Interne geneeskunde/hematologie Patiënteninformatie Hodgkin-lymfoom, of de ziekte van Hodgkin U ontvangt deze informatie, omdat bij u de ziekte van Hodgkin, of het Hodgkin-lymfoom is geconstateerd. In deze informatie leest u meer over deze zeldzame vorm van lymfklierkanker, de behandeling ervan en de (veelal gunstige) vooruitzichten van Hodgkin. Oorzaak van de ziekte van Hodgkin De ziekte van Hodgkin of zoals het tegenwoordig officieel heet het Hodgkin-lymfoom, is een zeldzame vorm van lymfklierkanker die we bij de grote meerderheid van de patiënten volledig kunnen genezen. De naam stamt af van de arts Thomas Hodgkin, die in de negentiende eeuw de ziekte voor het eerst beschreef. De ziekte komt vooral bij jongeren voor in de leeftijd van vijftien tot 35 jaar, maar we zien de aandoening zeker ook bij oudere patiënten. In Nederland diagnosticeren we jaarlijks drie nieuwe patiënten per honderdduizend inwoners, dat wil zeggen: ongeveer 450 nieuwe patiënten per jaar. De oorzaak van Hodgkin is niet bekend. Het gaat om een kwaadaardige aandoening van cellen die afstammen van de B-lymfocyten, een bepaald type witte bloedcellen die een rol spelen in onze afweer. Het Hodgkin-lymfoom is een wezenlijk andere ziekte dan de veel grotere groep van lymfklierkankers, verzameld onder de naam non-hodgkin-lymfoom. Binnen het Hodgkin-lymfoom maken we onderscheid tussen twee grote groepen: de klassieke vorm van Hodgkin-lymfoom (meer dan 95 procent van de patiënten); een variant: de nodulair lymfocytenrijke vorm van Hodgkin-lymfoom, ook wel nodulair paragranuloom genoemd (minder dan 5 procent van de patiënten). In deze informatie gaan we eerst in op de klassieke vorm van Hodgkin. Daarna behandelen we in een aparte paragraaf de zeldzame variant, het nodulaire paragranuloom. Hoe ontstaat Hodgkin-lymfoom? De ziekte van Hodgkin ontstaat in één lymfklier (meestal in de bovenste helft van het lichaam) en breidt zich van lymfklierstation naar lymfklierstation verder uit in de loop van maanden tot jaren. Aangezien lymfocyten zich van nature door het hele lichaam verspreiden, kunnen Hodgkin-cellen zich ook nestelen in de milt, de lever, het beenmerg en zelfs in andere organen. Vanwege dit vaste patroon is het meestal betrekkelijk eenvoudig te onderzoeken wáár in het lichaam zich Hodgkin bevindt, als we maar de organisatie van lymfklieren en de lymfoïde organen in het lichaam voor ogen houden. Dit type onderzoek heet stadiëringsonderzoek. Pagina 1/7
Wat zijn de klachten van een Hodgkin-lymfoom? De meeste patiënten met een Hodgkin-lymfoom hebben weinig klachten en melden zich met een opgezette lymfklier. Vaak zien we daarbij een zwelling in de hals, boven het sleutelbeen of soms onder de oksel. Deze zwelling is pijnloos en groeit meestal maar langzaam. Bij sommige patiënten treffen we de ziekte bij toeval aan als we (om een andere reden, bijvoorbeeld een keuring) een borstfoto (thoraxfoto) maken. Op deze foto zien we dan een zwelling in de ruimte tussen het hart en de longen, het zogeheten mediastinum. Minder dan een derde van de patiënten met een Hodgkin-lymfoom heeft echter wel klachten. Deze klachten kunnen bestaan uit plaatselijke en algemene symptomen. Bij plaatselijke symptomen kunt u benauwdheid ervaren door een toename van Hodgkin-klieren achter de longen (in het mediastinum), of bijvoorbeeld pijn in de buik ontwikkelen doordat uw milt is opgezet. Bij algemene symptomen kan sprake zijn van onbegrepen ernstig gewichtsverlies (meer dan 10 procent van het oorspronkelijke gewicht) bij meestal goede eetlust, profuus nachtzweten (kletsnat wakker worden waarbij u uw kleding en beddengoed moet verschonen), of onbegrepen koorts. Soms is sprake van jeuk over het gehele lichaam, zonder dat er iets aan de huid is te zien. Een heel zeldzame patiënt vermeldt zogehetenn alcoholpijn: na het drinken van een glas alcoholhoudende drank ontstaat pijn in de klieren waarin Hodgkin-lymfoomlokalisaties zijn. Hoe tonen we Hodgkin aan? We stellen de diagnose Hodgkin-lymfoom door een biopt (weefselstukje) uit een afwijkende lymfklier te nemen. Dit biopt laten we vervolgens onder de microscoop beoordelen. Meestal kan de patholoog de ziekte goed herkennen (de patholoog is de arts-specialist die de lymfklier microscopisch onderzoekt). Maar soms is het beeld moeilijk, omdat bepaalde infecties of ontstekingen, maar ook andere vormen van lymfklierkanker, op Hodgkin kunnen lijken. Onderzoek bij een patiënt met Hodgkin: stadiumindeling en risicoprofiel Als we met een lymfklierbiopt de diagnose Hodgkin hebben gesteld, moeten we vervolgens vaststellen op welke lokalisaties in het lichaam eventueel ook Hodgkin aanwezig is. Dit onderzoek heet stadiëringsonderzoek en omvat de volgende onderdelen: vragen stellen, met name gericht op de aan- of afwezigheid van algemene symptomen; lichamelijk onderzoek (waarmee we een aantal uitwendige lymfklieren al kunnen onderzoeken); bloedonderzoek; borstfoto (thoraxfoto); CT-scan van hals, borst en buik; PET-scan of geïntegreerde PET-CT-scan. Pagina 2/7
Afhankelijk van de behandeling die we willen starten, is het soms zinvol onderzoek te doen naar de functie van hart en longen. Zo kunnen vooruitlopen op eventuele bijwerkingen van de therapie. Meestal plannen we ook een bezoek aan de radiotherapeut (bestralingsspecialist), inclusief een extra scan als bestraling op langere termijn nodig is. Stadiumindeling Aan de hand van alle gegevens delen we een patiënt vervolgens in een stadium in, variërend van stadium I tot en met IV. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van algemene symptomen zoals koorts, nachtzweten of gewichtsverlies voegen we daar nog een letter A (geen symptomen) of B (wel symptomen) aan toe. Deze viertrapsstadiumindeling is ooit in de plaats Ann Arbor ontwikkeld. Daarom noemen we hem ook wel de Ann Arbor-stadiumindeling. Het systeem is simpel: het benoemt het aantal aangedane lymfklierstations, beschrijft of deze aan één zijde of aan beide zijden van het middenrif aanwezig zijn en of er lokalisaties zijn buiten deze lymfklierstations. Risicoprofiel Het stadium alleen is niet voldoende om te kunnen vaststellen wat de beste behandeling is. Daarvoor is ook het zogenaamde risicoprofiel van een patiënt belangrijk. Oudere patiënten (ouder dan vijftig jaar) hebben bijvoorbeeld meer therapie nodig dan jongere. Heel grote lymfklierlokalisaties vragen om meer behandeling dan kleine klieren. Ook zieke patiënten die bij de start al lijden aan symptomen en bloedafwijkingen, hebben meer therapie nodig. Resultaten van stadieringonderzoek Ongeveer twee derde van de patiënten heeft te maken met een beperkte vorm van Hodgkin, stadium I of II. Een derde heeft een uitgebreidere vorm van Hodgkin. Behandeling van Hodgkin-lymfoom De grote meerderheid van de patiënten (meer dan 90 procent van de patiënten met stadium I en II, en meer dan 75 procent van de patiënten met stadium III/IV) kunnen we genezen. Met genezen bedoelen we dat het Hodgkin-lymfoom is vernietigd, waarna het nooit meer terugkomt. Dit betekent niet dat Hodgkin een onschuldige ziekte is. Zonder behandeling overlijden alle patiënten uiteindelijk aan de ziekte. Het is dus van groot belang dat we u goed behandelen om de geneeskans zo groot mogelijk te maken. De behandeling hangt af van het stadium van de ziekte en van het risicoprofiel van de patiënt. We kunnen de behandeling dus pas vaststellen als we u uitgebreid hebben onderzocht. Dit onderzoek kost tijd (minstens twee weken). Hierdoor ontstaat een lange onzekere periode, of wachttijd. Dit is echter onvermijdelijk. Pagina 3/7
Voorbereidingen in de wachttijd In de wachttijd kunnen we vaak alvast voorbereidingen treffen, zodat u de behandeling zo goed mogelijk kunt ondergaan. Die behandeling bestaat altijd uit (meestal poliklinische) chemotherapie, en vaak ook uit een aanvullende bestraling. Hoe beter uw conditie, hoe beter de behandeling aanslaat en u de behandeling kunt verdragen. Eventueel gewichtsverlies kunnen we alvast met extra dieet corrigeren. Roken is uit den boze, vooral als na afloop van de chemotherapie nog bestraling nodig is. We adviseren alle patiënten dan ook dringend om met roken te stoppen. Alle patiënten krijgen in meerdere of mindere mate chemotherapie. Deze zal bij de meerderheid tijdelijke haaruitval veroorzaken. Sommige patiënten willen dit opvangen met een pruik, die we alvast kunnen regelen (de verzekering vergoedt dit altijd). De chemotherapie kan ook uw vruchtbaarheid aantasten. Bij mannelijke patiënten adviseren wij altijd voor de zekerheid van tevoren zaadcellen te laten invriezen. Ook voor vrouwen zijn er mogelijkheden om de vruchtbaarheid te behouden. Dit is eveneens iets wat we in de tussentijd kunnen organiseren. Duur van de behandeling De duur van de behandeling verschilt per stadium van de ziekte en per risicoprofiel van de patiënt en kan variëren van vier maanden tot maximaal acht tot negen maanden. De behandeling vindt vrijwel steeds poliklinisch plaats in de vorm van chemotherapiekuren. Dit doen we met een infuus dat we toedienen op de dagbehandelingsafdeling. Elke patiënt krijgt vanzelfsprekend uitgebreid informatie over het soort chemotherapie en de bijbehorende bijwerkingen. Hodgkin-behandeling en EORTC-studies Dat de geneeskans van Hodgkin-patiënten zo uitstekend is, komt doordat sinds de jaren zestig van de vorige eeuw de meeste Hodgkin-patiënten in studieverband behandeld zijn. Dit is wat de Nederlandse patiënten betreft altijd in Europees verband gebeurd, en dat gebeurt nog steeds, via de EORTC. Deze afkorting staat voor European Organisation of Research and Treatment of Cancer. Steeds proberen onderzoekers per cohort patiënten het onderzoek en de behandeling te verbeteren. Het gaat daarbij om effectievere behandelingen, bij voorkeur ook met minder bijwerkingen. De meest recente ontwikkelingen voor patiënten met een stadium I- of II-ziekte zijn vooral gericht op het verminderen van bestraling en het verbeteren van het stadiëringsonderzoek voorafgaand aan, tijdens en na afloop van de behandeling met de nieuwere techniek van de PET-scan. Voor patiënten met een stadium III- of IV-ziekte proberen we de behandelingsresultaten verder te verbeteren met intensievere chemotherapieschema's, die helaas ook weer meer bijwerkingen zullen hebben. Pagina 4/7
Zwaarte van chemotherapie Een deel van het toekomstige onderzoek binnen de EORTC richt zich op mogelijkheden om met even goede uitkomst die patiënten te selecteren die mogelijk met iets minder zware chemotherapie (bijvoorbeeld het zogenaamde ABVD-schema) even goede resultaten behalen als met de veel zwaardere combinatie (zoals het BEACOPP-schema). Meewerken aan EORTC-studies De afdeling hematologie van Reinier de Graaf werkt actief aan studies mee. De kans is dan ook groot dat we u als nieuwe patiënt met een Hodgkin-lymfoom vragen of u ook mee wilt doen aan een lopende studie. Alle informatie over zo'n studie verstrekken we altijd op schrift. Ook heeft u meestal ruim bedenktijd voor een dergelijke belangrijke beslissing. Follow-up na behandeling Tijdens en na de behandeling doen wij wederom onderzoek om vast te leggen of de Hodgkinpatiënt goed reageert op de ingestelde therapie. Dit betekent dat we halverwege en aan het eind van de therapie (PET-)scans herhalen. Het eerste jaar na behandeling zijn de controles intensief (elke twee maanden). In de jaren erna neemt de intensiviteit af, totdat na vijf jaar de controles nog maar één keer per jaar hoeven plaats te vinden. In principe moeten we u levenslang controleren. De eerste jaren doen we dit om een eventuele terugkomst van het Hodgkin-lymfoom op te sporen. En in de jaren daarna is het onderzoek gericht op eventuele late bijwerkingen die de behandeling heeft veroorzaakt. Dankzij deze levenslange controles weten we nu dat we sommige behandelingen, hoe effectief ook, beter achterwege kunnen laten, omdat ze jaren later weer nieuwe schade kunnen veroorzaken. Het hele beleid bij het Hodgkin-lymfoom is erop gericht met een minimum aan therapie een maximaal effect te bereiken, zonder dat u het risico loopt dat we u onvoldoende behandelen. Hoe beperkter de Hodgkin, hoe minder therapie u nodig heeft. Bij uitgebreidere Hodgkin kunnen we ons dit natuurlijk niet permitteren. Wat als de Hodgkin na behandeling terugkomt of onvoldoende reageert op de chemotherapie? De kans dat de ziekte terugkomt, is gelukkig klein. Voor patiënten bij wie dit wel gebeurt, is een vervolgbehandeling mogelijk. Maar dan moet u wel jonger zijn dan 65 tot zeventig jaar en in een acceptabele conditie verkeren. De vervolgbehandeling bestaat meestal uit een hoge dosis chemotherapie, gevolgd door stamceltransplantatie. Hierbij maken we gebruik van de stamcellen van de patiënt zelf. Met deze zware therapie is alsnog genezing mogelijk. Recent hebben onderzoekers een nieuw medicijn ontwikkeld (Brentuximab Vedotin) dat als antistof actief is tegen een bepaalde merker (CD30) op Hodgkin-cellen. De resultaten hiervan zijn veelbelovend. Pagina 5/7
Variant van Hodgkin: nodulair paragranuloom Naast de klassieke vorm van Hodgkin bestaat een zeldzame variant met de officiële naam nodulair lymfocytenrijke vorm van Hodgkin-lymfoom. Dit is een vorm van Hodgkin die uitsluitend uit B-cellen bestaat, waardoor behandeling met de B-cel-antistof rituximab aantrekkelijk is. Deze vorm van Hodgkin-lymfoom presenteert zich soms anders. Ook behandelen we hem soms ook anders en heeft de variant een ander beloop. Het is voor de patholoog soms moeilijk om de diagnose te stellen. Hierom is het voor een hematoloog zo belangrijk om bij de diagnose Hodgkin altijd om revisie te vragen door een ervaren patholoog. Patiënten met de zeldzamere variant van Hodgkin (vaker mannen dan vrouwen, in de leeftijd van dertig tot vijftig jaar) hebben aanvankelijk, net als bij het gewone Hodgkin-lymfoom, een vergrote lymfklier in hals, oksel of liezen. De ziekte-uitbreiding is meestal beperkt (tot 80 procent). We kunnen de therapie beperken tot alleen maar bestraling of toch chemotherapie in de vorm van ABVD-kuren. Het grote verschil met de gewone Hodgkin is echter dat deze vorm neigt tot terugkomen (recidiveren), zelfs wanneer u intensieve therapie heeft ondergaan, waaronder bijvoorbeeld een stamceltransplantatie. Een dergelijk recidief kan na vele jaren nog optreden, maar dit kunnen we dan weer uitstekend behandelen met een kleine hoeveelheid bestraling of de antistof rituximab. Hoe tegenstrijdig het ook lijkt, uiteindelijk is daardoor de levensverwachting van patiënten met een nodulair paragranuloom uitstekend (meer dan 95 procent kans op overleving op de lange termijn), ondanks het optreden van recidieven. Dit is ook de reden dat sommige hematologen bij een recidief soms besluiten een afwachtend beleid te voeren in plaats van meteen weer behandeling aan te bieden. Een heel kleine groep patiënten met een nodulair paragranuloom (3 tot 5 procent) vertoont in de loop der jaren een verandering in het lymfoomgedrag (een transformatie), waarbij dit verandert in een veel kwaadaardiger type, namelijk een diffuus grootcellig B-cellymfoom. Als we dit type lymfoom vervolgens adequaat behandelen, is de prognose overigens wederom goed. Conclusie Het Hodgkin-lymfoom is een kwaadaardige lymfklierziekte, die we uitstekend kunnen behandelen. We moeten een patiënt eerst goed in kaart brengen voordat we de behandeling starten. De behandeling bestaat uit chemotherapie, al dan niet gevolgd door bestraling. We behandelen de meeste patiënten in studieverband. Na de behandeling blijft een patiënt levenslang onder controle. Deze controles zijn gericht op een eventuele terugkomst van het Hodgkin-lymfoom, maar ook op het monitoren van late bijwerkingen. Pagina 6/7
Meer informatie Er is een zeer actieve patiëntenvereniging die veel en goed voorlichtingsmateriaal biedt. Deze patiëntenvereniging is onderdeel van de overkoepelende vereniging HEMATON voor patiënten met bloedkanker, lymfklierkanker, en patiënten die een stamceltransplantatie ondergingen. Stichting HEMATON Postbus 8152 3503 RD Utrecht Hulplijn: (030) 760 19 76 Secretariaat: (030) 291 60 90 E-mail: info@lymfklierkanker.nl, of info@hematon.nl www.lymfklierkanker.nl en www.hematon.nl Versie: augustus 2015 Pagina 7/7