Ontlastingsproblemen bij aangeboren afwijkingen aan de darmen In deze folder krijgt u informatie over de problemen met de ontlasting die anorectale misvorming en de ziekte van Hirschsprung met zich mee kunnen brengen. Anorectale misvorming Bij anorectale misvorming is de anus niet zichtbaar of komt op een verkeerde plek uit in het bilnaadgebied. Daarnaast hebben de bekkenbodemspieren een afwijkende vorm en ligging. Ziekte van Hirschsprung Bij de ziekte van Hirschsprung ontbreken de zenuwcellen in de inwendige kringspier, in een gedeelte van de wand van de dikke darm, en soms zelfs in de wand van de dunne darm. Daardoor wordt de ontlasting moeilijk in de richting van de endeldarm (het rectum) en de anus getransporteerd. In het aangedane gedeelte van de darm vindt geen peristaltiek plaats, maar alleen ongecoördineerde samentrekkingen. Peristaltiek is de voortstuwende beweging van het maag-darmkanaal.
Lozen van ontlasting Rond de anus liggen twee kringspieren: De inwendige kringspier: deze werkt onwillekeurig, dat wil zeggen volledig automatisch. De uitwendige kringspier: deze werkt willekeurig, dat wil zeggen dat deze spier zich spant op het juiste moment om de anus dicht te houden. Om de inwendige kringspier ligt de uitwendige kringspier. Normaal gesproken is de inwendige kringspier altijd gesloten, maar ontspant automatisch als de endeldarm uitzet. Kinderen kunnen de uitwendige kringspier ongeveer dertig seconden aanspannen terwijl volwassenen dit ongeveer een minuut kunnen. Op het moment dat men het toilet bereikt heeft, geven de hersenen de opdracht aan de buitenste kringspier om zich te ontspannen. Pas op dat moment kan de endeldarm zich ledigen en kan de ontlasting eruit. De bekkenbodemspieren spelen een grote rol bij het uitdrijven van ontlasting. Tijdens de stoelgang ontspant de bekkenbodem zich, zodat de anus en de endeldarm in één lijn komen te liggen, waardoor de ontlasting gemakkelijk kan passeren. Als men op het toilet zit, kan men de spier bewust opdracht geven zich te ontspannen en ook dan kan de ontlasting passeren. Door darmbewegingen en met name door de maagdarmbewegingen na het eten, komt er ontlasting in de endeldarm. Samenvattend vindt het lozen van de ontlasting plaats door: (onder invloed van reflex) vulling van de endeldarm waardoor aandranggevoel ontstaat, ontspannen van de inwendige kringspier, samentrekken van de uitwendige kringspier, ontspannen van de spieren rond de anus, ontspannen van de uitwendige kringspier. Het zeer ingewikkelde zenuwstelsel rond de anus kan op verschillende manieren ontregeld raken. De zenuwen kunnen zodanig beschadigd zijn dat ze de spieren niet meer kunnen besturen. Ook kan het zijn dat de zenuwen niet (goed) zijn aangelegd. Een kind met een anorectale misvorming of de ziekte van Hirschsprung heeft vaak meerdere operaties moeten ondergaan. Na deze operaties kan het kind meestal zelf ontlasting hebben. Maar helaas gaat het niet bij 2
ieder kind zo makkelijk. Bij anorectale misvorming zijn er soms problemen met de inwendige kringspier, waardoor de nieuwe anus functioneel open staat. Hierdoor kan het kind aandranggevoel missen, dus hij/zij voelt de ontlasting niet aankomen en verliest ontlasting, ofwel is incontinent. Bij de ziekte van Hirschsprung zijn er zoals gezegd problemen met het transport van de ontlasting, waardoor ophoping van ontlasting ontstaat, ofwel obstipatie. De ernst van de problemen hangt af van de uitgebreidheid van de aandoening. Lang niet alle kinderen ervaren na de operatie problemen, maar er moet vaak wel extra aandacht worden geschonken aan de ontlasting. Ontlastingsproblemen 1 Obstipatie Er komt lange tijd weinig of geen ontlasting, de ontlasting wordt steeds harder en hoopt zich op in de darmen. Aanwijzingen voor obstipatie: weinig ontlasting, stinkende winden dikke buik (buik zit vol ontlasting en darmgassen) slechte eetlust (kind heeft een vol gevoel) buikpijn futloos, humeurig diarree (er kan alleen nog dunne ontlasting langs de harde ontlasting komen = overloopdiarree) strepen/vegen ontlasting in de onderbroek of luier Indien de obstipatie niet wordt onderkend, dan gaan de darmen steeds meer ontlasting vasthouden en minder lozen. 3
2 Incontinentie Het leerproces van het zindelijk worden verloopt meestal spontaan, maar kan makkelijk verstoord raken. Dit is zeker het geval bij kinderen die al verschillende ingrepen rondom de anus ondergaan hebben en een afwijkende aanleg hebben. Deze zindelijkheidsproblemen worden vaak veroorzaakt door een combinatie van lichamelijke en psychische factoren en de wisselwerking tussen ouder en kind. Het kan dan behoorlijk lastig zijn om deze problemen op te lossen. Allereerst moet duidelijk worden wat de oorzaak is van het niet zindelijk worden: Het kan zijn dat de kringspier van de anus onvoldoende ontspant als de ontlasting eraan komt of dat de kringspier juist de ontlasting onvoldoende kan tegenhouden. Het aandranggevoel kan anders zijn dan bij andere kinderen; soms is het aandranggevoel door langdurige obstipatie helemaal weg. De ontlasting kan altijd dun zijn, dus moeilijk vast te houden. 3 Combinatie van obstipatie en incontinentie Deze situatie is het meest ingrijpend voor zowel ouder als kind. Er is dan ook een combinatie van maatregelen vereist om de problemen op te lossen. Het kind kan bang zijn om de ontlasting te lozen door de procedures rond de anus (klysma s, oprekken van de anus, onderzoeken). Het kind kan de ontlasting als machtsmiddel gebruiken, om zich te verzetten tegen alle vervelende handelingen. Oplossen van deze problemen Obstipatie In het geval van obstipatie maakt de arts afspraken om de ontlasting uit de darmen te verwijderen. Dit kan met behulp van klysma s of darmspoelen, eventueel in combinatie met laxeermiddelen. Klysma Een klysma is een kant-en-klaar geleverde vloeistof in een plastic flacon die via de anus in de darmen ingebracht wordt. De ontlasting moet dan binnen twintig minuten komen. Er kunnen kortdurend darmkrampen ontstaan als er veel ontlasting in de darmen zit. De vloeistof moet op lichaamstemperatuur gegeven worden en kan bij krampen eventueel worden verdund met water. Er moet goed worden geobserveerd of de 4
ontlasting en vloeistof wel worden geloosd, vooral bij kinderen met de ziekte van Hirschsprung. Sommige kinderen hebben lange tijd klysma s nodig om goed ontlasting te lozen. Klysma s zijn niet per se schadelijk voor de gezondheid van het kind, en de darmen worden er niet lui van. Het is schadelijk voor de darmen als er geen ontlasting wordt geloosd. Het kan zijn dat het kind door het krijgen van klysma s het gevoel van aandrang leert, en zelf zijn ontlasting gaat lozen, omdat hij/zij nu weet wanneer de endeldarm vol is. Het kind kan gemotiveerd worden door te oefenen met persen en een goede toilethouding aan te nemen, en steeds meer eigen verantwoordelijkheid voor zijn ontlasting te nemen. Darmspoelen De ontlasting kan ook met lauw water uit de darmen worden gespoeld, met behulp van een rectumcanule via de anus of een speciaal inbrengstuk; de conus. Zeker als het kind wat ouder is, en een poosje op het toilet kan en wil zitten, kan dat thuis dagelijks of om de dag plaatsvinden. Dit wordt geleerd door de verpleegkundig consulent continentiezorg kinderen. Met behulp van een rectumcanule met een spuit, of spoelzak of spoelpomp met een conus, wordt zittend op het toilet via de anus water op lichaamstemperatuur in de darm gebracht en de ontlasting uit de darm gespoeld. Het water loopt in ongeveer 3 minuten in, en het kind blijft 30 45 minuten op het toilet zitten. Het kind kan gemotiveerd worden om te oefenen met persen en een goede toilethouding aan te nemen. Na verloop van tijd kan het kind stap voor stap eigen verantwoordelijkheid worden bijgebracht betreffende de stoelgang: het vullen van de spoelzak of spoelpomp, het vasthouden van de conus, spullen schoonmaken, opruimen, enz. Uiteindelijk kan het kind zelf alles regelen en vindt het kind het heel gewoon dat het goed lozen van ontlasting zijn/haar eigen verantwoordelijkheid is en dat de onderbroek schoon blijft. Voorkomen van obstipatie Obstipatie kan voorkomen worden door de volgende richtlijnen te volgen: zonodig dagelijks klysma s of darmspoelen, eventueel in combinatie met laxeermiddelen op artsvoorschrift; op tijd naar het toilet gaan; goede perstechniek aanleren en gebruiken; juiste toilethouding waarbij bovenlichaam en bovenbenen een hoek van 90 graden vormen en waarbij de voeten ondersteund zijn; voldoende vochtopname; voldoende vezels in de voeding; 5
regelmatig leven; voldoende lichaamsbeweging; goede motivatie. Het blijkt dat in spannende periodes de kans op obstipatie toeneemt, bijvoorbeeld tijdens vakantie, rond de verjaardag of Sinterklaas, onrust in het gezin of veel controles in het ziekenhuis. Ook kan het kind obstipatie krijgen als er andere voeding wordt gebruikt of antibiotica, als er geen laxantia worden genomen of als er na een periode van diarree niet tijdig begonnen wordt met spoelen. Incontinentie of een combinatie van obstipatie en incontinentie De behandeling hangt af van de oorzaak van de problemen. Als de kringspier slecht of niet functioneert, zal het heel moeilijk zijn om zonder hulpmiddelen de controle over de ontlasting te krijgen. Belangrijk is dan om te zorgen voor regelmatige lozing van de ontlasting met behulp van darmspoelen of klysma s, eventueel in combinatie met laxeermiddelen. Ouder en kind moeten hier samen regelmaat in zien te vinden. Het is van groot belang om bovengenoemde maatregelen te nemen ter voorkoming van obstipatie. Zodra het kind geobstipeerd raakt, heeft het grote kans om ongewild ontlasting te verliezen. Voor een aantal kinderen kan training van de bekkenbodemspieren of ontspanningstraining onder leiding van een fysiotherapeut verbetering geven. Het kind moet dan wel minimaal zeven tot acht jaar zijn, functie van de kringspier hebben, goed gemotiveerd zijn en bereid zijn om er tijd en energie in te steken. In iedere leeftijdsfase gaat het kind anders reageren op deze problemen, van woede tot schaamte en ontkenning. Het is aan de ouder om daarop in te spelen. Ook bestaat de mogelijkheid om met een kinderpsycholoog te praten. Het onder controle krijgen van de ontlasting kent ups en downs en kan veel tijd en energie kosten. En als ouder wil je alleen maar dat het kind blij en vol zelfvertrouwen opgroeit tot een volwaardig functionerende volwassene. 6
Vragen Mocht u problemen ervaren of nog vragen hebben, dan kunt u altijd contact opnemen met de verpleegkundig consulent stoma- en continentiezorg kinderen, telefoonnummer (020) 444 0767 tussen 11.00 en 12.30 uur van maandag tot en met donderdag, of u kunt een e-mail sturen naar kindercontinentie@vumc.nl. 7
303043 VUmc februari 2014 www.vumc.nl 8