Onderzoek vuurwerkramp Enschede

Onderzoek vuurwerkramp Enschede Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie Van proactie tot en met repressie Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding ing. R. Taal ing. H.A.J. Theuws ing. W.J. Wester januari 2001

Inhoudsopgave Samenvatting 4 1 Inleiding 8 1.1 Onderzoeksopdracht 8 1.2 Onderzoeksdoelen 8 1.3 Onderzoeksvragen 8 1.4 Wijze van onderzoek 9 1.5 Opbouw van het rapport 11 1.6 Aanvullend onderzoek 11 2 Proactie, preventie en preparatie met betrekking tot vuurwerkopslag 12 2.1 Beleid en richtlijnen van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties 12 2.2 Gemeenten met grote vuurwerkopslagplaatsen 14 2.2.1 Proactie/Preventie 14 2.2.2 Preparatie/Repressie 15 2.3 Brandweer Enschede 16 2.3.1 Inleiding 16 2.3.2 Proactie 18 2.3.3 Preventie 18 2.3.4 Preparatie 19 2.3.5 Repressie 25 2.4 Analyse 26 2.4.1 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties 26 2.4.2 Gemeente Enschede 27 2.5 Conclusies 31 3 Melding en alarmering van de brandweereenheden 33 3.1 Beschrijving van de gebeurtenissen 33 3.2 Analyse 37 3.3 Conclusies 39 4 Branduitbreiding en brandbestrijding tot en met de fatale explosie 42 4.1 Beschrijving van de gebeurtenissen 42 4.2 Analyse 45 4.3 Conclusies 53 5 Slotbeschouwing 54

Bijlagen A Reconstructie vanaf melding tot en met de fatale explosie 56 B Begrippen en afkortingen 72 C Geraadpleegde bronnen en personen 74 D Overzicht opleidingen en trainingen 84 E Quick scan naar de proactieve en preventieve activiteiten van de brandweer in gemeenten waar een grote hoeveelheid vuurwerk is opgeslagen 92 F Quick scan naar de preparatieve activiteiten van de brandweer in gemeenten waar een grote hoeveelheid vuurwerk is opgeslagen 96 G Schema en toelichting Events & Causal Factors analyse inzake melding en alarmering van de brandweereenheden 101 H Schema en toelichting Events & Causal Factors analyse inzake het brandverloop en de brandbestrijding 107 I Foto s 113

Samenvatting Op zaterdag 13 mei 2000 vond bij het vuurwerkbedrijf S.E. Fireworks aan de Tollensstraat in Enschede een zeer zware vuurwerkexplosie plaats. Naast vermoedelijk 18 dodelijke slachtoffers onder de bevolking, kwamen er ook vier brandweermensen om het leven. Voor de rapportage inzake de oorzaak van de brand maakt de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding gebruik van de resultaten van het strafrechtelijk onderzoek onder leiding van het Openbaar Ministerie te Almelo. Dit onderzoek heeft nog geen concrete aanwijzingen opgeleverd over het ontstaan van de brand. Daarom wordt in dit rapport alleen het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie beschreven en geanalyseerd. Om het brandweeroptreden te kunnen beoordelen is het noodzakelijk te weten welke kennis en vaardigheden de brandweerlieden bezaten met betrekking tot het bestrijden van brand in een vuurwerkopslagplaats. Bovendien is het van belang te weten, of de brandweerlieden informatie paraat hadden of anderszins, bijvoorbeeld door de regionale alarmcentrale geïnformeerd werden over de technische en tactische aspecten van een vuurwerkbrand. Daarom is ook onderzocht in welke mate de brandweer Enschede zich bezighoudt met proactieve, preventieve en preparatieve werkzaamheden. In het recent door het gemeentebestuur van Enschede goedgekeurde brandweerbeleidsplan De Doortocht ligt het accent op de organisatie en de huisvesting van de uitrukdienst en de opleiding van het uitrukdienstpersoneel. De overige delen van de veiligheidsketen, proactie, preventie, preparatie en nazorg en de beheerstaken hiervoor zullen in het Beleidsplan Brandveiligheid en Hulpverlening Brandweer Enschede 2000-2004 worden opgenomen. Als gevolg van de ramp is de uitwerking van dit beleidsplan sinds mei 2000 gestagneerd. Dat wil overigens niet zeggen dat er geen activiteiten op die gebieden zijn ontplooid. Zo was de brandweer Enschede in april 1999 betrokken bij de inventarisatie van externe risico s van een aantal bedrijven in Enschede. De inventarisatie werd in opdracht van de provincie Overijssel opgesteld door adviesbureau AVIV. In deze inventarisatie is ook S.E. Fireworks opgenomen. Bij de analyse van de externe risico s van S.E. Fireworks door adviesbureau AVIV is geen rekening gehouden met het feit, dat groot evenementen vuurwerk van de klasse 1.4 bij brand kan reageren als vuurwerk van de klasse 1.3. Bovendien is door adviesbureau AVIV niet onderkend, dat er grote hoeveelheden vuurwerk in niet of nauwelijks brandwerende containers lagen opgeslagen. De onderzoeksopdracht aan AVIV was beperkt tot het gebruik van dossierinformatie uit met name de milieuvergunning van 1997. Met de milieuvergunning van 1999, die na de voltooiing van het inventarisatie-onderzoek is afgegeven, is een belangrijke wijziging goedgekeurd in de hoeveelheid vuurwerk en de wijze van opslag van het vuurwerk op het terrein van S.E. Fireworks. Hierdoor geeft het door adviesbureau AVIV geschetste beeld een te laag risico weer ten opzichte van de daadwerkelijke situatie. Aangezien het risicobeeld bepalend is geweest voor de verder door de brandweer te nemen acties ten aanzien van de brandveiligheid van S.E. Fireworks, kan worden gesteld dat deze risico-inventarisatie de brandweer niet heeft gestimuleerd om de preparatie inzake S.E. Fireworks een hogere prioriteit te geven. De evaluatiemethodiek die door adviesbureau AVIV in de risico-inventarisatie voor de provincie Overijssel is gebruikt, is geen vervanging van een kwantitatieve risico-analyse. Een dergelijke kwantitatieve risico-analyse is bij de brandweer Enschede niet aanwezig, zodat in Enschede de noodzakelijke basis voor het opstellen van aanvalsplannen en/of rampbestrijdingsplannen ontbreekt. 5

De brandweer Enschede heeft geen adviesfunctie met betrekking tot de afgifte van milieuvergunningen. Mede hierdoor bevatten de milieuvergunningen van S.E. Fireworks volstrekt onvoldoende en zelfs foutieve brandpreventieve voorwaarden. De financiële vergoeding, die de brandweer verlangt voor het geven van adviezen inzake milieuvergunningen mag geen reden zijn om de deskundige inbreng van de brandweer bij het opstellen van milieuvergunningen achterwege te laten. Dit probleem had bestuurlijk opgelost moeten worden. Doordat de afdeling Preventie van de brandweer Enschede de afgelopen 20 jaar geen bemoeienis heeft gehad met S.E. Fireworks zijn niet alleen de brandpreventieve maatregelen achterwege gebleven, maar is tevens het initiatief tot het nemen van preparatieve maatregelen, zoals het maken van een bevelvoerderskaart uitgebleven. Ook in zijn algemeenheid hebben de bevelvoerders van de brandweer Enschede onvoldoende inzicht in de gevaren van risicovolle bedrijven in hun verzorgingsgebied. De bevelvoerderskaarten, indien deze kaarten wel beschikbaar zijn, geven geen inzicht in de te verwachten gevaren en missen tactische aanwijzingen voor de ongevalsbestrijding. Hierdoor is de kans aanwezig dat onnodig voor een verkeerde inzettactiek wordt gekozen. De brandweerlieden, die de eerste drie kwartier bij S.E. Fireworks zijn ingezet voldeden aan de opleidingseisen. Zij waren geoefend in de algemene inzettechniek en inzettactiek voor de bestrijding van branden en ongevallen en de specifieke aspecten van gevaarlijke stoffen. Specifieke oefeningen met vuurwerkbranden zijn, vanwege het veronderstelde normale karakter van deze branden niet gehouden. Tijdens het uitrukken naar de brand bij S.E. Fireworks op 13 mei 2000 laat de communicatie tussen de centralisten van de regionale alarmcentrale enerzijds en de bevelvoerders en de officier van dienst anderzijds, sterk te wensen over. Doordat de centralist niet doorvraagt naar aard en adres bij de melders van de brand, kan hij niet meer dan een vermoedelijk incidentadres doorgeven. Gegevens over S.E. Fireworks en het bestrijden van een vuurwerkbrand zijn niet op de alarmcentrale aanwezig en kunnen derhalve niet aan de uitrukkende eenheden worden doorgegeven. De centralisten van de regionale alarmcentrale geven opdrachten tot inzet door aan de eenheden, doch plotten dit niet. Instructies van de leiding van de regionale alarmcentrale hieromtrent ontbreken. Zodoende weet na verloop van tijd niemand meer welke eenheid, naar welk adres is gestuurd. Ook de officier van dienst slaagt er niet in het beeld hieromtrent op de alarmcentrale helder te krijgen. De autospuit en de autoladder van de Hoofdpost zijn binnen de door het gemeentebestuur van Enschede vastgestelde normtijd op het brandadres aanwezig. De tweede autospuit (sectie Oost), die, volgens de norm binnen acht tot tien minuten ter plaatse moet zijn, arriveert pas na 14 minuten en dan nog slechts met een bezetting van drie brandweerlieden. Van de vier ingezette autospuiten is er slechts één met een kwantitatieve bezetting overeenkomstig de landelijke norm (zes personen) ingezet. Aangezien alle (landelijke) inzetprocedures rekening houden met een bezetting van zes personen, kan dit, indien van deze norm wordt afgeweken, een groot veiligheidsrisico voor de in te zetten brandweermensen met zich mee brengen. Hierdoor ontstaan operationele beperkingen, waardoor een bevelvoerder bijvoorbeeld bij het redden van mensen uit een brandend gebouw voor een dilemma kan komen te staan. De brandveiligheid van vuurwerkopslag wordt bepaald door een keten van factoren. Brandpreventieve maatregelen en voorzieningen spelen daarbij een doorslaggevende rol. Brand is echter nooit geheel uit te sluiten, zodat er altijd een restrisico overblijft. In de meeste gevallen is de repressieve inzet van de brandweer voldoende om dit restrisico weg te nemen. Door het ontbreken 6

van elementaire brandveiligheidsvoorzieningen, zoals brandwerende scheidingsconstructies en automatische sprinklerinstallaties bij S.E Fireworks is de brandweer voor een bijna onmogelijke taak komen te staan. Met andere woorden het restrisico was erg groot. De gepleegde brandweerinzet was, gezien de bij de brandweerlieden aanwezige kennis over vuurwerkbranden, juist. Mede door personeelsgebrek kon de bevelvoerder van de Hoofdpost zijn leidinggevende taken niet geheel naar behoren uitvoeren. Er heeft geen gestructureerde verkenning plaatsgevonden. Hierdoor is een branduitbreiding op een laat tijdstip ontdekt. Of een meer gestructureerde verkenning de fatale explosie had kunnen voorkomen, valt door een veelheid aan onzekere factoren, zoals het tijdstip waarop de brand tussen de containers E2 en E15 ontdekt had kunnen worden en of op dat tijdstip container E2 al dan niet in brand stond en geblust kon worden, niet te zeggen.. 7

1 Inleiding Op zaterdag 13 mei 2000 vond bij het vuurwerkbedrijf S.E. Fireworks aan de Tollensstraat in Enschede een zeer zware vuurwerkexplosie plaats. Naast vermoedelijk 18 dodelijke slachtoffers onder de bevolking, kwamen er ook vier brandweermensen om het leven. Brandweermensen, die nietsvermoedend een ogenschijnlijk normale brand bestreden, moesten plotseling vluchten voor hun leven. De meeste brandweerlieden lukt het om een veilig heenkomen te zoeken; vier van hen stierven door het geweld van de explosies. Met het thans voorliggende rapport waarin op een zo objectief mogelijke wijze de gebeurtenissen van die 13e mei zijn weergegeven hopen de onderzoekers de nabestaanden van de slachtoffers te helpen bij de verwerking van hun verlies. 1.1 Onderzoeksopdracht Onderzoek of het brandweeroptreden vanaf de eerste melding tot en met de fatale explosie op een adequate wijze heeft plaatsgevonden. Onderzoek welke omstandigheden ertoe hebben geleid dat onder het brandweerpersoneel en de bevolking dodelijke slachtoffers en (zwaar) gewonden waren te betreuren. Onderzoek de oorzaak van de brand en het verloop van de brand. 1.2Onderzoeksdoelen Diepgaand, onafhankelijk onderzoek naar de bestrijding van ongevallen heeft tot doel te bepalen of de bestrijding adequaat is verlopen, wat hieruit voor toekomstige incidenten kan worden geleerd en het bekend stellen van de leereffecten aan alle belanghebbenden, ook buiten Enschede. Dit is met name van belang, omdat rampen zelden optreden. Een belangrijk aanvullend doel kan zijn het wegnemen van maatschappelijke verontrusting na een incident door het verschaffen van helderheid voor burgers, slachtoffers en/of nabestaanden. Voor dit onderzoek is bepaald dat als eerste een feitelijk/objectieve en chronologische weergave van de gebeurtenissen (reconstructie) zal worden opgesteld. Aan de hand daarvan zal de analyse plaatsvinden. Dit leidt tot de volgende onderzoeksdoelen voor het deelonderzoek brandweeroptreden tot en met de fatale explosie. Verschaffen van een feitelijk en objectief beeld van de organisatie en uitvoering van het brandweeroptreden van de eerste melding tot en met de fatale explosie. Bepalen van de effectiviteit van de voorbereiding op het bestrijden van brand in vuurwerkopslagplaatsen. Het doen van aanbevelingen voor het - waar nodig - verder verbeteren van de voorbereiding op het bestrijden van brand in vuurwerkopslagplaatsen. 1.3 Onderzoeksvragen Analyse van de onderzoeksopdracht heeft geresulteerd in de volgende onderzoeksvragen. Welke (landelijke/gemeentelijke) richtlijnen zijn er voor het bestrijden van brand in vuurwerkopslagplaatsen? Welke maatregelen heeft de brandweer Enschede in proactieve, preparatieve en preventieve zin genomen met betrekking tot vuurwerkopslag in het algemeen en S.E. Fireworks in het bijzonder? Wat was de oorzaak van de brand en hoe heeft de brand zich ontwikkeld? Over welke operationele informatie beschikten de tot het moment van de fatale explosie ingezette brandweermensen op de plaats van de ramp en de alarmcentrale van de brandweer? 8

Hoe heeft de brandweerinzet tot de fatale explosie plaatsgevonden en was dit, mede gelet op de op dat moment beschikbare informatie, overeenkomstig de daarvoor geldende procedures? Zijn er, achteraf gezien, tijdens de initiële fase mogelijkheden geweest om de uiteindelijke gevolgen van de brand te beperken en zo ja welke? Hoe kan worden bereikt dat die mogelijkheden in een toekomstig, vergelijkbaar geval worden benut? 1.4 Wijze van onderzoek Het onderzoek heeft plaatsgevonden overeenkomstig het Protocol Incidentonderzoek van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (februari 1999) en het Plan van aanpak coördinatie inspectie-onderzoeken naar vuurwerkramp in Enschede (juni 2000). Reconstructie Op basis van de volgende gegevens is een reconstructie van het brandweeroptreden vanaf de eerste melding tot de fatale explosie opgesteld (zie bijlage A). Geregistreerde mobilofoon- en telefoongesprekken van de Regionale Alarmcentrale in Hengelo (RAC). Interviews met: functionarissen van brandweer Enschede; functionarissen van de Regionale Brandweer Twente; twee directeuren en een medewerker van S.E. Fireworks; een medewerker van machinefabriek Thole; fotograaf R. van Willigen; functionarissen van brandweerkorpsen van gemeenten waar grootschalige opslag en/of bewerking van vuurwerk plaatsvindt; functionarissen van de directie Brandweer en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Een groot aantal processen-verbaal, die in het kader van het justitieel onderzoek is opgemaakt. Foto s en video s. Informatie van het KNMI m.b.t. de tijdstippen van de laatste twee explosies. Deze reconstructie bevat een verzameling gebeurtenissen die in chronologische volgorde zijn weergegeven. In de reconstructie zijn geen analyses en conclusies opgenomen. Om een objectieve selectie van gebeurtenissen te garanderen zijn selectiecriteria toegepast. Alleen gebeurtenissen die aan die selectiecriteria voldoen, worden in de reconstructie opgenomen. Zie hiervoor de toelichting bij bijlage A. De tijden, zoals deze in de reconstructies worden vermeld, hebben de volgende verschijningsvormen en betekenissen. Vet gedrukte tijden zijn exacte tijden. Dit betreft de volgende tijden: tijden, die afkomstig zijn uit de transcripties van de banden van het Regionaal Meldcentrum van de regiopolitie Twente (RMC), de Regionale Alarmcentrale van de Regionale Brandweer Twente (RAC) en de Ambulance en Alarmeringsdienst oost (AAD-Oost); tijden die afkomstig zijn van de tijdsregistratie behorende bij de foto s van fotograaf R. van Willigen; tijden van de twee laatste explosies die door het KNMI berekend zijn uit seismo-akoustische analyse van de explosies. Cursief gedrukte tijden zijn gereconstrueerde tijden. 9

Het tijdsverschil tussen de transcripties van de banden van het RMC en die van de RAC is zeer gering; namelijk ongeveer 15 seconden. Tijd RAC = tijd RMC + 15 seconden. Voor het tijdsverschil tussen de transcripties van de banden van de AAD-oost en en de RAC geldt: tijd RAC = tijd AAD-Oost 27 seconden. Gezien het geringe tijdsverschil zijn de tijden in de kolom tijd niet gecorrigeerd. Het tijdsverschil tussen de tijdsaanduiding bij de foto s van R. van Willigen en de werkelijke tijd is aan de hand van de foto, waarop de vlamtong van container E2 zichtbaar is vastgesteld (15.34 uur). Werkelijke tijd = tijdsaanduiding foto s + 55 minuten. De gecorrigeerde tijden zijn in de reconstructie vermeld. Analyse Voor de analyse van de melding en alarmering van de brandweereenheden (hoofdstuk drie), alsmede de branduitbreiding (hoofdstuk vier) is gebruik gemaakt van de Events & Causal Factors (E&CF) analysemethode met ondersteuning van functionarissen van de TU Delft, afdeling Veiligheidskunde en de NRI Foundation in Engeland. Deze methode geeft de causale verbanden tussen gebeurtenissen aan in een logische en chronologisch volgorde. De gebeurtenissen en condities zijn in grafische vorm weergegeven in bijlage G (melding en alarmering van de brandweereenheden en bijlage H (brandverloop en brandbestrijding). Een bijbehorende lijst van de gebeurtenissen, condities en (eventuele) overgebleven vragen is in bijlage G, respectievelijk bijlage H toegevoegd. Met het Openbaar Ministerie te Almelo, het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en het rechercheteam van de regiopolitie Twente is samengewerkt met betrekking tot de analyse van de uitbreiding van de brandverloop. Met inspecteurs van de Arbeidsinspectie regio Oost is nauw samengewerkt tijdens het interviewen van functionarissen van de brandweer Enschede. Bronnen In bijlage C is aangegeven welke bronnen voor het onderzoek geraadpleegd zijn. In de tekst van het rapport wordt met nummers naar de dienovereenkomstig genummerde bronnen in deze bijlage verwezen. Geraadpleegde personen Tijdens het onderzoek en het opstellen van het rapport is regelmatig overleg geweest met een traumapsycholoog. Functionarissen van de TU Delft, afdeling Veiligheidskunde en de NRI Foundation in Engeland zijn behulpzaam geweest bij de analyse van de melding en alarmering van de brandweereenheden, alsmede de branduitbreiding. Het gehele onderzoek is begeleid door een klankbordgroep. In bijlage C zijn de namen van de geraadpleegde personen opgenomen. Hoor en wederhoor De reconstructie is geverifieerd door het brandweerpersoneel en de centralisten die tijdens de interviews informatie hebben geleverd. Daarnaast is de reconstructie voorgelegd aan de brandweer Enschede en het gemeentebestuur van Enschede. Met de gemaakte opmerkingen is in dit rapport en de bijbehorende reconstructie rekening gehouden. Het concept-rapport is voorgelegd aan de brandweer Enschede en het gemeentebestuur van Enschede. Delen van het concept-rapport inzake de risico-inventarisatie van adviesbureau AVIV zijn aan dit adviesbureau voorgelegd. Met de gemaakte opmerkingen is in dit rapport rekening gehouden. 10

1.5 Opbouw van het rapport Voor de rapportage inzake de oorzaak van de brand maakt de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding gebruik van de resultaten van het strafrechtelijk onderzoek onder leiding van het Openbaar Ministerie te Almelo. Dit onderzoek heeft nog geen concrete aanwijzingen opgeleverd over het ontstaan van de brand. Daarom wordt in dit rapport alleen het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie beschreven en geanalyseerd. Hoofdstuk 4 gaat hier uitvoerig op in. Om het brandweeroptreden te kunnen boordelen is het noodzakelijk te weten welke kennis en vaardigheden de brandweerlieden bezaten met betrekking tot het bestrijden van branden in een vuurwerkopslagplaats. Bovendien is het van belang of de brandweerlieden informatie bij zich hadden of anderszins, bijvoorbeeld door de regionale alarmcentrale geïnformeerd werden over de technische en tactische aspecten van een vuurwerkbrand. In hoofdstuk twee van dit rapport wordt onder andere uiteengezet hoe de brandweer Enschede zich had voorbereid op brand in vuurwerkopslagplaatsen in het algemeen en S.E. Fireworks in het bijzonder. In bijlage D is beschreven over welke kennis en ervaring de betrokken brandweerlieden beschikten. Om de inspanningen van de brandweer Enschede in een breder kader te plaatsen is ook onderzocht hoe een twintigtal andere gemeenten met een grote vuurwerkopslag zich voorbereid heeft op brand in een dergelijke opslagplaats. De resultaten van dit onderzoek zijn weergegeven in hoofdstuk twee, alsmede in de bijlagen E en F. Hoe de brand bij S.E. Fireworks gemeld is en welke informatie de centralisten van de regionale alarmcentrale op grond van de meldingen aan de uitgerukte brandweereenheden meegaven, is beschreven in hoofdstuk drie. De belangrijkste conclusies uit het rapport zijn weergegeven in de samenvatting voorin het rapport. In de slotbeschouwing (hoofdstuk 5) hebben de onderzoekers de resultaten van het onderzoek in een breder kader geplaatst en voorzien van een algemeen gestelde aanbeveling. Op een aantal plaatsen in het rapport worden toelichtingen gegeven. Deze toelichtingen zijn cursief weergegeven. 1.6 Aanvullend onderzoek Gelet op het maatschappelijk en politiek belang hebben de inspecties hun rapportages over de vuurwerkramp Enschede thans afgerond. Het is niet uit te sluiten, dat als gevolg van verder onderzoek door het Openbaar Ministerie, de rapportage van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp of reacties en/of commentaar door betrokkenen bij deze ramp nieuwe gegevens ter beschikking komen. Een en ander kan voor de inspecties aanleiding zijn om met een aanvulling op de thans voorliggende rapportages te komen. 11

2Proactie, preventie, preparatie en repressie met betrekking tot vuurwerkopslag 2.1 Beleid en richtlijnen van het ministerie Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties ten aanzien van gevaarlijke stoffen Vanaf 1975 maakt het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken beleid ten aanzien van de veiligheid in relatie tot gevaarlijke stoffen. In eerste instantie was dit gericht op het structureren, informeren, instrueren en adviseren van de lokale brandweer ten behoeve van doeltreffend en veilig optreden bij branden en ongevallen, waarbij gevaarlijke stoffen betrokken waren. Bij de toenmalige Directie Brandweer / Inspectie voor het Brandweerwezen was bij de afdeling Ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen (OGS) een aantal deskundigen op afroep beschikbaar om de lokale brandweer ter plaatse te adviseren bij de bestrijding van incidenten waarbij gevaarlijke stoffen betrokken waren. Hiertoe was permanent een voertuig, voorzien van de noodzakelijke meetapparatuur, naslagwerken en persoonlijke beschermingsmiddelen beschikbaar. Naast de repressieve adviesfunctie had de afdeling OGS tot taak de lokale brandweer van advies te dienen ten aanzien van preventie en preparatie met betrekking tot gevaarlijke stoffen. Hiertoe werd een aantal rapporten uitgegeven. Nadat in 1982 het rapport Ongevallen met gevaarlijke stoffen als algemene handleiding ten behoeve van de hulpverlening voor de daadwerkelijke inzet bij gevaarlijke stoffen was verschenen, werd in de jaren 1983 tot 1986 een aantal rapporten samengesteld die waren gericht op bepaalde soorten gevaarlijke stoffen, zoals tot vloeistof verdichte gassen, ammoniak, chloor, en ontplofbare stoffen. Het doel hiervan was om de hulpverlenende diensten, naast het geven van informatie ten behoeve van de daadwerkelijke bestrijding van ongevallen met gevaarlijke stoffen, tevens een basis te geven voor de preparatie, zoals het samenstellen van rampbestrijdingsplannen. Daarnaast konden de rapporten worden toegepast voor opleidings- en trainingsdoeleinden. In het rapport Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken 48, dat door de afdeling OGS is opgesteld in samenwerking met de ministeries van Defensie en Verkeer en Waterstaat en het Prins Mauritslaboratorium-TNO, is in ruime mate aandacht besteed aan de aard van de ontplofbare stoffen, waaronder vuurwerk, en de (mogelijke) fysische effecten en schadelijke gevolgen ervan. Daarnaast is uitvoerig ingegaan op de methoden voor de ongevalsbestrijding voor zowel het vervoer, als de opslag van dit soort stoffen. In hoofdstuk 7 van het hiervoor genoemde rapport wordt concreet aangegeven hoe de brandbestrijding van onder andere vuurwerk dient plaats te vinden. In 1988 werden de Leidraad risico-opleverende industriële activiteiten 136 en het Schadescenarioboek 136 uitgegeven. De leidraad beoogt een hulpmiddel te zijn voor het selecteren van activiteiten waarvoor mogelijk een rampbestrijdingsplan opgesteld dient te worden en is gericht op ongevallen met gevaarlijke stoffen in industriële opslag en bij transport activiteiten. Met het schade-scenarioboek worden voor brandbare en toxische vloeistoffen en gassen berekeningsmodellen gegeven voor het bepalen van de schadecontouren. In beide boeken is geen specifieke aandacht gewijd aan ontplofbare stoffen, zoals munitie en vuurwerk. De toenmalige Inspectie voor het Brandweerwezen heeft over de vuurwerkexplosie in Culemborg een uitvoerige rapportage 49, 51 opgesteld (19 maart 1991). Naar aanleiding hiervan heeft de directie 12

Brandweer in de Commissie preventie van rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) de vuurwerkregelgeving aan de orde gesteld. Voor meer informatie omtrent de vuurwerkexplosie in Culemborg wordt verwezen naar het rapport Follow-up Culemborg. Na de zogenaamde kerntakendiscussie bij het ministerie van Binnenlandse Zaken in 1991, is het beleid omgebogen van een directe benadering van de lokale brandweer naar een ondersteuning van de regionale brandweer ten aanzien van hun operationele en beheerstaken. Hiermee verviel (grotendeels) de gerichte advisering ten aanzien van gevaarlijke stoffen. Het nieuwe beleid is gestalte gegeven in het Project Versterking Brandweer (PVB). In 1995 werd het Project Versterking Brandweer gestart en in december 1999 afgerond. Met dit project beoogden de brandweerpartners in het land en het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een stevige basis te leggen voor een structurele versterking van de brandweerzorg en de rampenbestrijding in het gehele land. De eindrapportage PVB 53 kan worden gezien als het rijksbeleid op hoofdlijnen ten aanzien van de brandweerzorg en de rampenbestrijding. Bij het PVB is onderkend dat de brandveiligheid als onderdeel van de veiligheid in het algemeen wordt beïnvloed door ontwikkelingen en besluiten in uiteenlopende sectoren van de samenleving. Naast de traditionele veiligheidsdiensten als brandweer, politie en gezondheidsdiensten, zijn eveneens de diensten ten behoeve van milieu, volkshuisvesting, stadsontwikkeling, ruimtelijke ordening, sociale zaken, onderwijs, welzijnswerk en sport en recreatie betrokken bij de bevordering van de veiligheid. De burger ziet veiligheid als een totaal-product; het bestuur is verantwoordelijk voor samenhang in het beleid hiervan. Hiermee wordt het begrip Integrale veiligheid vormgegeven. Ten aanzien van de brandveiligheid is het rijksbeleid erop gericht dat de brandweer in afstemming met andere diensten uitvoering geeft aan de wettelijke taken. Een belangrijk resultaat is de ontwikkeling van de Referentiekaders Project Versterking Brandweer (1996) 54. In deze referentiekaders worden richtinggevende uitspraken gedaan omtrent het optimale niveau van de brandweerzorg en rampenbestrijding. Ze vormen, als kwalitatieve en kwantitatieve beschrijvingen van taken, producten en diensten, een hulpmiddel voor het bestuur om de beleidsdoelen voor de brandweer en rampenbestrijding vast te stellen en toetsbaar te maken. De referentiekaders zijn veelal gebaseerd op bestaande normen dan wel algemeen aanvaarde inzichten. Deze kunnen zijn ontleend aan bestaande wet- en regelgeving of richtlijnen, en/of zijn gebaseerd op circulaires, handboeken, brochures en dergelijke. Waar het gaat om het onderdeel grootschalig optreden en de bestrijding van rampen en zware ongevallen is in de referentiekaders een uitwerking gegeven van de afspraken die tussen de besturen van de regionale brandweren en de minister van Binnenlandse Zaken in het Plan van aanpak Versterking Brandweer zijn gemaakt. Voor zover eenduidige normen of algemeen aanvaarde inzichten niet voorhanden zijn, is bij de referentiekaders waar mogelijk gebruik gemaakt van praktijkervaringen. De referentiekaders zijn tot stand gebracht met behulp van landelijke werkgroepen die voor de verschillende taakvelden van de brandweer zijn ingesteld. Deze werkgroepen zijn samengesteld uit vertegenwoordigers van het brandweerveld, het bestuur alsmede de overige hulpdiensten. De referentiekaders zijn voorgelegd en inhoudelijk besproken met bestuurlijk verantwoordelijken en projectleiders van het PVB in de regio s. Ook is het bestuur van het College van Commandanten Regionale Brandweren (CCRB) en het hoofdbestuur van de Brandweervereniging- NVBC geconsulteerd. 13

Uit het overleg is gebleken dat voor de referentiekaders bij alle betrokkenen voldoende draagvlak bestaat. De stuurgroep PVB, waarin de besturen van de regionale brandweren en de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties waren vertegenwoordigd, is van oordeel dat de referentiekaders moeten worden beschouwd als een deskundig advies aan het bestuur van de regionale brandweer om het gewenste zorgniveau te bepalen. 2.2 Gemeenten met grote vuurwerkopslagplaatsen In het kader van het onderzoek naar de vuurwerkramp zijn in Enschede onderzoeken verricht naar de proactie, preventie en preparatie ten behoeve van de vuurwerkopslag van S.E. Fireworks. Teneinde de uitkomsten in Enschede in een breder kader te kunnen plaatsen is een tweetal korte onderzoeken (quick scans) uitgevoerd naar proactie, preventie en preparatie, zoals dit in een aantal gemeenten met een grote vuurwerkopslagplaatsen van toepassing is (zie bijlagen E en F). Op basis van gegevens van het ministerie van VROM 57 zijn gemeenten geselecteerd waar een grote vuurwerkopslag aanwezig kan zijn. Het betreft bedrijven aan wie vergunning is verleend voor de opslag van meer dan 100 ton (bruto) vuurwerk. Van deze bedrijven zijn er vier waar de vergunning meer dan 667 ton bedraagt. (667 bruto ton vuurwerk komt overeen met circa 200 ton ontplofbare stof). 2.2.1 Proactie en Preventie Aan de commandant, de ondercommandant of een officier voor de preventie van de onderzochte brandweer is telefonisch een aantal vragen gesteld (zie bijlage E). De bevindingen zijn gebaseerd op de antwoorden van de geïnterviewden. Deze quick scan is voornamelijk gericht op de mate van betrokkenheid van de brandweer inzake proactie en preventie. Er is geen onderzoek verricht naar de kwaliteit van eventueel door de brandweer gegeven adviezen. De belangrijkste bevinding is dat in bijna 80% van de onderzochte gemeenten wordt geantwoord dat de brandweer geen partij is geweest bij de besluitvorming over het al dan niet vestigen van het vuurwerkbedrijf in de gemeente. Daar waar wél sprake is van betrokkenheid, betreft dit voornamelijk de omstandigheid dat de ondervraagde brandweerfunctionaris tevens een andere functie heeft binnen de gemeente (b.v. directeur Gemeentewerken of hoofd Bouwtoezicht). Als reden voor de geringe betrokkenheid van de brandweer wordt aangegeven dat de betreffende vuurwerkbedrijven reeds geruime tijd in de gemeente zijn gevestigd en dat de ruimere aandacht voor proactie bij de brandweer pas van de laatste jaren is. Ten aanzien van (brand)preventie voor de vuurwerkbedrijven geven de meeste brandweren in de onderzochte gemeenten aan hierbij, de laatste jaren, in voldoende mate te zijn betrokken. In bijna 85% van de onderzochte gemeenten heeft de brandweer advies gegeven in het kader van de bouwvergunning. Het merendeel daarvan heeft echter niet betrekking op de aanvankelijke bouw van het bedrijf, maar op latere verbouwingen. Dit geldt ook ten aanzien van de betrokkenheid bij de milieuvergunningen. Bij nagenoeg alle nieuwe vergunningverleningen wordt de brandweer op de één of andere manier betrokken, alhoewel het hier in de meeste gevallen revisievergunningen betreft. Ondanks het bovenstaande beoordelen de brandweerfunctionarissen de betrokkenheid bij de vuurwerkbedrijven niet als optimaal. Met name bij de rol van het ministerie van Defensie worden vraagtekens gezet. Een aantal van de ondervraagde brandweerfunctionarissen heeft moeite met de (verplichte) adviezen van de Kwartiermeester-generaal bij de verlening van milieuvergunningen. Deze adviezen bevatten brandveiligheidsvoorwaarden die meestal door de gemeenten integraal 14

worden overgenomen in de vergunning. Regelmatig wordt uitgesproken dat de brandweer op deze wijze met een eisenpakket wordt geconfronteerd waarop ze nauwelijks invloed kan uitoefenen. De geïnterviewden geven aan dat, indien de brandweer adviseert, de adviezen meestal geheel of gedeeltelijk in de vergunningen worden opgenomen. Voor de bouwvergunningen is dit in ongeveer 80% van de onderzochte gemeenten van toepassing en voor de milieuvergunning voor in zeker 70% van de onderzochte gemeenten. Ten aanzien van de naleving van de regelgeving in de bouw- en milieuvergunningen speelt de brandweer een bescheiden rol. Uit de antwoorden blijkt dat in slechts 25% van de onderzochte gemeenten de brandweer controle uitoefent op de uitvoering van de gestelde brandveiligheidsvoorwaarden. In de meeste gevallen wordt dit aan de dienst voor het bouwtoezicht overgelaten. Soms, indien er sprake is van specialistische voorzieningen (zoals sprinklerinstallaties), verzoekt deze dienst de brandweer om medewerking bij de controle. Het beeld dat de brandweer nauwelijks controle op de brandveiligheidsvoorwaarden uitoefent tekent zich in nog sterkere mate af bij de milieuvergunningen, waarbij de brandweer nagenoeg niet betrokken wordt. Uit het onderzoek blijkt dat er voor vuurwerkbedrijven nauwelijks gebruiksvergunningen op grond van de gemeentelijke Bouwverordening door de brandweer worden opgesteld. Hierbij komt naar voren, dat de brandweer de bedrijven niet stimuleert tot het aanvragen van dergelijke vergunningen, omdat de meerwaarde van de gebruiksvergunning niet wordt ingezien bij de aanwezigheid van een (goede) milieuvergunning. Ook wordt opgemerkt dat de prioriteit van de brandweer voor het opstellen van gebruiksvergunningen veelal ligt bij objecten waar veel personen aanwezig kunnen zijn. Bij nagenoeg alle brandweerkorpsen gaf men aan na de ramp een bezoek aan het plaatselijke vuurwerkbedrijf te hebben gebracht en de brandveiligheidssituatie in ogenschouw te hebben genomen. In een aantal gevallen wordt nader onderzocht of een nog af te geven gebruiksvergunning mogelijkheden biedt voor een meer regelmatige controle van dit bedrijf door de brandweer. 2.2.2 Preparatie Aan de commandant, de ondercommandant of een leidinggevend officier van de onderzochte brandweren is telefonisch een aantal vragen voorgelegd (zie bijlage F). De bevindingen zijn gebaseerd op de antwoorden van de geïnterviewden. Daar waar is geantwoord dat er wordt beschikt over documenten 86, 87, 88, 89, 90, zoals aanvalsplannen 85 en risico-analyses, zijn deze opgevraagd, teneinde ze op de praktische bruikbaarheid te beoordelen. Uit de bevindingen van deze quick scan komt het algemene beeld naar voren dat er, vóór 13 mei 2000, bij nagenoeg alle geïnterviewde brandweerkorpsen bekend is, dat er in hun verzorgingsgebied een grote vuurwerkopslag aanwezig is. Bij ongeveer 70% van de brandweerkorpsen is er geen specifieke aandacht besteed aan de preparatie met betrekking tot het daadwerkelijk optreden bij vuurwerkbedrijven. Bij 25% van de onderzochte brandweerkorpsen was een aanvalsplan of bereikbaarheidskaart beschikbaar. De meeste preparatieve plannen geven alleen informatie over de situatie ter plaatse van het vuurwerkbedrijf. In twee plannen (10%) zijn aanwijzingen voor de bevelvoerders opgenomen ten aanzien van de inzettactiek voor het daadwerkelijk optreden van de brandweer. Het oefenen bij vuurwerkbedrijven blijft nagenoeg achterwege. 15

De vuurwerkramp heeft bij de onderzochte brandweerkorpsen over het algemeen niet geleid tot een grotere aandacht voor preparatie voor vuurwerkbedrijven. Het algemene idee bij de ondervraagde brandweerfunctionarissen is, dat het bij vuurwerk weliswaar om gevaarlijke stoffen gaat, maar dat er nauwelijks enig effect op wat grotere afstand te verwachten is. Ook na de vuurwerkramp heerst dit beeld nog steeds. Er is ongeloof over het feit dat deze ramp kon gebeuren met een opslag van normaal vuurwerk en de ondervraagden zijn van mening dat er in Enschede kennelijk sprake is geweest van een bijzondere situatie. Het feit dat een vuurwerkbedrijf is gesitueerd op grotere afstand van concentraties van woningen wordt vaak door de ondervraagden beschouwd als een veilige situatie. Dat een vuurwerkbedrijf op een industrieterrein een nadelige uitwerking kan hebben op risicovolle bedrijven in de omgeving wordt kennelijk niet beseft. 2.3 Brandweer Enschede 2.3.1 Inleiding Voor de beoordeling van de activiteiten die tijdens de brandbestrijding bij S.E. Fireworks op 13 mei 2000 hebben plaatsgevonden, is het gewenst inzicht te hebben in de wijze waarop de taken bij de brandweer Enschede zijn georganiseerd. Van belang zijn hier met name dié activiteiten, die in directe zin van invloed kunnen zijn op de brandveiligheid. In deze paragraaf zal daaraan aandacht worden besteed, waarbij de niet direct relevant geachte beheersaspecten achterwege blijven. Huidige organisatie De brandweer Enschede kent twee organisatiestructuren 30, één voor de uitrukdienst en één voor de dagelijkse dienst. Het organogram uitrukdienst geeft de organisatie weer van de eenheden ten behoeve van daadwerkelijk optreden bij branden of ongevallen. In het organogram dagelijkse dienst is de structuur aangegeven van de afdelingen welke hun werkzaamheden binnen de kazerne verrichten. Bij de dagelijkse dienst zijn in het kader van dit onderzoek de afdelingen Preventie, Preparatie en Repressie van belang. Deze afdelingen staan in een lijnstructuur onder de commandant. Aan het hoofd van de afdelingen staan brandweerofficieren die reeds geruime tijd bij de brandweer Enschede in dienst zijn. De afdelingen maken gebruik van zowel beroeps- als vrijwillig personeel. Hoewel de huidige organisatiestructuur duidelijk en overzichtelijk is, wijkt de uitvoering van activiteiten door de diverse afdelingen in de praktijk hier vanaf. De verdeling van taken en activiteiten is bepaald door praktische, historische en persoonlijke redenen. Dat deze situatie niet altijd even effectief is, is door de brandweer Enschede onderkend. De huidige organisatie moet dan ook als een overgangsfase worden beschouwd naar een organisatiestructuur, zoals die is omschreven in het ontwikkelingsplan De Expeditie 5. In de afdeling Preventie zijn de werkzaamheden met betrekking tot proactie en preventie samengebracht. De officier Proactie concentreert zich hoofdzakelijk op het in beeld brengen van de veiligheidsrisico s en het participeren in de ontwikkelingen op het gebied van de infrastructuur, teneinde de veiligheid in deze plannen te bevorderen. Daarnaast werkt de officier Proactie tevens voor de afdeling Repressie 72. De werkzaamheden van de afdeling Preventie richten zich met name op het bevorderen van de brandveiligheid in het kader van de bouwvergunningen en gebruiksvergunningen. Basis hiervoor is het (concept)beleidsplan Prevap (preventie-activiteitenplan) 28. 16

Naast de puur preventieve taken voert de afdeling Preventie ook preparatieve taken uit. Zo worden de bevelvoerderskaarten 108 onder verantwoordelijkheid van het hoofd Preventie samengesteld. De afdeling Preparatie is ontstaan uit de voormalige afdeling Technische Dienst, waaraan de afdeling Opleiding, Oefening en Training is toegevoegd 73. De nadruk van de preparatieve activiteiten ligt op het opleiden en oefenen. Bij de afdeling Repressie 71, die onder leiding van de ondercommandant staat, ligt de nadruk vooral op taken welke verband houden met het beheer van de uitrukorganisatie. Dit zijn naast de dagelijkse werkzaamheden, zoals het opstellen van dienstroosters en dienstorders, tevens de huisvestingszaken. Daarnaast is het hoofd Repressie de verantwoordelijke en initiator voor de organisatorische ontwikkelingen ten aanzien van de repressieve dienst, zoals het (mede) samenstellen van een rapportage van de uitrukorganisatie en het ontwikkelen van een beleidsvisie en ontwikkelingsplan voor de brandweer Enschede. Ook is de afdeling Repressie betrokken geweest bij preparatieve activiteiten, zoals van het opstellen inzetprocedures en van het rampbestrijdingsplan voor de Vliegbasis Twenthe. Beleidsontwikkelingen Door een drietal rapporten, te weten, het rapport Project Versterking Brandweer, het rapport Uitrukorganisatie Brandweer Enschede (ingenieurs/adviesbureau SAVE) 4 en het rapport Toekomstscenario Brandweer 2000+ (CCRB) is het de leiding van de brandweer Enschede duidelijk geworden dat bij ongewijzigd beleid de brandweer Enschede niet meer in staat zal zijn haar taken verantwoord uit te voeren. Daarom is in 1998 een beleidsvisie en een ontwikkelingsplan opgesteld met als titel De Expeditie. Uitgangspunt is te komen tot een kwaliteitsverbetering van de dienstverlening in alle vijf elementen van de veiligheidsketen. Voor elk van de elementen zijn actieplannen opgesteld, die tot doel hebben: een inhoudelijke rol te vervullen bij de start van planologische ontwikkelingen; een betere wisselwerking te vinden tussen preventie en repressie; over een constant hoog peil van geoefendheid te beschikken; zorg te dragen voor een betere dekking van brandrisico s; naar buiten te treden met een veelzijdiger imago; in staat te zijn de aanwezige kwaliteiten van de medewerkers optimaal te benutten; toekomstgericht en dynamisch te zijn en over kwaliteitsbewuste medewerkers te beschikken. Op 8 februari 1999 is De Expeditie met algemene stemmen door de gemeenteraad aangenomen 7. Teneinde vorm en inhoud aan de doelstellingen te geven zijn werkgroepen ingesteld om de onderwerpen huisvesting, organisatie, oefenen en personeel uit te werken. Op 8 oktober 1999 is hiervan het rapport De Doortocht 8, 13 aan het college van burgemeester en wethouders aangeboden. Het college heeft op 30 november 1999 conform het advies besloten 15. De verbeteringsvoorstellen, die op dit moment ten dele reeds zijn uitgevoerd, komen in het kort neer op: Huisvesting. Op basis van een permanente bezetting is een plan van eisen voor de Hoofdpost, de post Zuid en sectieposten voor vrijwilligers opgesteld. Gelijktijdig heeft er een onderzoek plaatsgevonden naar de mogelijkheden voor verbouw van de Hoofdpost en een studie naar eventuele locaties voor nieuwbouw van de Hoofdpost. Organisatie. De brandweer Enschede is overgegaan tot de invoering van een 24-uurs bezetting met zeven mensen op de Hoofdpost en zes mensen op de post Zuid. De minimale bezetting van 13 personen dient met een ploegsterkte van 18 mensen te worden gerealiseerd. 17

Personeel. Op korte termijn wordt het situationeel leidinggeven ingevoerd, te beginnen in de top. Hiertoe wordt een extern opleidingstraject gestart. Oefenen. Het volledige opleidings- en oefenplan is herzien voor zowel de beroeps als de vrijwilligers. Duidelijk is dat alle brandweermensen meer oefentijd moeten krijgen, voor de vrijwilligers is zelfs een verdubbeling van het aantal oefenuren noodzakelijk. Naast het organisatieplan is begin 2000, in het kader van het Project Versterking Brandweer een aanvang gemaakt met het opstellen van het Beleidsplan Brandveiligheid en Hulpverlening Brandweer Enschede 2000-2004. Met dit beleidsplan, wordt een invulling gegeven aan het Regionaal Organisatieplan Brandweerzorg en Rampenbestrijding, waarmee de Gemeenteraad Enschede op 14 juli 1999 heeft ingestemd. Voor de uitwerking van de onderdelen die in het Project Versterking Brandweer zijn opgenomen is een planning opgesteld. Een aantal delen van het beleidsplan is reeds in concept gereed. Door de ramp van 13 mei 2000 zijn de werkzaamheden inzake het beleidsplan gestagneerd. 2.3.2 Proactie De brandweer Enschede is ongeveer twee jaar actief op het gebied van de proactie. Hiervoor is speciaal een officier aangetrokken 72. De werkzaamheden in het kader van de proactie zijn voornamelijk gericht op planologische en stedebouwkundige ontwikkelingen in de fase van ontwerp. Deze ontwikkelingen worden beoordeeld op de (brand)veiligheidsaspecten. Zo nodig worden voorstellen ter verbetering van de (brand)veiligheidsaspecten gedaan. In dit kader worden ondermeer risico-analyses gemaakt teneinde de fysieke veiligheidsrisico s in beeld te brengen. 2.3.3 Preventie De werkzaamheden ten behoeve van de brandpreventie worden sinds de jaren 90 uitgevoerd op basis van een concept beleidsplan Prevap (preventie-activiteitenplan) 28. Aangezien het Prevap niet bestuurlijk is vastgesteld, was het de bedoeling een geactualiseerd (maart 2000) Prevap in de zomer van 2000 aan het gemeentebestuur voor te leggen. De vuurwerkramp en de nasleep ervan hebben de bestuurlijke vaststelling van het Prevap vertraagd. De voornaamste gegevens in het Prevap ten aanzien van taken voor de brandpreventie zijn: Uitvoering bouwverordening, hoofdstuk 6. Dit behelst voornamelijk het opstellen en afgeven van gebruiksvergunningen en het controleren van de voorwaarden ervan. Advisering bouwaanvragen. Ten behoeve van bouwaanvragen worden brandveiligheidsadviezen opgesteld, controles op technische installaties uitgevoerd, en toezicht gehouden op de goede uitvoering en de naleving van de voorwaarden en voorzieningen. Advisering Milieuwetgeving. Met betrekking tot de milieuwetgeving toetst en adviseert de brandweer in voorkomende gevallen de Bouw- en Milieudienst omtrent de noodzakelijke brandveiligheidsvoorzieningen ten behoeve van af te geven milieuvergunningen. Uit het Prevap blijkt dat dergelijke adviseringen slechts incidenteel plaatsvinden. Het hoofd Preventie geeft hiervoor als reden op dat bij de Bouw- en Milieudienst het aantal specialistische medewerkers zodanig is gegroeid dat het voor de brandweer steeds moeilijker wordt een adviserende rol ten aanzien van de brandveiligheidsaspecten te verwerven. 18

Bovendien heeft de brandweer Enschede geen personele capaciteit om structureel adviezen in het kader van af te geven milieuvergunningen te verstrekken. Een discussie tussen de brandweer Enschede en de Bouw- en Milieudienst van Enschede omtrent een financiële vergoeding voor brandweer-adviezen aan de Bouw- en Milieudienst is op niets uitgelopen. Uitvoering van diverse plaatselijke verordeningen Uitvoering van algemene taken zoals; voorlichting, instructie, klachtenbehandeling. In het Prevap worden tevens enkele taken beschreven op het gebied van proactie en preparatie. Uit het Prevap blijkt dat ten aanzien van een aantal taken een aanzienlijke achterstand bestaat. Zo moeten er nog ongeveer 700 gebruiksvergunningen worden afgegeven. In globale termen wordt aangegeven dat de huidige capaciteit van de afdeling Preventie voor de uitvoering van de handhavingstaak onvoldoende is. In het kader van een aanvraag van een bouwvergunning voor vuurwerkvoorraadcellen aan de Tollensstraat in Enschede, heeft de brandweer op 1 juli 1976 een brandveiligheidsadvies 26, aan de Bouw- en Milieudienst verstrekt. In dit brandveiligheidsadvies van de commandant van de brandweer is aangegeven dat de vuurwerkvooraadcellen dienen te voldoen aan de normale voorwaarden van de hinderwetvergunningen. Daarnaast is, in globale termen, geadviseerd in de bouwvergunning 97 brandveiligheidsvoorwaarden op te nemen ten aanzien van de brandwerendheid van het dak en de uitvoering van de buitendeuren, de geplande blusinstallatie en de brandslanghaspel in de montage/ompakruimte. Inzake de geplande blusinstallatie is geadviseerd, dat deze installatie vanaf een veilige plaats in werking te stellen moet zijn. Bij de verdere ontwikkeling van het bedrijf zijn geen bouwkundige activiteiten gepleegd waarvoor bouwvergunningen zijn afgegeven. Hierdoor is verdere advisering ten aanzien van brandveiligheidsvoorzieningen, in het kader van de bouwvergunningen, achterwege gebleven. De Bouw- en Milieudienst van de gemeente Enschede maakt ten aanzien van de brandveiligheidsvoorwaarden in de milieuvergunningen gebruik van adviezen van de adviseur milieuvergunningen van het ministerie van Defensie 58. De gemeentelijke brandweer wordt hierbij niet betrokken. De brandweer ontvangt een exemplaar van de verstrekte milieuvergunningen, zonder zicht te hebben op de volledigheid ervan. De milieuvergunning van 22 april 1997 99 is in het preventiearchief aanwezig. De milieuvergunning van 19 juli 1999 100 is wel door de Bouw- en Milieudienst verzonden, maar is niet in het brandweerdossier van S.E. Fireworks aanwezig 72. Als regel wordt er bij de brandweer geen actie gepleegd na de ontvangst van een milieuvergunning; zo nodig worden de gegevens gebruikt bij het opstellen van een bevelvoerderskaart. Op grond van de provinciale risico-inventarisatie, zie paragraaf 2.3.4, is aan het opstellen van een gebruiksvergunning voor S.E. Fireworks een lage prioriteit toegekend. Hierdoor is tot op heden nog geen gebruiksvergunning afgegeven. 2.3.4 Preparatie Plannen en procedures Ten behoeve van een doelmatige en veilige inzet door de brandweer is het noodzakelijk over gegevens van bijzondere objecten te beschikken. Hiertoe zijn bij de brandweer verschillende soorten plannen in gebruik. 19

Het meest uitgebreide preparatieve plan is het rampbestrijdingsplan, dat volgens de Wet rampen en zware ongevallen (artikel 7) aanwezig dient te zijn voor elke ramp of zwaar ongeval waarvan de plaats, de aard en de gevolgen voorzienbaar zijn. Een rampbestrijdingsplan is multidisciplinair bruikbaar en is afgestemd op de gestructureerde organisatie voor de rampenbestrijding. Een aanvalsplan is monodisciplinair en wordt door en voor de brandweer opgesteld. Het landelijk model-aanvalsplan 85 bevat schriftelijke informatie betreffende: bereikbaarheid van het object; gegevens van het gebouw, zoals de indeling, de constructie en technische apparatuur; brandpreventieve voorzieningen, zoals brandwerende scheidingsconstructies, sprinklerinstallaties en blusmiddelen; technische voorzieningen, zoals liften; omgeving van het object; eventuele interne hulpverleningsorganisaties, zoals de bedrijfshulpverleningsorganisatie; aansluiting op het bedrijfsnoodplan; contactpersonen, sleutelfunctionarissen en bedrijfsdeskundigen; mogelijke ongevals- en bestrijdingsscenario s. Daarnaast bevat een aanvalsplan plattegrondtekeningen en een tekening van de omgeving van het object. Naast aanvalsplannen zijn er zogenaamde bereikbaarheidskaarten of bevelvoerderskaarten bij de brandweer in gebruik. Op deze kaarten staat meestal hetzelfde als op de omgevingstekening van een aanvalsplan, maar ze bevatten geen ongevals- en bestrijdingsscenario s. Soms worden deze kaarten op de achterkant voorzien van summiere aanwijzingen voor de bevelvoerder omtrent de te voeren tactiek en techniek van de brand- of ongevalsbestrijding. Naast deze inzetplannen gebruikt de brandweer vaak ook nog de zogenaamde inzetprocedures 1. Dit zijn voorbereide procedures ten behoeve van de brandweerinzet in een bepaalde categorie gebouwen (bijvoorbeeld hoge gebouwen) of bij een bepaalde soort gevaarlijke stoffen (bijvoorbeeld LPG). Ook kunnen inzetprocedures betrekking hebben op het gebruik van middelen bij de brandweer, zoals gaspakken en meetinstrumenten. De brandweer Enschede maakt geen aanvalsplannen volgens het landelijk model. Na overleg met een aantal bevelvoerders/ploegchefs is eind 1998 besloten alleen een omgevingstekening te maken met daarop de opstelplaats van de voertuigen, de sleutelkluis, brandkranen, gevaarlijke stoffen en dergelijke. Deze kaart, in Enschede bevelvoerderskaart genaamd, bevat geen tactische aanwijzingen voor de bevelvoerder. Er is momenteel van ongeveer 110 bedrijven een bevelvoerderskaart voorhanden en er moeten nog ongeveer 120 kaarten worden gemaakt. De belangrijkste criteria voor het maken van een dergelijke kaart zijn, in volgorde van prioriteit: 1 bedrijven aangesloten op het openbaar meldsysteem; 2 bedrijven waar veel mensen kunnen verblijven; 3 risicovolle bedrijven. 72 S.E. Fireworks stond met een aantal andere bedrijven op de onder prioriteit drie genoemde lijst van risicovolle bedrijven. 72 De brandweer Enschede heeft specifieke inzetprocedures voor 1 : asbest (protocol); gaspakken. Daarnaast is er een algemene procedure voor gevaarlijke stoffen 137. 20