: 2 hechtsets aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. Bij alle aanwezige hechtsets mag de houdbaarheidsdatum ten aanzien van de steriliteit niet overschreden zijn. babyweegschaal of (digitale) unster Meestal zal de partusassistente (kraamverzorgende) of het gezin zelf voorzien in een babyweegschaal. In geval van afwezigheid van de kraamverzorgende (tijdens de partus en/of in het kraambed) blijft vaststellen van het geboortegewicht en verder monitoren van het kindsgewicht echter noodzakelijk. Een verlostas dient daarom voorzien te zijn van een digitale unster of weegschaal. thermometer Meestal zal de het gezin zelf voorzien in (een) thermometer(s). Wanneer dit niet het geval is, blijft temperatuurmeting, met name direct post partum, echter noodzakelijk. Een verlostas dient daarom voorzien te zijn van een digitale thermometer. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 4 van 12
centimeter Hoewel de hoofdomtrek en de lengte van de pasgeborene niet standaard gemeten (hoeven te) worden, is het in voorkomende gevallen zinvol om de pasgeborene te kunnen opmeten. De aanwezigheid van een centimeter/meetlint wordt daarom sterk aanbevolen. cordclampclipper In sommige gevallen dient de navelklem snel verwijderd te kunnen worden, bijvoorbeeld bij verkeerde plaatsing. Een verlostas dient daarom voorzien te zijn van een cordclampclipper. Disposables Voor alle disposables geldt dat de houdbaarheidsdatum ten aanzien van de steriliteit niet overschreden mag zijn en de verpakking onbeschadigd moet zijn. hechtmateriaal (al dan niet in de hechtset) De hechtset bestaat uit atraumatisch hechtmateriaal, d.w.z. dat naald en draad onlosmakelijk verbonden zijn. De belangrijkste redenen waarom de voorkeur wordt gegeven aan atraumatisch boven traumatisch hechtmateriaal: Wanneer losse naalden en hechtdraad worden gebruikt ontstaat een verhoogd risico op handschoenperforaties bij het inzetten van de draad in de naald 2. Vroeger werden de losse naalden gesteriliseerd en hergebruikt, waardoor traumatisch hechten economisch voordeliger was. Losse naalden zijn echter slechts voor eenmalig gebruik geschikt en mogen niet gesteriliseerd worden, waardoor dit voordeel verdwenen is 2. Het gebruik van traumatisch hechtmateriaal is vrouwonvriendelijker. Traumatische naalden zijn namelijk breder vanwege de extra ruimte rondom het oog. Daarnaast raakt de naald sneller los van de draad, waardoor er over het algemeen vaker ingestoken moet worden. Er dienen diverse soorten hechtmateriaal aanwezig te zijn, waaronder zowel verschillende soorten naalden: ronde, snijdende en niet snijdende, ½-gebogen en ⅜-gebogen. Als atraumatische vicryl en atraumatische vicryl rapide van verschillende draaddikten. hechttampons ( jojo s ) Hechttampons dienen per stuk steriel verpakt te zijn. Gebruik ervan kan bij grote en/of diepe wondoppervlakken wordt sterk aanbevolen. steriele doeken Voor het creëren van een steriel veld om tijdens de partus te hechten en/of katheteriseren van de blaas verdient het sterk de aanbeveling steriele doeken te gebruiken. Dit is echter niet verplicht 4. Als richting geldt: 2 disposable steriele doeken aanwezig bij een verloskundige met tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid 1. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 5 van 12
handschoenen algemeen Alle soorten handschoenen in de verlostas, steriel of niet-steriel, zijn poedervrij en gemaakt van latex of nitriel 5. Latex is de meest veilige grondstof voor handschoenen met het oog op besmetting en latexallergie komt relatief weinig voor. In geval van bekende latexallergie (bij patiënt of zorgverlener) moeten echter latexvrije handschoenen worden gedragen. In dat geval worden nitriel handschoenen geadviseerd 6. Om vrouwen met een latexallergie te kunnen onderzoeken, moeten er daarom ook altijd nitriel handschoenen (naast de latexhandschoenen) beschikbaar zijn. niet-steriele handschoenen Als richting geldt: 20 niet-steriele poedervrije handschoenen van latex of nitriel aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. steriele toucheerhandschoenen (per stuk verpakt) Voor het vaginaal toucher moeten steriele 7 handschoenen worden gebruikt. NB: Voor de niet-toucherende hand kan worden volstaan met niet-steriele handschoenen. Als richting geldt: 12 steriele toucheerhandschoenen aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. steriele partushandschoenen (per 2 stuks verpakt) Tijdens de partus, tijdens perineuminspectie en tijdens het hechten 5 moeten, evenals tijdens het vaginaal toucher, steriele handschoenen van latex of nitriel worden gebruikt. Als richting geldt: 8 paar steriele partushandschoenen aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. glijmiddel Voor het makkelijker inbrengen van de toucherende vingers wordt steriel glijmiddel sterk aanbevolen. Aanwezigheid van steriel glijmiddel in de verlostas is echter niet verplicht. Voor het inbrengen van blaaskatheters moet zonodig steriel glijmiddel worden gebruikt. Blaaskatheters zijn te bestellen met steriel glijmiddel. doptone-gel Doptone-gel is nodig voor een goed gebruik van de doptone. De gel is verkrijgbaar per tube of knijpfles. Als richting geldt: een goed gevulde knijpfles of tube doptone-gel aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft. eenmalige blaaskatheters Als richting geldt: 4 eenmalige vrouwenkatheters aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. Het is de verantwoordelijkheid van de verloskundige zelf om hierin haar bekwaamheid in het inbrengen van katheters op peil te houden. slijmzuigers Slijmzuigers dienen uitgerust te zijn met een dubbele kamer of een membraan 8. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 6 van 12
Als richting geldt: 3 slijmzuigers met een dubbele kamer of een membraan aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. navelklemmen Meestal zal het gezin zelf voorzien in een navelklem, omdat een navelklem standaard aanwezig is in het kraampakket. Bij afwezigheid van een kraampakket of bij onvoldoende afsluiten en/of verkeerde plaatsing van de navelklem is de aanwezigheid van een (reserve)navelklem noodzakelijk. Als richting geldt: 2 navelklemmen aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. maagsondes Bij langdurige beademing van de pasgeborene wordt aangeraden een maagsonde in te brengen 9. Als richting geldt: 2 maagsondes 6F of 8F aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. Het is de verantwoordelijkheid van de verloskundige zelf om haar bekwaamheid in het inbrengen van maagsondes op peil te houden. injectienaalden In de verloskundige praktijk zijn 3 soorten injectienaalden gangbaar: naalden voor intramusculaire injecties bij de vrouw voor toediening van bijvoorbeeld Syntocinon en anti-d (bijvoorbeeld 0,8 x 40 mm) naalden voor intramusculaire toediening van Xylocaïne in het perineum (bijvoorbeeld 0,8 x 50 mm) naalden voor intramusculaire injecties bij het kind ( babynaaldjes ) voor toediening van bijvoorbeeld HB-Ig (bijvoorbeeld 0,5 x 25 mm) Als richting geldt: respectievelijk 6, 4 en 3 naalden aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft 1. injectiespuiten Afhankelijk van de lidocaïne-concentratie (1% of 2%, zie verder) die gebruikt wordt in de verloskundige praktijk, zullen grotere of kleinere spuiten (5, 10 en/of 20 ml) gebruikt worden voor het verdoven van het perineum. Voor het injecteren van Syntocinon en anti-d worden spuiten van 2 ml gebruikt. Als richting geldt: minimaal 2 spuiten van 10 en/of 20 ml aanwezig en 5 spuiten van 2 ml aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft. Medicijnen Het is niet verplicht om methylergometrine (Methergin ) in de verlostas te hebben. Wanneer dit wel aanwezig is, dient de houdbaarheidsdatum niet overschreden zijn en moet duidelijk zijn dat de ampullen niet langer dan 14 dagen (bijvoorbeeld door een ingevulde Checklist verlostas, welke beschikbaar is via de KNOV-ledensite) en beneden een temperatuur van 25 C in de verlostas bewaard zijn 10. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 7 van 12
Ook infuusvloeistof is niet verplicht gesteld, maar wel zeer aan te bevelen. Ook hiervan geldt dat de houdbaarheidsdatum niet overschreden mag zijn. Wanneer dit aanwezig is, mogen ook een stuwband en een infuusset (met infuusslang, -naalden en -pleisters) niet ontbreken. oxytocine (Syntocinon 5 IE/ml) De houdbaarheid van Syntocinon -ampullen bedraagt vijf jaar bij bewaring in de koelkast (2-8 C). De vervaldatum die op de verpakking staat vermeld heeft betrekking op de originele, ongeopende verpakkingen. Bij dagelijks gebruik kunnen de ampullen gedurende 3 maanden bij 15-30 C worden bewaard 11. In het algemeen geldt dat de houdbaarheidsdatum niet overschreden mag zijn. Verder moet duidelijk zijn dat de ampullen niet langer dan 3 maanden (bijvoorbeeld door een ingevulde Checklist verlostas, of een aantekening op het etiket) en beneden een temperatuur van 30 C in de verlostas bewaard zijn (eventueel in een koelhouddoosje waarin mogelijk ook andere medicijnen bewaard worden). lidocaïne (Xylocaïne ) ampullen en spray Xylocaïne wordt gebruikt voor de verdoving van het perineum en/of de labia. Xylocaïne ampullen zijn voor intramusculaire toepassing en voor oppervlakteverdoving. Xylocaïne -spray kan alleen worden gebruikt voor oppervlakteverdoving. Xylocaïne 1% of 2% dient bewaard te worden beneden 25 C, maar niet in de koelkast of vriezer 12. In het algemeen geldt dat de houdbaarheidsdatum niet overschreden mag zijn. Verder moet duidelijk zijn dat de ampullen beneden een temperatuur van 25 C in de verlostas bewaard zijn (eventueel in een koelhouddoosje waarin mogelijk ook andere medicijnen bewaard worden). Als richting geldt dat bij een verloskundige met 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft, het volgende aanwezig moet zijn 1 : 1 Xylocaïne -spray en/of 3 Xylocaïne -ampullen 20 ml 1% of 8-10 Xylocaïne -ampullen 5 ml 1% of 6 Xylocaïne -ampullen 5 ml 2% NB: Een verloskundige mag maximaal 200 mg lidocaïne per keer injecteren. Dit komt overeen met 20 ml van de 1%-oplossing of 10 ml van de 2%-oplossing. vitamine K (Fytomenadiondrank 10 mg/ml FNA) Fytomenadiondrank 10 mg/ml FNA dient bewaard te worden op kamertemperatuur, maar niet in de koelkast of vriezer 13. Na openen is de inhoud van de flacon nog 3 maanden houdbaar. In het algemeen geldt dat de houdbaarheidsdatum niet overschreden mag zijn. Verder moet duidelijk zijn dat de Fytomendiondrank niet langer dan 3 maanden geopend is (bijvoorbeeld door een aantekening op het etiket) en op kamertemperatuur in de verlostas bewaard zijn (eventueel in een koelhouddoosje waarin mogelijk ook andere medicijnen bewaard worden). KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 8 van 12
Desinfectantia desinfectans voor reiniging van de huid Volgens de KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk moet het perineum voor aanvang van het hechten en onthechten gedesinfecteerd worden door middel van bijvoorbeeld chloorhexidine 14. Van dit middel mag de houdbaarheidsdatum niet overschreden zijn. desinfectans / inactiveringsmiddel voor het vervoer van gebruikte (vuile) instrumenten Wanneer instrumenten nog niet gereinigd zijn na gebruik, moeten deze vervoerd worden in een inactiveringsmiddel, bijvoorbeeld Sekusept of Neodisher Septo SF 15. Van het aanwezige middel mag de houdbaarheidsdatum niet overschreden zijn. Wanneer aantoonbaar gemaakt kan worden dat de instrumenten voorafgaand aan vervoer adequaat worden gereinigd, is de aanwezigheid van een dergelijk inactiveringsmiddel niet verplicht. Overige watten en/of (steriele) gaasjes Voorafgaand aan ieder vaginaal toucher 16 en voorafgaand aan het katheteriseren van de blaas 17 wordt een vulvair toilet uitgevoerd. Voorafgaand aan het hechten behoort het perineum gedesinfecteerd te worden 12. Voor deze handelingen zijn watten of gazen nodig. Meestal zullen deze in het kraampakket aanwezig zijn. Bij afwezigheid hiervan zal de verloskundige hierin moeten kunnen voorzien. Als richting geldt: ongeveer 1 pak watten 1 en/of 6 pakjes (steriele) gazen van 10x10 of 15x15 cm aanwezig bij een verloskundige die tot 300 bevallingen per jaar onder haar verantwoordelijkheid heeft. reservebatterijen Nieuwe batterijen (minimaal één stuk) voor de doptone en/of de unster of babyweegschaal. Over het algemeen geldt dat 9V-batterijen zowel gebruikt worden voor de doptone als voor de unster. De aanwezige batterij in de doptone en de unster kunnen dan tijdelijk voor elkaars vervanging dienen. Eén reservebatterij is dan voldoende. Wanneer echter voor de babyweegschaal andere batterijen nodig zijn dan voor de doptone (bijvoorbeeld 3 AA-batterijen), dienen zowel een (9V-)batterij voor de doptone als die 3 AAbatterijen aanwezig te zijn. naaldencontainer Een naaldencontainer is noodzakelijk voor het veilig afvoeren van gecontamineerd scherp materiaal 18. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 9 van 12
Inhoud zuurstofkoffer Hieronder wordt de inhoud van de zuurstofkoffer beschreven. Bij een aantal onderdelen wordt een wat meer uitgebreide onderbouwing voor de aanwezigheid van de betreffende zaken gegeven. NB: Het kan voorkomen dat de verlostas en zuurstofkoffer geïntegreerd zijn. Dat is geen probleem. Alle eerstelijns verloskundigen dienen tijdens een partus onder hun begeleiding de beschikking te hebben over een zuurstofkoffer, zodat meteen met de reanimatie gestart kan worden wanneer dit nodig is (dus voordat de ambulance gearriveerd is). Ten minste voorafgaand aan elke bevallingsdienst wordt gecontroleerd of de zuurstofset functioneert en of deze voldoende zuurstof bevat. De inhoud van de koffer dient periodiek (bij normaal gebruik eens per jaar) nagezien te worden. Wanneer gebruik gemaakt is van de inhoud van de koffer, dienen de instrumenten op de aangewezen manier gedecontamineerd te worden en de zuurstofcilinder, indien nodig, vervangen of nagevuld te worden. beademingsballon 19 Er moet gebruikt gemaakt worden van een zogenaamde kinderballon, met een volume van minimaal 450 ml en een maximaal volume van 750 ml. Een overdrukventiel, ingesteld op 35 cm H 2 O, dient aanwezig te zijn. Het ballon heeft een extra zuurstofreservoir (een gesloten systeem). beademingsmasker 17 Er dient gebruik gemaakt te worden van een zacht kindermasker dat de neus en mond geheel bedekt, maar de ogen van de pasgeborene vrij laat. Zuurstofset Eén zuurstofcilinder van 0,8 ltr. inhoud behoort aanwezig te zijn. Wanneer gebruik wordt gemaakt van een cilinder van 0,8 ltr. inhoud staat de manometer minimaal op 80 bar De zuurstofcilinder is voorzien van een restdrukafsluiter waardoor geen vervuiling in de cilinder kan optreden (dit volgens de nieuwe regels van de Europese Commissie met betrekking tot medische gassen) Het reduceerventiel moet vervaardigd zijn van messing, de flow is over het algemeen trapsgewijs instelbaar van 0 tot 25 ltr/min. De houdbaarheidsdatum van de cilinder(s) mag niet overschreden zijn. n.b. Reduceerventielen van het merk Weinmann kunnen niet i.c.m. een nieuwe restdrukafsluiter worden gebruikt! Dit in verband met kans op lekkage van de zuurstofset. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 10 van 12
Kort overzicht inhoud verlostas en zuurstofkoffer Hieronder volgt een kort overzicht van de inhoud van zowel de verlostas als de zuurstofkoffer. Daarin wordt onderscheid gemaakt tussen verplichte zaken en zaken die bij voorkeur aanwezig zijn. De precieze inhoud en aantallen zijn hierboven reeds beschreven en worden in dit overzicht verder buiten beschouwing gelaten. verplicht aanwezig bloeddrukmeter met gewone manchet brede manchet voor bloeddrukmeting bij obese vrouwen pediatrische stethoscoop monoaurale stethoscoop doptone vliezenbrekers partusset thermometer hechtset babyweegschaal of unster cordclampclipper hechtmateriaal niet-steriele handschoenen steriele toucheerhandschoenen steriele partushandschoenen doptone-gel eenmalige blaaskatheters slijmzuigers navelklemmen maagsondes injectienaalden injectiespuiten Syntocinon -ampullen Xylocaïne -ampullen Fytomenadiondrank (vitamine K druppels) desinfectans voor reiniging van de huid watten en/of (steriele) gaasjes naaldencontainer reservebatterijen beademingsballon beademingmasker zuurstofcilinder wenselijk aanwezig centimeter infuusvloeistof met infuusset hechttampons ( jojo s ) steriele doeken steriel glijmiddel Methergin -ampullen Xylocaïne -spray desinfectans / inactiveringsmiddel voor het vervoer van gebruikte (vuile) instrumenten KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 11 van 12
Bronnen 1 KNOV-standaard Hypertensieve Aandoeningen. Wordt medio 2011 verwacht 2 Checklist verlostas, KNOV-ledensite. Te vinden via (log-in noodzakelijk): http://leden.knov.nl/leden/30werken_aan_kwaliteit/49handreikingen/70verlostas_en_zuurstofapparatuur/ 2 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 103. KNOV, Bilthoven 2003. 4 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 114. KNOV, Bilthoven 2003. 5 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 62. KNOV, Bilthoven 2003. 6 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 51. KNOV, Bilthoven 2003. 7 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 99. KNOV, Bilthoven 2003. 8 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 65. KNOV, Bilthoven 2003. 9 KNOV-standpunt Reanimatie van de pasgeborene in de thuissituatie of in vergelijkbare omstandigheden, pagina 11. KNOV, Utrecht 2009. 10 Bijsluiter Methergin. Novartis, 30 oktober 2000. 11 Bijsluiter Syntocinon 5IE/ml. Novartis, 9 augustus 2004. 12 Bijsluiter Xylocaïne. AstraZeneca, augustus 2006. 13 Bijsluiter Fytomenadiondrank 10 mg/ml FNA. Bipharma Weesp, november 2008. 14 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 114. KNOV, Bilthoven 2003. 15 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 94. KNOV, Bilthoven 2003. 16 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 113. KNOV, Bilthoven 2003. 17 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 114. KNOV, Bilthoven 2003. 18 KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk, wetenschappelijke onderbouwing. Pagina 111, 113. KNOV, Bilthoven 2003. 19 KNOV-standpunt Reanimatie van de pasgeborene in de thuissituatie of in vergelijkbare omstandigheden, bijlage 1. KNOV, Utrecht 2009. KNOV Handreiking Inhoud Verlostas pag. 12 van 12