Carcinoïde tumoren Wat is een carcinoïd? Carcinoïde tumoren behoren tot een aparte groep van zogenaamde neuro-endocriene tumoren. Deze produceren stoffen die allerlei klachten kunnen veroorzaken. Het betreft een zeldzame tumor, waarvan de oorzaak van het ontstaan niet bekend is. Duidelijk is dat erfelijkheid geen belangrijke rol speelt. Een carcinoïd kan ontstaan op verschillende plaatsen in het lichaam. Een voorkeursplaats is de blinde darm (appendix). Op deze plaats wordt het carcinoïd vaak bij toeval gevonden, wanneer iemand vanwege een ontstoken blinde darm wordt geopereerd. Het gaat dan vaak om een kleine tumor, waarvoor geen aanvullende behandeling nodig is. Soms is het een grotere tumor en dan is een aanvullende operatie nodig, waarbij een extra deel van de darm rondom de oorspronkelijke tumor verwijderd wordt. Klachten: Vaak komen patiënten echter bij ons wanneer er klachten zijn. Het meest kenmerkend zijn diarree en opvliegers. Dit noemen we het carcinoïd syndroom. Dit komt meestal voor wanneer er uitzaaiingen zijn in de lever. De oorspronkelijke tumor (ook wel de primaire tumor genoemd) is vaak niet te vinden. Als deze toch gevonden wordt, is het vaak een hele kleine tumor in de dunne darm. De klachten kunnen (bijna) dagelijks optreden en in heftige aanvallen voorkomen. Klachten kunnen toenemen door inspanning: dat varieert van zich aankleden of een stukje lopen tot een eind fietsen. Soms treden klachten op direct s morgens na het opstaan, na het douchen of na het eten van Franse kaas, terwijl andere mensen weer last hebben bij het drinken van alcohol. Uitzaaiingen in de lever staan slecht bekend omdat de vooruitzichten somber zijn. Maar het carcinoïd is een langzaam groeiende tumor en de vooruitzichten zijn veel gunstiger dan bij de meest voorkomende gewone kanker. Diagnose en onderzoek Op grond van de klachten kan de arts de aanwezigheid van een carcinoïd vermoeden. De diagnose wordt bevestigd door weefselonderzoek (biopsie). Het bijzondere aan een carcinoïd is, dat de tumorcellen verschillende neurohormonen kunnen maken, die bovengenoemde klachten kunnen veroorzaken. De meest voorkomende neurohormonen zijn serotonine en chromogranine A. Sommige carcinoïden maken echter andere neurohormonen die moeilijk in de urine of in het bloed zijn aan te tonen. Ook zijn er carcinoïden die geen speciale stoffen maken, maar die klachten geven door hun afmetingen. De grootte en de uitbreiding (uitzaaiingen) van het carcinoïd worden bekeken met een CT-scan, longfoto s en zo nodig andere foto s. Om meer zekerheid te krijgen over de diagnose en de te verwachten vooruitzichten wordt een weefselstukje (biopsie) van de aangedane plaats (meestal de lever) genomen. Aanvullend onderzoek Bij carcinoïde tumoren is niet alleen de grootte van de afwijkingen van belang zoals op een CT-scan of echo gezien kan worden, maar ook de productie van de neurohormonen, zoals te meten in het bloed en in de urine. Daarnaast zeggen radioactieve scans iets over de eigenschappen van de tumor. De uitslag hiervan helpt om een keuze voor behandeling te maken. - 1 -
Bloed- en urineonderzoek In de urine, verzameld in 24 uur, kan het afbraak product van serotonine, 5-HIAA, bepaald worden. De uitslag wordt echter gestoord door het eten van bananen, ananas, kiwi s en walnoten. Deze voedingsmiddelen zijn niet schadelijk, maar het eten ervan kan de uitslag beïnvloeden. Een nadeel is dat niet elke tumor serotonine maakt en de uitslag kan ook nog wel eens schommelen. Meerdere bepalingen in de loop van de tijd geven het beste inzicht over het verloop van de activiteit van de ziekte. Nieuw is de bepaling in het bloed van het Chromogranine A. Dit geeft waarschijnlijk een beter inzicht in het verloop van de ziekte en zou een tumor marker genoemd kunnen worden. Bovendien is het makkelijker dan 24 uur urine te verzamelen. In het bloed kan ook gekeken worden naar een stof, het NT-ProBNP, die iets zegt over het functioneren van het hart. Het kan naast een echo van het hart worden gebruikt om de functie van de hartkleppen te vervolgen. De uitslag van deze bijzondere bepalingen duurt ongeveer 2 weken. Het kan zijn dat U gevraagd wordt om wat extra bloed te laten afnemen om in te vriezen en te bewaren voor eventueel nieuwe bepalingen in de toekomst. CT-scan Dit is een computer foto waarbij vele doorsneden door het lichaam worden gemaakt om een goed beeld te krijgen van een tumor of uitzaaiingen wat betreft de grootte en de uitbreiding in de omgeving. De relatie tot bloedvaten kan soms erg belangrijk zijn om na te gaan of een operatie mogelijk is. Verder is het voor het vervolgen in de tijd van belang. Om zoveel mogelijk informatie te krijgen wordt meestal contrast gegeven in de vorm van een drankje en via een bloedvat. Tegenwoordig wordt de spiraal CT-scan gebruikt bij voorkeur met foto s in 4 fasen van vulling van de bloedvaten. Een MRI scan is meestal niet nodig Octreo-scan Een Octreo-scan is een onderzoek waarvoor een klein beetje (speurdosis) radioactief gemerkt octreotide (111In-octreotide) wordt ingespoten in een bloedvat. Dit bindt zich onder meer aan tumorcellen. Een dag later worden met een speciale camera foto s gemaakt om te zien of er radioactief octreotide is op de plaats van de carcinoïde tumor. Als dat zo is, is de scan positief. Dit is bij ongeveer 85% van de patiënten het geval. Jobenguaan-scan Een andere scan met behulp van een speurdosis radioactiviteit is de Jobenguaan-scan, ook bekend als de MIBG-scan. Jobenguaan (MIBG, methyliodobenzylguanidine) lijkt op een lichaamseigen stof en wordt als zodanig door veel lichaamscellen herkend en opgenomen. Na inspuiting van radioactief jobenguaan (131I-MIBG) wordt het door cellen in het hele lichaam opgenomen. Gezonde cellen scheiden het weer snel uit, maar in de tumor-cellen blijft het langer zitten. Daarom wordt één, twee en soms drie dagen na de toediening van het radioactieve jobenguaan een scan gemaakt om te zien of er een goede opname van het jobenguaan in de tumoren is te zien. Als dit het geval is, noemen we de scan positief. Omdat het hier gaat om een scan met radioactief jodium is het van belang om tevoren de schildklier van extra jodium te voorzien, anders gaat alle radioactiviteit direct naar de schildklier en is de tumor niet te zien. U moet daarom minstens één dag van tevoren beginnen dagelijks een capsule kaliumjodide (200 mg) te slikken en dat gedurende vijf dagen voort te zetten. Bij ongeveer 70% van de patiënten is de scan positief. Skeletscan In 10 15% van de patiënten komen uitzaaiingen in de botten voor die niet altijd met de Octreo- of jobenguaan-scan worden ontdekt. Ook gewone röntgenfoto s laten bijzonder weinig afwijkingen - 2 -
zien. De skeletscan is wel een heel gevoelig onderzoek. Na een injectie met een speurdosis van een radioactief middel wordt na één uur een scan gemaakt. PET-scan Een 18F-FDG PET-scan wordt steeds meer toegepast om tumor op te sporen. Het is gebaseerd op de activiteit van een tumorcel waarvoor deze suiker nodig heeft. Gekoppeld aan een radioactief middel kunnen dan foto s verkregen worden die tumor activiteit weergeven. De 8F-FDG PET scan is niet geschikt voor carcinoïde tumoren die een heel andere stofwisseling hebben dan gewone tumoren. In Groningen wordt gewerkt aan een nieuw radioactief middel om in de toekomst wel de PET-scan te kunnen toe passen. Een dergelijke scan zou een goed beeld zou kunnen geven over de activiteit bij carcinoïde tumoren. Hartonderzoek Door de productie van sommige stoffen, bijvoorbeeld serotonine, door de carcinoïde cellen kan op den duur het hart beschadigd worden. De hartkleppen kunnen stug worden, waardoor het hart moeite krijgt om het bloed rond te pompen. We spreken dan wel van carcinoïdhartziekte. Daarom wordt de hartfunctie regelmatig gecontroleerd. Dit kan het beste met een echo door de cardioloog gebeuren. Daarnaast kan ook een radioactief onderzoek plaatsvinden om de pompfunctie van het hart te meten. Dit is de ejectiefractie. Sinds kort kan ook in het bloed een factor worden bepaald (het probnp) om een indruk te krijgen van de hartfunctie. Behandeling Wanneer de klachten en de afwijkingen precies in kaart zijn gebracht, wordt met de specialist besproken wat voor u de beste behandeling is. Primaire tumor Een carcinoïde tumor kan in elk orgaan ontstaan, maar meestal bevindt de primaire tumor zich in het maagdarmkanaal (vooral in blinde darm en de dunne darm) of in de long. Soms is de primaire tumor niet bekend als de patiënt komt met klachten van de uitzaaiingen. Dan wordt nagegaan of het zinvol is nog aanvullend onderzoek te doen met dunne darmfoto s of met een video-capsule. Soms kan op de CT-scan een verdikking van het mesenterium worden gezien, het vlies waarin de darmen zijn opgehangen. Dit is een aanwijzing voor een dunne darmtumor in dat gebied. De laatste jaren wordt een actiever beleid gevoerd om de darmtumor in een vroeg stadium te opereren, omdat het later problemen kan geven door aantasting van bloedvaten. Het advies moet altijd per patiënt worden afgewogen. Operatie Het verwijderen van alle tumorweefsel zou de beste oplossing zijn. Vaak zijn er echter al uitzaaiingen wanneer de tumor wordt ontdekt. Een operatie kan dan gedaan worden om de klachten te verlichten, bijvoorbeeld als een carcinoïd of een uitzaaiing zich in de darm of in een deel van de lever bevindt en daar veel last geeft. Behandeling met medicijnen Het optreden van het carcinoïd syndroom wordt veroorzaakt door stoffen, de zogenoemde neurohormonen, die meestal vrij komen uit uitzaaiingen in de lever. Deze afwijkingen zijn meestal te uitgebreid om te opereren, maar er zijn wel verschillende mogelijkheden om de klachten te verminderen. Een gunstig resultaat kan worden bevestigd door een vermindering van de chromo- - 3 -
granine-a waarde in het bloed of van het afbraakproduct 5-HIAA in de urine. Het komt echter niet vaak voor dat de afwijkingen ook kleiner worden (te meten met een CT-scan). Het bijzondere van carcinoïde tumoren is dat ze uit zichzelf langzaam groeien en in grootte weinig veranderen. De behandeling van het carcinoïd kan wel leiden tot een duidelijke afname van de productie van de neurohormonen. Er zijn verschillende mogelijkheden voor behandeling met medicijnen. Octreotide Octreotide (Sandostatine ) is een medicijn dat zich aan de carcinoïde tumorcellen kan binden. Dit heeft tot gevolg dat die cellen uitgeschakeld worden en geen neurohormonen meer produceren. Tot op heden kan octreotide alleen met injecties worden toegediend. Omdat het kortwerkend is, zijn er twee of drie injecties per dag nodig Het effect van octreotide is snel merkbaar: de klachten nemen duidelijk af. Later kan dan ook met urine-onderzoek gezien worden dat de uitscheiding van 5-HIAA afneemt en bij bloedonderzoek dat de chromogranine-a waarde daalt. Het is natuurlijk vervelend om dagelijks geprikt te moeten worden, maar u kunt ook zelf leren prikken. Verdere bijwerkingen vallen mee. Soms wordt de ontlasting iets vetter en er is een grotere kans op het ontstaan van galstenen. Deze geven echter zelden klachten. Sinds kort zijn er twee langwerkende preparaten: lanreotide (Somatuline Autosolution ) en octreotide-lar (Sandostatine -LAR ). Deze middelen hoeven slechts eens per vier weken te worden toegediend via een injectie diep in de bil. Deze injectie wordt gegeven door bijvoorbeeld een verpleegkundige of door uw huisarts. Het Sandostatine-LAR medicijnpoeder wordt moeilijk opgenomen in de bijgeleverde injectievloeistof: het klontert makkelijk en is dan niet meer te gebruiken. Het medicijn komt na inspuiting langzaam vrij uit een soort kleine bolletjes. Het duurt een tijdje voordat een werkzame concentratie is opgebouwd in uw lichaam. Bij Sandostatine-LAR duurt dat ongeveer veertien dagen. Bij het overgaan van het kortwerkende octreotide naar het langwerkende octreotide wordt daarom aanbevolen het kortwerkende middel nog veertien dagen te blijven gebruiken. Als u alleen nog met het langwerkende middel wordt behandeld, kan er soms tussentijds een dag voorkomen met ernstige klachten van diarree of opvliegers. U kunt dan uzelf een injectie van het kortwerkende middel toedienen. Bij grote problemen is het natuurlijk verstandig uw huisarts of specialist te raadplegen. Radioactief Octreotide ( heet octreotide ) Een nieuwe toepassing is het koppelen van radioactiviteit (Luteum of Yttrium) aan het octreotide in een veel hogere dosis dan bij de 111In-octreotide-scan wordt gebruikt. Met deze methode worden de tumorcellen ter plaatse in het lichaam bestraald. Deze behandeling wordt alleen nog in onderzoeksverband toegepast, maar de eerste resultaten uit Rotterdam zijn veelbelovend. Er worden 3 tot 5 behandelingen gegeven om de 6 tot 8 weken, waarbij kort-durende opname en isolatie nodig is. Tevoren wordt een infuus gegeven met een middel tegen misselijkheid en een eiwit -oplossing om de nieren te beschermen. Interferon Interferon is een middel dat op verschillende, nog niet geheel opgehelderde, manieren kan werken. Interferon-alpha (Intron-A of Roferon ) dient u uzelf drie keer per week via een onderhuidse injectie toe. Momenteel zijn er ook twee langwerkende preparaten (PEG-Intron en Pegasys ), die u slechts één keer per week hoeft te spuiten. Het kan verschillende bijwerkingen veroorzaken, waarvan een grieperig gevoel met soms koorts het meest bekend is. Vaak treedt koorts alleen op bij de eerste of tweede injectie. Om deze klachten te voorkomen, wordt aangeraden om een uur tevoren één of twee tabletten Paracetamol in te nemen. Na een aantal - 4 -
injecties went het lichaam als het ware aan het Interferon en verdwijnen de bijwerkingen. Bij langdurige behandeling kan vermoeidheid optreden. Af en toe worden ook andere bijwerkingen gezien, zoals een geringe afname van het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes. Dit leidt meestal niet tot klachten. Wel is het van belang het bloed af en toe te laten controleren. Een enkele keer is er lichte haaruitval. De bijwerkingen zijn mede afhankelijk van de hoeveelheid Interferon die u krijgt. Bij carcinoïd zijn geen extreem hoge doseringen nodig, zoals voor behandeling bij sommige andere ziekten het geval is. Jobenguaan (metajodobenzylguanidine, koud MIBG ) Koud jobenguaan wordt met name in ons ziekenhuis veel toegepast. Het wordt via een infuus (eventueel poliklinisch) in vier uur toegediend, in principe driemaal om de vier weken. Indien de behandeling een gunstig effect heeft op uw klachten, kan deze worden herhaald. Jobenguaan lijkt op een lichaamseigen stof en wordt in de cellen opgenomen. Door jobenguaan gaan de tumorcellen minder schadelijke stoffen produceren. Ook kan het in de directe omgeving van de tumorcellen de zuurgraad en de suikerspiegel veranderen. Daardoor voelen tumorcellen zich minder prettig en sterven af. Jobenguaan kan ook invloed hebben op de bloedvaatjes om een tumor heen, waardoor minder zuurstof wordt getransporteerd naar tumorcellen. Welke van deze verschillende mechanismen een rol spelen bij de behandeling van carcinoïde tumoren is nog niet bekend. Radioactief jobenguaan ( heet MIBG ) Een andere mogelijkheid is om jobenguaan te koppelen aan radioactiviteit waarbij een veel hogere dosis wordt gebruikt dan bij de scan: radioactief jobenguaan (131I-MIBG, ook genoemd heet jobenguaan ). Alleen bij patiënten met een positieve jobenguaan-scan is het zinvol om een dergelijke behandeling uit te voeren. Soms is er een voorbehandeling met koud MIBG zinvol om de opname van het radioactieve MIBG te versterken. Als voldoende radioactiviteit in de tumorcellen wordt opgenomen, kan er als het ware inwendige bestraling plaatsvinden. Voor u is de radioactiviteit door concentratie in de tumor gunstig, maar voor uw omgeving niet, omdat u tijdelijk radioactiviteit uitstraalt. Daarom wordt u voor deze behandeling opgenomen in een aparte kamer en mag u de eerste dagen de kamer niet af en mag u geen bezoek ontvangen. Tijdens de latere dagen zijn korte bezoekjes wel mogelijk, omdat de radioactiviteit die u uitstraalt langzaam afneemt. Dagelijks wordt dit met behulp van een teller opgenomen en met u besproken. Bij problemen kan de arts of de verpleegkundige natuurlijk altijd even bij u binnenkomen op de kamer. Ook is er telefoon, televisie en een intercom om een goed contact te hebben met de omgeving (artsen, verpleegkundigen en bezoekers). Een dergelijke isolatie is meestal gedurende vijf tot zeven dagen nodig. In het algemeen zijn twee van deze radioactieve kuren nodig met een tussentijd van zes weken. Daarna kan het gunstige effect op het carcinoïd vele maanden aanhouden. Bijwerkingen treden maar zelden op, maar de isolatie kan wel psychisch belastend zijn. Met deze behandeling is al ruime ervaring opgedaan. Chemotherapie Verschillende celdodende medicijnen (chemotherapie) zijn in de loop der jaren onderzocht. Tot op heden hebben ze weinig effect gehad en zijn er matig tot veel bijwerkingen aan verbonden. Daarom wordt chemotherapie bij deze tumorsoort weinig toegepast. Alleen bij de kleine subgroep van patiënten met een agressieve vorm van carcinoïd (op grond van weefselonderzoek) is chemotherapie te overwegen. - 5 -
Andere vormen van behandeling Bestraling: radiotherapie Lokale uitwendige bestraling kan worden toegepast bij pijn van uitzaaiingen in de botten of lymfklieren. Plaatselijke behandeling in de lever Omdat er meestal meerdere plekken in de lever zijn aangedaan, is een operatie met weghalen van de aangetaste delen vaak niet mogelijk. Er wordt gekeken of er andere lokale behandelingen mogelijk zijn. Plaatselijke behandeling met RFA: Radiofrequency ablation Indien uitzaaiingen in de lever niet groter dan vier cm zijn, en zich op een geschikte plaats in de lever bevindt, kan nagegaan worden of deze haarden onder echo controle van buitenaf aan te prikken zijn met een speciale naald.. Na het aanprikken wordt deze naald uitgeschoven als een paraplu. Daarna wordt er via een wisselstroomgenerator warmte toegediend via de baleinen van deze paraplu. Als gevolg hiervan wordt de uitzaaiing op die plaats uitgeschakeld. Deze vorm van behandeling is vaak maar voor een deel van de leveruitzaaiingen geschikt. Voor deze behandeling, die onder narcose plaatsvindt, wordt u tussen de 2 en 7 dagen opgenomen. Plaatselijke behandeling met Embolisatie Vaak zijn carcinoïd haarden in de lever grillig en door de hele lever verspreid. Dan kan voor embolisatie gekozen worden. Deze behandeling wordt uitgevoerd tijdens een opname van 1 of 2 weken. Eerst worden röntgenfoto s gemaakt van de bloedvaten naar de lever. Via een bloedvat in de lies wordt hiertoe contrastvloeistof in uw lichaam gespoten. Als de foto s gemaakt zijn, beoordeelt de röntgenoloog of de uitzaaiingen in de lever met deze methode goed bereikt kunnen worden. Aansluitend aan de foto s vindt de embolisatie plaats. Er wordt een soort gelei ingespoten, soms gemengd met een celdodend middel (cytostaticum) om de bloedtoevoer naar het deel van de lever met de uitzaaiingen af te sluiten. Na de behandeling kunt u koorts en pijn hebben en soms een paar dagen misselijk zijn. Uit voorzorg worden voor en tijdens de procedure via een infuus vocht en antibiotica en extra octreotide toegediend. Wanneer meer dan één deel van de lever behandeld moet worden, gebeurt dat pas na zes tot acht weken om ernstige bijwerkingen te voorkomen. Een gunstig effect kan vele maanden aanhouden. Om problemen van het plotseling vrij komen van stoffen uit de lever door de behandeling te voorkomen, wordt preventief een infuus met octreotide gegeven. Dit wordt meestal vierentwintig tot achtenveertig uur voortgezet. Voor een goede pijnstilling worden pijnstillers via een epiduraal catheter gegeven (bekend als ruggenprik). Ondersteunende therapie Voedingsadviezen, aanvullingen op voeding (supplementen) en algemene middelen om diarree te bestrijden, kunnen een steuntje in de rug betekenen. Toekomstige behandelingen Steeds vaker worden combinaties van behandelingen toegepast. Sommige medicamenten kunnen elkaar versterken. Omdat verdere verbetering in de behandeling wordt nagestreefd, wordt behandeling van het carcinoïd vaak in onderzoeksverband gedaan. U krijgt daar dan apart schriftelijke en mondelinge informatie over. - 6 -
Verloop Zoals eerder vermeld is de groep van carcinoïde tumoren bekend om de langzame groei, waardoor ook zonder behandeling de vooruitzichten redelijk gunstig zijn. Wanneer het carcinoïd wordt ontdekt met uitzaaiingen, maar er weinig klachten zijn, is een behandeling niet meteen noodzakelijk. Wanneer er wel klachten zijn, bespreekt de specialist de keuze van behandeling met u. Naast de kenmerkende klachten van het carcinoïdsyndroom kunnen op den duur andere problemen ontstaan, bijvoorbeeld bindweefselvorming, met name in de hartkleppen of in het buikvlies. Als de hartkleppen daardoor wat stugger worden, heeft het hart meer moeite met pompen; dit kan leiden tot vocht in de benen (oedeem) of in de buikholte (ascites) en vermoeidheid. Om meer te weten te komen over mogelijke afwijkingen van het hart, maakt de cardioloog een echo. Wanneer het buikvlies strakker wordt door bindweefselvorming, kunnen de darmen het moeilijker krijgen doordat ze als het ware afknikken; dit kan zich uiten in darmkrampen en onregelmatige ontlasting. Deze bindweefselvorming is op foto s moeilijk te zien. Verder kunnen de klachten erg lijken op die van het carcinoïdsyndroom of een tumor in de darmen. De specialist zal samen met u beoordelen wanneer en hoe verder onderzoek nodig is. Samenvatting Carcinoïd is een zeldzaam en bijzonder tumortype met soms kenmerkende klachten van diarree en opvliegers, die in aanvallen of min of meer continu kunnen optreden. De klachten kunnen zeer ernstig zijn en invloed hebben op uw lichamelijke activiteiten. Soms treedt na verloop van tijd een lekkende hartklep op door de beschadigende werking van stoffen (zoals serotonine) die geproduceerd worden door het carcinoïd. Er zijn verschillende mogelijkheden om de klachten te bestrijden en de productie van de hormoonachtige eiwitten te laten afnemen. Omdat de tumor langzaam groeit, zijn de vooruitzichten in het algemeen gunstig, zelfs wanneer er uitgebreide leveruitzaaiingen aanwezig zijn. Tot slot Deze informatie is bedoeld als aanvulling op de informatie die de specialist u geeft. Alleen de meest voorkomende problemen zijn hierin beschreven. Omdat er veel variatie in het ziektebeeld voorkomt, kunnen bij u andere klachten en problemen op de voorgrond staan. Daarom is persoonlijke informatie op grond van de bevindingen bij een individuele patiënt belangrijk. Meer informatie Voor meer informatie of lotgenoten contact kunt u terecht bij: www.nki.nl www.net-kanker.nl www.spks.nfk.nl/neuro-endocrien www.mlds.nl "Deze uitgave is mogelijk gemaakt door Novartis Pharma BV, producent van Sandostatine December 2010-7 -