Federaal Kenniscentrum Voor de Gezondheidszorg Centre Fédéral d Expertise Des Soins de Santé BELGISCH NATIONAAL PREVALENTIEONDERZOEK NAAR ZORG-GERELATEERDE INFECTIES IN ACUTE ZIEKENHUIZEN EN HUN IMPACT OP ZIEKENHUISOPNAME EN KOST Toelichting INLEIDING In het kader van een project over het voorkomen van nosocomiale infecties in België, organiseert het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) in de maand oktober een nationale studie over de prevalentie van ziekenhuisinfecties, in samenwerking met een equipe van experts in de ziekenhuishygiëne. Deze studie maakt deel uit van een ruimer onderzoek van het KCE naar de meerkost van deze infecties. Aan de hand van een prevalentiemeting naar het voorkomen van nosocomiale infecties, gekoppeld aan een onderzoek van MKG gegevens en kostgegevens die bij de ziekteverzekeringen opgevraagd zullen worden zal het KCE een evaluatie maken van het impact van ziekenhuisinfecties in ons land. DOEL VAN HET ONDERZOEK De studie van het KCE valt uiteen in 3 onderzoeksfasen: 1. Een prevalentiestudie waarbij in een steekproef van Belgische ziekenhuizen nagegaan wordt welk aandeel van de opgenomen patiënten lijdt aan een ziekenhuisinfectie en om welk type infectie het gaat. 2. Bepalen wat, per soort van ziekenhuisinfectie, de verlenging is van de hospitalisatieduur ten gevolge van deze infectie en wat de daaraan verbonden kosten zijn. 3. Te bepalen wat de bijkomende kosten zijn van de nazorg ten gevolge van de infectie (tot 3 maanden na hospitalisatie). De inbreng van de deelnemende ziekenhuizen bestaat uit 2 belangrijke stappen: 1. Registreren van de aanwezigheid van vaste criteria voor ziekenhuisinfecties bij alle -of een deel vande patiënten die op dat ogenblik in het eigen ziekenhuis zijn opgenomen. Deze eigenlijke prevalentiestudie gaat door in de maand oktober (zie verder). 2. Het leveren, drie maanden na de prevalentiemeting, van MKG gegevens voor een beperkt deel van de geïnfecteerde patiënten. Als voorbereiding voor dit grootschalig project zette het KCE een pilootstudie op die in de eerste helft van 2007 werd uitgevoerd met drie externe experten (Dr. Bart Gordts, AZ Sint Jan Brugge, Dr. Paul Jordens, Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis Aalst en Pr. Youri Glupczynski, Cliniques Universitaires UCL Mont-Godinnes. Daarbij werden de mogelijkheden onderzocht om een groot aantal ziekenhuizen te laten deelnemen in een nationaal prevalentieonderzoek, de middelen die hiervoor nodig zijn, en de meest gestandaardiseerde methode die tot betrouwbare resultaten zal leiden. Een prototype van onderzoeksmodule werd hierbij uitvoerig getest en liet het KCE onder meer de volgende besluiten maken: Deelname aan de prevalentiemeting door de Belgische ziekenhuizen moet op vrijwillige basis gebeuren; De registratie moet gebeuren aan de hand van ondubbelzinnige (CDC) criteria en zo veel mogelijk onafhankelijk zijn van eigen interpretatie van de onderzoeker; Hiervoor moet een specifieke computerprogramma worden ontwikkeld die de registratie vereenvoudigt en standaardiseert;
Feed-back moet geleverd worden zodat de deelnemende centra hun resultaten kunnen vergelijken met nationale gemiddeldes. HET FEDERAAL PLATFORM VOOR ZIEKENHUISHYGIËNE: EEN PARTNER IN DIT PROJECT Het federaal platform voor ziekenhuishygiëne is overtuigd dat ook in België de nood bestaat om de ware omvang van het probleem van ziekenhuisinfecties in kaart te brengen en juicht het initiatief van het KCE voor deze studie dan ook toe. Het (periodiek) meten van de omvang van ziekenhuisinfecties in de eigen instelling moet een ambitie voor elk ziekenhuis. Niettegenstaande de meeste ziekenhuizen deelnemen aan verschillende regionale en nationale bewakingsprojecten, beschikken maar weinig centra over cijfers die de ware toedracht in de eigen instelling opvolgen. De organisatie van infectiepreventie in onze ziekenhuizen laat geen continue opvolging van alle soorten infecties doorheen de ganse instelling toe, waardoor een punt prevalentie onderzoek de enige algemeen in België haalbare methode vertegenwoordigt. Het federaal platform voor ziekenhuishyiëne meent dan ook dat dit onderzoek van het KCE de aanzet kan zijn om op periodieke wijze de prevalentie van de verschillende soorten ziekenhuisinfecties in de eigen instelling op te volgen, wat de hygiënist eerst en vooral moet toelaten om ziekenhuisinfectie in de toekomst in de eigen instelling meer doelgericht te gaan beheersen, maar ook om het federaal platform moet helpen om prioriteiten vast te leggen op nationaal vlak. Het federaal platform heeft zich dan ook geëngageerd om bij de overheid het nut te bepleiten om dit nationaal prevalentieonderzoek periodiek te herhalen (bvb iedere 2 jaar) en hiervoor middelen vrij te maken. ORGANISATIE VAN DE PREVALENTIEBEPALING Steekproef van Belgische acute ziekenhuizen Het aantal ziekenhuisinfecties zal geschat worden in een traditionele punt prevalentie studie in een steekproef gekozen uit alle 113 acute Belgische ziekenhuizen in oktober 2007. Chronische verzorgingsinstellingen (incl. gespecialiseerde, psychiatrische en geriatrische ziekenhuizen) nemen niet deel aan dit onderzoek. Alle acute ziekenhuizen van het land worden uitgenodigd om aan de studie deel te nemen. Als een ziekenhuis meerdere sites heeft, wordt elke site geacht om deel te nemen aan het onderzoek. De deelname gebeurt na inschrijving en is vrijwillig. De representativiteit van de steekproef wordt geëvalueerd door het KCR zodat het theoretisch mogelijk is dat een bepaald centrum geweigerd wordt indien het de representativiteit van de steekproef in het gedrang zou brengen. De in te sluiten patiënten Concreet zal de verantwoordelijke geneesheer ziekenhuishygiënist van elk ziekenhuis van een groep van patiënten opgenomen in de loop van een afgebakende tijdsperiode (oktober 2007) een aantal klinische gegevens (laten) registreren in een specifiek hiertoe aangemaakt computerprogramma. Elke instelling kan vrij bepalen of ze haar totale patiëntenpopulatie wil insluiten dan wel slechts de helft van de patiënten ( at random selectie van 1 op 2 patiënten). Men mag echter geen selectie van afdelingen maken, ttz alle afdelingen van het acute ziekenhuis moeten ingesloten worden. Daghospitalisatie patiënten maken geen deel uit van de studie. Als de grootte van het ziekenhuis het toelaat, wordt de studie afgewerkt op één enkele dag in de maand oktober 2007 (elk centrum bepaalt de datum zelf), maar de studie mag ook over meerdere dagen worden gespreid, op voorwaarde dat de studie op elke afzonderlijke verpleegeenheid op éénzelfde dag wordt uitgevoerd. Niettegenstaande het een punt-prevalentiestudie betreft, moeten de gegevens van alle patiënten dus niet op dezelfde dag geregistreerd worden. Men mag de ziekenhuisafdelingen spreiden over verschillende dagen, ttz één of meerdere afdelingen op dezelfde dag. Voorwaarde is wel dat alle patiënten opgenomen op dezelfde afdeling ook op dezelfde dag onderzocht worden en dat dezelfde patiënt nooit twee maal in de studie kan worden opgenomen. Op die manier kan de registratie door een beperkt aantal mensen gebeuren en toch over het ganse ziekenhuis worden uitgevoerd. De te registreren gegevens De geregistreerde gegevens moeten toelaten patiënten besmet met een ziekenhuisbacterie te identificeren en dit volgens zeer gestandaardiseerde criteria en met zo weinig mogelijk variatie tussen de verschillende centra en onderzoekers.
De diagnose van ziekenhuisinfecties vloeit voort uit een combinatie van klinische, laboratorium en diagnostische gegevens. Die kunnen bekomen worden door anamnese van de patiënt, bevraging bij de behandelende geneesheer en de verpleegkundige en/of onderzoek van het medisch dossier. De combinatie van deze criteria bepaalt of er sprake is van een ziekenhuisinfectie, volgens strikte regels bepaald en beschreven door de Centers for Disease Control (CDC) and Prevention. Om die reden werd gekozen voor een innovatieve aanpak waarbij niet de aanwezigheid van een bepaald type ziekenhuisinfectie bij elke patiënt geregistreerd wordt, maar wel de aanwezigheid van de symptomen die wijzen op die infectie. De eigenlijke beslissing of de patiënt een bepaald type van infectie heeft wordt door een computer expertsysteem berekend aan de hand van de hem toegeleverde symptomen en de gekende CDC-criteria. De hygiënist zal dus bij de analyse van een patiënt niet aanstippen of die bvb lijdt aan een nosocomiale otitis, maar wel of de volgende criteria bij deze patiënt aanwezig zijn: pathogeen microorganisme gekweekt uit purulente afscheiding uit de gehoorgang, koorts, pijn, roodheid, afscheiding uit de gehoorgang, enz. Het computer expertsysteem analyseert vervolgens of de CDC criteria voor nosocomiale otitis voldaan zijn. Een specifieke computersoftware Het KCE ontwikkelde voor dit onderzoek een specifieke computersoftware, waarvan het gebruik tijdens de pilootfase werd uitgetest en stelt dit ter beschikking van de deelnemende centra. Dit computerprogramma kan opgeladen worden op een draagbare computer zodat de gehele registratiefase volledig papierloos, bedside en/of in het bureel van de verpleegeenheid kan worden uitgevoerd. De geregistreerde gegevens worden nadien quasi automatisch en elektronisch doorgezonden naar het onderzoekscentrum. De computersoftware is beschikbaar in beide landstalen (Nederlands en Frans) en vereist geen enkele bestaande software op de uitvoerende computer noch enige informaticaopleiding van de onderzoeker en kan perfect behandeld worden aan de hand van klavier en muis. De pilootfase van het onderzoek toonde duidelijk aan dat een dergelijk computerprogramma accurate, sterk gestandaardiseerde en snelle registratie toelaat van ziekenhuisinfecties met een beperkte workload. Eénmalig registreert elk centrum bij het begin van de registratie de instelling-speficieke informatie zoals aantal bedden, kenletters van de bedden in de verschillende afdelingen, type van afdelingen, naam van de verantwoordelijke hygiënist, enz. Een minimum van patiëntengegevens is eveneens noodzakelijk (opnamenummer, identificatienummer van de patiënt, afdeling en bed van opname, ) De overdracht van de finale gegevens verloopt via elektronische post onder ge-encrypteerd formaat om de confidentialiteit te garanderen. De software blijft na de studie ter uwer beschikking voor toekomstige registraties en eigen gebruik. Werkbelasting De pilootfase van dit project toonde aan dat de meest efficiënte manier om de gegevens te registreren erin bestaat dat de geneesheer of verpleegkundige hygiënist het computerprogramma meeneemt naar de betrokken afdeling en de gegevens rechtstreeks registreert in het programma, terwijl hij/zij beschikt over het medisch dossier en vragen kan stellen aan de behandelende arts of (hoofd)verpleegkundige. Een andere methode bestaat erin dat de geneesheer/verpleegkundige hygiënist deelneemt aan de zaalronde en bed-site de informatie verzamelt. Tevens toonde de pilootfase aan dat de werkbelasting voor de registratie wisselt naargelang het soort afdeling dat onderzocht wordt alsook de beschikbaarheid van de gegevens. Het registreren van symptomen bij alle patiënten opgenomen in een heelkundige afdeling van 25 bedden kan op een halve dag worden uitgevoerd wanneer het medisch dossier betrouwbaar is en de (hoofd)verpleegkundige vragen beantwoordt. Voor een afdeling voor intensieve zorgen van dezelfde grootte moet een volledige werkdag voorzien worden. Indien het medisch dossier onvolledig is of weinig informatie kan bekomen worden van de afdelingsverpleegkundige neemt de werklast natuurlijk erg toe. Sommige gegevens, zoals de resultaten van microbiologische onderzoeken, zijn op de dag van het onderzoek meestal niet beschikbaar. Deze gegevens worden dan als hangende ingegeven in het computerprogramma en later, bij een 2 e bezoek aan de afdeling, ingevuld. Dit 2 e bezoek neemt weinig tijd in beslag (ong. 30 tot 60 minuten).
VERZAMELEN VAN MKG VOOR EEN SELECTIE VAN GEÏNFECTEERDE PATIËNTEN Het tweede deel van het onderzoek zal de impact van de ziekenhuisinfecties proberen te schatten door de bijkomende opnameduur en de daaruit voortvloeiende kost te berekenen veroorzaakt door de verschillende types van ziekenhuisinfecties. Om praktische redenen wordt de bijkomende gegevensverzameling zoveel mogelijk beperkt, maar zal toch de medewerking vereisen van de ziekenhuisadministratie. Enkel en alleen voor de patiënten waarbij een ziekenhuisinfectie werd vastgesteld zal het KCE 3 maanden na het prevalentieonderzoek de volgende gegevens opvragen: 1. de MKG (minimale klinische gegevens) 2. het NISS/INSZ nummer van de patient 3. dag van opname en van ontslag Deze laatste gegevens zijn noodzakelijk om kostprijs van de ziekenhuisopname op te vragen bij de verzekeringsinstellingen. Let wel, deze gegevens worden elektronisch gecodeerd door een onafhankelijke partij (zie verder) om de persoonlijke gegevens van de patiënten te beschermen. De ziekenhuisadministratie zal deze gegevens uiterlijk binnen één maand na de vraag moeten leveren. Gedetailleerde instructies zullen daartoe worden overgemaakt. VERGOEDING VAN EEN DEEL VAN DE KOSTEN Om een deel van de studiekosten te vergoeden, en om de deelname aan de studie aan te moedigen, is er een vergoeding per geregistreerde patiënt voorzien. Die vergoeding bedraagt 2 per patiënt voor de ziekenhuizen die kiezen voor de optie half-wide (ttz registratie van de helft van de patiënten) en 3 per patiënt voor de ziekenhuizen die kiezen voor een volledige registratie. BESCHERMING VAN DE PERSOONLIJKE LEVENSSFEER Dit onderzoek vereist wettelijk geen patient informed consent, maar de patiënt moet wel ingelicht worden. Hiertoe wordt best aan elke patiënt een tekst overhandigd waarin staat dat hun medisch dossier bekeken zal worden door een onderzoeksteam en dat bepaalde symptomen in een gegevenbank zullen worden gecodeerd, op anonieme wijze. Deze brief wordt via de website van het federaal platform ter beschikking gesteld en kan door de onderzoekers gekopieerd en overhandigd worden aan de patiënten. Alle identificatiegegevens van het onderzoek worden vertrouwelijk behandeld in overeenstemming met de Belgische wetgeving op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. De gegevens worden anoniem verwerkt en gerapporteerd. Enkel de verantwoordelijke ziekenhuishygiënist kan kennisnemen van de patiëntennaam. De onderzoekers van de betreffende studie noch enige andere derde partij kan die naam gebruiken of afleiden. De gegevens zullen bovendien voor geen enkel ander doel gebruikt dan voor deze wetenschappelijke studie. Deze studie wordt niet uitgevoerd zonder de goedkeuring van het Sectoraal Comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid dat ondermeer als taak heeft erop toe te zien dat de privacy en de rechten van de patiënt gevrijwaard blijven bij medisch-wetenschappelijk onderzoek. Om de objectiviteit in de analyse te verzekeren en vooral om de persoonsgegevens van de patiënt te beschermen, zullen de gegevens verstuurd worden naar een onafhankelijke ploeg van datamanagers (Third Trusted Party), die de patiënten- en de ziekenhuisgegevens zullen hercoderen alvorens ze naar de onderzoeksequipe van het KCE te sturen. Om de studie te kunnen uitvoeren en om de nodige gegevens te mogen inzamelen, is een aanvraag ingediend bij het Sectoraal Comité Sociale zekerheid en Gezondheid van de Privacy Commissie (bescherming van de persoonlijke levenssfeer). FEED-BACK VAN RESULTATEN De resultaten van de studie: Zijn het onderwerp van een rapport dat zal worden ter goedkeuring voorgelegd worden op de raad van bestuur van het KCE; Van zodra dit rapport is goedgekeurd zal het worden gepubliceerd op de website van het KCE (www.kce.fgov.be)
Zullen door het KCE worden gebruikt voor verschillende medisch-wetenschappelijke publicaties. Drie maanden na de studie zullen de resultaten per ziekenhuis worden teruggekoppeld en vergeleken worden met de nationale benchmark (prevalentie, prevalentie per type infectie, prevalentie per type bed). De volgende gegevens zullen beschikbaar zijn: 1) Prevalentie van ziekenhuisinfecties in de eigen instelling: a) Aandeel van patiënten met een actieve ziekenhuisinfectie op het ogenblik van het onderzoek i) Voor elk type van bed (heelkunde, inwendige, pediatrie,..) ii) Voor elk type van ziekenhuisinfectie iii) In het totale ziekenhuis 2) Prevalentie van ziekenhuisinfecties op nationaal vlak: a) Aandeel van patiënten met een actieve ziekenhuisinfectie op het ogenblik van het onderzoek i) Voor elk type van bed (heelkunde, inwendige, pediatrie,..) ii) Voor elk type van ziekenhuisinfectie iii) Voor bepaalde categorieën van ziekenhuisgrootte (<200, 200 400, 400 600, > 600 bedden) CONTACTPERSONEN Per E-mail Dr. Bart Gordts (Coordinatiëcentrum) : bart.gordts@azbrugge.be KCE : France.Vrijens@kce.fgov.be ou Gert.Peeters@kce.fgov.be Telefoon KCE +32 2 287 33 88