Prikaccidentenprotocol Nationaal Hepatitis Centrum www.hepatitis.nl Januari 2010 1
Resumé BOA HBV HCV Hiv Cave: andere aandoeningen 2
Risico op infectie bij positieve bron, met accident met holle naald HBV: 3-30% HCV: 0,3-3% (percutaan) Hiv: 0,3-3% (percutaan intraveneus) 3
Begripsomschrijving prikaccidenten: Prik-, snij-, spat-, bijt- (en seksuele) accidenten waarbij kans bestaat op overdracht van een bloedoverdraagbare aandoening (HBV, HCV, HIV) 4
Landelijke richtlijn prikaccidenten Afstemming nationaal (LCI/NHC/WIP) en internationaal Betrokken organisaties/ beroepsgroepen: Landelijk Overleg Infectieziekten Nederlands Centrum voor Beroepsziekten Nationaal Hepatitis Centrum Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging van Aids-behandelaren Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) NVAB Werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) NVMM Werkgroep Klinische Virologie Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg Werkgroep Infectie Preventie 5
Wat wil je bereiken? Uniforme en adequate afhandeling Geen onnodige onrust Geen onnodig verzuim Geen onnodige medicatie Gegevens verzameling 6
Stappenplan beoordeling 0: 0nmiddelijke actie wondverzorging 1: Beoordeling aard van het accident 2: Beoordeling Hep B immunisatie verwonde 3: Achterhalen serostatus bron 4-6: Maatregelen t.a.v. HBV-HCV-HIV 7: Afname nulserum bij verwonde 8: Voorlichting en preventie transmissie 7
Stap 0: Onmiddellijke actie: Wond door laten bloeden, spoelen en desinfecteren Slijmvliezen spoelen 8
Stap 1. Beoordeling aard accident: HBV, HCV, HIV Gedifferentieerd beleid naar risico HBV 9
Risicotabel Soort accident Spatten bloed op intacte huid Spatten bloed op niet-intacte huid (= actief eczeem of verse schaafwond) Intensief bloedcontact bij open wonden (steekpartij, snijwonden) Bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvlies Andere mogelijk infectieuze vloeistof op slijmvlies Bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel van dader in verse wond gebetene) Bijtaccident tijdens vechtpartij, risico voor gebetene (speeksel met bloed van dader in verse wond gebetene) Bijtaccident, risico dader (bloed van gebetene op mondslijmvlies van dader) Oppervlakkige huidverwonding bij slachtoffer zonder zichtbaar bloed (kras) Verwonding door subcutaan gebruikte injectienaald (insulinenaald /heparinenaald) Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald zonder zichtbaar bloed van bron Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald met zichtbaar bloed van bron Verwonding door intra- of subcutaan of gebruikte hechtnaald zonder zichtbaar bloed van bron Verwonding door hechtnaald met zichtbaar bloed van bron Verwonding door naald of lancet gebruikt voor vingerprik (bv glucosebepaling) Percutane verwonding, anders dan bovengenoemd bv infuusnaald, OK instrumenten Geen Laag Hoog Hoog Laag Laag Hoog Hoog Geen Laag Laag Hoog Laag Hoog Hoog Hoog 10
Wat is belangrijk? Inschatting zichtbaar bloed Lastig! - Tabel volgen, tenzij duidelijke afwijking - Afweging op basis van soort naald, wel/geen zichtbaar bloed, percutaan of op huis/slijmvliezen 11
Gedifferentieerd beleid naar risico Stap 2. Beoordeling Hep B immunisatie verwonde: Beschermd (volledig gevaccineerd, titer anti-hbs 10 IU/l, of HBV doorgemaakt) Geen verdere maatregelen ter preventie HBV nodig Non-responder (titer anti-hbs 10 IU/l na volledige serie) Onvolledige serie (één- of tweemaal gevaccineerd) Volledige serie zonder titercontrole Cito anti-hbs bij gevaccineerde waarbij titer niet is bepaald, of bij onvolledige vaccinatie (2 injecties). Eén infectie vaccin wordt als onbeschermd beschouwd. 12
Gedifferentieerd beleid naar risico Stap 3: achterhalen serostatus bron Serologie controle op HBsAg, zo nodig ook anti-hcv en anti-hiv (informed consent) Bij onbekende bron risico-inschatting: Hoog risico seropositiviteit bron HBV, HCV en/of HIV Laag risico seropositiviteit bron HBV, HCV en/of HIV Voorbeelden hoog-risicogroepen: Hemodialysepatiënten, hemofilie: HBV en HCV Geestelijk gehandicapten in instellingen: HBV Mannen die seks hebben met mannen: HBV en HIV Personen uit niet-westerse landen: HBV, indien sub-sahara Afrika: ook HIV IVD: HBV, HCV en HIV 13
Bronbepaling HBV: Is het slachtoffer beschermd: niet nodig Bij laag risico en normaal verwacht responderschap op vaccinatie: niet nodig! Wél in alle andere gevallen HCV/Hiv: Bij hoog-risico accident 14
Stap 4: Maatregelen t.a.v. hepatitis B NB: Alleen bij onbeschermd slachtoffer Hepatitis B Bron positief Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron Bron negatief Hoog-risico accident HBIG en vaccinatie* Titerbepaling na vaccinatie HBIG en vaccinatie* Titerbepaling na vaccinatie Vaccinatie** Titerbepaling na vaccinatie Geen actie*** Laag-risico accident Vaccinatie** Titerbepaling na vaccinatie Vaccinatie** Titerbepaling na vaccinatie Vaccinatie** Titerbepaling na vaccinatie Geen actie*** 15
Laag/hoog risico en niet HBV gevaccineerd Vaccinatie is de manier om HBV overdracht te voorkomen! Er is een verschil in transmissiekans HBV, > hoog en < laag vanwege groter inoculum Daarom alleen HBV vaccinatie na laag risico (op 1 e werkdag na accident) HBIg en HBV vaccinatie na hoog risico (binnen 24 uur na accident) 16
Onbeschermd tegen HBV: Bekende non-responders - Laag: 1x HBIg (binnen 24 uur) - Hoog: 2x HBIg (binnen 24 uur én herhaling na één maand) Verwachte (mogelijke) non-responders - Mensen boven 50 jaar, immuungecompr. - Laag: 1x HBIg (binnen 24 uur) - Hoog: 2x HBIg (idem) - Wel vaccinatie! 17
Stap 5 en 6: Maatregelen t.a.v. hepatitis C en hiv Hepatitis C Bron positief (HCV-RNA) Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron Bron negatief Hoog-risico accident HCV-RNA* Maand 1 en 3 HCV-RNA* Maand 1 en 3 HCV-RNA* Maand 1 en 3 Geen actie Laag-risico accident Geen actie Geen actie Geen actie Geen actie HIV Bron positief Status bron (nog)onbekend en hoog risico seropositiviteit bron Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron Bron negatief Hoog-risico Accident PEP geïndiceerd en Anti HIV Maand 3 en 6. PEP geïndiceerd en Anti HIV Maand 3 en 6. Negatieve indicatie PEP Anti HIV Maand 3 en 6. Geen actie. Laag-risico accident Geen actie Geen actie Geen actie. Geen actie. 18
Maatregelen HCV en hiv: Alleen bij hoog-risico HCV follow-up: HCV RNA bepaling na 1 en 3 maanden Eventueel anti-hcv op maand 3 en 6 en verwijzing naar behandelaar HIV follow-up: PEP zsm tot maximaal 72 uur verwijzen naar behandelaar Anti-hiv na 3 en 6 mnd 19
Stap 7: Afnemen nulserum Afnemen indien er nacontrole is. En dat is: -Bij een hoog-risico accident waarbij de bron positief is, of onbekend is, voor HCV en hiv -Hepatitis B: als het slachtoffer onbeschermd is (onvolledig gevaccineerd, non-responder of niet gevaccineerd) en de bron positief of onbekend is 20
Stap 8: Voorlichting Alléén bij hoog-risicoaccidenten waarbij de bron bekend positief is worden aanvullende adviezen gegeven om verspreiding te voorkomen: -Condoomgebruik -Zo nodig aanpassen werkzaamheden 21
Prikaccident 1 Verzorgende, 35 jr oud, prikt zich aan een insulinenaald. Het gebeurt bij een cliënt thuis. Ze meldt zich direct bij haar leidinggevende. Ze is een jaar of 10 geleden gevaccineerd tegen hepatitis B maar heeft geen bewijs. Destijds was het goed, de titer, zeiden ze. Doorloop het stappenplan 22
Prikaccident 2 Prikaccident aan een infuusnaald. Het slachtoffer, een verpleegkundige, is gevaccineerd en beschermd tegen hepatitis B. De bron is een 50-jarige hemofiliepatiënt die bekend positief is voor HCV, negatief voor hiv. Wat is uw advies? 23
Prikaccident 3 Een brandweerman heeft bij een auto-ongeval mond-op-mond beademing toe moeten passen. De bron is een 24 jarige vrouw uit Zimbabwe, tijdens het beademen kwam er bloed uit haar mond. De vrouw wordt met de ambulance naar de SEH vervoerd. De brandweerman is niet gevaccineerd tegen hepatitis B en meldt zich een aantal uren na het ongeval ook op de SEH. De vrouw is daar dan nog aanwezig. 24
Prikaccident 4 Een arts-assistent op de SEH heeft zich in zijn rechterhand geprikt met een gebruikte verdovingsnaald. Het is een oppervlakkige verwonding en bloedt nauwelijks. De artsassistent is gevaccineerd tegen hepatitis B maar maakt zich erg veel zorgen omdat de patiënt heeft aangegeven dat hij HIV heeft. Er is al bloed afgenomen als u wordt gevraagd voor advies. 25
Prikaccident 5 Op een verpleegafdeling heeft een verpleegkundige zich s ochtends geprikt aan een holle naald die uit een naaldencontainer op de behandelkamer stak. De naald stak flink in de duim. De verpleegkundige is gevaccineerd tegen hepatitis B en heeft een titer > 100 IE/L. Bij navraag blijkt dat de container sinds gistermiddag niet meer is gebruikt. De verpleegkundige meldt zich na een half uur en is erg in paniek. Uw advies? 26
Prikaccident 6 Een tandartsassistente prikt zich aan een gebruikte tandhaak. Het is een krasje op haar vinger en er komt weinig bloed uit. Ze heeft vorige week de 2 e vaccinatie tegen hepatitis B gehad. De bronpatiënt is nog in de behandelkamer als het gebeurt en geeft aan dat hij hepatitis C heeft. De tandarts belt meteen naar het ziekenhuis. Wat is uw advies? 27
Prikaccident 7 Een consultatiebureau arts belt: zij heeft zich geprikt aan een i.m. injectienaald na een DTP vaccinatie van een 3-maanden oude Nederlandse baby Prikwondje bij kind heeft niet gebloed Wond arts heeft gebloed, alcohol desinfectie toegepast What to do? 28
Prikaccident 8 Wat als dit zelfde gebeurd was als de bron een 4-jarig kind was? 29
Prikaccident 9 i.m. naald gebruikt bij 4 jaar oud kind; injectieplaats kind heeft gebloed Medewerker is niet gevaccineerd 30
Prikaccident 10 Verzorgende heeft zich geprikt aan insulinepen-naaldje na het spuiten van een 80-jarige Nederlandse vrouw 16 februari 2007 31
Prikaccident 11 Verzorgende heeft zich geprikt aan lancetje waarmee na bloedsuikerbepaling van een 80-jarige Nederlandse vrouw Ze is niet gevaccineerd tegen hepatitis B (kostenaspect) De bron heeft een bloedtransfusie gehad, 40 jaar geleden Bron wil geen brononderzoek 16 februari 2007 32
Prikaccident 12 Schoonmaker bij sociale dienst heeft zich geprikt aan naald bij prullenbak leegmaken in een openbare ruimte Naald klein, bruinig gedroogd bloed erop 16 februari 2007 33
Prikaccident 13 Tijdens thoraxchirurgie prikt chirurg zich aan zijn hechtnaald (gebruikt voor overhechten bloedvat) Chirurg is gevaccineerd tegen hepatitis B Bron 35-jarige man; Nederlands, msm Patiënt ligt onder narcose Brononderzoek procedure spoed. Jurist 16 februari 2007 34
Prikaccident 14 Politie agent is tijdens arrestatie van een verslaafde gebeten in zijn hand. Zijn wond heeft gebloed. Volgens hem heeft de bron niet gebloed uit zijn mond De politieagent is gevaccineerd met Twinrix 16 februari 2007 35