Zuurstofbronnen en wijzen van zuurstoftoediening Geert Celis, Gespecialiseerde Verpleegkundige COPD, Freelance Rookstopconsulent CM Brabant, UZ. Leuven, België Cathy Lodewijckx, Verpleegkundig Specialist COPD, UZ Leuven, België Fatim Zahra Snoussi, Hoofdverpleegkundige Hospitalisatiedienst Pneumologie, 7K12A UZ GENT, België 1. Toedieningsbronnen Er bestaan verschillende zuurstofbronnen: gasflessen, een zuurstofconcentrator en vloeibare zuurstof 1-3. De patiënt kan niet autonoom kiezen welk systeem hij of zij gebruikt. Bij de keuze van de zuurstofbron spelen verschillende factoren een rol: 1-3 wensen en beperkingen van de patiënt, o.a. mobiliteit, aantal uren per dag dat men zuurstof nodig heeft overwegingen van de voorschrijvende arts commerciële en logistieke argumenten van de zuurstofleverancier strikte terugbetalingsvoorwaarden en financiële restricties opgelegd door de zorgverzekering of overheid financiële restricties opgelegd door de zorgverzekeraar Zuurstof is een geneesmiddel en is dus enkel verkrijgbaar op voorschrift van een arts. 1.1. Gasflessen 1-3 Dit zijn cilinders van verschillende grootte (5 tot 4400 liter) waarin de zuurstof is opgeslagen onder de vorm van gas. De zuurstof wordt samengeperst met een druk van 200 bar, opgeslagen in een witgekleurde metalen cilinder. Voordat deze zuurstof kan gebruikt worden moet de druk verlaagd worden met behulp van een ontspanner. Deze ontspanner is uitgerust met een debietmeter om het voorgeschreven debiet te kunnen instellen. Grote flessen (20 kg) worden het best bewaard op een vaste plaats. Voor ambulant gebruik, dus voor gebruik bij verplaatsingen, bestaan er kleine gasflessen die in een draagtas of rugzak kunnen meegedragen worden. Zij wegen ongeveer 2 tot 5 kg.
Voorschrift: 4,5 Sinds 1 augustus 2004, moet het voorschrift verplicht bevatten: De af te leveren hoeveelheid gasvormige zuurstof, uitgedrukt in liter. Deze hoeveelheid is normaal onbeperkt, maar het is aangewezen rekening te houden met het verbruik van de patiënt (20 000 40 000 liter is meestal ruim voldoende voor 1 maand). De periode waarvoor deze hoeveelheid wordt voorgeschreven. Van dd/mm/jj tot dd/mm/jj Eén voorschrift per maand Het debiet. Levering: Gasvormige zuurstof kan bij de apotheker afgehaald worden indien deze op voorhand op de hoogte wordt gebracht. Hiervoor is een voorschrift nodig voor minimum 2000 liter. Er is geen maximum beperking maar men houdt best rekening met het verbruik van de patiënt. Kostprijs: De patiënt betaalt per dag staangeld per fles en per ontspanner. huur van een ontspanner: 0.10-0.30 Euro/dag. huur van een fles: 0.10-0.20 Euro/dag. Er is een terugbetaling voorzien door het RIZIV voor de huur van de fles en de ontspanner. Het bedrag is afhankelijk van de grootte van de fles. Er wordt een éénmalige forfait aangerekend bij plaatsing van de zuurstof door de apotheker. 4,5 Voordelen: betrouwbaar hoge zuiverheid van de zuurstof eenvoudig in onderhoud geen geluidshinder. beschikbaar bij elke apotheker beschikbaar voor elke patiënt: geen strikte voorwaarden hoogste debiet mogelijk
Nadelen: gebruiksonvriendelijk beperkte bewegingsvrijheid door de grootte en het gewicht van de flessen. Een grote fles kan meer dan 30 kg wegen. lage capaciteit, waardoor frequente leveringen noodzakelijk zijn. Bij een debiet van 2 l/min gedurende 15 uren per dag is de grootste fles na twee dagen al leeg. relatief duur voor de patiënt Hoe lang gaat een gasfles mee? Duur zuurstoflevering (min) = Druk in de fles (bar) x inhoud van de fles (liter) Zuurstofdebiet (liter/minuut) Bv.: Een patiënt gebruikt 3,5 liter O 2 /min. via een zuurstoffles van 7 liter. De manometer duidt 150 bar aan. De gasfles gaat mee gedurende 150 x 7 / 3,5 = 300 minuten of 5 uren. 1.2. Vloeibare zuurstof 1-3 Dit is de meest recente vorm om langdurig (minstens 15 u per dag) zuurstof toe te dienen. De zuurstof wordt opgeslagen onder vloeibare vorm met een temperatuur van 183 C. Er bestaan twee soorten containers: De basiseenheid, dit is de stationaire container. Dit is de grootste container die bedoeld is voor het gebruik in huis. Deze container blijft ter plaatse staan en wordt bijgevuld door de firma die de zuurstof levert. De basiseenheid is beschikbaar in verschillende afmetingen (bijvoorbeeld 20, 32, 44 liter, dit correspondeert met respectievelijk 17.000, 27.200 en 37.000 liter gasvormige zuurstof). Het toestel dient ofwel om rechtstreeks zuurstof aan de patiënt te leveren ofwel om de draagbare eenheid op te vullen. De draagbare eenheid. Dit is een kleine container die relatief weinig weegt. Patiënten kunnen het systeem met een riem rond de schouders dragen om buitenshuis te gaan. De draagbare eenheid bevat ongeveer 0,5 tot 1,2 liter vloeibare en weegt ongeveer 2 tot 5 kg. Er kan gebruik gemaakt worden van een wagentje om de draagbare eenheid mee te nemen. Met dit systeem kan een debiet van 1-5 l/min. toegediend worden. De eenheid kan afhankelijk van het debiet 4 tot 8 uren zuurstof leveren.
Onderstaande tabel geeft de tijdsduur voor het gebruik van een draagbare eenheid weer: Debiet Tijd dat de draagbare eenheid meegaat: liter/min Eenheid van 0,5 liter Eenheid van 1,2 liter 0,5 10 uren 22 uren 1 5 uren 11 uren 1,5 3 uren 8 uren 2 2,5 uren 6 uren 3 2 uren 4 uren 4 3 uren 5 2 uren Voorschrift: Er worden door het RIZIV (mei 2003) een aantal voorwaarden opgelegd om in aanmerking te komen voor het voorschrijven van het systeem (zie bijlage 1 en 2). 4-6 De aanvraag voor vloeibare zuurstof dient te gebeuren door een verantwoordelijke van een geconventioneerde dienst, aan de medische adviseur. De aanvraag is steeds geldig voor een periode van 12 maanden. De volledige administratie gebeurt in het ziekenhuis. Het zuurstofdebiet wordt zó berekend dat de patiënt een zuurstofsaturatie boven 90% bekomt. Iemand die enkel desatureert tijdens inspanning komt niet in aanmerking voor continue zuurstoftoediening. Levering: De levering van de toestellen gebeurt door de firma. De aanvragende arts zorgt voor contactname met de firma en voor de nodige documenten. Het onderhoud van de toestellen en het opvullen van de stationaire container gebeurt eveneens door de leverancier.
Kostprijs: gratis voor de patiënt hoge kostprijs voor de overheid Voordelen: gebruiksvriendelijk grote bewegingsvrijheid dankzij het lage gewicht en grote capaciteit (1 liter vloeibare zuurstof komt overeen met ongeveer 850 liter gasvormige zuurstof). Zo kan de patiënt met de draagbare eenheid bij een debiet van 2 l/min zes uur buitenshuis blijven. betrouwbaar hoge zuiverheid van de zuurstof eenvoudig in onderhoud geen geluidshinder. gratis voor de patiënt. Nadelen: kan niet overal geplaatst worden wegens het zware moedervat de basiseenheid moet regelmatig aangevuld worden, ongeveer éénmaal per week Incompatibiliteit van diverse typen (cfr. onverwacht bijtanken op verplaatsing) eventuele irritatie van de neusslijmvliezen door de lage temperatuur van de zuurstof.. de zuurstof in de draagbare eenheid verdampt als het toestel niet gebruikt wordt risico op brandwonden (bevriezingsletsels) bij het vullen van het draagvat hoge kostprijs voor de overheid Tips: plaats de basiseenheid en de draagbare eenheid steeds in een verticale positie plaats de basiseenheid en de draagbare eenheid steeds in een goed verluchte ruimte vermijd sporen van vocht op de draagbare eenheid bij het vullen. De rijm die tijdens het vullen kan gevormd worden kan brandwonden veroorzaken en eventueel het ontkoppelen bemoeilijken. vul de draagbare eenheid enkel vlak vóór gebruik, om verdamping te vermijden. draag de draagbare eenheid niet onder de kleding
1.3. Zuurstofconcentrator 1-3 Dit is een elektrisch apparaat dat ongeveer 20 tot 30 kg weegt en vergelijkbaar is met een klein meubeltje op wielen. De zuurstofconcentrator scheidt de zuurstof van stikstof die in de lucht aanwezig is. Men krijgt een gas dat ongeveer 90-95% zuurstof en 3% argon bevat. De samenstelling is afhankelijk van het systeem en van het debiet. Er is een debiet mogelijk van 0.5 tot 5 l/min. Voorschrift: Het RIZIV legt eveneens voorwaarden op om dit systeem te verkrijgen (zie bijlage 1 en 2). 4-6 Levering: De levering gebeurt door de firma. De aanvragende arts zorgt voor contactname met de firma en voor de nodige documenten. Het onderhoud van de toestellen gebeurt eveneens door de leverancier. Kostprijs: Als de patiënt aan de vooropgestelde voorwaarden voldoet, is er een volledige terugbetaling voorzien door de RIZIV voor de aanschaf van het toestel. Voor de elektriciteitskosten wordt eveneens een tegemoetkoming voorzien door het RIZIV van 0,29 euro per dag. E/24u. 4,5 Voordelen: gebruiksvriendelijk: men kan het toestel gemakkelijk verplaatsen gezien het op wielen staat veilig éénmalige thuisbezorging geen toeleveringsproblemen: het systeem moet niet aangevuld worden continu gebruik van zuurstof is mogelijk gratis voor de patiënt, éénmalige kost voor de overheid
Nadelen: geluidshinder onbetrouwbaar bij debiet > 4 l/min. Bij een hoger debiet zal de zuurstofconcentratie namelijk afnemen. kans op storingen. Een alternatieve vorm van zuurstoftoediening moet aanwezig zijn bij patiënten bij wie elke onderbreking van zuurstoftoediening ernstige gevolgen kan hebben. niet overal inzetbaar mobiliteit is afhankelijk van de lengte van de zuurstofslang, zo geen Mobil-ox voorhanden (zie onder) goede ventilatie is noodzakelijk maandelijks onderhoud vereist (o.a. filters) hoge kost voor de overheid Het toestel gebruikt permanent elektriciteit (kostprijs voor de patiënt) Er is wel een tegemoetkoming voorzien door het RIZIV van 0,29 euro per dag (kostprijs voor de patiënt. 4,5 Tips: plaats het toestel niet bij een warmtebron. stel het toestel nooit bloot aan direct zonlicht. bewaar een vrije ruimte van minstens 15 cm aan elke kant van het toestel. De filters moeten immers altijd vrij zijn. plaats het toestel nooit in een afgesloten ruimte, gezien een goede ventilatie nodig is Nieuw! Er bestaat nu ook een gecombineerd systeem, namelijk de MOBIL-OX. Hierbij wordt een composietflesje van twee liter met spaarventiel, gevuld met 0,4 m 3 gasvormige zuurstof, in combinatie met een zuurstofconcentrator afgeleverd. Dit systeem zorgt voor een grotere autonomie en mobiliteit van de patiënt, en kan enkel op voorschrift en met goedkeuring van de adviserende geneesheer worden terugbetaald. Het gasvormig medisch zuurstofcilindertje met spaarventiel mag thuis niet gebruikt worden. De rechthebbende moet wel een formulier bijhouden waarop hij of zij de datum van de levering en het aantal voorgeschreven, geleverde en verbruikte lichte flesjes zuurstofgas noteert. 7
2. Zuurstoftoedieningsmethoden De toedieningsmethode is afhankelijk van: 8 de toe te dienen zuurstofconcentratie het type patiënt het type aandoening Er zijn 3 courant gebruikte toedieningsmethoden: 8 Zuurstofbril: a. standaard b. reservoir Zuurstofmasker: c. gewone zuurstofmasker d. partieel rebreathing masker met reservoir e. tracheostomiemasker f. venturi masker g. non-rebreathing masker met reservoir Neussonde of naso-faryngeale katheter We kunnen deze toedieningsvormen ook indelen volgens drie groepen: 8 Lage flow (Low flow devices). Hieronder vallen de neusbril, de neussonde, het gewone masker en de reservoir maskers. Deze toedieningsvormen leveren zuurstof met een debiet lager dan de normale inspiratoire flow van 30 l/min. Bij deze toedieningsvormen ademt de patiënt kamerlucht in samen met een aantal liter zuurstof. Dit heeft tot gevolg dat de FiO 2 (fractie ingeademde zuurstof) niet kan bepaald worden en dus sterk kan variëren. Een voorbeeld is de toediening van 3 liter zuurstof per minuut via neusbril. Als de patiënt hard en snel ademt, zal de supplementaire zuurstofflow vermengd worden met een grote hoeveelheid kamerlucht, en zal de FiO 2 zal relatief laag zijn. Indien de patiënt echter zeer traag en diep ademt, zal er slechts weinig kamerlucht met de zuurstofflow vermengen, waardoor de FiO 2 hoog zal zijn. Hoge flow (high flow devices) Deze zuurstofmethoden dienen een zuurstofflow boven de normale inspiratoire flow toe en verzekeren daardoor een vaste FiO 2 ongeacht de patiënt zijn inspiratoire flow en ademhalingspatroon. Eén van de meest gebruikte systemen is het venturi masker. Enclosures Dit zijn toestellen typisch gebruik voor neonati en kinderen, welke het hoofd of ganse het lichaam insluiten in een zuurstofrijke atmosfeer om zo hypoxemie te behandelen. Een andere mogelijkheid om zuurstof toe te dienen in de thuissetting is een transtracheale zuurtofkatheter. Dit is een katheter die chirurgisch wordt ingebracht in de
trachea tussen de tweede en de derde tracheale kraakbeenringen. Zuurstof vult de trachea en de bovenste luchtwegen gedurende uitademing en tijdens de pauze voor de volgende inademing, waardoor minder zuurstofflow nodig is om de gewenste oxygenatie te bekomen. Cosmetisch valt dit systeem minder op dan de traditionele neusbril. Nadelen van dit systeem zijn de chirurgische ingreep en de daaraan verbonden potentiële complicaties, de nood om de katheter elke 90 dagen te herplaatsen, en tenslotte het onderhoud om slijmimpactie in the katheter te voorkomen. Ook wordt deze toedieningsvorm niet door alle verzekeringsmaatschappijen gedekt. 8 2.1. Zuurstofbril 2,3,8-17 De twee uiteinden worden in de neusgaten geplaatst met de kromming naar beneden. Het steunstukje rust op de huid om de uiteinden in de juiste positie te plaatsen. De lus van de zuurstofbril wordt achter de oren aangebracht en dan onder de kin zacht aangespannen. De toegelaten zuurstofflow bij een neusbril bedraagt 0,5 tot 6 l/min. (FiO 2 = 24-44%). 2.1.1. Klassieke neusbril Voordelen: goedkoop veilig: geen inademing van uitgeademde CO 2 gezien de afwezigheid van een dode ruimte vormt geen belemmering om te communiceren laat de patiënt toe om zuurstof te gebruiken tijdens eten en drinken comfortabeler dan een masker de bril kan ook gebruikt worden bij patiënten die via de mond ademen minder angst en onrust hogere therapietrouw Nadeel: blijft slecht ter plaatse bij woelige en gedesoriënteerde patiënten. De toegediende zuurstofconcentratie is afhankelijk van de inspiratoire flow De toegediende zuurstofconcentratie kan verminderd zijn bij patiënten die via de mond inademen Aandachtspunten + acties: drukpunten achter de oren kompres aanbrengen lus niet te strak aanspannen
drukpunten onder of in de neus indien wonden: verzachtende waterhoudende zalf (GEEN VASELINE) lus niet te strak aanspannen 2.1.2. Zuurstofbril met reservoir 8,18 Deze zuurstofbril bevat een reservoir met membraan dat open gaat bij inademing en sluit bij uitademing. Hierdoor is een aanzienlijk lager zuurstofdebiet vereist om een adequate oxygenatie te bekomen. Bij een debiet van bijvoorbeeld 2 liter/min. bespaart men 75% zuurstof. Er zijn twee soorten beschikbaar: reservoir onder de neus (Oxymizer) en reservoir op de borstkas (Oxymizer Pendant). Indicatie: draagbare zuurstoftherapie (thuis) acute situaties waarbij hoge dosissen nodig zijn ter vervanging van een masker Voordeel: cfr. voordelen klassieke zuurstofbril meer bewegingsvrijheid: grotere afstanden kunnen afleggen lager zuurstofverbruik Nadeel: vals gevoel van veiligheid bij toediening van meer dan 4 liter zuurstof per minuut Tabel: Zuurstoftoediening neusbril oxymizer Neusbril Oxymizer Zuurstof gespaard 2,0 lpm 3,0 lpm 3,5 lpm 4,0 lpm 5,0 lpm 5,5 lpm 6,0 lpm 6,5 lpm 7,0 lpm 7,5 lpm 8,0 lpm 8,5 lpm 9,0 lpm 0,5 lpm 1,0 lpm 1,5 lpm 2,0 lpm 2,5 lpm 3,0 lpm 3,5 lpm 4,0 lpm 4,5 lpm 5,0 lpm 5,5 lpm 6,0 lpm 6,5 lpm 75% 66,67% 57,14% 50,00% 50,00% 45,45% 41,67% 38,46% 35,46% 33,33% 31,25% 29,41% 25,00%
Soorten: Fig. 1: Reservoir onder de neus Comfortabeler Zichtbaarder Fig. 2: Reservoir op de borstkas Minder zichtbaar Minder comfortabel 2.2. Zuurstofmasker 2,3,8-11,13-17,19 Het masker wordt over de neus en de mond geplaatst en om het hoofd bevestigd door middel van een elastiek. Sommige zuurstofmaskers hebben een metalen plaatje aan de buitenkant ter hoogte van de neus, om de grootte van het masker aan te passen aan de grootte van het gezicht van de patiënt. Het masker kan gebruikt worden bij een zuurstofflow tussen 5 en 15 liter/min afhankelijk van het soort masker (zie onder). Aandachtspunten: irritatie van de ogen drukpunten t.h.v. masker en elastiek masker goed aansluiten aan gezicht. (neusbrug aanpassen, elastiek spannen) indien masker met reservoir, de zak vooraf vullen Voordeel: er kan een hoger zuurstofdebiet toegediend worden t.a.v. een zuurstofbril Nadeel: minder comfortabel dan zuurstofbril irritatie van de ogen
beklemmend gevoel belemmering bij eten en drinken. bij een te laag debiet (< 6 l/min.) bestaat het gevaar dat het masker niet is ontdaan van de uitgeademde lucht bij de volgende inademing, zodat er terug CO 2 ingeademd wordt. Types: 1. Het gewone zuurstofmasker Zuurstofflow: 5-10 l/min. (FiO 2 = 30-60%) Bij het gebruik van een zuurstofmasker wordt het anatomisch reservoir uitgebreid, waardoor de zuurstof rechtstreeks in het masker stroomt. Tijdens de inademing wordt het reservoir gevuld met zuurstof en kamerlucht via zijdelingse openingen. Tijdens uitademing kan de uitgeademde lucht (en CO 2 ) ontsnappen via deze zijdelingse openingen. De hogere flow en de zijdelingse openingen voorkomen dus dat de patiënt de uitgeademde CO 2 terug inademt. 2. Partieel rebreathing masker met reservoir Zuurstofflow: 8-12 l/min. (FiO 2 = 40-70%) Dit masker heeft een reservoirzak waarin de uitgeademde lucht (CO 2 ) wordt opgevangen bij expiratie, en die opnieuw gevuld wordt met zuurstof tijdens inspiratie. De zak mag niet platvallen tijdens inademing, zo dit wel gebeurt moet de flow opgevoerd worden. Het partieel rebreathing masker heeft geen openingen of kleppen om uitgeademde CO 2 af te voeren. Dit masker heeft als voordeel dat hogere zuurstofconcentraties kunnen toegediend worden. 3. Non-rebreathing masker met reservoir Zuurstofflow: 10-15 l/min (FiO 2 = 60-80%) Dit masker is vergelijkbaar met het partieel rebreathing masker, alleen bevat dit masker éénrichtingskleppen waarlangs de uitgeademde CO 2 kan afgevoerd worden. Dit masker is geschikt om zeer hoge zuurstofconcentraties toe te dienen. 4. Het venturi masker Zuurstofflow: 4-12 l/min (FiO 2 = 24-50%) Het masker voorziet een constante instroom van kamerlucht met een vaste zuurstofconcentratie. Hiermee kan men dus exacte, precieze zuurstofconcentraties toedienen. Het werkt volgens het venturi-principe : doordat de zuurstofstroom via een vernauwing in een verbreding komt ontstaat er onderdruk waardoor kamerlucht wordt aangezogen. Deze kamerlucht mengt zich met de zuurstofstroom. Het teveel aan kamerlucht samen met de uitgeademde lucht verlaat het masker door de geperforeerde openingen. Dit masker is uitermate geschikt voor patiënt met chronische CO 2 -retentie zoals COPD-patiënten.
5. Tracheostomiemasker Zuurstofflow: 2-4 liter Het masker wordt gebruikt wanneer zuurstof dient toegevoegd via een tracheocanule. Het heeft een speciale vorm en wordt bevestigd door middel van een elastiek achter aan de nek. 2.3. Neussonde of nasofaryngeale katheter 20 De neussonde is een soepel buisje met zijdelingse openingen waarvan het uiteinde via de neus wordt ingebracht. De katheter wordt gebruikt om lage concentraties zuurstof toe te dienen. Het correct aanbrengen van de katheter is essentieel. De tip van de katheter dient juist voorbij het zacht gehemelte geplaatst te worden ter hoogte van de huig. Het andere uiteinde wordt aangesloten op de debietmeter met verlengleiding. Met de sonde wordt de afstand van de neusvleugelbasis tot aan het oor van de patiënt gemeten zodat men weet hoever de sonde ingebracht mag worden. De lokalisatie kan men controleren met tongspatel en lichtbron (bv. laryngoscoop). Het is aan te raden de katheter te fixeren op een onbehaard deel van het aangezicht (neusbrug, wang, ). Tractie op de wanden van het neusgat moet vermeden worden. Als de katheter niet juist geplaatst is wordt mogelijk zuurstof in het spijsverteringskanaal ingebracht. Symptomen die hierop wijzen zijn misselijkheid, braken, oprispen van lucht en een opgezet gevoel. In de literatuur werden in zeldzame gevallen een aantal ernstige complicaties tengevolge van foutieve plaatsing van de neuskatheter gemeld: pneumocephalus (lucht in de schedelholte), subcutaan emfyseem, scheuring van het peritoneum (spannings-pneumoperitoneum), maagperforatie door ophoping van lucht in de maag. Om ernstige complicaties te voorkomen worden volgende richtlijnen aanbevolen: breng de katheter zeer voorzichtig in vermijd hoge gasflow: de sonde kan gebruikt worden om debieten tussen 0,5 en maximum 4 l/min toe te dienen. Fixeer de katheter correcte op de neusvleugel om accidentiele verplaatsing te vermijden. Observeer de patiënt een aantal minuten na plaatsing om abdominale uitzetting uit te sluiten. Voordelen mogelijkheid om lage concentraties zuurstof toe te dienen Nadeel: risico op foutieve plaatsing de sonde moet dagelijks vervangen worden en van neusgat verwisseld worden een te hoog debiet kan leiden tot beschadiging van de neusslijmvliezen.
Tabel 1: Zuurstoftoedieningsmethoden, FIO2 en flow-marges 8,13 Wat, wanneer gebruiken? Concentratie FiO 2 * % Toedieningsvorm en flowmarges Lage concentraties. < 30% - nasofaryngale katheter. - neusbril. - venturi-masker. Matige concentraties. 33-50% - gewone zuurstofmasker. l/min. 0,5-4 0,5-6 4-12 5-10 4-12 - venturi-masker. Matig tot hoge concentraties 50-60% - partieel rebreathing masker. 8-12 Hoge concentraties > 95% - non-rebreathing masker. 10-15 Tabel 2: Zuurstofdebiet versus inspiratoire zuurstofconcentratie 8,13 Welke inspiratoire zuurstofconcentraties bereiken we bij een bepaalde flow zuurstof? Methode Flow FiO 2 * % O 2 l/min Naso-pharyngale catheter Neusbril Masker 5-6 6-7 7-8 Masker + reservoir. (min 6 l/min.) 6-7 7-8 8-9 9-10 Masker + reservoir. (min 6 l/min.) + éénrichtingskleppen * fractie ingeademde lucht 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 24% 28% 32% 36% 40% 44% 40% 50% 60% 50% 80% 60% 70% 80% 90% 100% Vraag: Is er verlies van zuurstofflow bij gebruik van een verlengleiding? Bij metingen op de afdeling Pneumologie, adhv een Gas Flow Analyser (Fluke Biomedical UT PLUS HF), kwamen we tot de volgende conclusie: bij toediening van 0,5 liter/min tot 5 liter/min zuurstof en verlenging van de zuurstofleiding tot 30 meter is er géén verlies in zuurstofflow. Gedetaileerde informatie kan bekomen worden via geert.celis@uzleuven.be
Tabel 3: Verschillende toedieningsmethoden: voor- en nadelen, verpleegkundige implicaties 2,3,8-17,19 Vergelijking verschillende methodes. Methode Voordelen Nadelen Verpleegkundige implicaties Neussonde doelmatig gecontroleerde O 2 -toediening stoort de verpleegkundige zorg niet kan opgehouden worden bij hoesten, spreken en eten kan bij onrustige patiënten gebruikt worden Neusbril veilig / eenvoudig comfortabel en acceptabel voor patiënt bewegingsvrijheid in en uit bed patiënt kan de bril zelf manipuleren kan opgehouden worden bij hoesten, spreken en eten Masker vlug en efficiënt voor korte periode. Bv. acute fase en hoge O 2 -nood mogelijkheid om hogere O 2 - concentraties toe te dienen (= + reservoir/ + reservoir en kleppen) venturi = exacte O 2 -% ontvelling, ulceratie neusslijmvlies moet éénmaal per 24 uur verwisseld worden. De neusgaten moet afwisselend gebruikt worden. % O 2 ingeademd varieert volgens ademhalingspatroon. niet voor woelige patiënt. raakt makkelijk van plaats patiënt moet actief meewerken. % O 2 ingeademd varieert volgens ademhalingspatroon irritatie van de oorschelpen mogelijk indien patiënt negatief staat ten aanzien van masker => onvoldoende therapie warmtebevanging patiënt mogelijk druknecrose mogelijk. masker moet verwijderd worden bij eten en drinken en vervangen worden door bril niet geschikt voor woelige patiënten. % O 2 input niet controleerbaar correct plaatsen, regelmatig controle positie. aandacht voor neus voorbereiding en begeleiding patiënt correct plaatsen, regelmatig controle positie. aandacht voor neus voorbereiding en begeleiding patiënt aandacht voor huid onder masker
Bijlagen: Bijlage 1: Rechthebbenden op zuurstofconcentrator en vloeibare zuurstof (mei 2003) 4,5 Bron: Rijksdienst voor Ziekte-en invaliditeitsverzkering. Overeenkomst betreffende langdurige zuurstoftherapie thuis voor ernstige chronische ademhalingsinsufficiëntie afgesloten tussen het verzekeringscomité van de dienst voor geneeskundige verzorging van het rijksinstituut voor ziekte en invaliditeitsverzekering waarbinnen de bij deze overeenkomst bedoelde inrichting functioneert Omzendbrief VVI nr. 2003/ 191 Brussel, 16 mei 370/924 Art. 3.: 1. De rechthebbende op langdurige zuurstoftherapie thuis met een zuurstofconcentrator is een patiënt met een ernstige chronische ademhalingsinsufficiëntie die ofwel: 1) lijdt aan een nachtelijk hypoxemiesyndroom met, in stabiele toestand, onbetwistbaar de tekenen van chronisch cor pulmonale of, bij twijfel, met bij katheterisatie een gemiddelde druk in de arteria pulmonalis (PAP) van > 20 mm HG of met een bij dopplerechografie geraamde systolische PAP van > 40 mm Hg. en/of met een hematocriet van > 55 % en/of met neuropsychische weerslag en bij wie door een transcutane registratie tijdens de slaap een zuurstofsaturatie (Sa 02 ) van < 90 % is vastgesteld gedurende tenminste 2 uur; 2) ondanks volgen van aangepaste medicamenteuze en/of fysische behandeling en het op gehouden zijn met roken, in omgevingslucht bij wakende toestand een partiële arteriële zuurstofdruk (Pa 02 ) vertoont van < 50 mm HG (6,66 K Pa) bij 2 metingen met een tussentijd van minstens 4 weken, verricht in rusttoestand en buiten acute opstoten; 3) ondanks volgen van aangepaste medicamenteuze en/of fysische behandeling en het opgehouden zijn met roken, in omgevingslucht bij wakende toestand een Pa 02 vertoont van 50 mm Hg en 55 mm HG (7,33 K Pa) bij metingen met een tussentijd van 3 maanden, verricht in rusttoestand en buiten acute opstoten; eventueel kan de voormelde tussentijd van 3 maanden tussen 2 metingen teruggebracht worden tot 15 dagen en kan bij wijze van uitzondering de verzekeringstegemoetkoming toegekend worden voor een periode van 3 maanden, die slechts kan verlengd worden zo een derde meting 3 maand na de eerste ook een Pa 02 aantoont van 55 mm HG (7,33 K Pa); 4) ondanks het volgen van aangepaste medicamenteuze en/of fysische behandeling en het opgehouden zijn met roken, in omgevingslucht bij wakende toestand een Pa O2 vertoont van > 55 en < 60 mm Hg bij 2 metingen met een tussentijd van 3 maanden, verricht in rusttoestanden buiten acute opstoten, en die tevens een hematocriet < 55 % heeft en/of in stabiele toestand onbetwistbaar de teken vertoont van chronisch cor pulmonale of, bij twijfel, bij katheterisatie een gemiddelde PAP vertoont van > 20 mm HG of bij een dopplerechografie een geraamde systolische PAP van < 40 mm Hg. Voor elke rechthebbende die onder 2), 3) en 4) valt heeft de pneumoloog of, gebeurtelijk, de kinderarts van die inrichting langdurige zuurstoftherapie thuis gedurende minimum 15 uur per dag en met een debiet van ten minste 1 liter per minuut voorgeschreven, na een korte
zuurstoftherapieproef die een significante stijging van de Pa 02 zonder verergering van de hypercapnie tot gevolg had. 2. Daarenboven kan de langdurige zuurstoftherapie thuis met zuurstofconcentrator aangevuld worden met GASVORMIGE MEDISCHE ZUURSTOF 0;4 m 3 MET SPAARVENTIEL onder meer zoals voorzien in 207 van de lijst gevoegd bij het K.B. van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten, gewijzigd bij het M.B. van 10 januari 2002. voor: 1) de in 1,1) van dit Art. bedoelde rechthebbende die daarenboven: overdag, bij de 6 minuten wandeltest een Sa 02 van < 88% vertoont en bij 2 metingen met een tussentijd van 3 maanden, verricht buiten acute opstoten, en, geraamd over 1 gewone week uit zijn dagelijkse leven, gemiddeld per dag minimum 30 minuten doorbrengt buiten de woning met zuurstofconcentrator; 2) de in 1, 2), 3) of 4) van dit Art. bedoelde rechthebbende die daarenboven geraamd over 1 gewone week uit zijn dagelijkse leven, gemiddeld per dag minimum 30 minuten doorbrengt buiten de woning met zuurstofconcentrator. 3. De rechthebbende op langdurige zuurstoftherapie thuis met vloeibare zuurstof is: 1) ofwel een in 1, 2), 3) of 4) van dit Art. bedoelde rechthebbende die daarenboven a) kleuter-, lager, middelbaar of hoger onderwijs volgt, waardoor hij op schooldagen genoodzaakt is zich autonoom > 3 uur ononderbroken buitenshuis te begeven. b) of minstens een halftijdse professionele activiteit heeft waardoor hij op werkdagen genoodzaakt is zich autonoom > 3 uur ononderbroken buitenshuis te begeven; c) of socio-culturele activiteiten en/of familiale verplichtingen heeft waardoor hij genoodzaakt is zicht autonoom, geraamd over 1 gewone week uit zijn dagelijkse leven, dagelijks gemiddeld > 3 uur ononderbroken buitenshuis te begeven. 2) ofwel een persoon met mucoviscidosis die in rust en in omgevingslucht een Pa 02 vertoont van > 55 en < 65 mm Hg en bij de 6 minuten wandeltest in omgevingslucht een Sa 02 vertoont van < 88 %. 3) ofwel een in 1, 2, 3), of 4) van dit Art. bedoelde rechthebbende met ademhalingsinsufficiëntie van het restrictieve type die continu een zuurstofdebiet van > 3 liter per minuut vergt.
Bijlage 2 : Wijzingclausule m.b.w. uw overeenkomst langdurige zuurstoftherapie thuis voor ernstige chronische ademhalingssufficiëntie 6 Bron: Rijksdienst voor Ziekte-en invaliditeitsverzkering. Vanaf 1 mei 2006 werden retroactief vier belangrijke aanpassingen van de overeenkomst doorgevoerd: 1. Het onderscheid tussen twee patiëntengroepen (PaO 2 < 50 mm Hg enerzijds; 50 mm Hg en 55 mm Hg (7,33 K Pa) anderzijds) wordt tenietgedaan om één groep te vormen, gedefinieerd door een PaO 2 -drempel van 55 mm Hg (7, 33 K Pa) artikel 3, 1, 2). 2. De voorschrijfmodaliteiten van deze patiëntengroep worden veralgemeend: het interval van 4 weken tussen de eerste twee metingen van de partiële arteriële zuurstofdruk (PaO 2 ) van < 50 mm Hg (6,66 K Pa) in rusttoestand en buiten dagen tussen de twee eerste Pa0 2 -metingen, dat nu al voorzien is in de vigerende overeenkomst voor de patiëntengroep waarvan de PaO 2 50 mm Hg en 55 mm Hg, zal voortaan gelden voor alle patiënten. 3. Aan dat artikel 3 wordt ook nog een lid toegevoegd waarin wordt gespecificeerd dat de PaO 2 -test die een voorwaarde vormt voor de jaarlijkse verlenging van de verzekeringstegemoetkoming, door een transcutane SaO 2 -test ( 88 %) mag worden vervangen.
Referenties: 1. Kampelmacher MJ, Rooyackers JM, Lammers JW. [CBO guideline 'Oxygen therapy at home']. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1975-1980. 2. O'Donohue WJ, Jr. Home oxygen therapy. Clin Chest Med 1997;18:535-545. 3. Pfister SM. Home oxygen therapy: indications, administration, recertification, and patient education. Nurse Pract 1995;20:44, 47-6. 4. Rijksinstituut voor ziekte-en invaliditeitsverzekering. Overeenkomst betreffende langdureige zuurstoftherapie this voor ernsige chronische admehalingsinsufficiëntie afgesloten tussen het verzekeringscomite van de dinst voor geneskundige verzorging van het rijksinstituut voor ziekte-en invaliditeitsverzekering waarbinnen de bij deze overeenkomst beodoelde inrichting funcitoneert. 2003; 5. Rijksinstituut voor ziekte-en invaliditeitsverzekering. Omzendbrief VI nr. 2003/ 191: Niewe typeovereenkomst langdurige zuurstoftehrapie this vanaf 1 mei 2003. 2003; 6. Rijksinstituut voor ziekte-en invaliditeitsverzekering. Wijzigingsclausule m.b.t. overeenkomst langdurige zuurstoftherapie thuis voor ersnstige chronische ademhalingsinsufficiëntie. 2006; 7. Messer Medical. Mobil-ox. Innovatief mobiel zuurstofconcept voor Thuis. 2006; 8. Pruitt WC, Jacobs M. Breathing lessons: basics of oxygen therapy. Nursing 2003;33:43-45. 9. American Thoracic Society. Patient information series. Oxygen therapy. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:2. 10. Bolgiano CS, Bunting K, Shoenberger MM. Administering oxygen therapy: what you need to know. Nursing 1990;20:47-51. 11. Higgins D. Oxygen therapy. Nurs Times 2005;101:30-31. 12. McConnell EA. Administering oxygen by nasal cannula. Nursing 1996;26:14. 13. Nerlich S. Oxygen therapy. Aust Nurs J 1997;5:23A-23D. 14. Sheppard M, Davis S. Oxygen therapy--1. Nurs Times 2000;96:43-44. 15. Sheppard M, Davis S. Oxygen therapy--2. Nurs Times 2000;96:43-44. 16. Smith T. Oxygen therapy for older people. Nurs Older People 2004;16:22-28. 17. Strachan L, Noble DW. Hypoxia and surgical patients--prevention and treatment of an unnecessary cause of morbidity and mortality. J R Coll Surg Edinb 2001;46:297-302. 18. Hagarty EM, Skorodin MS, Stiers WM et al. Performance of a reservoir nasal cannula (Oxymizer) during sleep in hypoxemic patients with COPD. Chest 1993;103:1129-1134. 19. McConnell EA. Administering oxygen by mask. Nursing 1997;27:26. 20. Cigada M, Gavazzi A, Assi E et al. Gastric rupture after nasopharyngeal oxygen administration. Intensive Care Med 2001;27:939.