Mogelijk geruptureerd aneurysma Drs P.M. Bloemendaal, Dr. J.M. van Baalen In deze casus moet de student als EHBO-arts een patiënt behandelen met een mogelijke ruptuur van een aneurysma van de aorta (gebarsten slagader). Door het juiste onderzoek kan de diagnose worden bevestigd en moet de student tot operatie besluiten. Tijdsduur: ongeveer 50 minuten. U bent dienstdoend chirurg en wordt gebeld door de EHBO of u met spoed naar beneden wilt komen. Er is een ambulance onderweg met daarin een patiënt met een mogelijke ruptuur van een aneurysma. De ambulance is geregeld door de huisarts van de patiënt, die vond dat de patiënt in shock was. Om iets voor twaalf uur in de middag rijdt de ambulance binnen met de heer Pouwels. De broeder van de ambulance meldt dat de heer Pouwels tijdens de rit redelijk stabiel is gebleven en overhandigt u een kort verwijsbriefje van de huisarts: Amice, De heer Pouwels (71 jaar) heeft sinds vanmorgen pijn in de buik met algeheel onwel bevinden. Bij lichamelijk onderzoek vertoonde pt. een aantal tekenen van shock. VG: bekend met longemphyseem, hypertensie waarvoor fluimucil en tenormin. Op 65-jarige leeftijd voorwand infarct. Mogelijk geruptureerd aneurysma? De heer Pouwels wordt naar de resuscitatie kamer gebracht (begeleid door zijn vrouw) en aan de bewakings apparatuur aangesloten waarna u de heer Pouwels kunt onderzoeken. Meten Tensie Systolische bloeddruk 107 mm Hg. Diastolische bloeddruk 72 mm Hg. Pols frequentie 61
Inspectie bovenbuik Buik is opgezet. Geen littekens. Symmetrisch ademhalings patroon. Auscultatie bovenbuik Normale peristaltiek. Geluid Klik op de knop voor een geluid Auscultatie onderbuik Normale peristaltiek. Percussie bovenbuik Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen. Normale leverdemping Percussie onderbuik Percussie is nogal pijnlijk Wisselende tympanie, matheid in de blaasstreek. Palpatie bovenbuik Bolle buik die erg drukpijnlijk lijkt te zijn, met name aan de linker kant. Lever en milt niet palpabel omdat de buik nogal opgezet is. Bovenbuik matig drukpijnlijk. Palpatie onderbuik Geen zwellingen in de liesstreek palpeerbaar. Geen abnormale zwellingen palpeerbaar, ook niet bij persen. Moeilijk te onderzoeken onderbuik, door drukpijnlijkheid en opgezetheid. Geen abnormale zwellingen te palperen. De buik is erg drukpijnlijk, met name aan de linker zijde. Er is geen sprake van duidelijk loslaatpijn. Voorgeschiedenis Nooit in de tropen geweest. Geen geslachtsziektes gehad. Geen botten gebroken. Op 10 jarige leeftijd een blindedarm ontsteking gehad en hiervoor geopereerd. Zo'n 5 jaar geleden heeft hij een hartaanval gehad en is hiervoor ook opgenomen geweest (de status wordt reeds door een zuster opgezocht). Sindsdien gebruikt hij medicijnen tegen een te hoge bloeddruk. Medicatie Mevrouw Pouwels grist een aantal (in de haast meegenomen) medicijnen uit haar handtas. U leest: Fluimucil 600 1 maal per dag 1 bruistablet Oplossen in voldoende water
Hr. K. Pouwels Mesenhouperstraat 25 Juinen --- Tenormin 50 1 maal per dag 1 tablet Hr. K. Pouwels Mesenhouperstraat 25 Juinen --- Saridon Mevrouw Pouwels vertelt dat de hoofdpijntabletten voor haarzelf zijn. Duplex aorta descendens buik wordt aangevraagd. CT boven en onderbuik cito wordt aangevraagd. X-Thorax PA cito wordt aangevraagd. ECG Normaal sinus rithme. Tekenen van een oud voorwand infarct. 12:16 10 Eenheden O negatief + 10 kruis/stolbloed U bestelt 10 eenheden O negatief en 10 eenheden kruis/stolbloed om bloedverlies voor en tijdens operatie op te vangen. Uw aanvragen van 09/04/1997 12:10: 12:21 Duplex aorta descendens buik Duplex-scan van de aorta abdominalis. Op deze opname ziet u langs de voorrand van de wervelkolom de dorsale contour van de aorta. De ventrale wand van de aorta vertoont een uitbochting en bewijst dat er sprake is van een aneurysma. In het beeld ziet u tevens dat er dorsaal in het vat een wandstandig stolsel is, waarvan u fraai de contouren kunt volgen. Het rood/blauw gedeelte op deze opname geeft het stromende bloed in het aneurysma weer. Dit stromende gedeelte ziet u bij angiografisch onderzoek, het wandstandig stolsel ziet u niet bij angiografie.
Duplex aorta descendens buik Uw aanvragen van 09/04/1997 12:10: 12:26 X-Thorax PA cito Foto goed beoordeelbaar, goede inspiratie en goede belichting. Sinussen helder, scherpe diafragma lijnen. Hart normaal van grootte. Geen afwijkingen aan hart en longen.
X-Thorax PA cito U wilde de tijd 'doorspoelen' tot 12:36 u., maar om 12:30 u. krijgt U de volgende mededeling: 12:30 De patiënt heeft het bewustzijn verloren Meten Tensie Systolische bloeddruk 72 mm Hg. Er is geen diastolische bloeddruk meer meetbaar. Pols frequentie 97 U voert een spoedlaparotomie uit omdat u niet helemaal zeker bent wat er nu in de buik aan de hand is. Tijdens deze ingreep komt u tot de ontdekking dat er sprake is van een geruptureerd aneurysma. u besluit over te gaan tot resectie van dit aneurysma.
Operatie gebarsten aneurysma aorta abdominale 12:37 Operatie gebarsten aneurysma aorta abdominale Indicatie: verdenking geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta. Therapie: inhechten aortabuisprothese. Operatieverslag: Patiënt wordt met spoed geopereerd in verband met de verdenking op een geruptureerd aneurysma; patiënt is in shock met een systolische bloeddruk van 90 mm Hg; er is geen diurese vastgesteld. Terwijl de anesthesist voorbereidingen treft om patiënt onder narcose te brengen wordt patiënt gejodeerd en afgedekt. Op het teken van de anesthesist wordt begonnen met de incisie, van xyphoid tot aan het os pubis. De subcutis bloedt niet. Bij het openen van de peritoneaalholte wordt een fors retroperitoneaal hematoom gezien dat het gehele darmpakket verplaatst. Het hematoom reikt van onder het linker diafragma tot in het kleine bekken. Er is geen vrije ruptuur van het aneurysma. In verband met het hematoom wordt in eerste instantie het omentum minus geïndiceerd en het crus van het diafragma geopend over de aorta. De aorta klem wordt geplaatst en staat na 6 minuten. Vervolgens wordt het retroperitoneum geopend links van het dunne darm pakket. Het aneurysma lijkt infrarenaal te beginnen. Scherp wordt vrij geprepareerd tot op de vena renalis sinistra. De aorta kan hier links en rechts worden vrijgemaakt. Hier wordt juist infrarenaal een tweede aortaklem geplaatst en wordt de klem in de hiatus geopend. Er zijn geen pulsaties waarneembaar distaal van de infrarenale klem. De klem heeft 6
minuten gestaan op het niveau van het diafragma. Vervolgens wordt deels stomp deels scherp de arteria iliaca communis rechts en links vrijgemaakt. Deze vaten zijn niet verwijd en kunnen voor/achterwaarts worden afgeklemd met kleine Fogarthy-klemmen. Het aneurysma blijkt ongeveer 8 cm doorsnede op het breedste punt. Openen van de aneurysmawand. Verwijderen van het wandstandig stolsel. Er is retrograde bloeding uit een tweetal lumbaalarterien. Doorsteken van deze arteriën. Er is geen retrograde bloeding uit de art mesenterica inferior. En er kan geen opening van dit vat worden gevonden. Controle op retrograde bloeding uit de rechter en linker art iliaca communis. Naar distaal spuiten van heparine-zout in de rechter en linker art iliaca communis. Proximaal vrijmaken van de hals van het aneurysma. De hals ligt op ongeveer 1,5 cm distaal van de geplaatste klem. Gedeeltelijk zijdelings inknippen van de aorta ter plaatse van de hals. Een buisprothese 16 mm wordt gekozen. Inhechten van de prothese volgens de inlay-techniek met 3-0 prolene. Met name in het dorsale deel wordt op deze plaats voldoende stevig weefsel gevonden. Nadat de anastomose proximaal is gelegd wordt deze getest. Er is een adequate hemostase. Vervolgens wordt de klem opnieuw geplaatst en wordt het bloed uit de prothese gezogen. Distaal is er ter hoogte van de bifurcatie weer een normale diameter van de aorta. Ook hier wordt de aorta zijdelings gedeeltelijk ingeknipt. Distaal anastomoseren van de buisprothese, eveneens met 3-0 prolene volgens de inlay-techniek. Waarschuwen van de anesthesist dat de circulatie over enkele minuten kan worden hersteld. Alvorens de anastomose te voltooien wordt in eerste instantie de backbleeding uit de rechter en linker arteria iliaca communis gecontroleerd en vervolgens wordt van proximaal geflusht. Naspoelen met heparine zout. Voltooien van de distale anastomose. In overleg met de anesthesist vrijgeven van het rechter been op geleide van de bloeddruk. De distale anastomose is lekvrij. Vervolgens vrijgeven van het linker been, op geleide van de bloeddruk. Verwijderen van de klem ter hoogte van het diafragma. Verwijderen van de klem ter hoogte van de nierarterien. Controle op hemostase. Sluiten van de aneurysmawand over de buisprothese. Sluiten van het retroperitoneum. Sluiten van de incisie. Controle op circulatie van de benen. Gazen en instrumentarium zijn geteld; de aantallen zijn kloppend bevonden. Geschat bloedverlies: 1200 cc, deels oud deels vers. Cell saver geeft ongeveer 400 cc terug. U hebt door snel genoeg ingrijpen en het nemen van de juiste beslissing het leven van de heer Pouwels gered! De simulatie wordt nu beëindigd. Een geruptureerd aneurysma veroorzaakt bij veel patiënten typisch plotseling ontstaan van hevige buikpijn gepaard met rugpijn. Sommige patiënten klagen over een doffe pijn in de buik
in de uren of soms dagen voor de acute fase, meestal veroorzaakt door een acute groei van het aneurysmna dagen voor de ruptuur. De lumbale en abdominale pijn is vaak voornamelijk eenzijdig (meestal links) omdat het retroperitoneale haematoom zich meestal hiernaartoe uitbreid. De overige symptomen die horen bij een ruptuur van een aneurysma worden voornamelijk veroorzaakt door het acute bloedverlies, met als gevolg een tekort aan circulerend bloedvolume wat leidt tot een shocktoestand. Het acute bloedverlies is de reden waarom snel chirurgisch ingrijpen bij een mogelijk geruptureerd aneurysma absoluut noodzakelijk is. De kans op overleving is direct afhankelijk van de snelheid waarmee de patiënt op de operatietafel ligt. Meer dan de helft van de patiënten met een geruptureerd aneurysma, zullen binnen het uur overlijden. De overige patiënten zullen zich in het ziekenhuis presenteren met een hypotensieve shock. In deze toestand is het vullen van de patiënt zonder het stoppen van de bloeding net zo zinvol als water naar de zee dragen. Patiënten zullen zo snel mogelijk geopereerd moeten worden. Uw score Handelingen die negatief worden beoordeeld: CT boven en onderbuik cito : -10 Handelingen die positief worden beoordeeld: Systolische bloeddruk : 8 Duplex aorta descendens buik : 5 X-Thorax PA cito : 5 ECG : 8 10 Eenheden O negatief + 10 kruis/stolbloed : 9 Operatie gebarsten aneurysma aorta abdominale : 50 In deze casus wordt het behalen van 110 punten als perfecte score gezien, terwijl U maar maximaal 60 punten mag verliezen. U heeft 85 van de 110 punten gehaald en 10 van de 60 punten verloren.
Uw totale score tot nu toe: 6.4 De kosten die U heeft gemaakt tijdens deze casus: Duplex aorta descendens buik : 75 CT boven en onderbuik cito : 195 X-Thorax PA cito : 35 ECG : 75 10 Eenheden O negatief + 10 kruis/stolbloed : 50 Operatie gebarsten aneurysma aorta abdominale : 1403 Totale kosten: 1833.0
U bent nog wat vergeten volgens de auteur van deze casus: FFP Fresh Frozen Plasma punten: 9 kosten: 125 Deze therapie zou U het volgende hebben opgeleverd: U bestelt Fresh Frozen Plasma. Het commentaar van de auteur hierbij: Fresh Frozen Plasma is vrij duur en mag alleen besteld worden bij een wisseltransfusie of een aangetoonde behoefte. Er is hier sprake van een aangetoonde behoefte. Fysiologisch zout infuus op geleide van tensie punten: 2 kosten: 15 Deze therapie zou U het volgende hebben opgeleverd: U probeert de tensie te normaliseren door het aanleggen van een infuus met fysiologisch zout op geleide van de tensie. Het commentaar van de auteur hierbij: Natuurlijk moet een patiënt in shock aan een infuus gelegd worden. Bloed APTT cito punten: 2 kosten: 2.6 Deze meting of laboratioriumwaarde zou nu de volgende waarde geven: 30 sec Commentaar pagina Commentaar bij Systolische bloeddruk Het is verstandig bij een patiënt waarbij een shock wordt vermoed, regelmatig de bloeddruk te meten. Commentaar bij Duplex aorta descendens buik Een duplex geeft een mooier beeld dan een echo, maar in het geval van een geruptureerd aneurysma niet veel meer extra informatie. Commentaar bij CT boven en onderbuik cito Uitstekend onderzoek om de anatomie van een aneurysma te onderzoeken, maar in dit geval te tijd kostbaar. Commentaar bij X-Thorax PA cito Aangezien Uw patiënt waarschijnlijk geopereerd moet worden is het verstandig een standaard thorax foto te laten maken (indien daar voldoende tijd voor is). Commentaar bij ECG Aangezien deze patiënt mogelijk geopereerd moet worden, is het verstandig (als er genoeg
tijd voor is) een ECG aan te vragen. Commentaar bij 10 Eenheden O negatief + 10 kruis/stolbloed Omdat de bloedgroep van de patiënt nog niet bekend is, moet er O negatief bloed besteld worden. Tevens moet de bloedgroep bepaald worden en gekruist bloed besteld worden.