Hoofdstuk 5 D De werking van insuline en hypoglykemie/hyperglykemie Duur 20 minuten Leerdoelen deelnemers De deelnemers weten Hoe insuline in het lichaam werkt Dat er verschillende soorten insuline zijn die verschillen in de beginwerking, piekwerking en totale werkingsduur Welke factoren de werking van insuline kunnen beïnvloeden (injectieplaats, temperatuur, insulineresistentie, lichamelijke activiteit) Wat de werking is (begin, duur en piek) van de insuline die hij/zij zelf gebruikt Wat de oorzaken kunnen zijn voor te hoge bloedglucosewaarden (te weinig insuline/tabletten, meer koolhydraten, minder lichamelijke activiteit dan gebruikelijk, stress, infecties, medicijnen) Wat de oorzaken kunnen zijn voor te lage bloedglucosewaarden (te veel insuline, te veel bloedglucose verlagende tabletten, onvoldoende koolhydraten, meer lichamelijke activiteit, alcohol, stress) Wanneer de grootste kans bestaat op een hypoglykemie/hyperglykemie Welke symptomen kunnen ontstaan bij een hypoglykemie/hyperglykemie Hoe een hypoglykemie/hyperglykemie zo effectief mogelijk kan worden gecorrigeerd. Inhoud De werking van insuline Bij ongeveer een derde van de mensen met type 2 diabetes produceert de pancreas niet meer voldoende insuline, zij moeten insuline gaan spuiten Insuline zorgt ervoor dat glucose in de cellen wordt opgenomen om als brandstof te dienen of wordt opgeslagen in de lever Het lichaam heeft voortdurend een beetje insuline nodig en extra insuline om de glucose uit de maaltijden op te slaan De verschillende soorten insuline zijn onder te verdelen in 4 hoofdgroepen: ultra kortwerkend, kortwerkend, middellangwerkend en langwerkend De belangrijkste verschillen tussen deze groepen zijn de beginwerking, de piekwerking en de totale werkingsduur De werking van insuline kan worden beïnvloed door: injectieplaats, naaldlengte, temperatuur, insulineresistentie en de hoeveelheid lichamelijke activiteit. 1
Hypoglykemie/hyperglykemie De bloedglucose kan te hoog worden wanneer te weinig insuline is gespoten (te weinig tabletten zijn genomen), wanneer er meer koolhydraten zijn gegeten dan normaal, minder lichamelijke activiteit is dan gebruikelijk, stress, door infecties of bepaalde medicijnen. Bij een bloedglucose boven 10 mmol/l spreken we van een hyperglykemie Symptomen van een hyperglykemie zijn o.a. aandrang tot plassen, dorst, droge mond, vermagering, jeuk in schaamstreek, spierzwakte en vermoeidheid, wazig zien Een hyperglykemie is op meerdere manieren te corrigeren: dit is o.a. afhankelijk van de gebruikte medicatie en de frequentie van het aantal hyperglykemieën Altijd veel water drinken bij hyperglykemieën De bloedglucose kan te laag worden wanneer er teveel insuline wordt gespoten. Andere oorzaken kunnen zijn: teveel bloedglucose verlagende tabletten, minder koolhydraten en/of meer lichamelijke activiteit dan gebruikelijk, alcohol en stress Bij een bloedglucose lager dan 4 mmol/l spreken we van hypoglykemie. Mensen die insuline spuiten hebben de grootste kans op een hypoglykemie tijdens de piekwerking van de insuline Symptomen van een hypoglykemie zijn onder te verdelen in waarschuwingssymptomen (trillen, zweten, hartkloppingen) en symptomen van glucosetekort in de hersenen (trager denken, moeite met praten, moeite met concentreren), uiteindelijk kan bewusteloosheid optreden. Een hypoglykemie is het meest effectief te corrigeren met snelwerkende koolhydraten (glucose), bij voorkeur vloeibare koolhydraten. Rol van de trainer Helpt deelnemers Er achter te komen hoe insuline werkt in het lichaam Er achter te komen welke soorten insuline er zijn Te leren wat de belangrijkste verschillen in werking zijn (begin, piek en totale werkingsduur) Te leren welke factoren de werking van insuline kunnen beïnvloeden Te leren wat de werking is van de insuline die hij/zij zelf spuit Er achter te komen wat oorzaken zijn van te hoge en te lage bloedglucose waarden en wanneer hij/zij de grootste kans heeft op het ontstaan van een hypoglykemie/hyperglykemie Er achter te komen aan welke symptomen hij/zij een hypoglykemie/hyperglykemie kan herkennen Te leren hoe een hypoglykemie/hyperglykemie het meest effectief gecorrigeerd kan worden. 2
Activiteit deelnemers De deelnemers Leren hoe insuline in het lichaam werkt Leren dat er verschillende soorten insuline zijn die een verschillende werking hebben Leren welke factoren van invloed zijn op de werking van insuline Leren waardoor te hoge en te lage bloedglucosewaarden kunnen ontstaan en wanneer de kans op een hypoglykemie het grootst is Leren aan welke symptomen hij/zij een hypoglykemie/hyperglykemie kan herkennen Leren hoe een hypoglykemie/hyperglykemie het meest effectief gecorrigeerd kan worden. DRAAIBOEK Dit is een voorbeeld van de wijze waarop u de inhoud kunt overbrengen. Als u het verhaal liever op een andere manier vertelt is dat ook goed, zolang de inhoud in grote lijnen hetzelfde blijft en uw verhaal geen schools karakter krijgt. Wel dienen alle flap-overs gemaakt te worden ter voorbereiding op het actieplan. Het belangrijkste is de informatie over te brengen en de groep zoveel mogelijk zelf aan het woord te laten, zonder een waardeoordeel te geven. Onderdeel D1 bespreekt het onderwerp insuline kort. Aan het eind van het hoofdstuk staat een meer uitgebreide versie (D3) die gebruikt kan worden indien deze versie meer bij de behoefte van de deelnemers aansluit. Bovengenoemde leerdoelen, inhoud en activiteiten hebben betrekking op de uitgebreide versie. D1 De werking van insuline Gebruik bij het volgende onderdeel de Diabetes en insulineresistentie overzichtstekening op blz. 7 van hoofdstuk 5C. Indien geen van de deelnemers insuline spuit, benoem dat 1/3 op enig moment over gaat op insuline. Daarnaast zijn de evt. brandende vragen over insuline leidend in wat besproken wordt over insuline. We hebben het er al eerder in deze cursus over gehad: ongeveer een derde van de mensen met type 2 diabetes heeft op een gegeven moment insuline nodig. Het lukt dan niet om een goede instelling van de diabetes te bereiken omdat er niet alleen sprake is van insulineresistentie (roestige sloten), maar ook onvoldoende insuline geproduceerd wordt door het eigen lichaam (te weinig sleutels om de sloten open te maken). Wie van u gebruikt er ook al weer insuline? Wat doet insuline in het lichaam? Ja, insuline zorgt ervoor dat glucose in de cel wordt opgenomen om als brandstof te dienen, of wordt opgeslagen in de lever. 3
Wanneer het lichaam onvoldoende insuline produceert, kan de insuline geïnjecteerd worden door de persoon zelf. Wat gebeurt er met de insuline die geïnjecteerd wordt? Ja, die wordt opgenomen in het onderhuidse vet, komt in het bloed terecht, waarna de insuline zorgt dat de glucose in de cellen wordt opgenomen. Het is belangrijk om te benadrukken dat niet iedereen dezelfde leef- en eetgewoonten heeft, en de bloedglucosewaarden verschillen. Daarom bestaat er geen vaste dosering en injecteert niet iedereen op hetzelfde moment. Omdat het lichaam voortdurend glucose verbruikt, is er bij mensen zonder diabetes altijd een beetje insuline in het lichaam aanwezig. Wanneer is er extra insuline nodig? Ja, na de maaltijden, wanneer de bloedglucose omhoog gaat. De glucose uit de voeding moet dan worden opgeslagen in de cellen. Daarvoor is extra insuline nodig. Om dit natuurlijke verloop zo goed mogelijk na te bootsen, worden er verschillende soorten insuline gemaakt. Wat is het belangrijkste verschil tussen de verschillende soorten insuline? Ja, de werking. Drie belangrijke zaken geven informatie over de werking van insuline: Teken op de flap-over Werking insuline de volgende onderdelen: Het begin van de werking: de tijd tussen het geven van de injectie en het moment dat de insuline begint te werken. De piekwerking: de periode na de injectie waarin de meeste insuline in uw lichaam beschikbaar is; het bloedglucose-verlagende effect is hier het grootst. De totale werkingsduur: de periode na de injectie waarbinnen de insuline werkzaam is. injectie begin werking piek werking totale werkingsduur 4
D2 Hyperglykemie Oorzaken, symptomen en oplossen van een te hoge bloedglucosewaarde Wat gebeurt er als er te weinig insuline in het lichaam voorhanden is? Ja, de glucose wordt niet opgeslagen in de cellen en de bloedglucose gaat omhoog. dat? Wanneer spreek je van een te hoge bloedglucosewaarde? Hoe noemen we Een goede bloedglucosewaarde is tussen 4 en 7 mmol/l. Boven de 10 mmol/l spreken we meestal van hyperglykemie. Neem de flap-over Hoge bloedglucosewaarden: Vul de titel aan met het woord Hyperglykemie Hang deze flap-over naast de flap-overs uit onderdeel C 3 blz. 10 + C 4 blz.12. Wat zijn oorzaken voor een te hoge bloedglucose waarde? Ja, doordat er te weinig insuline in het lichaam aanwezig is omdat er te laat of te weinig insuline is gespoten. Zijn er nog andere oorzaken? Uiteindelijk staan de volgende oorzaken van een hyperglykemie op de flapover: oorzaken van een hyperglykemie te weinig insuline en/of te weinig tabletten meer gegeten dan anders, vooral koolhydraten minder lichaamsbeweging dan anders stress infecties, bijvoorbeeld verkoudheid, griep, blaasontsteking gebruik sommige medicijnen, bijvoorbeeld prednison Herhaal nog eens de symptomen van een hoge bloedglucose waarde. Herhaal nog eens het oplossen van een hoge bloedglucose waarde gedurende een lange(re) periode. Bij een incidentele hoge(re) bloedglucose het advies van de arts en/of diabetesverpleegkundige volgen. Bij tabletgebruik kunt u niet een tablet extra nemen, probeer de oorzaak te achterhalen. Wanneer een hoge(re) waarde vaker voorkomt, is het verstandig een afspraak te maken met de diabetesverpleegkundige. Deze geeft u dan gericht advies in uw specifieke situatie. Gebruikt u insuline dan spuit u de 5
hoeveelheid bij, zoals de diabetesverpleegkundige en/of arts u heeft geadviseerd, afhankelijk van de situatie. Zorg er in ieder geval voor voldoende water te drinken bij hoge waarden, bij erg hoge waarden zelfs meer dan 3 liter water per dag. Hypoglykemie Oorzaken, symptomen en oplossen van een te lage bloedglucosewaarde Neem een flap-over waarop je de volgende titel zet: Te lage bloedglucose/hypoglykemie. Deze wordt net als de flapover Te hoge bloedglucosewaarde onderverdeeld in oorzaken, symptomen en behandeling. Wanneer spreken we van een te lage bloedglucose? Ja, wanneer deze daalt onder de 4 mmol/l. Wanneer nog niet genoemd door deelnemers: we spreken dan van een hypoglykemie of hypo. Wat kunnen oorzaken zijn van een te lage bloedglucose als je diabetes hebt? Ja, doordat er te veel insuline in het lichaam aanwezig is, er is dan te veel insuline gespoten. Zijn er nog andere oorzaken? Uiteindelijk staan de volgende oorzaken van hypoglykemie op de flap-over: oorzaken van hypoglykemie later of minder eten dan gebruikelijk een tussendoortje vergeten teveel insuline teveel bloedglucose verlagende tabletten lichamelijk actiever dan anders (er wordt meer energie verbruikt) alcohol drinken stress Wanneer stress nog niet genoemd is: ook stress kan er voor zorgen dat de bloedglucose omlaag of omhoog gaat; we komen daar later nog op terug. Wanneer u terugdenkt aan de werking van insuline, wanneer bestaat bij iemand die insuline spuit dan de grootste kans op een hypoglykemie? Wijs op de insulinecurve met begin-, piek- en totale werkingsduur. De kans op een hypo is het grootst tijdens de piekwerking. Heeft u wel eens hypoglykemie gehad? Hoe merkte u dat? Wat voelde u? 6
Laat deelnemers symptomen van hypoglykemie noemen. Schrijf symptomen van hypoglykemie op de flap-over: Symptomen van hypoglykemie waarschuwingssymptomen: trillen zweten hartkloppingen symptomen van glucosetekort in de hersenen: slap duizelig trager denken moeite met praten moeite met concentreren Meestal treden eerst waarschuwingssymptomen op, wanneer de bloedglucose verder daalt, functioneren de hersenen minder goed omdat ze niet meer voldoende glucose (brandstof) krijgen. Uiteindelijk kan iemand bewusteloos raken. Benadruk dat de klachten weer verdwijnen wanneer de hypoglykemie op een juiste manier gecorrigeerd is. Vertel dat bij mensen die lang diabetes hebben, de symptomen van een hypoglykemie kunnen veranderen en zelfs kunnen verdwijnen. Wat deed u toen u merkte dat u een hypo had? Inventariseer verschillende manieren om een hypoglykemie op te lossen. Hoe kan een hypoglykemie het snelst maar ook betrouwbaar gecorrigeerd worden? Stel vragen tot mensen zelf komen met glucose, snelwerkende koolhydraten, andere koolhydraten moeten in de maag eerst omgezet worden in glucose. Wanneer uw bloedglucose lager is dan 4 mmol/l, hoeveel zou uw bloedglucose moeten stijgen om weer normaal te zijn? (ongeveer 3 mmol) Wat zou u dan kunnen nemen? Hoeveel zou u daarvan moeten nemen? Hoeveel koolhydraten zijn dat? Schrijf op de flap-over voedingsmiddelen die snelwerkende glucose bevatten (vermeld ook de hoeveelheid), tot onderstaande lijst op de flap-over staat. Bespreek dat in verschillende situaties verschillende middelen handig zijn (om mee te nemen onderweg, naast het bed, etc.) 7
Voedingsmiddel Hoeveelheid Koolhydraten (gram) Limonadesiroop 30 ml (3 eetlepels) 18 Dextro-Energy tabletten 6 tabletten 18 Frisdrank (geen light) 200 ml (1 groot glas) 19 Appelsap 200 ml (1 groot glas) 16 Sinaasappelsap 200 ml (1 groot glas) 18 Suikerklontjes 4 klontjes 20 Richtlijnen voor het corrigeren van te lage bloedglucosewaarden (lager dan 4 mmol/l, hypoglykemie). Veel mensen hebben moeite om helder te denken bij een hypoglykemie. Er zijn daarom een aantal vuistregels om rekening mee te houden: - Draag altijd iets bij u dat koolhydraten bevat (bijvoorbeeld Dextro/ druivensuikertabletten) en bewaar deze steeds op dezelfde plaats - Gebruik bij voorkeur dranken die glucose bevatten of druivensuiker (zie tabel) om uit de gevarenzone (lager dan 4 mmol/l) te komen - Als het nog even duurt voor de volgende maaltijd (1 uur of langer), eet dan nog iets dat langzame koolhydraten bevat om ervoor te zorgen dat uw bloedglucose niet opnieuw daalt, het liefst iets met weinig vet (bijvoorbeeld een cracker of boterham) - Eet niet teveel, zorg ervoor dat uw bloedglucose niet te hoog wordt - Probeer bij een lage bloedglucose achter de oorzaak te komen, zodat u een hypo de volgende keer kunt voorkomen. Bespreek bij elk van deze punten of deelnemers deze regels al toepassen, en zo niet of zij denken dat de regels voor hen toepasbaar zijn. Wijs de deelnemers erop dat zij een folder met informatie over het oplossen van een hypoglykemie kunnen meenemen. D3 Uitgebreide versie van D1 Gebruik bij het volgende onderdeel de Diabetes en insulineresistentie overzichtsteking op blz. 7 van hoofdstuk 5C. We hebben het er al eerder in deze cursus over gehad: ongeveer een derde van de mensen met type 2 diabetes heeft op een gegeven moment insuline nodig. Het lukt dan niet om een goede instelling van de diabetes te bereiken omdat er niet alleen sprake is van insulineresistentie (roestige sloten), maar ook onvoldoende insuline geproduceerd wordt door het eigen lichaam (te weinig sleutels om de sloten open te maken). Wie van u gebruikt er ook al weer insuline? Wat doet insuline in het lichaam? 8
Ja, insuline zorgt ervoor dat glucose in de cel wordt opgenomen om als brandstof te dienen, of wordt opgeslagen in de lever. Wanneer het lichaam onvoldoende insuline produceert, kan de insuline geïnjecteerd worden door de persoon zelf. Wat gebeurt er met de insuline die geïnjecteerd wordt? Ja, die wordt opgenomen in het onderhuidse vet, komt in het bloed terecht, waarna de insuline zorgt dat de glucose in de cellen wordt opgenomen. Omdat het lichaam voortdurend glucose verbruikt, is er bij mensen zonder diabetes altijd een beetje insuline in het lichaam aanwezig. Wanneer is er extra insuline nodig? Ja, na de maaltijden, wanneer de bloedglucose omhoog gaat. De glucose uit de voeding moet dan worden opgeslagen in de cellen. Daarvoor is extra insuline nodig. Om dit natuurlijke verloop zo goed mogelijk na te bootsen, worden er verschillende soorten insuline gemaakt. Het is belangrijk om te benadrukken dat niet iedereen dezelfde leef- en eetgewoonten heeft en de bloedglucosewaarden verschillen. Daarom bestaat er geen vaste dosering en injecteert niet iedereen op hetzelfde moment. Wat is het belangrijkste verschil tussen de verschillende soorten insuline? Ja, de werking. Drie belangrijke zaken geven informatie over de werking van insuline: Teken op de flap-over: Werking insuline en soorten insuline de volgende onderdelen: Het begin van de werking: de tijd tussen het geven van de injectie en het moment dat de insuline begint te werken. De piekwerking: de periode na de injectie waarin de meeste insuline in uw lichaam beschikbaar is; het bloedglucose verlagende effect is hier het grootst. De totale werkingsduur: de periode na de injectie waarbinnen de insuline werkzaam is 9
piek werking injectie begin werking totale werkingsduur Insuline is onder te verdelen in vier hoofdgroepen: Teken de curves voor de verschillende soorten insuline in één diagram op de flapover, schrijf de naam van de groep erbij en wanneer de insuline begint te werken, waar de piek ligt en wat de totale werkingsduur is. 1-Ultra-kortwerkende insuline: begint sneller te werken, meestal binnen 10 minuten na injectie, de piek werking ligt tussen 30-90 minuten, blijft 4-5 uur werkzaam. Voorbeelden zijn Novorapid, Humalog, Apidra. 2- Kortwerkende insuline: begint meestal binnen 30 minuten na de injectie te werken, de piek werking ligt tussen 2 en 4 uur na injectie, blijft ongeveer 5-7 uur werkzaam. Voorbeelden zijn, Humuline Regular, Isuhuman Rapid. 10
Humuline regular 3- Middellangwerkende insuline: begint na ongeveer 1,5 tot 3 uur te werken, de piek werking ligt tussen de 6-8 uur, blijft ongeveer 12-16 uur werkzaam. Voorbeelden zijn Humuline NPH, Insulatard. 4- Langwerkende insuline: begint ongeveer 4 uur na de injectie te werken, de piek werking ligt tussen 10 en 16 uur, blijft ongeveer 24 uur werkzaam. Voorbeelden zijn Lantus (heeft geen piek en werkt 24 uur) en Levemir (heeft een lichte piek en werkt bijna 24 uur). 11
De tijden zijn schattingen, het daadwerkelijke effect verschilt van persoon tot persoon. Belangrijk om te onthouden is dat de verschillende soorten insuline de bloedglucose in totaal even veel verlagen, het enige verschil is dat kortwerkende insuline dat in korte tijd doet, terwijl de langer werkende soorten daar langer over doen. Hoe kun je er voor zorgen dat steeds de juiste hoeveelheid insuline in het lichaam aanwezig is? Ja, door een insuline te zoeken die bij je past. Soms betekent dit dat er verschillende soorten insuline gebruikt worden, en/of op meerdere tijden geïnjecteerd wordt. Sommige mensen gebruiken een mengsel van verschillende soorten insuline, bijvoorbeeld kortwerkende en middellangwerkende insuline in één injectie. Deze gemengde insulines, bijvoorbeeld NovoMix 30, bestaan uit een combinatie van 30% ultra-kortwerkende en 70% middellangwerkende insuline, of uit ultrakortwerkende en middellangwerkende insulines. Teken een voorbeeld op de flapover: Welke soorten insuline gebruikt u? In welke groep horen ze? Illustreer aan de hand van schema s van deelnemers verschillende insulineschema s: 1,2,4 maal daags. 12
1 maal daags schema: Ontbijt Lunch Avondeten Nacht 2 maal daags schema mix-insuline: 2 maal daags schema mix-insuline: Ontbijt Lunch Avondeten Nacht 4 maal daags schema: O ntbijt Lunch Avondeten N acht Factoren die de werking van insuline beïnvloeden: Maakt het uit waar u de insuline spuit? Inderdaad maakt het uit: insuline kan niet overal gespoten worden. In het algemeen geldt dat de insuline in het bovenbeen en het dikke gedeelte van de billen langzaam wordt opgenomen en in de buik en bovenarm sneller wordt opgenomen. 13
Hoe komt het dat insuline niet bij iedereen, maar ook bij dezelfde persoon niet altijd op dezelfde manier werkt? Bespreek ook de andere factoren die de werking van insuline kunnen beïnvloeden: Insulineresistentie: mensen die insulineresistent zijn hebben in verhouding grotere hoeveelheden insuline nodig om een juiste instelling te bereiken. Wanneer de resistentie is doorbroken, kunnen de hoeveelheden insuline (sterk) verlaagd worden. Temperatuur: veel mensen hebben bij een hogere buitentemperatuur minder insuline nodig dan bij een lagere buitentemperatuur (zomer/tropen/winter/wintersport). Maar ook een hetere douche nemen dan gebruikelijk kan een daling van de bloedglucose veroorzaken. Door de warmte wordt de insuline sneller verwerkt. Injectieplaats bij inspanning: wanneer de insuline gespoten wordt in een lichaamsdeel dat intensief gebruikt wordt, kan dit een sterkere daling van de bloedglucose tot gevolg hebben. Denk aan buikspieroefeningen, schaatsen of racefietsen. Naaldlengte: de meest gebruikte naalden zijn tussen de 5 en 8 mm lang. In principe kan iedereen korte naaldjes gebruiken, al wordt mensen met fors overgewicht en mensen die met huidplooi willen injecteren nog wel geadviseerd naaldjes van 8 mm te gebruiken. Naaldjes van 5 en 6 mm geven de minste pijnklachten en huidbeschadiging. Langere naaldjes kunnen bij weinig onderhuids vetweefsel leiden tot injecties in het spier- in plaats van het vetweefsel. Teveel op 1 plaats spuiten: dit kan leiden tot een opeenhoping van insuline waardoor de opname van de insuline onvoorspelbaar wordt. De locale verdikking of verharding is niet altijd te zien of te voelen. Het kan gemakkelijk voorkomen worden door voor elke injectie een ander plekje huid te zoeken en alert te zijn op voorkeursplaatsen, de plekjes waar u automatisch naar toe gaat als u even snel wilt injecteren. De gebieden waar u de insuline kunt injecteren zijn waarschijnlijk veel groter dan u denkt! 14