vws0001030 Aan de Voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport Den Haag, 21 juni 2000 Ten antwoord op uw bovenvermelde brief, waarin u mijn reactie vraagt omtrent de toekomstplannen van de Stichting Ziekenhuizen Noord Limburg en het Medisch Spectrum Twente te Enschede, bericht ik u het volgende. Situatie rond kleinere ziekenhuisorganisaties ten algemene De specifieke problemen van kleinere ziekenhuisorganisaties zijn geen zaken die pas van recente datum zijn. Sedert begin jaren tachtig zijn er zo n zestig tot zeventig ziekenhuisorganisaties veelal van kleine omvang door fusie opgegaan in grotere verbanden. Ook de fusies tussen de toenmalige ziekenhuizen Venlo/Tegelen te Venlo en het St. Elisabethziekenhuis te Venray alsmede de Enschedese ziekenhuizen De Stadsmaten en Ziekenzorg en het Streekziekenhuis Noordoost Twente te Oldenzaal dateren van zo n tien jaar geleden. De toenemende complexiteit van de zorg, door kortere opnameduur en meer (technische) behandelmogelijkheden verhogen de druk om een «product» te leveren dat redelijkerwijze niet van een zelfstandig klein ziekenhuis verwacht kan worden. De beperkte infrastructuur en personele capaciteit spelen daarbij een belangrijke rol. Hoewel ook in kleine ziekenhuizen de belangrijkste poortspecialismen over het algemeen dubbel bezet zijn, kunnen er toch problemen ontstaan bij de continuïteit van de zorgverlening. Ook in een 24-uursvoorziening spoedeisende hulp is moeilijk te voorzien, zeker wanneer voor zware traumatologie-patiënten een beroep op OK- en Intensive Care faciliteiten gedaan moet worden. Deze, ook in organisatorische zin, complexe voorzieningen zijn tot op heden de kern van een algemeen ziekenhuis. Tegelijkertijd vormen ze echter een zware last in personele en budgettaire zin. Het aanpakken van het capaciteitsprobleem door verruiming van het budget c.q. het toekennen van meer specialistenplaatsen lost de problemen niet op en kan zelfs een averechts effect hebben. Door de beperkte adherentie kan het aantal uit te voeren verrichtingen van een bepaald soort te gering voor meerdere specialisten. Te denken valt aan de soms zeer kleinschalige kinderafdelingen die in die kleine ziekenhuizen wel voorkwamen. Het is enerzijds moeilijk om de noodzakelijke kennis en ervaring in die situaties op peil te houden en anderzijds is de verleiding groot de beschikbare tijd te gebruiken voor, gezien het karakter van het kleine ziekenhuis, onnodige uitbouw van het specialisme. Een daaruit voortvloeiend probleem vormt de zienswijze van sommige kleine ziekenhuizen én de verwachting van de bevolking ter plaatse, dat iedere aangeboden patiënt moet kunnen worden behandeld in de overtuiging dat alle pathologie in het «eigen» ziekenhuis ook behandeld kan worden. Mede hierdoor wordt er een zware verantwoordelijkheid gelegd bij de medische en verpleegkundige disciplines, die daarvoor niet altijd voldoende zijn uitgerust. Dat geldt met name op het gebied van de specialistische verpleegkunde zoals op de IC. Complexe 24-uurszorg door specialistische verpleegkundigen is voor een klein ziekenhuis in feite niet realiseerbaar. 1
In de ziekenhuissector is de volgende tendens waarneembaar. Binnen de (toekomstige) ziekenhuisorganisatie zie ik een ontwikkeling ontstaan in de richting van: 1. interventiecentra waar complexe, intensieve medisch-specialistische behandelingen plaatsvinden en 2. gedeconcentreerde poliklinische en dagbehandelingscentra met mogelijkheden voor kort verblijf, waar een steeds groter deel van de medisch-curatieve zorg wordt verleend. Door de continue ontwikkeling van de medische techniek wordt het steeds beter mogelijk om, met name de basale ziekenhuiszorg grotendeels ambulant aan te bieden. In een dergelijke voorziening kan derhalve in een groot deel van de vraag naar ziekenhuiszorg worden voorzien, terwijl de continuïteit van zorg door de binding met de hoofdlocatie optimaal is gegarandeerd. Er is een aantal oorzaken die de trend versterken van fusies door kleine ziekenhuisorganisaties en schaalvergroting: de noodzaak tot samenwerking resp. fusie worden ingegeven door factoren zoals: voldoende medisch(specialistisch) personeel en de (on)mogelijkheid van functiedifferentiatie; teneinde met name de «grote» vakken 7 maal 24 uur bezet te kunnen houden is het noodzakelijk dat er voldoende medisch specialisten, maar ook bv i.c.- en o.k.-personeel aanwezig is. was het een aantal jaren geleden nog heel gewoon dat de specialist lange uren per week maakte, thans is de jongere generatie er veel aan gelegen om meer «normale» werktijden aan te houden. ook het deeltijdwerken heeft tot gevolg dat bij een specialisme bestaande uit bijvoorbeeld 3 full-time functie-eenheden wel 5 á 6 personen werkzaam moeten zijn. De kindergeneeskunde is daar vanwege het hoge aandeel deeltijders een goed voorbeeld van. omdat personeel vanwege de krapte op de arbeidsmarkt slechts in beperkte beschikbaar is, speelt continuïteit van de zorg een rol. Schaalvergroting door samenvoegen van functies van de bi- en de hoofdlocatie biedt dan een (voorlopige) oplossing. Het is voor het kleinere ziekenhuis bijna ondoenlijk, zie bv. al de onmogelijkheid om grote investeringen in medische en overige inventarissen te financieren, om de patiënt te kunnen bieden dagene wat in een grotere organisatie op basis van sub-specialisatie wel medisch mogelijk is. Immers in een groot ziekenhuis met veel medewerkers is subspecialisatie makkelijker te realiseren. Vanuit dit perspectief heb ik de door a aan mij voorgelegde casuïstiek bezien. De situatie te Venlo/Venray Met het bestuur van dit ziekenhuis heb ik gesproken over de situatie in het ziekenhuis. Met creativiteit is het en ik wil dit nogmaals benadrukken de reeds 12 jaar bestaande ziekenhuisorganisatie, verdeeld over de locaties te Venlo en Venray, gelukt om twee volledig zelfstandig functionerende ziekenhuizen in de lucht te houden. Thans ziet de directie van het ziekenhuis geen kans meer om mede door moeilijk te vervullen vacatures (± 50), een toenemende zorgvraag etc. een breed kwalitatief goed pakket van medisch specialistische zorgverlening op beide locaties in de volle omvang te kunnen blijven aanbieden. 2
Teneinde een zorgpalet van ± 90% in Venray te kunnen behouden, onder handhaving van een totaal pakket aan zorg voor de gehele regio, is binnen het ziekenhuis een traject in gang gezet om dit te realiseren. Een zorgvisie onder de naam «Oversteek» is thans in discussie en is om advies voorgelegd aan de medische staf, de OR, de vakbonden en de cliëntenraad. Definitieve vaststelling zal zo het zich thans laat aanzien na de zomer zijn beslag krijgen. Voor zover mij thans bekend, is het de bedoeling om de hoog complexe klinische zorg (zoals de cardiologie, de neurologie en de verloskunde) te concentreren op de locatie Venlo en de laag complexe zorg op beide locaties te handhaven. De poliklinische zorg blijft voor het gehele pakket op de beide locaties, daarentegen zal de Eerste Hulp uitsluitend tijdens kantooruren te Venray worden aangeboden. Hiertoe zullen met de huisartsen en de ambulancedienst goede afspraken worden gemaakt. De situatie te Oldenzaal/Enschede Met het bestuur van Medisch Spectrum Twente heb ik gesproken over de situatie in Oldenzaal. Tot op heden is er nog geen sprake van een feitelijke integratie van de ziekenhuislocaties te Enschede en Oldenzaal behoudens op enkele onderdelen. De raad van bestuur en de medische staf achten het bevorderen van die éénwording van belang en willen gezien de landelijke ontwikkelingen de middellange termijnontwikkeling van Medisch Spectrum Twente(MST) als geheel en de buitenlocaties in het bijzonder in beeld brengen. Er is een meerjarenbeleidsplan opgesteld en er is een begin gemaakt met de discussie over de toekomst van de locatie Oldenzaal. Dat is ook nodig omdat zonder een intensieve samenwerking met de locatie Enschede het continueren van de klinische functie (slechts 80 bedden) in Oldenzaal, voor een reeks van jaren niet mogelijk wordt geacht. Er is een profiel opgesteld, om te bewerkstelligen dat de betrokken maatschappen met elkaar in gesprek gaan over de meest wenselijke integratievorm, juist omdat de raad van bestuur wil voorkomen dat er in Oldenzaal een afbrokkelingscenario ontstaat. Eén van de praktische zaken is een doelmatiger invulling van de o.k.-capaciteit te Oldenzaal welke naar verwachting, onder gebruikmaking van b.v. planbare operaties van in eerste aanleg mensen uit Enschede e.o., zal toegroeien van thans 3000 operaties tot ± 4000 in de nabije toekomst. Uitgangspunt voor de locatie Oldenzaal is dat aldaar een goed geoutilleerd basisziekenhuis blijft bestaan, gekenmerkt door opvang van patiënten die poliklinisch, in dagverpleging en klinisch (low/medium care) behandeld kunnen worden. De specialismen chirurgie, interne geneeskunde, neurologie, gynaecologie, KNO, oogheelkunde, plastische chirurgie en dermatologie blijven op de locatie Oldenzaal klinisch en poliklinisch werkzaam. Daarnaast zal het bestaande aanbod aan specialismen poliklinisch worden uitgebreid met de functies cardiologie, reumatologie, neurochirurgie en bijzondere tandheelkunde-/mondziekten & kaakchirurgie, waarover Oldenzaal nog niet beschikt. 3
Voor alle specialismen waarvoor patiënten langer dan 12 uur worden opgenomen, zal een 7x24 uurs opvang en zorgverlening behouden blijven. Diagnosegroepen/ziektebeelden die aan de volgende kenmerken voldoen zullen evenwel op termijn niet meer (klinisch) op de locatie Oldenzaal behandeld gaan worden: complexe ziektebeelden die kwalitatief gediend zijn bij behandeling en/of diagnostiek in Enschede, aangezien daar de vereiste voorzieningen aanwezig zijn; voorspelbare postoperatieve situaties, die aanleiding geven tot langdurige intensieve behandeling (IC). Patiënten in deze categorieën worden doorverwezen naar Enschede, waarbij in voorkomende gevallen de diagnostiek en pre-operatieve evaluatie niettemin op de locatie Oldenzaal zal kunnen geschieden, zoveel mogelijk door eenzelfde behandelaar. Ik merk hierbij op dat gezien het huidige functiepakket en de mogelijk- en onmogelijkheden die daaraan verbonden zijn het nu al veelvuldig voorkomt dat patiënten uit het gebied Oldenzaal en omgeving zich moet richten op Enschede. Kindergeneeskunde/verloskunde Onderdelen van het wijzigende functieprofiel profiel hebben betrekking op de klinische kindergeneeskunde en de tweedelijns verloskunde. Om die reden heeft het ziekenhuis dan ook het initiatief genomen het oordeel te vragen van de desbetreffende professionele verenigingen en de regionaal inspecteur voor de volksgezondheid. De locatie Oldenzaal beschikt over een goed geoutilleerde polikliniek kindergeneeskunde waar ook dagbehandeling mogelijk is. Indien klinische opname noodzakelijk is, zullen patiëntjes van 0 tot 16 jaar niet meer worden opgenomen op de locatie Oldenzaal, maar in Enschede. Zodra er op de locatie Oldenzaal geen klinische kindergeneeskunde meer wordt beoefend, is een bevalling onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog (de zgn. 2e lijns verloskunde) niet meer mogelijk. Bevallingen worden dan door de behandelend gynaecoloog begeleid in Enschede vanwege de nabijheid van een kinderarts aldaar. Faciliteiten voor bevallingen onder verantwoordelijkheid van de verloskundige (1e lijns verloskunde) blijven op de locatie Oldenzaal beschikbaar (bedden, wiegen, personeel etc.). Wat betreft het verdere traject van besluitvorming rond Oldenzaal is de Raad van Bestuur van plan, na consultering van de diverse maatschappen, de O.R., de huisartsen etc., na de zomer een definitief besluitvormingsdocument tot stand te brengen dat de basis vormt voor de verdere uitwerking van de herverdelingsplannen. Slot Zoals zo vaak zijn er meerdere goede wegen om een bepaald doel te kunnen bereiken. De opzet die door de ziekenhuizen nu ter discussie wordt gesteld lijkt op die welke op meer plaatsen in Nederland in ontwikkeling zijn en wijken niet onrealistisch af van de algehele trend. Hierbij zij aangetekend dat de verdeling van het zorgaanbod over de diverse locaties primair de verantwoordelijkheid is van de ziekenhuisorganisatie zelf. Ook heeft een instelling binnen bepaalde criteria zelf de vrijheid de infrastructuur aan te passen. Het is dus niet zo dat het bestuur 4
van een ziekenhuis bij een interne verschuiving over de locaties mij om toestemming behoeft te vragen. Ik heb u hiervoor in een kort bestek aangegeven wat op dit moment het beleid is ten aanzien van de kleinere ziekenhuislocaties. Ter volledigheid wil ik u nog opmerkzaam maken op de motie Buijs, ingediend tijdens het Algemeen Overleg in april jl., waarin mij werd gevraagd een uitvoeringstoets aan het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) voor te leggen inzake o.m. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van kleinere ziekenhuislocaties. Hierover ontvangt u afzonderlijk bericht. Ter informatie meld ik tenslotte dat er binnenkort een rapport zal worden uitgebracht door de Stuurgroep Modernisering Verloskunde, waarin KNOV, LHV, VVAH, NVOG, NVK, ZN, LVT, BTN en het ministerie van VWS zijn vertegenwoordigd. Doel van dit rapport is een integrale meerjarenvisie op de verloskundige zorgverlening in de 21e eeuw te ontwikkelen, waarbij versterking van de eerstelijn en stimulering van de thuisbevalling voorop staan. De relatie met de intramurale zorg maakt hiervan uitdrukkelijk onderdeel uit. Ook dit rapport zal u worden toegezonden. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. Borst-Eilers 5