Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfs gebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Dit formulier betreft aanvraag van nieuwe verzekering(en) wijziging van bestaande verzekering(en) onder polisnummer(s): ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht, Nederland Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00 1 Algemene gegevens over de onderneming a handelsnaam b postadres straat en huisnummer postcode en plaatsnaam c telefoonnummer d bankrekeningnummer e soort bedrijf/winkel f oprichtingsdatum onderneming g ondernemingsvorm eenmanszaak maatschap firma (v.o.f.) B.V. andere vorm h Bij welke Kamer van Koophandel is het bedrijf ingeschreven? KvK te Inschrijvingsnummer Handelsregister i wordt voor het bedrijf een voorraadadministratie bijgehouden? nee ja j kan het bedrijf BTW verrekenen? nee ja 2 Algemene gegevens over de bedrijfsleiding (eigena(a)r(en), firmanten, maatschapsleden, bestuurders of directeuren) a uit hoeveel personen bestaat de bedrijfsleiding b functie in het bedrijf 1 2 c familienaam en voorletters d privé-adres straat en huisnummer postcode en woonplaats e geboortedatum f nationaliteit g sinds wanneer wordt het beroep/bedrijf uitgeoefend? 3 Algemene gegevens in verband met de te verzekeren objecten 3.1 Ligging a adres van te verzekeren object(en) het in vraag 1 genoemde adres anders: straat/huisnr. postcode/plaats b ligging in winkelcentrum/op industrieterrein? nee ja winkelcentrum, naam open winkelcentrum overdekt winkelcentrum bedrijventerrein, naam: c ligging in bebouwde kom? ja nee d op welk afstand staan de belendingen? e wat is hiervan de bouwaard en dakbedekking? f waartoe dienen deze belendingen? 52324 (06-11) 1/6
3.2 Gegevens over het gebouw/de gebouwen a bouwjaar b bestemming winkel opslagplaats kantoor fabricage toelichting anders, en wel c is een werkplaats in het gebouw aanwezig? nee ja d bouwaard steen grotendeels steen hout grotendeels hout anders, en wel e dakbedekking beton, pannen, mastiek golfplaten riet gedeeltelijk riet anders, en wel f wordt het gebouw bewoond door eigenaar/exploitant? nee ja g is het geheel of gedeeltelijk buiten gebruik? nee ja, en wel h zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? nee ja, Zo ja, wie en voor welke doeleinden? i hoe wordt het gebouw verwarmd? C.V. anders, en wel j wordt gewerkt met mechanische drijfkracht? nee ja, aantal kw k bevinden zich in het gebouw licht brandbare of ex - plosieve stoffen of vindt verf- of lakspuiten plaats? nee ja, en wel l tot welke hoogte vindt het stapelen van goederen niet van toepassing tot 10 meter plaats tot 6 meter meer dan 10 meter m wordt in het bedrijf (her)verpakt? nee ja, soort verpakking en/of vulmateriaal n vindt opladen van accu s plaats? nee ja, in acculaadinrichting ja, anders o welke brandpreventieve maatregelen schuim-/poederblussers en/of haspels zijn genomen? automatische brandmeldinstallatie automatische sprinklerinstallatie brandmuren tussen kompartimenten/gebouwen geen brandbeveiliging p is het gebouw (incl. dak, afvoerpijpen) goed ja nee, onderhouden zonder zichtbare gebreken zoals verzakkingen, scheuren e.d.? 3.3 Bij verzekering van inhoud a waar en hoe wordt afval en emballage opgeslagen? b vindt opslag van goederen in kelder of souterrain plaats? (de goederen moeten nee ja zich 15 cm. boven de vloer bevinden) c zijn inbraakpreventieve maatregelen genomen? nee ja, preventieklasse van het NCP/CCV (certificaat bijvoegen) ja, andere maatregelen en wel: elektronisch: bouwkundig: 3.4 Bij verzekering van bedrijfsschade voor MKB Is het bedrijf voor meer dan 75% van de goederenvoorraad afhankelijk van één leverancier? nee ja, en wel 4 Ingangs- of wijzigingsdatum Ingangsdatum - - Betalingstermijn jaar halfjaar kwartaal maand Contractduur 3 jaar 1 jaar * * Deze contractduur is niet mogelijk als: - wij een inspectie laten uitvoeren om tot een goede risicobeoordeling te komen; - wij op uw verzoek de waarde laten vaststellen door een deskundige. Voor gratis waardevaststelling geldt een minimaal verzekerd bedrag van 200.000 voor gebouwen, huurdersbelang, inventaris en handelsgoederen (gezamenlijk) op één vestigingsadres. 2/6
5 Te verzekeren object bedrag gewenste verz.vorm voorstelpremie a gebouw op basis van herbouwwaarde incl. btw excl. btw uitgebreid met index incl. fundering excl. fundering b inhoud goederen, op basis van inkoopwaarde uitgebreid uitbreiding koelschade uitbreiding lichtreclame uitbreiding voor computers, elektronica en/of instrumenten : vaste apparatuur (met standaard software) verblijfdekking notebooks en toebehoren } verblijfdekking medische instrumenten Nederlanddekking muziekinstrumenten werelddekking inventaris, op basis van nieuwwaarde indien huurder: aan het gebouw aangebrachte verbeteringen (huurdersbelang), op basis van nieuwwaarde branche vreemde goederen c bedrijfsschade voor midden- en kleinbedrijven verzekerbaar belang en uitk. termijn 1 jaar uitgebreid voor het MKB verzekerbaar belang en uitk. termijn 2 jaar (zie vraag 8) (c + e) d bedrijfsschade voor andere bedrijven verzekerbaar belang en uitk. termijn 1 jaar uitgebreid verzekerbaar belang en uitk. termijn 2 jaar (zie vraag 8) 30% incr./decrease ja nee e reconstructiekosten, uitk. termijn 52 weken ** uitgebreid (** bij de uitgebreide polis voor het MKB alleen het meerdere boven 5.000, f extra kosten uitgebreid g uitgebreide gelddekking:(maximaal 12.500, ) alleen mogelijk in combinatie met verz. van inhoud op uitgebreide voorwaarden Moet de waarde definitief door een deskundige worden vastgesteld? ja nee 3/6
6 Andere verzekeringen: a is reeds eerder een verzekering gesloten voor ja nee, omdat het/de object(en) waarvoor u nu een verzekering aanvraagt? b zo ja, is deze nog van kracht? ja nee, omdat c gegevens met betrekking tot de elders gesloten verzekering(en): - verzekerd object 1 2 - naam maatschappij - polisnummer - verzekeringsvorm - einddatum - verzekerde som - index: ja nee ja nee d wordt/worden deze naar ons overgesloten? ja nee (zo ja, opzegkaartje bijvoegen) e lopen bij ASR Verzekeringen nog andere verzekeringen? ja nee f welk bedrag moet per ingangsdatum verzekerd worden? het/de in vraag 5 genoemde bedrag(en) het/de in vraag 5 genoemde bedrag(en), minus de elders lopende verzekerde som(men) 7 Invullen bij aanvraag bedrijfsschadedekking a Wat is de laatst bekende omzet (excl. BTW O = E voor belasting) op jaarbasis? b Over welk jaar? c Is het bruto-winstpercentage (*) van uw ja %; ga verder met vraag d. bedrijf bekend? nee Zo nee, bereken het bruto-winstpercentage als volgt: Hoeveel bedragen de variabele kosten (**) over genoemd jaar? V = E Bruto-winstpercentage = O - V x 100% E - E x 100% = % O E d Wat is de verwachte omzet van het komende jaar? E (Indien sterk afwijkend van de laatst bekende omzet, graag de reden hiervan aangeven.) e Berekening jaarbedrag (c x d) % x E = E f Welke uitkeringstermijn is noodzakelijk? 2 jaar: verz. som = 2, (***) x e 1 jaar: verz. som = e E (*) Het bruto-winstpercentage is dàt percentage van de omzet dat gevormd wordt door de bruto winst, oftewel dat deel van de omzet dat beschikbaar is voor dekking van netto winst, voor belasting + vaste kosten. (**) Variabele kosten zijn kosten die evenredig omhoog en omlaag gaan met de verhoging en verlaging van de omzet. Te denken valt aan inkoopkosten (bij winkels één van de belangrijkste factoren), verbruik van gas, water en electriciteit (behalve vastrecht), vrachtkosten, emballagekosten e.d. (***) Hier in te vullen het verwachte stijgingspercentage van de omzet in het tweede jaar ten opzichte van het eerste jaar. Premiebetaling Als deze verzekering wordt opgenomen in een combinatiepakket, wordt de wijze van premiebetaling die bij dit contract is afgesproken, gevolgd. Bij een aparte verzekering (niet met andere verzekeringen in een pakket) geldt als betalingstermijn standaard 1 jaar. Betaling vindt plaats aan de verzekeringsadviseur ASR Verzekeringen, per automatische afschrijving* acceptgiro * De machtiging tot automatische afschrijving van bankrekeningnummer wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier. Verzekeringsadviseur Adres Relatienummer Post reeds (telefonisch ) aangemeld? ja nee Gesproken met 4/6
Slotverklaring Bent u of is een andere belanghebbende de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? nee ja Met belanghebbenden bedoelen wij: medeverzekerden leden van de maatschap; medevennoten; de statutair directeur(en)/bestuurders aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer en hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer) Kies Ja als van één van deze personen: De rijbevoegdheid (voorwaardelijk) is ontzegd Of als één van deze personen of bedrijven verdacht is/zijn geweest van of veroordeeld voor: Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten Kies ook Ja als één van deze betrokkenen geweigerd of opgezegd is/zijn door een verzekeraar of betrokken is/zijn geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling. Kies ook Ja als op dit moment op de bezittingen of inkomsten van één van deze betrokkenen door de deurwaarder beslag is gelegd. Kies ook Ja als van deze betrokkenen in de laatste 5 jaar failliet is verklaard of door de rechter in een schuldsanering is betrokken. Als u een van deze vragen met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven: Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico s, over uzelf, de andere belanghebbenden, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (ASR Verzekeringen) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij (ASR Verzekeringen) uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. ASR Verzekeringen heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. 5/6
Ondertekening De ondergetekende verklaart: dat de antwoorden juist en volledig zijn dat de op grond van deze aanvraag op te maken polis in ontvangst wordt genomen en de verschuldigde premie en kosten te betalen kennis te hebben genomen van de polisvoorwaarden De ondergetekende machtigt ASR om eventueel informatie in te winnen bij andere verzekeringsmaatschappijen of assurantie adviseurs over zijn schade- en verzekeringsverleden. Plaats Datum Handtekening verzekerde Verzekeringsadviseur Adres Relatienummer Post reeds (telefonisch ) aangemeld? ja nee Gesproken met 6/6