Percutane aortaklep-implantatie Inleiding In overleg met u is besloten dat u in aanmerking komt voor een percutane aortaklep-implantatie (PAVI). Uw behandelend cardioloog, interventiecardioloog of cardio-chirurg heeft hier uitgebreid met u over gesproken. In deze folder wordt beschreven waarom de percutane aortaklep-implantatie nodig is, waarom hiervoor gekozen is, welke onderzoeken vooraf nodig zijn, wat de procedure inhoudt, wat de risico s zijn en wat u na de procedure op korte en lange termijn kunt verwachten. Met behulp van deze folder kunt u, eventueel met uw naasten, alles nog eens rustig nalezen. Aortaklepstenose Bij u is een ernstige vernauwing (stenose) vastgesteld van een van de vier hartkleppen, namelijk de aortaklep. Deze klep zit op de overgang tussen de linkerkamer en de lichaamsslagader, ook wel de aorta genoemd (zie afbeelding 1). Afbeelding 1: Schematische afbeelding van het hart waarin duidelijk de posities van de vier kleppen te zien zijn. Door vernauwing van de aortaklep (aortaklepstenose) is de spierdikte van de linkerkamer toegenomen. De kleine grijze pijlen geven de richting van de bloedstroom aan.
Vaak wordt een aortaklepstenose veroorzaakt door verkalking en slijtage van de klep ten gevolge van ouderdom. Door vernauwing van de aortaklep moet het hart meer moeite doen om het bloed de aorta in te pompen. Het hart zal zich hierdoor aanvankelijk aanpassen om ervoor te zorgen dat er voldoende bloed de circulatie ingepompt wordt. Dit gebeurt door middel van verdikking van de hartspier. Echter, na verloop van tijd kan dit negatieve gevolgen voor de functie van het hart hebben. Dit uit zich meestal in klachten van kortademigheid, in het begin alleen bij inspanning, maar later ook in rust. Daarnaast kunnen er klachten van duizeligheid of wegrakingen ontstaan door een verminderde toevoer van bloed naar de hersenen. Andere mogelijke uitingen van een ernstige aortaklepstenose zijn: pijn op de borst, vocht vasthouden en hartkloppingen (bij ritmestoornissen). Zodra er klachten ontstaan van een (ernstige) vernauwing van de aortaklep is er reden om de aortaklep te vervangen. Dit is niet alleen nodig om u van uw klachten af te helpen, maar ook om de prognose (levensverwachting) te verbeteren. Indien de aortaklep niet vervangen wordt, is de levensverwachting afgenomen. Omdat op den duur ernstig hartfalen kan ontstaan en de kans op een plotselinge hartdood toeneemt. Aortaklepvervanging door middel van openhartoperatie Een openhartoperatie is de standaardmethode om de aortaklep te vervangen. Dit is een zware ingreep die, zoals elke ingreep, gepaard kan gaan met complicaties. Na zo n operatie is bovendien een lange herstelperiode vaak onvermijdelijk met een duur van ten minste 4 weken tot een aantal maanden. De kans op complicaties tijdens en na een openhartoperatie is vooral hoog bij mensen die ouder zijn en andere (grote) gezondheidsproblemen hebben, zoals longproblemen, nierfunctiestoornissen of een eerdere openhartoperatie. Hoe slechter de conditie en hoe meer gezondheidsproblemen, hoe hoger de kans op complicaties en des te langer de herstelperiode.
In sommige gevallen is een aortaklepvervanging door middel van open hartchirurgie niet mogelijk vanwege een te hoog risico op complicaties, of bijvoorbeeld omdat dit technisch niet mogelijk is, zoals bij een afwijkende borstkas of een kwetsbare aorta. Voor zulke patiënten bestaat sinds enkele jaren een nieuwe methode om de aortaklepvernauwing te behandelen: de percutane aortaklep-implantatie. Percutane aortaklep-implantatie Als alternatief voor een openhartoperatie is een methode ontwikkeld waarmee de aortaklep percutaan kan worden vervangen. Percutaan betekent dat er via de huid toegang tot een bloedvat wordt verkregen. In het geval van een percutane aortaklep-implatatie (PAVI) gaat dit via de slagader in de lies (zie afbeelding 2). De volledige procedure vindt via deze weg plaats. Afbeelding 2: Bij een percutane aortaklep-implantatie wordt net als bij een dotterprocedure de liesslagader aangeprikt. Op deze manier wordt een toegangsweg verkregen om de aortaklep te kunnen vervangen. De gehele procedure vindt via deze weg plaats.
De geschiedenis van PAVI gaat terug naar 1992; in dit jaar werd voor het eerst een PAVI in een dierenmodel getest. De eerste procedure bij de mens werd uitgevoerd in 2002. Vanwege het succes volgden meer procedures bij mensen en ook in andere landen. Inmiddels zijn er, anno 2009, wereldwijd meer dan 2600 percutane aortaklep-implantaties verricht. In de afgelopen jaren is de techniek van de procedure verder verfijnd en verbeterd. Vooronderzoek percutane aortaklep-implantatie Voordat de beslissing wordt genomen of iemand in aanmerking komt voor een percutane aortaklep-implantatie wordt eerst een reeks onderzoeken gedaan. De meeste onderzoeken zijn reeds verricht door uw verwijzend cardioloog voordat u bent voorgesteld voor een PAVI. De onderzoeken betreffen: een echo van het hart, bloedonderzoek, longfunctieonderzoek en onderzoek van het gebit. Aanvullend wordt altijd een hartkatheterisatie via de slagader in de lies of de pols verricht ter beoordeling van de kransslagaderen. Ernstige vernauwingen in een of meerdere kransslagaderen moeten meestal eerst gedotterd worden voordat een PAVI verricht wordt. Daarnaast wordt tijdens een korte opname in het HagaZiekenhuis een vaatonderzoek gedaan, waarbij met toediening van contrastmiddelen aanvullende opnames worden gemaakt van de aorta en de liesslagaders. Dit is nodig om de afmetingen van deze vaten te bepalen en om te beoordelen of deze niet te afwijkend zijn. Afwijkingen in de aorta of liesslagaders zouden technische problemen kunnen geven bij de uitvoering van een PAVI. Verder wordt tijdens deze korte opname een slokdarmecho van het hart gemaakt om exacte metingen te kunnen verrichten. In het HagaZiekenhuis wordt meestal van tevoren een CT-scan gemaakt van het hart en de grote vaten. Dit onderzoek kan nodig zijn om andere belangrijke eigenschappen van de grote vaten te beoordelen. Opname en voorbereiding Ter voorbereiding op de procedure wordt u een dag van tevoren opgenomen op de hartbewaking of hartafdeling van het HagaZiekenhuis. De zaalarts en cardioloog gaan nog een keer alle medische gegevens na en beoordelen of deze nog kloppen en volledig zijn. Ook vindt opnieuw lichamelijk onderzoek plaats en wordt er bloedonderzoek verricht.
Uiteraard bestaat de mogelijkheid om nog vragen te stellen omtrent de procedure. Voorafgaand aan de behandeling wordt de huid rondom de liezen geschoren. Het is belangrijk vooraf aan te geven of u allergisch bent voor jodium, röntgencontrastmiddel, of andere middelen. Voor de procedure wordt gestart met twee bloedverdunners, Ascal (acetylsalicylzuur) en Plavix (clopidogrel). Ascal moet u na de procedure levenslang innemen en Plavix voor ten minste 6 maanden na de procedure. Mocht u acenocoumarol (Sintrom Mitis) of fenprocoumon (Marcoumar) gebruiken, meldt dit dan van tevoren. Deze medicatie dient van tevoren gestaakt te worden. U ontvangt hierover instructies. Na de procedure wordt weer gestart met acenocoumarol/fenprocoumon en wordt u voor ten minste 6 maanden behandeld met Plavix, zonder toevoeging van Ascal. De procedure Een percutane aortaklep-implantatie vindt plaats op de hartkatheterisatiekamer en wordt uitgevoerd door twee interventiecardiologen in samenwerking met een hartchirurg. De procedure wordt verricht onder algehele verdoving (narcose). Bij de procedure is daarom ook een anesthesioloog (verdovingsarts) aanwezig. De procedure begint met de plaatsing van een pacemakerdraad in de rechterkamer via de halsader of via de liesader. Deze draad is nodig om het hartritme te sturen en eventueel over te nemen als er tijdens of na de procedure een te trage hartslag optreedt. Als u al een pacemaker heeft, hoeft er geen pacemakerdraad te worden ingebracht. Voordat de daadwerkelijke klepvervanging plaatsvindt, wordt eerst een katheterballon ter hoogte van de zieke klep geplaatst en opgeblazen (zie afbeelding 3, figuur 3A en 3B). Hierbij wordt de oude verkalkte klep opzij geduwd en wordt er plaatsgemaakt voor de nieuwe klep. Vervolgens wordt via de liesslagader met behulp van een speciale katheter de aortakunstklep opgevoerd ter plekke van de zieke aortaklep (zie figuur 3C en 3D). De kunstklep is gemaakt van dierlijk materiaal dat in een metalen frame (buisje) is gemonteerd (zie figuur 4). Dit buisje met daarbinnen de kunstklep zit opgevouwen aan het uiteinde van de katheter.
Met behulp van de speciale katheter kan met handbediening op afstand het buisje (met hierin de aortakunstklep) worden ontplooid op de plek van de oude klep. Na implantatie van de nieuwe klep worden de positie en functie van deze klep gecontroleerd door middel van echografie en contrastonderzoek. Afbeelding 3: Percutane aortaklepvervanging. A: Plaatsing van de katheterballon in zijn nog niet opgeblazen vorm in de vernauwde zieke aortaklep. B: Opblazen van de ballon, waardoor de zieke klep opzij wordt geduwd. C: Plaatsing en ontplooiing van het frame (buisje) met hierin de aortakunstklep. D: Het frame in zijn ontplooide vorm met hierin de functionerende biologische aortakunstklep. Afbeelding 4: De aortakunstklep: de diameter van de kunstklep is 2 centimeter.
Na controle van de kleppositie en functie worden alle katheters uit de liezen verwijderd en de liesopeningen gesloten. Om liesbloedingen zoveel mogelijk te voorkomen, wordt zo nodig een drukverband aangelegd. De tijdelijke pacemakerdraad blijft in de hals, dan wel lies, vanwege het mogelijk optreden van een te trage hartslag. De pacemakerdraad wordt meestal na 2 dagen verwijderd. Als een te trage hartslag als gevolg van geleidingsproblemen blijft bestaan, moet een permanente pacemaker geplaatst worden. Duur procedure en opname U wordt de dag vóór de procedure opgenomen op de hartafdeling of hartbewaking. De procedure op de hartkatheterisatiekamer duurt circa 3 uur. Na de procedure wordt u naar de intensive care gebracht, vanwaar u wordt overgebracht naar de hartbewaking, zodra u goed wakker bent. De duur van de opname hangt sterk samen met het optreden en de ernst van eventuele complicaties van de procedure. De verwachte opnameduur rondom de percutane aortaklep-implantatie is 5 à 6 dagen. Na de procedure wordt uw hartritme mogelijk tot aan uw ontslag uit het ziekhuis in de gaten gehouden met behulp van telemetrie (ritmebewaking op afstand). Voordelen percutane aortaklep-implantatie De verwachte voordelen van de percutane aortaklep-implantatie zijn gelegen in het feit dat er geen openhartoperatie hoeft te worden uitgevoerd en dat er sprake is van een lagere kans op risico s en ongemakken waarmee dit soort ingrepen gepaard kunnen gaan. Risico s zijn een meestal tijdelijke verslechtering van de hartfunctie, infectie, long-, nier- of leverproblemen. Bovendien is de herstelperiode korter. Verbetering van de symptomen en algemene conditie na de procedure zijn vergelijkbaar met die van een operatieve klepvervanging. Risico s Tijdens of na de percutane aortaklep-implantatie kunnen er complicaties optreden. De kans op het optreden van een of meerdere van deze complicaties varieert van 1 tot 10%.
De mogelijke complicaties zijn: Bloeding Hematomen (bloeduitstortingen) Hartritmestoornissen met daarna eventuele pacemakerplaatsing Bloedstolsels of kalkdeeltjes die de bloedbaan kunnen blokkeren, en tot een hartaanval of een beroerte kunnen leiden Beschadiging van de bloedvaten Pijn en/of infectie aan de wond Verkeerde plaatsing van de kunsthartklep Niet goed functioneren van de kunsthartklep met bijvoorbeeld lekkage Noodzaak van een nieuwe ingreep of van een operatie Bloeding in de hartzak met eventuele ernstige bloeddrukdaling tot gevolg Allergie voor verdovingsmiddelen, contrastmiddel of geneesmiddelen Overlijden Effecten percutane aortaklep-implantatie Zoals gezegd zijn nu meer dan 2600 percutane aortaklep-implantaties verricht. Uit onderzoek is gebleken dat bij een groot deel van deze procedures een goed resultaat gezien wordt op de korte termijn. Dit zet zich ook voort tot ten minste 3 jaar na de procedure. Een goed resultaat van de percutane klep-implantatie wil zeggen dat de kunstklep goed geïmplanteerd is met een goed functionerende kunstklep en dat er geen ernstige complicaties optreden tijdens of na de procedure. Daarnaast is een goed resultaat direct voor u merkbaar in de zin van dat uw klachten verminderen en uw conditie verbetert na de procedure. Aangezien het een vrij nieuwe procedure betreft, is het nog niet bekend wat de resultaten zijn op langere termijn. Verder onderzoek hiernaar en vooral de tijd zullen ons dit leren. Controle Na de procedure blijft u ter observatie opgenomen op de hartbewaking of de hartafdeling. Voordat u wordt ontslagen uit het ziekenhuis wordt nog een echo van het hart gemaakt om met name de positie en functie van de kunstklep te beoordelen. Afhankelijk van de situatie kan het nodig zijn nog andere aanvullende onderzoeken te verrichten.
Poliklinische controle met betrekking tot de percutane aortaklepimplantatie vindt plaats in het HagaZiekenhuis. Voor overige hartproblemen keert u voor poliklinische controle terug bij uw cardioloog in uw eigen ziekenhuis. Over de tijdstippen waarop poliklinische controle plaatsvindt in het HagaZiekenhuis wordt u bij ontslag geïnformeerd. De controle is in principe na 1 maand, daarna na 3, 6 en 12 maanden en daarna jaarlijks. Bij het poliklinische bezoek worden er vragenlijsten afgenomen, lichamelijk onderzoek gedaan, bloedonderzoek verricht en een ECG en echo van het hart gemaakt. Vragen Indien u nog vragen heeft over de percutane aortaklep-implantatie kunt u contact opnemen met een van de cardiologen: C.E. Schotborgh of dr. P.V. Oemrawsingh. Dit kunt u het beste doen via het secretariaat van de hartkatheterisatie: (070) 210 2170. Ook kunt u contact opnemen met de hartchirurg K. Prenger via het secretariaat van de cardiothoracale chirurgie: (070) 210 2578. Beide nummers zijn op werkdagen tussen 08.00 en 16.30 uur bereikbaar. Met dank aan het Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam (AMC) HagaZiekenhuis Locatie Leyweg, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag Locatie Sportlaan, Sportlaan 600, 2566 MJ Den Haag H09.061-01