FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Directoraat-generaal Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen Bestuursdirectie Gezondheidszorgbeleid ICD-9-CM INTERNATIONALE CLASSIFICATIE VAN ZIEKTEN EN INGREPEN Codeerhandboek November 2003
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Directoraat-generaal Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen Bestuursdirectie Gezondheidszorgbeleid ICD-9-CM INTERNATIONALE CLASSIFICATIE VAN ZIEKTEN EN INGREPEN Codeerhandboek L. Hunninck Universitaire Ziekenhuizen - K.U.Leuven In samenwerking met : E. Baert Universitair Ziekenhuis Gent L. Luyten Universitair Ziekenhuis Antwerpen R. Saenen Universitair Ziekenhuis Antwerpen B. Van Bruwaene Akademisch Ziekenhuis VUB C. Beguin Cliniques Universitaires Saint-Luc UCL P. Gillet CHUL Sart Tilman A. Le Maire Hôpital Erasme ULB C. Hauzeur FOD Volksgezondheid E. Vandermeersch FOD Volksgezondheid
Inhoud Inhoud...i Voorwoord...iii Inleiding... v Het begrip hoofddiagnose...vii Het begrip nevendiagnose...xv ICD-9-CM Formaat, Conventies en Basisregels 1. ICD-9-CM Formaat...1-1 2. Conventies...2-1 3. Basisstappen bij het coderen...3-1 4. Basisregels bij het coderen...4-1 5. Gebruik van de classificatie van Ingrepen...5-1 Gebruik van aanvullende classificaties 6. V-codes...6-1 7. E-codes...7-1 Codeerregels voor Symptomen en Slecht omschreven ziektebeelden 8. Symptomen en Slecht omschreven ziektebeelden...8-1 Codeerregels voor Infectie- en Parasitaire ziekten, Endocriene, Voedings- en Stofwisselingsziekten 9. Infectie- en Parasitaire ziekten...9-1 10. Endocriene, Voedings- en Stofwisselingsziekten...10-1 Codeerregels voor Complicaties van Zwangerschap, Bevalling en Kraambed, Congenitale anomalieën en Perinatale aandoeningen 11. Complicaties van Zwangerschap, Bevalling en Kraambed...11-1 12. Congenitale aandoeningen...12-1 13. Pasgeborenen en Perinatale aandoeningen...13-1 Codeerregels voor Cardiovasculaire aandoeningen en Nieuwvormingen 14. Cardiovasculaire aandoeningen...14-1 15. Nieuwvormingen...15-1 i
Codeerregels voor Ongevalsletsels, Brandwonden, Vergiftigingen en Complicaties van chirurgische en medische behandeling 16. Ongevalsletsels...16-1 17. Brandwonden...17-1 18. Vergiftigingen en Nevenwerkingen van geneesmiddelen...18-1 19. Complicaties van chirurgische en medische behandeling...19-1 Referenties ii
Voorwoord iii
Inleiding Het medisch dossier, dat in eerste instantie wordt aangewend in het kader van de individuele zorgenverstrekking, het direct diagnostisch therapeutisch handelen, bevat vele gegevens in verband met de patiënt, zijn pathologie, de uitgevoerde diagnostische onderzoeken en de ingestelde therapie. Deze informatie is zeer heterogeen en meestal niet gestandaardiseerd, zodat in de meeste gevallen een geïnformatiseerde verwerking van grote aantallen dossiers onmogelijk is. Medische Registratie is een geheel van gestandaardiseerde maatregelen, codering en registratie die beogen het totaal van ziektegeschiedenissen toegankelijk te maken voor bewerking en analyse. Om de medische werkelijkheid systematisch en gecoördineerd vast te leggen dient de medische terminologie omgezet te worden in numerische informatie, of met andere woorden, aan elke omschrijving van diagnose, operatie en technische ingreep moet een code worden toegekend van een bepaald classificatiesysteem. Het daarvoor gebruikte classificatiesysteem is de ICD-9-CM, International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification, een afgeleide classificatie van de ICD-9, vooral bedoeld voor de registratie van ziekenhuismorbiditeit ( Clinical Modification ). ICD-9-CM is een statistisch classificatiesysteem. Een classificatiesysteem ordent elementen van een bepaalde groep in categorieën en dit in functie van vooraf bepaalde criteria. In de ICD-9-CM zijn die elementen diagnosen en ingrepen die gegroepeerd worden in hoofdstukken, secties, categorieën en subcategorieën. Vele subcategorieën zijn verder onderverdeeld in vijf-digit subclassificaties. Aangezien ICD-9-CM een statistisch classificatiesysteem is, mag het niet te uitgebreid zijn. Het moet de mogelijkheid bieden om te werken met kleine specifieke groepen of met grotere minder specifieke groepen. Vandaar de hiërarchische opbouw. Een statistisch classificatiesysteem mag wel niet te uitgebreid zijn om bruikbaar te zijn, maar toch moet elke diagnose en ingreep kunnen geclassificeerd worden in dit systeem, ook al heeft niet iedere diagnose of ingreep een eigen specifieke code. Enkel indien specifieke aandoeningen voldoende belangrijk zijn of frequent genoeg voorkomen, krijgen ze een aparte categorie of subcategorie. Minder belangrijke en minder frequente aandoeningen van éénzelfde aard worden vaak samen gegroepeerd in restgroepen, met de omschrijving overige of niet elders classificeerbaar. Daarnaast mag elke diagnose of ingreep slechts één enkele plaats in het classificatiesysteem hebben. Een bepaalde aandoening kan dus niet met meer dan één code gecodeerd worden. Met andere woorden, de categorieën en subcategorieën moeten mekaar wederzijds uitsluiten. De codeerder moet de basisprincipes achter dit classificatiesysteem begrijpen om de drie volumes van de ICD-9-CM efficiënt en correct te kunnen gebruiken. Inzicht in deze basisprincipes vormt ook de basis om de codeerregels, uiteengezet in dit handboek, te begrijpen, aan te leren en op de juiste manier toe te passen. v
Het begrip hoofddiagnose De hoofddiagnose wordt gedefinieerd als die diagnose die NA ONDERZOEK, in hoofdzaak aanleiding heeft gegeven tot opname van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). De woorden NA ONDERZOEK in de definitie van hoofddiagnose, zijn belangrijk maar soms verwarrend. De hoofddiagnose is niet de opnamediagnose, maar eerder die diagnose gesteld na onderzoek of zelfs na chirurgische ingreep. Voorbeelden: Bij een patiënt die opgenomen wordt met urineretentie wordt een prostaathypertrofie gediagnosticeerd, als oorzaak van de urineretentie. In dit geval is de prostaathypertrofie de hoofddiagnose, tenzij de behandeling enkel gericht is op de urineretentie. Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina. Er wordt een percutane transluminale angioplastie uitgevoerd om arteriosclerotische verstopping van de coronaire arterie op te heffen en aldus evolutie tot infarct te voorkomen. In dit geval is de coronaire atherosclerose de hoofddiagnose aangezien deze, na onderzoek, de oorzaak van de instabiele angina bleek te zijn en het verblijf heeft gewettigd. Het is evenwel belangrijk op te merken dat niet altijd de onderliggende oorzaak van een probleem de hoofddiagnose is. De volgende voorbeelden illustreren de betekenis van NA ONDERZOEK : Een patiënt werd opgenomen met zware abdominale pijn. De witte bloedcellen waren verhoogd tot 16.000. Patiënt werd overgebracht naar de afdeling heelkunde waar een acute geruptureerde appendicitis werd verwijderd. Na onderzoek is de hoofddiagnose acute geruptureerde appendicitis. Een patiënt werd opgenomen met ernstige abdominale pijn in het rechter onderste kwadrant met vermoedelijke opnamediagnose acute appendicitis. De witte bloedcellen waren licht gestegen. Patiënt werd naar Heelkunde overgebracht, waar de appendix normaal bleek te zijn en een ontstoken divertikel van Meckel verwijderd werd. Na onderzoek is de hoofddiagnose ontstoken divertikel van Meckel. Bij het bepalen van de hoofddiagnose hebben de ICD-9-CM-codeerrichtlijnen de bovenhand boven alle andere richtlijnen. Het belang van betrouwbare en volledige informatie in het medisch dossier kan niet voldoende benadrukt worden. Zonder deze medische informatie is het toepassen van de codeerrichtlijnen een moeilijke, of zelfs onmogelijke opdracht. vii
1. Symptomen, of onvolledig omschreven ziektebeelden mogen niet gecodeerd worden als hoofddiagnose indien er een onderliggende diagnose gesteld werd. De onderliggende aandoening wordt als hoofddiagnose gecodeerd. Voorbeelden: Abdominale pijn en appendicitis: Hoofddiagnose: 540.9 Acute appendicitis without mention of peritonitis Nevendiagnose: Geen Coma ten gevolge van heroïnevergiftiging: Hoofddiagnose: 965.01 Poisoning by heroin Nevendiagnose: 780.01 Coma Syncope te wijten aan derde graads atrioventriculair block: Hoofddiagnose: 426.0 Derde graads atrioventriculair block Nevendiagnose: 780.2 Syncope and collapse 2. Als er daarentegen bij het eind van de observatie geen zekerheid, maar wel een vermoeden bestaat i.v.m. de diagnose, dan codeert men die mogelijke of vermoedelijke diagnose als hoofddiagnose en niet het symptoom (de zekerheidsgraad van die diagnose is in dat geval 1: mogelijk). Acute thoracale pijn waarschijnlijk t.g.v. pleuritis door influenza: Hoofddiagnose: 487.1 Pleuritis met influenza 3. Als bij opname i.v.m. een bepaald symptoom, geen diagnose gevonden wordt en er zelfs geen vermoeden bestaat, dan mag men dit symptoom wel als hoofddiagnose coderen. Intermittente pyurie van onbekende oorsprong: Het symptoom (pyurie) moet als hoofddiagnose gecodeerd worden met de code 599.0 Urineweginfectie, lokalisatie niet gespecificeerd 4. Indien bij opname voor een symptoom twee of meer diagnostische hypothesen gesteld worden, dan wordt het symptoom als hoofddiagnose gecodeerd, gevolgd door de codes van de verschillende hypothesen als nevendiagnosen, tenzij het symptoom integraal deel uitmaakt van de aandoening. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen voor observatie i.v.m zware vermoeidheid. De ontslagdiagnose werd geregistreerd als vermoeidheid, te wijten aan ofwel een depressieve reactie of hypothyroïdie. In dit geval wordt de symptoomcode voor vermoeidheid als hoofddiagnose gecodeerd, met als nevendiagnose een aanvullende code voor zowel de depressieve reactie als de hypothyroïdie. viii
De ontslagdiagnose wordt gesteld als gastro-intestinale bloeding, te wijten aan ofwel een acute gastritis ofwel angiodysplasie. In dit geval worden deze diagnosen allebei gecodeerd als mogelijke hypothese, zonder een code voor de bloeding aangezien de codes voor beide aandoeningen een mogelijk geassocieerde bloeding omvatten: 535.01 Acute gastritis with hemorrhage 537.83 Angiodysplasia of stomach and duodenum with hemorrhage 5. Indien twee of meer gestelde diagnosen voldoen aan de criteria van hoofddiagnose en de Alfabetische Lijst, de Systematische Lijst of een andere codeerregel de keuze van de hoofddiagnose niet bepalen, dan mag men eender welke diagnose als hoofddiagnose coderen. Is de behandeling hoofdzakelijk gericht op één van deze diagnosen, dan moet deze diagnose als hoofddiagnose geregistreerd worden. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina en acute hartdecompensatie met stuwing. De instabiele angina wordt behandeld met nitraten en voor de hartdecompensatie wordt Lasix intraveneus toegediend. De diagnosen beantwoorden allebei even goed aan de definitie van hoofddiagnose en eender welke diagnose mag eerst gecodeerd worden. Een patiënt werd opgenomen met acute voorkamerfibrillatie met snelle ventriculaire respons en had tevens hartdecompensatie met longoedeem. De patiënt werd gedigitaliseerd om het ventriculair ritme te verminderen en werd intraveneus Lasix toegediend om het cardiogeen pulmonair oedeem te verminderen. Beide diagnosen voldoen aan de definitie van hoofddiagnose en eender welke diagnose mag eerst gecodeerd worden. Een patiënt werd opgenomen met ernstige abdominale pijn, nausea en braken tengevolge van een acute pyelonefritis, 590.10, en diverticulitis, 562.11. Beide onderliggende aandoeningen werden behandeld, en de arts was van mening dat beide diagnosen allebei beantwoorden aan de criteria van hoofddiagnose In dit geval mag eender welke diagnose als hoofddiagnose gecodeerd worden. De behandeling van een andere patiënt met dezelfde symptomen en dezelfde finale diagnosen als in bovenstaand voorbeeld, wordt voornamelijk gericht op de acute pyelonefritis, wat aangeeft dat de arts dit als het meest waarschijnlijke probleem beschouwt en dat, na onderzoek, deze aandoening het verblijf wettigt. In dit geval worden beide aandoeningen gecodeerd, maar de acute pyelonefritis moet als hoofddiagnose gecodeerd worden gezien de omstandigheden van het verblijf. ix
6. Cursief gedrukte codes in de systematische lijst en codes tussen schuine haakjes in de alfabetische lijst mogen nooit als hoofddiagnose gecodeerd worden. De codeerrichtlijnen zeggen dat de codes tussen schuine haakjes in de volgorde moeten geregistreerd worden zoals aangegeven door de Alfabetische Index. Diabetische retinopathie: Hoofddiagnose: 250.5x Diabetes with ophtalmic manifestations Nevendiagnose: 362.01 Background diabetic retinopathy Retinopathy diabetic 250.5 [362.01] Acute myocarditis door tuberculose: Hoofddiagnose: 017.9 Tuberculosis of other specified organs Nevendiagnose: 422.0 Acute myocarditis in diseases classified elsewhere Myocarditis due to or in tuberculosis 017.9 [422.0] 7. Als een ziekte gespecificeerd staat als acuut en chronisch en als de Alfabetische Lijst voor die twee vormen verschillende codes opgeeft, dan moeten in dat geval altijd twee codes gebruikt worden, nl. de acute pathologie als hoofddiagnose en de chronische pathologie als nevendiagnose. Acute appendicitis bij een patiënt die lijdt aan chronische appendicitis: Hoofddiagnose: 540.9 Acute appendicitis Nevendiagnose: 542 Chronische appendicitis 8. Voor de codering van restletsels of sequellen geldt de volgende regel: men codeert eerst de aard van het restletsel (d.i. de huidige aandoening) als hoofddiagnose en vervolgens de oorzaak van het restletsel als nevendiagnose. Voorbeelden: Pseudarthrose van de rechter femur t.g.v. een oude fractuur Hoofddiagnose: 733.82 Pseudarthrose Nevendiagnose: 905.4 Sequel van fractuur van de onderste extremiteiten In die uitzonderlijke gevallen dat de Alfabetische Index andere richtlijnen aangeeft, wordt de late effect -code die de oorzaak van het restletsel weergeeft, als hoofddiagnose gecodeerd en niet de aard van het restletsel. Verkromming van de wervelkolom, laat gevolg van rachitis: Hoofddiagnose: 268.1 Laat gevolg van rachitis Nevendiagnose: 737.40 Verkromming van de wervelkolom Curvature, spine, late effect of rickets 268.1 [737.40] x
9. Codes uit de categorie V71.x (uitgezonderd V71.9) worden altijd gebruikt als hoofddiagnose bij observatie in verband met verdenking op bepaalde aandoeningen of na een ongeval of ander voorval dat gewoonlijk aanleiding geeft tot een gezondheidsprobleem, waar het onderzoek en de observatie negatief bleek en geen verdere behandeling of medische zorg vereist was. Observatie na arbeidsongeval: negatief: Hoofddiagnose: V71.3 Observatie na bedrijfsongeval 10. Wanneer een geplande behandeling niet werd uitgevoerd, wordt die diagnose die na onderzoek aanleiding heeft gegeven tot de opname, als hoofddiagnose geregistreerd, ook al werd de geplande behandeling voor deze diagnose, door onvoorziene omstandigheden, niet uitgevoerd. Een patiënt met benigne prostaathypertrofie wordt opgenomen in het ziekenhuis voor een transurethrale resectie van de prostaat. Op de eerste dag van de opname, nog voor de operatie, valt de patiënt in de badkamer en breekt zijn linker femurschaft. De transurethrale resectie werd geannuleerd en er werd een heuppin geplaatst op de tweede opnamedag. Voor dit verblijf, blijft de benigne prostaathypertrofie (600) de hoofddiagnose aangezien voor deze aandoening de hospitalisatie nodig was. De femurfractuur (821.06) wordt gecodeerd als een complicatie die tijdens het verblijf is ontstaan. 11. Wanneer men meerdere brandwonden moet coderen, codeert men de brandwonden met de zwaarste graad als hoofddiagnose. Tweede graad brandwonde van de voet, derde graad brandwonde van de rug: Hoofddiagnose: 942.34 Brandwonde van de rug, derde graad Nevendiagnose: 945.22 Brandwonde van de voet, tweede graad 12. Codering van neoplasmata Primaire lokalisatie 140-195 200-208 Maligne Neoplasmata Benigne Onzeker gedrag Secundaire lokalisatie In situ Niet gespecificeerd 196-199 230-234 210-229 235-238 239 Radiotherapie Chemotherapie V58.0 V58.1 xi
Wordt er een behandeling uitgevoerd voor een neoplasma, dan wordt het neoplasma als hoofddiagnose gecodeerd, behalve wanneer de reden voor opname in het ziekenhuis radiotherapie (V58.0), of chemotherapie (V58.1) is. In die gevallen wordt het neoplasma als nevendiagnose gecodeerd. Een opname voor radio-actieve implantatie wordt niet beschouwd als een opname voor radiotherapie (V58.0). Dezelfde richtlijn geldt wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een behandeling met radioactieve iodium (I-131). De code voor het maligne neoplasma wordt als hoofddiagnose geregistreerd en niet code V58.0. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor chemo- of radiotherapie en hij ontwikkelt tijdens dit verblijf complicaties zoals nausea, braken of deshydratatie dan is de hoofddiagnose nog steeds V58.1, respectievelijk V58.0. Wanneer tijdens een ziekenhuisverblijf een primaire of secundaire tumor chirurgisch verwijderd wordt, gevolgd door een adjuverende chemotherapie of radiotherapie, dan wordt de tumor als hoofddiagnose gecodeerd, met de diagnosecodes uit de categorieën 140-198 of waar toepasselijk uit de categorieën 200-203. Wanneer een patiënt wordt opgenomen om de uitgebreidheid van een neoplasma te bepalen (bilan) of om een ingreep zoals paracenthesis of thoracocenthesis uit te voeren, dan wordt de primaire tumor of de betreffende metastase als hoofddiagnose geregistreerd zelfs al wordt er chemo- of radiotherapie toegediend. Wanneer een primaire tumor geopereerd werd of op een of andere manier verwijderd en er is geen aanvullende behandeling voor deze primaire lokalisatie en ook geen aanwijzing van enige resterende maligniteit op deze lokalisatie, dan moet deze vorige lokalisatie van de primaire tumor met een V10.x-code geregistreerd worden. Iedere vermelding van extensie, invasie, of metastase in een nabije structuur of orgaan of metastase op afstand, wordt gecodeerd als een secundaire tumor van die lokalisatie en mag als hoofddiagnose gecodeerd worden bij afwezigheid van de primaire lokalisatie. Wanneer een patiënt wordt opgenomen omwille van een gemetastaseerde primaire tumor maar is de behandeling enkel gericht op de metastase, dan wordt de metastase als hoofddiagnose geregistreerd ook al is de primaire tumor nog aanwezig. Symptomen of slecht omschreven ziektebeelden, karakteristiek of geassocieerd met, een bestaande primaire of secundaire tumor, mogen niet in de plaats van het neoplasma als hoofddiagnose geregistreerd worden, onafgezien van het aantal opnames voor behandeling of zorg voor het neoplasma. xii
De volgende richtlijnen gelden voor het coderen en de volgorde van registreren van complicaties geassocieerd met het maligne neoplasma of de behandeling ervan: Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met het neoplasma, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met radio- of chemotherapie, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor behandeling van deshydratatie te wijten aan het neoplasma of de behandeling ervan, en enkel de deshydratatie wordt behandeld (intraveneuze rehydratatie), dan wordt de deshydratatie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een complicatie van een heelkundige behandeling, zoals een colonresectie voor een intestinale tumor, en de behandeling is gericht op de complicatie, dan wordt de complicatie als hoofddiagnose geregistreerd met de bestaande tumor als nevendiagnose. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van persisterende pijn te wijten aan het neoplasma, registreer dan het neoplasma (primair of secundair) als hoofddiagnose. Er is in de ICD-9-CM geen code voor persisterende pijn; daarom wordt persisterende pijn geclassificeerd onder de oorzaak ervan. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van toxische neveneffecten van chemotherapie, dan codeert men deze neveneffecten zoals oncontroleerbaar braken of leukopenie als hoofddiagnose met de betreffende E-code voor het oorzakelijk geneesmiddel. 13. Als er sprake is van een opname voor vergiftiging, dan moet de vergiftigingcode altijd op de eerste plaats gecodeerd worden. Als nevendiagnose kan daarnaast de klinische symptomatologie of manifestatie van de vergiftiging gecodeerd worden, in gevallen waar die gespecificeerd is. Cerebrale anoxie t.g.v. overdosis aan barbituraten: Hoofddiagnose: 967.0 Vergiftiging met barbituraten Nevendiagnose: 348.1 Cerebrale anoxie xiii
14. Wanneer de diagnose die het ziekenhuisverblijf heeft gewettigd een complicatie van medische of heelkundige behandelingen is, dan wordt deze complicatie gecodeerd als hoofddiagnose. Postoperatieve complicaties, die men niet terugvindt in de categorieën 001-789, moet men gaan zoeken onder de categorieën 996-999. Voorbeelden: Postoperatief longoedeem: 518.4 Postoperatieve tromboflebitis: 997.2 Wanneer de complicatie door de complicatiecode (996-999) onvoldoende gespecificeerd is, mag men een aanvullende code uit andere categorieën gebruiken om de complicatie te specificeren. 15. Complicaties van zwangerschap, bevalling of kraambed Sommige aandoeningen uit de categorieën 001-629 en 680-999 worden herhaald in de categorieën 630-676 (Hoofdstuk Verloskunde) voor die gevallen waar ze een complicatie vormen van zwangerschap, bevalling of kraambed. In die gevallen wordt de code uit de categorieën 630-676 als hoofddiagnose gecodeerd. Codes uit andere hoofdstukken kunnen ter aanvulling gebruikt worden om de aandoening beter te specificeren. Diabetisch coma bij zwangere: Hoofddiagnose: 648.03 Diabetes mellitus tijdens de zwangerschap Nevendiagnose: 250.30 Diabetisch coma xiv
Het begrip nevendiagnose Nevendiagnosen zijn aandoeningen die tijdens een bepaald verblijf naast de hoofddiagnose aanwezig zijn of zich tijdens het verblijf ontwikkelen en die een impact hebben op de patiëntenzorg binnen dat verblijf. Het coderen van nevendiagnosen is van belang omdat deze bepalend zijn voor de zwaarte van het verblijf van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). Onder nevendiagnosen verstaat men die aandoeningen, die een impact kunnen hebben op de zorgverstrekking binnen een ziekenhuisverblijf, door een van de volgende factoren: - klinische evaluatie - therapeutische behandeling - diagnostische onderzoeken of ingrepen - verlenging van de verblijfsduur - meer verpleegkundige verzorging en/of bewaking. Voorbeelden: Complicaties van de hoofddiagnose Complicaties van medisch en chirurgisch handelen Geassocieerde pathologieën Zware antecedenten Te volgen problemen Diagnosen van een vroeger verblijf, die geen verband houden met het huidig ziekenhuisverblijf gelden niet als nevendiagnosen. Diagnosen die geen impact hebben op de zorgenverstrekking van de patiënt gedurende het ziekenhuisverblijf, worden NIET geregistreerd, ook al zijn ze nog aanwezig. Een patiënt wordt opgenomen met een acuut myocardinfarct en de behandelende arts vermeldt bij ontslag in de anamnesegegevens een status post cholecystectomie en een vroegere opname voor een pneumonie. Enkel het myocardinfarct wordt geregistreerd aangezien de andere diagnosen irrelevant zijn binnen het huidig verblijf. Diagnosen die niet gedocumenteerd worden in het medisch dossier worden niet geregistreerd tenzij na navraag bij de behandelende arts de nodige informatie wordt toegevoegd, zodat deze diagnosen wel beantwoorden aan de registratiecriteria. xv
Een 10-jarig jongetje wordt opgenomen met een open tibia- en fibulafractuur t.g.v. een fietsongeluk. Bij klinisch onderzoek bemerkt de arts tevens een naevus op het been en een kleine asymptomatishe liesbreuk. De fractuur wordt gereduceerd met een interne fixatie, maar noch de naevus, noch de liesbreuk worden tijdens het verblijf behandeld of verder geëvalueerd. De naevus en hernia worden niet geregistreerd aangezien er geen enkele indicatie is dat deze diagnosen enig impact hebben op de zorgverstrekking binnen dit verblijf. Meestal gaat het om actieve pathologieën en niet om inactieve antecedenten. Zo moeten bijvoorbeeld chronische systeemaandoeningen meestal gecodeerd worden ook al gebeurt er geen specifieke interventie of verdere evaluatie voor. Voorbeelden: Diabetes, Parkinson en arteriële hypertensie worden beschouwd als actieve pathologieën. Deze chronische systeemaandoeningen dienen meestal als nevendiagnose geregistreerd te worden, aangezien zij meestal een continue klinische evaluatie of monitoring vereisen gedurende het verblijf en eveneens bijkomende verpleegkundige zorgen kunnen vragen. Een chronische obstructieve longaandoening moet als nevendiagnose geregistreerd worden. Een pneumonie van twee jaar geleden daarentegen is een antecedent dat niet relevant is binnen de betreffende verblijfsregistratie. Andere aandoeningen zoals blindheid, status post amputatie en perifeer vasculair lijden, die aanwezig zijn op het moment van de opname en die een impact hebben op de patiëntenzorg moeten geregistreerd worden aangezien zij bijkomende verpleegkundige of andere zorgen kunnen vragen. Voorbeelden: Een 30-jarige patiënte wordt opgenomen voor een mastectomie omwille van een borstcarcinoom. De verpleging meldt dat door haar blindheid de patiënte meer verpleegkundige zorgen en supervisie vereist. De blindheid wordt als nevendiagnose geregistreerd aangezien deze bijkomende verpleegkundige zorgen vraagt. Een 60-jarige diabetespatiënt wordt vanuit een rusthuis doorverwezen voor de behandeling van een decubitus ulcus. De patiënt heeft in het verleden een amputatie van het onderbeen ondergaan wegens een perifere vasculaire aandoening en heeft daardoor extra verpleegkundige ondersteuning nodig. Deze aandoening vraagt bijkomende verpleegkundige zorgen en wordt als nevendiagnose geregistreerd. Diagnosen zoals myopie of acne kunnen aanwezig zijn op het moment van de opname, maar hebben geen invloed op het huidig verblijf. Zij worden dan ook niet geregistreerd. xvi
Nochtans kunnen bepaalde antecedenten vermeld worden als nevendiagnose, enkel indien ze relevant zijn in het kader van de huidige zorgenverstrekking. Dat gebeurt dan niet d.m.v. een gewone ICD-9-CM code maar via bepaalde V-codes (zie verder). Een anamnese met een in het verleden behandeld carcinoma, bijvoorbeeld, is meestal belangrijk voor de verklaring van een aantal onderzoeken die werden verricht of waarom een patiënt werd opgenomen voor follow-up onderzoek, of waarom een patiënt wordt geëvalueerd op basis van een significante familiale anamnese. Aandoeningen die een integraal deel uitmaken van een ziekteproces worden NIET geregistreerd als nevendiagnose. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen met nausea en braken ten gevolge van een infectieuze gastro-enteritis. Nausea en braken zijn de algemeen voorkomende symptomen van een infectieuze gastro-enteritis en worden niet geregistreerd als nevendiagnose. Een patiënt wordt opgenomen met zware gewrichtspijnen en reumatoïde arthritis. Gewrichtspijn is een typisch onderdeel van reumatoïde arthritis en wordt niet geregistreerd. Aandoeningen die geen integraal deel uitmaken van een ziekteproces: nevendiagnosen die niet algemeen voorkomen bij een bepaald ziekteproces moeten geregistreerd worden indien aanwezig. Voorbeelden: Een patiënt wordt opgenomen met een CVA. De patiënt verkeerde in coma en kwam slechts langzaam tot bewustzijn. Bij ontslag wordt CVA met coma geregistreerd. In dit geval wordt coma gecodeerd als nevendiagnose omdat coma niet altijd voorkomt bij een CVA. Een jongen wordt opgenomen met 41 koorts tengevolge van een acute pneumonie. Door de hoge koorts doet hij de eerste dag convulsies. Zowel de convulsies als de pneumonie worden geregistreerd aangezien convulsies niet algemeen voorkomen bij een pneumonie. Koorts is evenwel steeds geassocieerd met pneumonie en wordt niet gecodeerd. Codes uit de categorieën 790-796, voor niet-specifieke abnormale bevindingen (labo-, RX-, anatomopathologie- en andere diagnostische uitslagen) worden enkel gecodeerd wanneer de behandelende arts geen gerelateerde diagnose heeft gesteld en deze abnormale bevinding als klinisch relevant beschouwt door ze in de diagnosestelling weer te geven. xvii
De codeerder mag zelf nooit een diagnosecode toekennen louter op basis van een abnormale bevinding. Een waarde die hoger of lager is dan de normale waarde wijst niet noodzakelijk op een aandoening of stoornis. Er zijn vele factoren die de waarde van een resultaat kunnen beïnvloeden, zoals de wijze waarop een staal wordt genomen, de recipiënt waarin het staal wordt opgevangen, de manier waarop het staal naar het labo wordt gebracht, de ijking van de meettoestellen,... Wanneer de bevindingen duidelijk buiten de normale marge liggen en de arts andere diagnostische onderzoeken heeft aangevraagd of een behandeling heeft ingesteld zonder vermelding van een geassocieerde diagnose, dan moet aan de behandelende arts gevraagd worden of er een diagnose moet worden aan toegevoegd of dat de abnormale bevinding mag geregistreerd worden. Toevallige bevindingen op een RX, zoals bijvoorbeeld een asymptomatische hernia diafragmatica of een divertikel worden niet geregistreerd, tenzij er een verdere evaluatie of behandeling plaatsvond. Voorbeelden: Een hypokaliëmie behandeld met intraveneus of oraal kalium is klinisch significant en moet bevraagd worden bij de behandelende geneesheer indien er geen gerelateerde diagnose werd weergegeven. Een hematocriet van 28 %, zelfs indien asymptomatisch en niet behandeld, wordt verder geëvalueerd met seriële hematocrietbepalingen. Aangezien de waarde sterk afwijkt van de normale waarde en er een verdere opvolging gebeurt, moet men bij de behandelende arts navragen of er een geassocieerde diagnose moet vermeld worden. Een routine preoperatieve RX-thorax bij een oudere patiënt toont een wervelindeuking. De patiënt is asymptomatisch en er wordt geen verdere evaluatie of behandeling uitgevoerd. Dit is een frequent voorkomende bevinding bij oudere patiënten en is klinisch irrelevant binnen het huidig verblijf. In afwezigheid van een cardiaal probleem, is een geïsoleerde elektrocardiografisch vastgestelde bundeltakblok veelal niet klinisch significant, terwijl een Mobitz II blok belangrijke implicaties kan hebben op de patiëntenzorg en dan ook moet nagevraagd worden bij de behandelende arts. De arts vermeldt een verhoogde sedimentatie in het medisch dossier. Ondanks verdere evaluatie heeft hij geen definitieve diagnose kunnen stellen in de loop van het verblijf en beschouwt de abnormale bevinding als een klinisch significant probleem. Code 790.1 Elevated sedimentation rate moet geregistreerd worden. xviii
SAMENVATTING 1 2 3 4 5 7 8 9 11 12 13 14 15 Symptoom Diagnose gesteld Symptoom Vermoedelijke diagnose Symptoom Geen diagnose Geen vermoeden Symptoom Twee of meer diagnostische hypothesen 2 of meer diagnosen Acuut + Chronisch Sequellen Observatie negatief Meerdere brandwonden Neoplasmata - Chemo- en Radiotherapie Vergiftiging Complicatie van medische of heelkundige behandeling Complicatie van zwangerschap Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Hoofddiagnose Diagnose Vermoedelijke diagnose Symptoom Symptoom Diagnose 1 of Diagnose 2 of Diagnose 3 Acuut Aard van het restletsel V71.x Brandwonde met de zwaarste graad Cfr. tabel Vergiftiging Codes 001-789 of Complicatiecodes 996-999 Complicatiecodes 630-676 Nevendiagnose Nevendiagnose Nevendiagnose Nevendiagnose Nevendiagnose Twee of meer diagnostische hypothesen Chronisch Oorzaak van het restletsel Klinische symptomen of Manifestatie Eventuele codes 001-629 680-999 xix
ICD-9-CM Formaat, Conventies en Basisregels
1. ICD-9-CM Formaat De International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) is gebaseerd op de negende herziening van de Manual of the International Classification of Diseases (ICD-9) van de Wereld Gezondheids- Organisatie (WHO). De letters CM staan voor Clinical Modification, wat aangeeft dat deze afgeleide classificatie vooral bedoeld is voor gebruik in ziekenhuizen (ziekenhuismorbiditeit). ICD-9-CM wordt uitgegeven in drie volumes. Volume 1 is een Systematische Lijst van Diagnosen, Volume 2 is een Alfabetische Lijst van Diagnosen, en Volume 3 is een Systematische Lijst en een Alfabetische Lijst van Ingrepen. 1.1 Systematische Lijst van Diagnosen (Volume 1) Het systematisch classificatiesysteem van diagnosen bestaat uit 17 hoofdstukken (cfr. Figuur 1.1: Table of Contents, Diseases: Tabular List Volume 1 ). Ongeveer de helft van de hoofdstukken classificeert de aandoeningen in functie van het aangetaste orgaansysteem. De overige hoofdstukken classificeren de aandoeningen in functie van de etiologie. Hoofdstuk 8 Diseases of the Respiratory System betreft enkel de aandoeningen van het ademhalingsstelsel. Hoofdstuk 2 Neoplasms omvat de neoplasmata van alle orgaansystemen. Elk hoofdstuk is als volgt gestructureerd: Secties (groepen van driecijferige categorieën); Categorieën (driecijferige codes); Subcategorieën (viercijferige codes) en Vijfcijferige onderverdelingen (vijfcijferige codes). Diagnosen die betrekking hebben op eenzelfde lokalisatie staan gewoonlijk onder eenzelfde sectie gerangschikt. Secties zijn verder onderverdeeld in categorieën. bestaat uit drie cijfers, en wordt categorie genoemd. De basiscode voor diagnosen De meeste categorieën zijn op hun beurt onderverdeeld in subcategorieën en eventueel verder in vijfcijferige onderverdelingen. Een decimaal punt scheidt de basiscode van zijn onderverdelingen (bijvoorbeeld 842.13). 1-1
1. INFECTIOUS AND PARASITIC DISEASES (001-139) (hoofdstuk) INTESTINAL INFECTIOUS DISEASES (001-009) (sectie) 001 Cholera (categorie) 001.0 Due to Vibrio cholerae (subcategorie) 001.1 Due to Vibrio cholerae el tor 001.9 Cholera, unspecified... 003 Other salmonella infections (categorie)...... 003.2 Localized salmonella infections (subcategorie)... 003.21 Salmonella meningitis (vijfcijferige onderverdeling) Figuur 1.1: Table of Contents, Diseases: Tabular List Volume 1 1. Infectious and Parasitic Diseases... 105 2. Neoplasms... 143 3. Endocrine, Nutritional, and Metabolic Diseases... 179 4. Diseases of the Blood and Blood-Forming Organs... 195 5. Mental Disorders... 203 6. Diseases of the Nervous System and Sense Organs... 227 7. Diseases of the Circulatory System... 277 8. Diseases of the Respiratory System... 301 9. Diseases of the Digestive System... 317 10. Diseases of the Genitourinary System... 343 11. Complications of Pregnancy, Childbirth, and the Puerperium... 365 12. Diseases of the Skin and Subcutaneous Tissue... 385 13. Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue... 399 14. Congenital Anomalies... 423 15. Certain Conditions Originating in the Perinatal Period... 447 16. Symptoms, Signs, and Ill-Defined Conditions... 459 17. Injury and Poisoning... 475 1-2
Aanvullende classificaties Naast de hoofdclassificatie zijn er twee aanvullende classificaties in de ICD-9-CM: Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en contacten met gezondheidsdiensten (V-codes) en Uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging (E-codes). Elke aanvullende classificatie bestaat uit alfanumerieke codes, die respectievelijk beginnen met de letter V en E. De letters V en E moeten de numerieke code altijd voorafgaan om deze te onderscheiden van het gewone classificatiesysteem. Appendixen Volume 1 heeft een aantal appendixen die bijkomende informatie leveren, waaronder: Appendix A: Morphology of Neoplasms (M-codes) (zie verder Hoofdstuk 15 Nieuwvormingen ) Appendix B: Glossary of Mental Disorders Deze appendix geeft een verdere definiëring van de diagnostische omschrijvingen van Hoofdstuk 5 Mental Disorders. 1.2 Alfabetische Lijst van Diagnosen (Volume 2) Een duidelijk inzicht in het formaat van de Alfabetische Lijst (Volume 2) is een absolute vereiste voor een accurate codering. Hoofdtermen De Alfabetische Lijst is georganiseerd in functie van hoofdtermen (main term). Deze staan alfabetisch gerangschikt, beginnen met een hoofdletter en zijn vet gedrukt. Anorexia 783.0 hysterical 300.11 nervosa 307.1 Modificatoren De hoofdterm kan gevolgd worden door een aantal termen tussen ronde haakjes (cfr. Conventies: 2.3 Leestekens). Het al dan niet aanwezig zijn van deze termen in de omschrijving van de diagnose, heeft geen invloed op de keuze van de code. Zij worden niet-essentiële modificatoren genoemd. 1-3
Deaf mutism (acquired) (congenital) NEC 389.7 endemic 243 hysterical 300.11 syphilitic, congenital 090.0 De essentiële modificatoren (subterms) zijn termen die wel invloed hebben op de keuze van de code. Ze staan eveneens alfabetisch gerangschikt (met uitzondering van with of without ) onder de hoofdterm, met één standaardindentering. Meer specifieke modificatoren (sub-subterms) staan nog verder naar rechts geïndenteerd, altijd één standaardindentering verder dan het vorige niveau. Rabies 071 (main term) contact V01.5 (subterm) exposure to V01.5 (subterm) inoculation V04.5 (subterm) reaction - see Complications, vaccination vaccination, prophylactic (against) V04.5 (sub- subterm) (subterm) Lange uitdrukkingen worden voortgezet op de volgende regel (carryover lines), en springen twee standaardindenteringen in t.o.v. de vorige regel, om hen te onderscheiden van de essentiële modificatoren (subterms). Decompensation cardiac (acute) (chronic) (see also Disease, heart) 429.9 (carryover line)... Opzoeken van hoofdtermen In het deel Diagnosen van de Alfabetische Lijst geven hoofdtermen over het algemeen ziektetoestanden weer. Zo is acute appendicitis gerangschikt onder Appendicitis, acute, en stress fractuur onder Fracture, stress. Er zijn echter een aantal uitzonderingen op deze algemene regel, waaronder: De meeste complicaties van medisch en chirurgisch handelen zijn gerangschikt onder: Complications Congenitale aandoeningen zijn, eerder dan onder de aandoening, vaak gerangschikt onder de hoofdterm: Anomaly 1-4
Verloskundige aandoeningen vindt men voornamelijk terug onder de hoofdtermen: Delivery Labor Pregnancy Puerperal Late gevolgen van aandoeningen worden vermeld onder: Late, effect(s) (of) Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en contacten met gezondheidsdiensten (V-codes) vindt men onder de hoofdtermen: Admission Aftercare Examination History of Observation Problem (with) Status Vaccination Uitwendige oorzaken van ongevalsletsels en vergiftigingen (E-codes) staan gerangschikt in een apart deel van Volume 2 (Index to external causes), onder hoofdtermen zoals: Accident Assault Burning Collision Falling Fire Jumping Poisoning 1.3 Systematische Lijst en Alfabetische Lijst van Ingrepen Volume 3 bestaat uit de Systematische Lijst en de Alfabetische Lijst van Ingrepen. Het formaat en de gebruiksregels zijn dezelfde als die voor Volume 1 en 2 van Diagnosen, behalve dat ingrepencodes bestaan uit twee cijfers gevolgd door een decimaal punt en één of twee aanvullende cijfers (maximaal viercijferige onderverdelingen bij de Ingrepen, in tegenstelling tot vijfcijferige onderverdelingen bij de Diagnosen). Systematische Lijst van Ingrepen De Systematische Lijst van Ingrepen is, volgens hetzelfde principe als Diagnosen, in hoofdstukken verdeeld: ingrepen die betrekking hebben op hetzelfde orgaansysteem staan over het algemeen gerangschikt in hetzelfde hoofdstuk. 1-5
Ingrepen die betrekking hebben op eenzelfde lokalisatie staan gewoonlijk onder eenzelfde sectie gerangschikt. 1. OPERATIONS ON THE NERVOUS SYSTEM (01-05) (hoofdstuk) 01 Incision and excision of skull, brain, and cerebral meninges (sectie) 01.0 Cranial puncture 01.01 Cisternal puncture Alfabetische Lijst van Ingrepen In de Alfabetische Lijst van Ingrepen geven de hoofdtermen eerder de aard van de operatie aan dan wel het betrokken orgaanstelsel of de anatomische streek waarop wordt ingegrepen. Arthroscopy 80.20 ankle 80.27 elbow 80.22 finger 80.24 foot 80.28... 1-6
2. Conventies ICD-9-CM volgt bepaalde conventies, waaronder: Instructies; Verwijzingen; Leestekens; Afkortingen; Koppelwoorden en Symbolen. Een duidelijk inzicht in deze conventies is van fundamenteel belang voor een accurate codering. 2.1 Instructies Instructies geven aan of bepaalde aandoeningen al dan niet onder een betreffende onderverdeling (hoofdstuk, sectie, categorie, subcategorie, code) horen. Dit gebeurt voornamelijk d.m.v. inclusion en exclusion. Het is uitermate belangrijk de inclusies en de exclusies na te gaan. Instructies in het begin van een hoofdstuk of sectie slaan op alle codes binnen dit hoofdstuk of deze sectie. Instructies onder een hoofdstuktitel, een sectietitel of een vorige categorie, worden niet herhaald. De codeerder moet er dus aan denken dat instructies voor de betreffende code op een vorige pagina kunnen staan. Om de code 290.0 Senile dementia, uncomplicated juist te gebruiken, moet men de inhoud kennen van de vier instructies onder: Includes de sectie Psychoses (290-299); Organic psychotic conditions (290-294); de categorie 290 Senile and presenile organic psychotic conditions en de subcategorie 290.0 Senile dementia, uncomplicated. Inclusies beginnen met het woord Includes enkel indien zij achter een categoriecode, hoofdstuk of sectie staan. Naast de term Includes staan die diagnosen/ingrepen vermeld waarvan men wenst te expliciteren dat ze onder de betreffende onderverdeling horen. Inclusies zijn niet exhaustief. Zij bieden de codeerder enkel richtlijnen of voorbeelden van inclusies, vooral daar waar de omschrijving in de Systematische Lijst niet toepasselijk lijkt. 2-1
Categorie 216 Benign neoplasm of skin Includes: blue nevus dermatofibroma hydrocystoma pigmented nevus syringoadenoma syringoma Code 216.3 Skin of other and unspecified parts of face Cheek, external Nose, external Eyebrow Temple Excludes Exclusies beginnen altijd met het woord Excludes, omkaderd en cursief gedrukt: Excludes: Er zijn drie verschillende types van exclusies met drie verschillende betekenissen. 1. In de meest algemene betekenis, geven exclusies omschrijvingen van ziekten/ingrepen weer, die moeten gecodeerd worden met een andere code dan diegene waaronder ze als exclusie vermeld staan. Links naast elke exclusie staat tussen haakjes de code waaronder de betreffende diagnose/ingreep dient gecodeerd te worden. 575.0 Acute cholecystitis Excludes: that with acute and chronic cholecystitis (575.12) choledocholithiasis (574.3) choledocholithiasis and cholelithiasis (574.6) cholelithiasis (574.0) 2. Sommige exclusies hebben een andere betekenis en moeten dan ook anders geïnterpreteerd worden. Dit andere type van exclusies duidt aan dat twee aandoeningen die hetzelfde lijken, totaal anders gecodeerd worden in functie van de etiologie. Eenzelfde aandoening kan aldus anders gecodeerd worden in functie van de volgende criteria: congenitaal - verworven 734 Flat foot Excludes: congenital (754.61) besmettelijk - niet besmettelijk 577.0 Acute pancreatitis Excludes: mumps pancreatitis (072.3) 2-2
traumatisch - niet traumatisch 512.8 Other spontaneous pneumothorax Excludes: pneumothorax: congenital (770.2) traumatic (860.0-860.1, 860.4-860.5) tuberculous, current disease (011.7) verloskundig - niet verloskundig Opmerking: 622.3 Old laceration of cervix Excludes: current obstetrical trauma (665.3) Het overgrote deel van de besmettelijke ziekten kan men terugvinden in het hoofdstuk Infectious and parasitic diseases (001-139). De meeste aangeboren afwijkingen staan onder het hoofdstuk Congenital anomalies (740-759). Traumatische letsels vindt men terug onder het hoofdstuk Injury and poisoning (800-999). Het hoofdstuk Complications of pregnancy, childbirth, and the puerperium (630-677), is voorbehouden voor verloskundige pathologie. 3. Een derde betekenis van exclusies is dat de code waaronder de exclusies staan, de aandoening niet volledig omschrijft, aangezien een deel van de aandoening niet omvat is in de code. In dit geval moet de voorgestelde code in de exclusie op de eerste plaats gecodeerd worden, indien deze aandoening aanwezig is. Voorbeelden: Arteriosclerotische cardiovasculaire aandoeningen: 440.9 Generalized and unspecified atherosclerosis Excludes: arteriosclerotic cardiovascular disease [ASCVD] (429.2) 429.2 Cardiovascular disease, unspecified Arteriosclerotic cardiovascular disease [ASCVD] Cardiovascular arteriosclerosis Cardiovascular: degeneration } disease } (with mention of arteriosclerosis) sclerosis } Use additional code, if desired, to identify presence of arteriosclerosis 2-3
Code 440.9 sluit arteriosclerotische aandoeningen uit. Code 429.2 geeft aan dat een aanvullende code mag gebruikt worden om de aanwezigheid van arteriosclerosis weer te geven. Op het eerste zicht lijken deze instructies tegenstrijdig, doch in de omschrijving van code 429.2 zit de arteriosclerosis niet vervat, ook al staat in de inclusies dat de code deze aandoening omvat indien er sprake is van arteriosclerosis. De bedoeling van de exclusie onder 440.9 is aan te tonen dat deze code geen hartaandoeningen omvat en dat beide codes moeten geregistreerd worden. Code 429.2 Cardiovascular disease, unspecified wordt eerst gecodeerd. Code 440.9 Generalized and unspecified atherosclerosis mag als aanvullende code gebruikt worden. Ischemische hartaandoeningen met hypertensie: HYPERTENSIVE DISEASE (401-405) Excludes: that involving coronary vessels (410.00-414.9) ISCHEMIC HEART DISEASE (410-414) Includes: that with mention of hypertension Use additional code, if desired, to identify presence of hypertension (401.0-405.9) De exclusie onder de sectietitel Hypertensive disease is eveneens geen exclusie in de klassieke betekenis, maar geeft weer dat bij Hypertensie bij ischemische hartaandoeningen de codes 410.00-414.9 Ischemic heart disease op de eerste plaats moeten gecodeerd worden en dat de codes 401-405 Hypertensive disease als aanvullende codes mogen gebruikt worden om de hypertensie weer te geven. Cerebrovasculaire aandoeningen met hypertensie: 401 Essential hypertension Excludes: that involving vessels of: brain (430-438) CEREBROVASCULAR DISEASE (430-438) Includes: with mention of hypertension (conditions classifiable to 401-405) Use additional code, if desired, to identify presence of hypertension Ook hier is de exclusie onder categorie 401 Essential hypertension geen klassieke exclusie. Men moet deze exclusie als volgt interpreteren: de codes onder categorie 401 mogen gebruikt worden samen met een code uit de categorieën 430-438 Cerebrovascular disease, maar deze laatste moeten altijd op de eerste plaats komen, d.w.z. vóór de code uit de categorie 401. 2-4
Note Nota s, al dan niet voorafgegaan door het woord Note, geven vaak instructies voor het gebruik van een vijfde cijfer of bieden richtlijnen bij het coderen door de inhoud van de categorie te definiëren. In de Alfabetische Lijst staan diezelfde Notes, omkaderd en cursief gedrukt. Voorbeelden: Onderverdeling van het vijfde cijfer bij Complications mainly related to pregnancy (640-648): COMPLICATIONS MAINLY RELATED TO PREGNANCY (640-648) The following fifth-digit subclassification is for use with categories 640-648 to denote the current episode of care: 0 unspecified as to episode of care or not applicable 1 delivered, with or without mention of antepartum condition 2 delivered, with mention of postpartum complication 3 antepartum condition or complication 4 postpartum condition or complication De nota in het begin van de sectie over fracturen (800-829) geeft informatie over de terminologie die gebruikt wordt om weer te geven dat het om een open of gesloten fractuur gaat. In de Alfabetische Lijst staat, onder de hoofdterm 'Fracture, de informatie over open en gesloten fracturen omkaderd en in italic. Code first De instructie Code first underlying condition (Codeer eerst de eraan ten grondslag liggende ziekte) impliceert dat de onderliggende pathologie op de eerste plaats moet gecodeerd worden. In de Systematische Lijst van Diagnosen (Volume 1) staan de code en de omschrijving cursief gedrukt om aan te tonen dat de onderliggende pathologie eerst moet gecodeerd worden. De cursief gedrukte code moet altijd volgen na de code voor de onderliggende aandoening en kan dus nooit gebruikt worden als hoofddiagnose. 484.5 Pneumonia in anthrax Code first underlying disease (022.1) 2-5
In de Alfabetische Lijst (Volume 2) wordt de cursief gedrukte code tussen haakjes gezet na de code voor de onderliggende pathologie. Deze conventie geeft weer dat beide aandoeningen moeten gecodeerd worden in de volgorde die is weergegeven. Pneumonia anthrax 022.1 [484.5] Pneumonia bij anthrax wordt dus als volgt gecodeerd: Hoofddiagnose: 022.1 Pulmonary anthrax Nevendiagnose: 484.5 Pneumonia in anthrax Code also In de Systematische Lijst van Ingrepen (Volume 3) is de instructie Code also een hulp om geassocieerde ingrepen niet te vergeten coderen indien ze effectief werden uitgevoerd. 46.1 Colostomy Code also any synchronous resection (45.49, 45.71-45.79, 45.8) Deze instructie herinnert eraan dat een gelijktijdige resectie van het colon ook moet gecodeerd worden indien deze werd uitgevoerd. Use additional code, if desired De instructie Use additional code, if desired (Gebruik desgewenst aanvullende code of bijkomende codering voor) betekent dat een aanvullende code nodig kan zijn om de aandoening volledig te omschrijven. De term if desired (desgewenst) moet men eigenlijk negeren; er moet een aanvullende code gebruikt worden indien de aandoening aanwezig is. 595 Cystitis Use additional code, if desired, to identify organism, such as Escherichia coli [E. Coli] (041.4) Dit betekent dat een aanvullende code moet gebruikt worden om het oorzakelijk organisme weer te geven wanneer dit organisme geïdentificeerd werd. 2-6