bedside assortment icking [1449] Effect van elektronische toedienregistratie met barcodescanning o aantal toedienfouten Fase twee van BAP getoetst E.J. Wesselink, J.J.W. Ros Bedside assortment icking draagt in Gelre Ziekenhuizen bij aan de reductie van het aantal medicatietoedienfouten. De tijdbesteding van de gebruikers neemt daarbij niet significant toe. Hiermee bewijst dit concet dat het medicatieveiligheid significant kan verbeteren. Dat het gebruik van een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) en elektronische toedienregistratie een ositief effect hebben o de kwaliteit van medicatietoediening is bekend; in de literatuur worden foutenreducties van 55-81 % geraorteerd [1-3]. In een eerder artikel beschreven we de resultaten van een onderzoek in Gelre Ziekenhuizen waarin de eerste fase van het roject bedside assortment icking (BAP) is onderzocht. Het aantal medicatietoedienfouten werd met 47 % gereduceerd na het automatiseren van voorschrijven en het elektronisch araferen [4]. De tweede fase van het BAP-roject omhelst de introductie van het gebruik van elektronische toedienregistratie met behul van barcodes, waarmee mogelijk een extra kans o fouten wordt geëlimineerd. De werkwijze wordt ondersteund door een nieuw tye medicijnverdeelwagen: de BAP-kar. De vraag of de tweede fase van het BAP-roject een extra foutenreductie met zich meebrengt boveno de eerder gehaalde reductie van 47 %, wordt in dit artikel beantwoord. Vervolgens wordt over het BAP-concet als geheel een conclusie getrokken. Kernunten Door het gebruik van een elektronisch voorschrijfsysteem en elektronische arafering voor het toedienen, wordt het aantal medicatietoedienfouten met 47 % gereduceerd. Beaalde categorieën medicatietoedienfouten, waaronder met name het toedienen van de verkeerde dosis, worden echter niet of onvoldoende ondervangen door het gebruik van elektronische toedienregistratie. Door de introductie van elektronische toedienregistratie via barcodescanning nemen vooral deze categorieën fouten af: voor het toedienen van de verkeerde dosis is deze daling statistisch significant. In totaal wordt met de introductie van barcodescanning in combinatie met de BAP-kar een extra foutenreductie bewerkstelligd van 50 %. Daarmee leidt het BAP-concet, bestaande uit het gebruik van een elektronisch voorschrijfsysteem en elektronische toedienregistratie in combinatie met barcodescanning en gebruik van de BAP-kar, in totaal voor een reductie van 74 % in het otreden van medicatietoedienfouten. Het BAP-concet bewijst hiermee medicatieveiligheid significant te verbeteren. Methoden studieozet Het totale BAP-roject o de afdeling neurologie van Gelre Ziekenhuizen strekt zich uit over de eriode januari 2003 tot maart 2006. Inhoudelijk is het roces o de ilotafdeling als volgt veranderd. Fase 1: Pre-EVS (tot setember 2003) De voorschrijvers schrijven medicatieodrachten (MO s) met de hand. De ziekenhuisaotheek verwerkt de MO s in de comuter en genereert aieren medicatiedeellijsten. De medicatie wordt door de ziekenhuisaotheek er dag o naam uitgezet in een conventionele medicijnverdeelwagen. De verleging deelt de medicatie van de deellijsten en arafeert voor het toedienen o de deellijst. Fase 2 : Post-EVS (setember 2003-december 2005) De voorschrijvers schrijven medicatieodrachten elektronisch voor met behul van het EVS. De aotheek controleert de elektronische receten. De medicatie wordt door de ziekenhuisaotheek er dag o naam uitgezet in een conventionele medicijnverdeelwagen. De verleging haalt tijdens de deelronde de medicatiegegevens draadloos uit het EVS via een lato die zich o de medicijnverdeelwagen bevindt en arafeert elektronisch bij het toedienen van de medicatie. Fase 3 : BAP-fase (vanaf december 2005) De voorschrijvers schrijven medicatieodrachten elektronisch voor (gelijk aan de ost-evs-fase). De aotheek controleert de elektronische receten. De medicatie wordt niet meer o naam uitgezet, maar is als voorraad aanwezig in de BAP-kar (voorraadmedicatie). Medicatie die niet in de BAP-kar o voorraad aanwezig is (atiëntsecifieke medicatie), wordt o de afdeling door de aotheek voor zeven dagen aan de BAP-kar toegevoegd. De onderzoeksafdeling heeft twee BAPkarren in gebruik. De verleging werkt o dezelfde manier als in de ost- EVS-fase, maar gebruikt daarnaast een barcodescanner om atiënt- en geneesmiddelkeuze te borgen.
bedside a s s o r t m e n t i c k i n g [1450] 17 november 2006 Pharmaceutisch Weekblad nr. 46 Figuur 1 Tijdsad onderzoek re-evs fase ost-evs fase BAP fase jan '03 set '03 ar '04 dec '05 feb '06 nulmeting introductie EVS 1 e effectmeting introductie BAP-kar 2 e effectmeting Tijdens toedienregistratie wordt als eerste de barcode o het olsbandje van de atiënt gescand: in de comuter wordt daarmee de medicatie van de atiënt voor de desbetreffende deelronde getoond. De verleegkundige start vervolgens het toedienroces en wordt voor ieder toe te dienen geneesmiddel naar de juiste locatie in de BAP-kar verwezen. Van alle geneesmiddelen wordt de barcode er eenheid (veelal o EAV-niveau) gescand. Bij het toedienen wordt onieuw de barcode o het olsbandje van de atiënt gescand: hiermee wordt geborgd dat de medicatie aan de juiste atiënt wordt toegediend. Patiëntsecifieke medicatie en voorraadmedicatie in de BAP-kar worden door de verleging elektronisch besteld bij de aotheek. Het tijdsad van het onderzoek is weergegeven in figuur 1. In deel twee van het rosectieve observationele onderzoek, is een vergelijking gemaakt tussen de incidentie van medicatietoedienfouten voor en na imlementatie van de BAP-kar. Daarnaast zijn rondom deze interventie tijdmetingen verricht bij de verleging, de artsen en in de aotheek. Voor het registreren van medicatietoedienfouten is net als in de eerste meting gebruikgemaakt van observatieonderzoek. Hierbij wordt het toedienen van medicatie door observatoren bijgewoond en wordt en de handelingen van de verleegkundige met een actueel overzicht van de medicatiegegevens vergeleken. Deze methode geeft een significant betere benadering van de werkelijke hoeveelheid gemaakte fouten dan onderzoek naar FONA/MIP-meldingen of statusonderzoek [5-11]. Om het onderzoek niet te beïnvloeden, melden de observatoren een toedienfout niet aan de verleegkundige, tenzij een medicatiefout wordt gemaakt die de gezondheid van de atiënt ernstig zal schaden. Hoewel het effect van de observator o het gedrag van de verleegkundige niet geheel te verwaarlozen is, hebben Dean e.a. aangetoond dat het geen significante invloed heeft o de foutenfrequentie [8]. Gedurende 21 dagen werd er geobserveerd, bij de medicatiedeelrondes van 08.00, 12.00 en 17.00 uur. Een uur na elke deelronde werd door de observatoren een ronde over de verleegzalen gemaakt om vast te stellen of alle medicatie daadwerkelijk is toegediend. comutersysteem en ba-kar Er werd gebruikgemaakt van Pharma, een ziekenhuisautomatiserings- en informatiseringssysteem van de firma TM Software (voorheen Falcon Automatisering), met daarin geïntegreerd een elektronisch voorschrijfsysteem en een elektronisch verantwoordingssysteem. Binnen het systeem zijn verantwoordelijkheden er gebruiker vastgesteld. Het BAP-concet is ontwikkeld door Medi-math Medilux, Aotheek Gelre Ziekenhuizen, Brocacef intramuraal en TM software. In de BAP-kar is de medicatie o voorraad gerangschikt via het dubbel-otsysteem, waarbij bovenin de kar de hardst loende geneesmiddelen zijn gelaatst (A-middelen) en onderin de minder hardloende geneesmiddelen (B-middelen) [12]. Het verbruik van de afdeling beaalt het assortiment in de BAP-kar. definities Een medicatietoedienfout wordt als volgt gedefinieerd: elke afwijking tussen de originele (handgeschreven, gerinte of elektronische) medicatieodracht van de arts en wat daadwerkelijk gebeurt bij het toedienen van de medicatie. Een gift wordt gedefinieerd als een kans o een fout. De totale kans o fouten is de som van alle voorgeschreven giften lus alle niet-voorgeschreven giften. Voor het onderzoek worden alleen de giften geïncludeerd waarvan zowel het voor toediening gereedmaken als de toediening van de medicatie wordt aanschouwd door de observator. gegevensanalyse De medicatietoedienfouten zijn geclassificeerd volgens tabel 1. De foutenfrequentie wordt berekend door het aantal fouten te delen door de totale kans o een fout. De toedienfout van categorie V (tijdsfout) richt over het algemeen niet/nauwelijks schade aan bij de atiënt, maar uit literatuur blijkt dat deze vaak verantwoordelijk is voor het grootste gedeelte van de toedienfouten. In dit onderzoek wordt de foutenfrequentie berekend in- en exclusief tijdsfouten. Om de tijdbesteding van de verleging en van de aotheek tussen de verschillende meeterioden te kunnen Figuur 2 Percentage medicatietoedienfouten re-evs, ost-evs en in de BAP-fase 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 re-evs ost-evs BAP-fase
bedside assortment icking [1451] vergelijken, wordt deze gerelateerd aan het aantal giften o die dag. Hiervoor wordt er dag het aantal geobserveerde giften van 08.00, 12.00 en 17.00 uur gesommeerd. Hoewel dit niet het totale aantal giften er dag is, geeft het wel een maat voor het verschil in drukte tussen de verschillende meeterioden. statistische analyse Het ercentage medicatietoedienfouten re-evs, ost-evs en in de BAP-fase is vergeleken en het risico is getoetst met behul van een χ 2 -toets (indien nodig met Yates-correctie voor kleine samle-aantallen). Het verschil in gemiddeld aantal fouten/100 giften gedurende 21 meetdagen is getoetst door middel van variantieanalyse (Oneway ANOVA). Het verschil in gemiddelde tijdbesteding door artsen en door verleegkundigen is eveneens getoetst middels variantieanalyse. Het verschil in de gemiddelde tijdbestedingen in de aotheek re-evs met de effectmetingen is uitgedrukt er 100 gegeven giften en getoetst middels variantieanalyse (Oneway ANOVA). Resultaten kwaliteitsmetingen (tabel 2) In de BAP-fase wordt een reductie van 50 % ten ozichte van de ost-evs-eriode gemeten. De foutencategorie III treedt in deze fase statistisch significant minder o. Overall wordt een foutenreductie gezien van 74 %, waarbij bijna alle foutencategorieën (I, II, III, IV, VI en VIII) significant gereduceerd zijn (figuur 2). In absolute getallen uitgedrukt, worden in de BAP-fase er dag nog gemiddeld 1,7 toedienfouten gemaakt in tegenstelling tot 6,4 fouten er dag in de re-evs-eriode. tijdmetingen (tabel 3) Na twee interventies wordt voor de deelronde van 08.00 uur een significante stijging en voor de deelronde van 17.00 uur een significante daling in de tijdbesteding van de verleging waargenomen. De tijdbesteding van de artsen met betrekking tot het voorschrijven van klinische medicatie (aantal minuten er MO) is ost-evs statistisch significant lager ( < 0,030). In de BAP-fase is geen interventie geleegd wat betreft het voorschrijven van medicatie en zijn geen tijdmetingen verricht. De ziekenhuisaotheek besteedt zowel in de ost- EVS-fase als in de BAP-fase statistisch significant minder tijd er dag aan het verwerken van MO s. De werkzaamheden met betrekking tot de bevoorrading van de ilotafdeling zijn weliswaar veranderd in de BAP-fase, de tijdbesteding vanuit de ziekenhuisaotheek is niet significant toe- of afgenomen. Het aantal buizen die er dag naar de ilotafdeling worden geschoten, vertoont een dalende trend, maar is na de twee interventies niet significant veranderd. Hetzelfde geldt voor het aantal malen er dat medicatie o naam wordt verstrekt tussen de standaard distributiemomenten door. Beschouwing De meerwaarde van het scannen van medicatie en atiënt tijdens het toedienen wordt in dit onderzoek aange- Tabel 1 Classificaties van categorieën medicatiefouten I. Geneesmiddel zonder medicatieodracht van de arts Toedienen van een dosis of geneesmiddel waartoe geen odracht is gegeven door een arts. II Extra dosis Elke dosis die wordt gegeven boven o het totale aantal doses waartoe odracht is gegeven, bijvoorbeeld nadat een medicatieodracht is verloen, gestot of onderbroken. III Verkeerde dosis Elke dosis die in verkeerde sterkte of aantal wordt toegediend. Voor een injecteerbare toedieningsvorm geldt 10 % afwijking van de correcte dosis als fout. IV Dosis niet toegediend Een dosis is niet toegediend aan de atiënt. In de volgende situaties wordt een niet-toegediende dosis niet als fout gerekend: als een atiënt een dosis weigert; doses zijn niet toegediend in verband met een gelande oeratie (nuchter blijven); het geneesmiddel is niet leverbaar aan de afdeling. V Verkeerde tijd Het toedienen van een geneesmiddel meer dan 60 minuten voor of na de gelande toediening. Een 30-minuten-window wordt aangehouden voor geneesmiddelen die voor, tijdens of na de maaltijd moeten worden ingenomen. VI Verkeerde toedieningsroute De medicatie is toegediend via een andere route dan waartoe odracht is gegeven door de arts. (bijvoorbeeld IV in laats van IM) In deze categorie vallen ook: doses die o de verkeerde laats zijn toegediend, bijvoorbeeld in het rechter oog in laats van het linker oog; onverenigbaarheden van arenteralia. VII Verkeerde formulering De toediening vindt laats in een andere geneesmiddelformulering dan waartoe odracht is gegeven door de arts. Bijvoorbeeld gewone tabletten in laats van maagsaresistente of retardtabletten. VIII Verkeerde techniek Het achterwegeblijven of het onjuist uitvoeren van de rocedure rondom de toediening van het geneesmiddel. Inclusief alle handelingen rondom de toediening van geneesmiddelen via de sonde en het voor toediening gereedmaken van infusen. Verleeginstructies die niet worden nagevolgd zoals staand/ zittend innemen of niet met melkroducten innemen vallen ook in deze categorie. toond met een extra foutenreductie van 50 % boveno het elektronisch werken. Een reductie in de fouten uit categorie III is hierbij omerkelijk en heeft als verklaring dat de verleging bij het scannen van de medicatie elektronisch geattendeerd wordt o doseringen die afwijken van 1
bedside a s s o r t m ent i c k i n g [1452] 17 november 2006 Pharmaceutisch Weekblad nr. 46 doseereenheid (bijvoorbeeld 0,5 of 2 tabletten). Dat het aantal fouten uit categorie V in de BAP-fase sterk is toegenomen en hiermee het totale aantal fouten in die fase heeft als oorzaak een organisatorische verandering van de deelronde o de afdeling. Iedere verleegkundige is in de BAP-fase verantwoordelijk voor de medicatie van zijn/ haar eigen atiënten, waarbij de deelronde in de raktijk niet meer aaneengesloten wordt uitgevoerd. De tijdmarge van 1 uur wordt dus vaker overschreden. De tijdfouten zijn (conform de literatuur) niet meegenomen in de eindconclusies van het onderzoek. De tijdbesteding van de gebruikers is van wezenlijk belang voor een goede accetatie van het EVS. Wij hebben eerder reeds geconcludeerd dat de secialist niet meer tijd besteedt aan het elektronisch voorschrijven van medicatie dan wanneer MO s met de hand worden geschreven [4]. Door de reductie in de hoeveelheid aier is srake van minder chaos tijdens het delen van de medicatie. Tabel 2 Foutenincidentie er foutencategorie re-evs, ost-evs en BAP Pre-EVS Post-EVS BAP-fase (n = 4457) (n = 3814) (n = 4300) Aantal fouten % Aantal fouten % Aantal fouten % I Geen medicatieodracht 13 0,29 5 0,13 0,16 0,1 < < 0,2 1 0,02 II Extra dosis 9 0,20 1 0,03 0,17 < 0,05 2 0,05 III Verkeerde dosis 21 0,47 23 0,60 + 0,13 > 0,02 8 0,19 VI Dosis niet toegediend 57 1,28 23 0,60 0,68 0,001 < < 0,01 16 0,37 V Verkeerde tijd 181 4,06 159 4,17 + 0,11 > 0,20 264 6,14 VI Verkeerde toedieningroute 11 0,25 1 0,03 0,22 < 0,05 0 0 VII Verkeerde formulering 0 0,00 0 0,00 0 1 0,02 VIII Verkeerde techniek 27 0,61 9 0,24 0,037 <0,05 8 0,19 Totaal 319 7,16 222 5,79 1,37 0,01< <0,02 300 6,98 Totaal (exclusief Categorie V) 138 3,10 63 1,65 1,45 < 0,001 36 0,84 Percentage van het totale aantal geobserveerde giften BAP: bedside assortment icking, EVS: elektronisch voorschrijfsysteem Vet: statistisch significante verschillen Tabel 3 Gemiddelde tijdbesteding gebruikers EVS en BAP: verleging, aotheek en artsen Pre-EVS Post-EVS (ten ozichte van Post-EVS) Verleging Aantal minuten/gift, deelronde 08.00 uur 0,892 0,906 + 0,014 < 0,846 1,050 + 0,144 Aantal minuten/gift, deelronde 12.00 uur 1,439 1,848 + 0,408 < 0,088 1,596 0,252 Aantal minuten/gift, deelronde 17.00 uur 1,661 1,249 0,412 < 0,001 1,198 0,514 Artsen Aantal minuten voorschrijven MO s bij oname (er MO) 1,25 0,70 0,55 < 0,957 nvt nvt Aantal minuten voorschrijven MO s in kliniek (er MO) 1,41 1,27 0,14 < 0,03 nvt nvt Aotheek Aantal minuten bevoorraden (er 100 giften er dag 36,3 36,3 0,00 < 0,99 42,9 + 6,60 Aantal minuten verwerken MO s (er 100 giften er dag) 53,5 33,2 20,3 < 0,048 18,7 14,5 Aantal buizen (er dag) 2,0 1,43 0,57 < 1,000 1,16 0,27 In de re- en de ost-evs-fase: uitzetten van alle medicatie er atiënt in de aotheek. In de BAP-fase: aanvullen van de voorraad in BAP-kar driemaal er week en dagelijks afleveren van atiëntsecifieke medicatie. Alleen de geobserveerde giften zijn gesommeerd BAP: bedside assortment icking, EVS: elektronisch voorschrijfsysteem, MO: medicatieodracht, nvt: niet van toeassing Vet: statistisch significante verschillen
bedside assortment icking [1453] (ten ozichte van Post-EVS) Daarentegen levert het gebruik van het EVS en de BAPkar voor de verleging meer handelingen er gift o, zoals het scannen van medicatie en atiënt. Gedurende de drie jaar waarover het onderzoek zich uitstrekt, zijn o de afdeling enkele andere factoren veranderd die eveneens invloed kunnen hebben gehad o de tijdbesteding aan de medicatiedeelrondes (en o foutencategorie V). Ten eerste is de gemiddelde ligduur o de afdeling neurologie verlaagd van 9,2 naar 8,1 dagen, ten tweede worden sinds (ten ozichte van Pre-EVS) 0,11 < 0,07 0,27 < 0,0016 + 0,02 < 0,64 0,15 < 0,04 0,41 < 0,002 0,28 < 0,02 0,23 < 0,13 0,91 < 0,0001 + 1,74 < 0,0003 + 1,85 < 0,0001 0,03 < 0,29 0,25 < 0,001 + 0,02 < 0,35 + 0,02 < 0,309 0,05 < 0,62 0.42 + 1,19 < 0,03 0,18 < 0,74 0,81 < 0,0008 2,26 < 0,00001 oktober 2004 TIA-atiënten via een dagoname verleegd in laats van via een klinische oname en ten derde is het aantal fte s verleegkundigen o de afdeling teruggebracht van 39 fte naar 33 fte. Daardoor kan niet eenduidig worden gesteld dat het gebruik van EVS en BAP-kar een verandering in de duur van de deelrondes met zich meebrengt. Dat de artsen de MO s elektronisch invoeren en de transcritie van geschreven MO s niet meer laatsvindt, levert in de aotheek vanzelfsrekend meer tijd o. Een omerkelijke uitkomst van dit onderzoek is dat het gebruik van de BAP-kar geen tijdwinst olevert bij de medicatiebevoorrading van de ilotafdeling. Men zou verwachten dat het vervallen van de taak medicatie o naam uitzetten in de aotheek tijdwinst olevert. De werkzaamheden die hiervoor in de laats komen nemen klaarblijkelijk evenveel tijd in beslag; een verdere otimalisatie van het distributieroces is aangewezen. De kwaliteitswinst die echter wordt geboekt met de BAP-kar met betrekking tot medicatietoedienfouten, is doorslaggevend voor de verdere uitrol van de BAP-kar. Conclusie Het gehele BAP-concet zorgt in Gelre Ziekenhuizen voor 74 % reductie van het aantal medicatietoedienfouten, waarbij de tijdbesteding van de gebruikers niet significant toe neemt. Hiermee bewijst het BAP-concet dat het medicatieveiligheid significant kan verbeteren verantwoording E.J. Wesselink, ten tijde van het onderzoek werkzaam als ziekenhuisaotheker i.o., Gelre Ziekenhuizen, Aeldoorn en Zuthen. Tegenwoordig ziekenhuisaotheker in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam. J.J.W. Ros, ziekenhuisaotheker, Gelre Ziekenhuizen, Aeldoorn en Zuthen. (ten ozichte an Pre-EVS) < 0,006 + 0,158 < 0,040 < 0,282 + 0,157 < 0,230 < 0,616 0,463 < 0,0001 nvt nvt nvt nvt nvt nvt < 0,724 + 6,60 < 0,722 < 0,0001 34,8 < 0,006 < 1,000 0,84 < 0,657 literatuur 1 Bates DW, Leae LL, Cullen DJ, et al. Effect of comuterized hysician order entry and a team intervention on revention of serious medication errors. JAMA. 1998;280:1311-6. 2 Kaushal RK, Shojania KG, Bates DW. Effects of comuterized hysician order entry and clinical decision suort systems on medication safety. A systematic review. Arch Intern Med. 2003;163:1409-16. 3 Bates DW, Teich J, Lee J, et al. The imact of comuterized hysician order entry on medication error revention. J Am Med inform Assoc. 1999;6:313-21. 4 Wesselink EJ, Ros JJW, Van Kooten B. Informatisering draagt bij aan medicatieveiligheid. Pharm Weekbl. 2005;140(3):113-7. 5 Barker KN, Flynn EA, Peer GA. Observation method of detecting medication errors. Am J Health Syst 2002;59:2314-16. 6 Kaushal R. Using chart review to screen for medication errors and adverse drug events. Am J Health Syst Pharm. 2002; 59:2323-5. 7 Phillis MA. Voluntary reorting of medication errors. Am J Health Syst Pharm. 2002;59:2326-8. 8 Dean B, Barber N. Validity and reliability of observational methods for studying medication administration errors. Am J Health Syst Pharm. 2001;58:54-9. 9 Barker KN. Data collection techniques: observation. Am J Hos Pharm. 1980;37:1235-43. 10 Flynn EA, Barker KN, Peer GA, et al. Comarison of methods for detecting medication errors in 36 hositals and skilled-nursing facilities. Am J Health Syst Pharm. 2002;59: 436-46. 11 Allan EL, Barker KN. Fundamentals of medication error research. Am J Hos Pharm. 1990;47:555-69. 12 Ros JJW, Cramers BAP, Prins J, et al. De bijdrage van informatisering aan de medicatieveiligheid. Pharm Weekbl. 2002;44:1570-