ERAS ERAS programma: versneld herstel na een dikke darmoperatie Inleiding ERAS is een afkorting van de engelse woorden: Enhanced Recovery After Surgery, hetgeen vertaald betekent: versneld hersteld na operatie. - Een ERAS programma is een kwaliteitsprogramma rondom een operatie, waarin alle factren die een postieve invloed hebben op herstel zijn samengebracht. - De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar de factoren die van invloed zijn op het herstel na operatie. Zo blijkt het herstel na de operatie versneld te kunnen worden door: - Een zo klein mogelijke insnijding door de chirurg: hoe minder schade aan het weefsel, des te sneller is het herstel; - Een optimale pijnbestrijding, waarbij niet alleen de pijn effectief wordt bestreden, maar waarbij ook de nadelige effecten van de pijnbestrijding (op maag en darmwerking) worden geminimaliseerd; - Een zo kort ogelijke periode van bedrust, zodat verlies van spierkracht wordt beperkt; - Een zo kort mogelijke periode van voedselonthouding, zodat gewichtsverlies (en daarmee verlies van spiermassa en spierkracht) wordt tegengegaan. U wordt binnenkort opgenomen voor een dikke darmoperatie. Bij deze operatie wordt het ERAS programma toegepast. Het herstel begint meteen na de operatie: - Tijdens het verblijf op de recovery (= uitslaapkamer) krijgt u water aangeboden. Bij terugkomst op de afdeling mag u alles drinken, krijgt u een vloeibare maaltijd aangeboden en mag u eventjes rechtop in bed of in de stoel zitten; - De eerste dag na de operatie werken de darmen weer (u heeft rommelingen in de buik en u kunt windjes laten, u bent in staat om anderhalve liter te drinken, zodat het infuus gestopt kan 153017 29102009
worden, u krijgt s middags de eerste broodmaaltijd en u zit een aantal keren per dag in de stoel. - De tweede dag na de operatie hebt u geen hulp meer nodig bij toiletgang en wassen en kunt u wandelen op de gang, de pijn wordt bestreden met tabletten. Naast u algehele conditie vóór de operatie, bepaalt vooral de grootte van de operatie of het herstel zo voorspoedig zal verlopen. Meestal wordt de eerste twee dagen na de operatie duidelijk hoe voorspoedig het herstel zal verlopen en of een vroeg ontslag mogelijk is. Wanneer alles voorspoedig verloopt, zult u, afhankelijk van uw herstel, de vierde / vijfde dag na de operatie naar huis mogen. In deze patiënteninformatie komen alle facetten van het ERAS programma bij dikke darmoperatie aan bod. Rond de operatie Patiëntenvoorlichting Goede voorlichting voor de operatie is belangrijk. U zult minder angstig zijn als u precies weet wat u te wachten staat. Wanneer u op de wachtlijst geplaatst wordt voor de operatie, wordt u doorgestuurd naar de polikliniek anesthesiologie route 03 voor een gesprek met de anesthesist. De anesthesist beoordeelt het risico van de anesthesie (narcose) en zal, als dat nodig is, aanvullend onderzoek aanvragen om uw hart en longfunctie in kaart te brengen, zoals bloed prikken, een hartfilmpje of een consult(bezoek) bij de cardioloog. U kunt vragen stellen over de anesthesie en de pijnbestrijding na de operatie. Vooraf zal op de polikliniek chirurgie een voorlichtingsgesprek plaatsvinden met de verpleegkundige die uitleg zal geven wat u tijdens de opname kan verwachten. Totaal zullen deze gesprekken 2-3 uur in beslag nemen. Bijvoeding Wanneer u inde periode voor de operatie meer dan 10% bent afgevallen, zult u tijdens het voorlichtingsgesprek met de verpleegkundige worden doorverwezen naar de diëtist. Uit onderzoek is gebleken dat het zinvol is om een patiënt die in een slechte 2
voedingstoestand is, tien dagen voor de operatie optimaal te laten eten. De diëtist zal met u overleggen op welke manier u de voeding zo optimaal mogelijk kunt gebruiken. Vaak zal daarvoor specfieke bijvoeding nodig zijn. Dit bezoek kan plaatsvinden op dezelfde dag als het bezoek aan de anesthesist en de verpleegkundige. Voor de operatie U wordt de dag voor de operatie opgenomen. Het Bureau Opname geeft door op welk tijdstip en op welke afdeling u wordt opgenomen. U kunt zich de opnamedag melden bij bureau opname. Darmvoorbereiding Wanneer u aan het eerste stuk van de dikke darm ( rechts ) geopereerd wordt, krijgt u helemaal geen laxeermiddel. De ontlasting is in het eerste stuk van de dikke darm nog heel dun en kan door de chirurg gemakkelijk verwijderd worden. Wordt u aan het laatste stuk van de dille darm ( links ) geopereerd, dan zult u de avond voor de operatie en de ochtend van de operatie een klysma krijgen om het laatste stukje van de darm te legen. Voeding U mag de dag voor de operatie gewoon eten en drinken. Het is belangrijk dat u de dag voor de operatie minstens anderhalve liter drinkt. Uiteraard neemt u geen alcoholische dranken de dag voor de operatie. Tot 24.00 uur mag u vrij drinken (geen alcohol), daarna alleen nog water tot twee uur voor de operatie. De avond voor de operatie en de ochtend van de operatie krijgt u drinkvoeding: een drank dat voornamelijk bestaat uit suikers. Uit onderzoek is gebleken dat het drinken van deze veoding voor de operatie een positief effect heeft op het herstel na de operatie. Het is vooral belangrijk dat u deze pakjes de dag voor de operatie en de ochtend van de operatie opdrinkt. Wordt u al vroeg geopereerd, dan is het belangrijk de pakjes al vroeg te drinken, dus ook geen drinkvoeding. De verpleegkundigen op de afdeling zullen ervoor 3
zorgen dat u de voeding minimaal 2 uur voor de operatie bij u gebracht wordt. Bent u diabetespatiënt, dan is de drinkvoeding niet geschikt voor u. Pijnbestrijding De dag voor de operatie wordt tussen de wervels, een slangetje (epidurale katheter) ingebracht die het mogelijk maakt om op de plaats van de operatie de pijn te bestrijden. Door deze plaatselijke verdoving, is er veel minder morfine nodig. Bijwerkingen van morfine zoals sufheid en het stil vallen van de darmwerking komen daarom minder voor. Vooral het niet stilvallen van de darmwerking is belangrijk voor een snel herstel; daardoor kunt u meteen na de operatie weer eten en drinken. Twee dagen na de operatie wordt de epidurale katheter verwijderd. Naast de epidurale pijnbestrijding krijgt u ook vier maal per dag twee tabletten Paracetamol. Het is belangrijk deze pijnstillers in te nemen, ook als u geen pijn heeft. Een goede pijnbestrijding is van groot belang voor een snel herstel. Anesthesie De epidurale katheter zorgt voor een plaatselijke verdoving. Daarnaast krijgt u algehele anesthesie. De algehele anesthesie zal zo afgestemd zijn dat u niets merkt van de operatie weer bij bewustzijn bent. De anesthesie werkt niet lang na, de tijd dat u op de Recovery (uitslaapkamer) verblijft is daardoor vrij kort (enkele uren). Afhankelijk van de duur van de operatie kan het noodzakelijk zijn een nachtje op de intensive care te verblijven. Na de operatie Sondes, katheters en drains Sondes, katheters en drains worden zo beperkt mogelijk gebruikt. Er woden standaard geen maagslang ( sonde ) en geen wondslangetjes ( drains ) ingebracht. Tijdens de operatie wordt alleen een slangetje in de blaas ( blaaskatheter ) ingebracht, omdat de blaas door de epidurale katheter niet goed kan functioneren. De blaaskatheter wordt tegelijk met de epidurale katheter de tweede dag na de operatie verwijderd. Het infuus stopt op de eerste dag na de operatie, wanneer u in staat bent meer dan één liter per dag te drinken. 4
Eten en drinken Bij terugkomst op de uitslaapkamer krijgt u een glas water. Het ERAS programma bevat een aantal elementen die erop gericht zijn misselijkheid na de operatie te voorkomen. Zo wordt op het einde van de operatie uit voorzorg een middel tegen misselijkheid gegeven. Toch kan misselijkheid niet altijd voorkomen worden. Vooral de grootte van de operatie en de reactie van het lichaam op de operatie bepalen of u misselijk wordt. Als u niet misselijk bent, probeer dan minstens een halve liter te drinken na de operatie. Als avondeten krijgt u een vloeibare maaltijd aangeboden. U voelt zelf of u in staat bent te eten. Aangezien we uit ervaring weten dat u de eerste dagen na de operatie geen normale hoeveelheden kunt eten, krijgt u speciale energierijke vla, pap of yoghurt. De eerste dag na de operatie krijgt u vloeibaar eten. Als u niet misselijk bent, krijgt u s middags de eerste normale broodmaaltijd. Beweging Bewegen is niet alleen belangrijk om trombose te voorkomen, maar ook om verlies van spierkracht tegen te gaan. Bovendien is uit onderzoek gebleken dat wanneer u rechtop zit, de ademhaling beter is. Luchtweg infecties komen daardoor minder voor en de zuurstofvoorziening naar de wond is beter, hetgeen gunstig is voor de genezing. Na de operatie wordt zo snel mogelijk gestart met mobilisatie. De dag van de operatie moet u proberen eventjes rechtop tin bed of in een stoel te zitten. De eerste keer dat u uit bed gaat, moet dit onder begeleiding van een verpleegkundige, die de bleoddruk in de gaten zal houden tijdens het mobiliseren. De dagen na de operatie moet u proberen minstens zes uur uit bed te zijn en twee maal per dag een wandeling te maken over de afdeling. Uiteraard is een goede pijnbestrijding van groot belang voor de mobilisatie. Geef duidelijk aan wanneer pijn u belemmert uit bed te komen. 5
Wanneer u niet in staat bent uit bed te komen, probeer dan zoveel mogelijk rechtop in bed te zitten. Pijnbestrijding De epidurale katheter wordt de tweede dag na de operatie verwijderd. Een half uur voordat de katheter verwijderd wordt, krijgt u extra pijnmedicatie (Diclofenac ), die werkt wanneer de epidurale verdoving is uitgewerkt. Daarnaast blijft Paracetamol als extra pijnmedicatie gehandhaafd. Thuis: eerst de Diclofenac stoppen, daarna de paracetamol afbouwen. Vanaf dag zeven zal de Paracetamol alleen bij pijn nodig zijn. Uiteraard verschilt de mate van persoon tot persoon en zal de dosering aangepast worden bij meer pijn. Laxantia Ter bevordering van de werking van de dikke darm en om verstopping te voorkomen, start u een dag na de opname met tabletten die ervoor zorgen dat u binnen drie dagen ontlasting heeft. De darmen zijn immers niet leeg voor de operatie. Eigen bijdrage aan herstel Uw eigen actieve bijdrage is zeer belangrijk voor een goed herstel. Enkele dagen na ontslag wordt u gebeld hoe het met u gaat. Ook wordt er teruggekeken op de opname in het ziekenhuis en wordt besproken of de hersteldoelen, die we in dit programma willen bereiken gehaald zijn. Ook kunt u aangeven wat u als hinderlijk heeft ervaren in uw herstel. Op deze manier kunnen wij makkelijk inzien of er veranderingen moeten plaatsvinden in het programma. Optimale zorg na ontslag Ontslag U mag naar huis rond de vierde/vijfde na de operatie wanneer tenminste aan de volgende voorwaarden is voldaan: - u voelt dat u in staat bent om naar huis te gaan - u hebt ontlasting gehad - u gedraagt normaal eten - u hebt goede pijnbestrijding. 6
Uiteraard wordt de definitieve beslissing of u naar huis mag, in overleg met u, genomen door de chirurg. In principe hebt u als u voor de operatie zelfstandig functioneerde, geen extra zorg nodig thuis. Wel is het prettig als u de eerste twee weken wat hulp kunt krijgen van partner, familie of andere naasten. Zware huishoudelijke klussen zullen welllicht nog moeilijk zijn. Complicaties Na iedere operatie kunnen complicaties optreden zoals een longontsteking of blaasontsteking. De belangrijkste complicaties na een dikke darmoperatie zijn: - Naadlekkage, een lek op de plaats waar de darm, nadat het ziek stuk is verwijderd, weer aan elkaar is gemaakt. De inhoud van de darm lekt weg in de buik en kan voor ontsteking van het buikvlies zorgen. De symptomen zijn: bolle, gespannen buik, misselijkheid en braken, koorts, buikpijn. Wanneer er sprake is van een naadlekkage, zult u opnieuw geopereerd worden - Wondinfectie, een ontsteking van de huis op de plaats van de hechtingen. De symptomen zijn roodheid van de huid of lekken van wondvocht. Bij een wondinfectie zullen de hechtingen verwijderd worden, zodat de pus uitgespoeld kan worden. U hoeft voor een wondinfectie niet in het ziekenhuis te blijven. Het is belangrijk, dat wanneer uw toestand na enkele dagen thuis achteruitgaat, bijvoorbeeld door buikpijn, braken of hevige rugpijn, u contact opneemt met de polikliniek chirurgie of de spoedeisende hulp van ziekenhuis Rivierenland, dus niet met de huisarts. U vermeldt hier dat u kortgeleden geopereerd bent. Wij vragen u de eerste week na ontslag elke ochtend de temperatuur op te nemen. Neem ook bij stijging van de temperatuur boven 38 ºC contact op met de spoedeisende hulp of de polikliniek chirurgie. U kunt met deze afdelingen contact opnemen tot de poliklinische controle. Daarna mag u contact opnemen met de huisarts. 7
Tijdens kantooruren: Polikliniek Chirurgie 0344 67 40 41 Buiten kantooruren: Afdeling Spoed Eisende Hulp (SEH) 0344 67 46 00 In deze brochure hebt u kunnen lezen over het ERAS programma. Hebt u nog vragen, bel gerust met de verpleegafdeling M3. Zij kunnen een extra gesprek met een van de verpleegkundigen regelen. Het is belangrijk dat u goed geïnformeerd bent. Goede voorlichting voorkomt onzekerheden, zodat u rustig en in vertrouwen de operatie tegemoet kunt zien. Mocht u behoefte hebben aan meer informatie over darmkanker, kunt u terecht op www.kwfkankerbestrijding.nl Ziekenhuis Rivierenland Tiel Pres. Kennedylaan 1 4002 WP Tiel Postbus 6024 4000 HA Tiel Tel. (0344) 67 49 11 Fax (0344) 67 44 19 Internetsite: www.zrt.nl