Katholieke Universiteit Leuven Faculteit Geneeskunde Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap Master in management en beleid van de gezondheidszorg Management van zorgprocessen: Examenpaper O.l.v.: Prof. W. Sermeus Prof. A. Vleugels Academiejaar 2010-2011 Julie Bollen
Voor het vak Management van zorgprocessen werd ons gevraagd een examenpaper te schrijven. Hierbij moet men een praktijkvoorbeeld linken aan het boekje Patiëntgestuurde zorg (Sermeus, Vleugels, 2010). Hieronder wordt de casus korte beschreven, vervolgens worden enkele problemen besproken. Om af te sluiten, worden een aantal aanbevelingen of verbeterpunten aangegeven die dit probleem mogelijks kunnen oplossen. Casus: Patiënt X is een 23-jarige verpleegkundige. Ze werd reeds tweemaal (op tweejarige en elfjarige leeftijd) gevaccineerd tegen mazelen, bof, rubella. Enkele uren na de inenting, werd patiënt X ziek en kreeg zeer hoge koorts. Op tweejarige leeftijd vertelde de toenmalige huisarts dat patiënt X reageerde op de inenting waardoor ze antistoffen zou aanmaken. Na tweemaal gevaccineerd te zijn en daarbij telkens hevig gereageerd te hebben op de inenting, bleek na een bloedtest dat patiënt X nog steeds geen antistoffen tegen rubella had aangemaakt. Omdat antistoffen tegen rubella belangrijk zijn tijdens een zwangerschap en omwille van een verhoogd beroepsrisico, zou patiënt X best opnieuw gevaccineerd worden. Ze informeerde haar huisarts over het feit dat ze bij de vorige inentingen van rubella ernstig ziek was geworden. De huisarts veronderstelde een allergie voor één van de werkende bestanddelen van het vaccin. Daarom besloot hij het vaccin niet te geven. Hij verwees patiënt X door naar een kinderarts en schreef een begeleidende brief voor pediater Y waarin de casus kort omschreven werd. Na enkele dagen nam patiënt X telefonisch contact op met pediater Y om een afspraak vast te leggen. Deze vroeg naar de leeftijd van haar kindje waarop patiënt X vermelde dat de afspraak voor zichzelf was. Pediater Y vroeg de leeftijd van patiënt X en begon haar aan telefoon uit te lachen. Na een tijdje werd hij zelfs boos. Pediater Y verwees patiënt X door naar haar gynaecoloog. Toen patiënt X op jaarlijkse controle bij de gynaecoloog was, liet ze de brief van haar huisarts lezen. De gynaecoloog was van mening dat patiënt X waarschijnlijk niet allergisch zou zijn en dat de huisarts haar best gewoon opnieuw zou vaccineren. Bijgevolg is de spuit van patiënt X nu reeds vervallen en heeft deze haar vaccin nog steeds niet gekregen. In dit praktijkvoorbeeld zijn er twee problemen die het verloop van de zorg verstoren. Ten eerste is het uitoefenen van geneeskunde momenteel een experimentele, iteratieve benadering. De arts steunt op het oordeel van eigen ervaringen en inzichten. Elke diagnosestelling en behandeling is bijgevolg een soort van experiment. Indien de patiënt goed reageert op de behandeling, werd wellicht de correcte diagnose gesteld. Indien de patiënt slecht reageert, zal men het proces opnieuw moeten doorlopen. De iteratieve benadering maakt bijgevolg de planning en organisatie van de zorg moeilijk. Hiertegenover staat een sequentiële benadering. Het ziekteproces, bij dit soort benadering, is goed - 2 -
beschreven en gekend. Men gaat uit van de best practices. Bij deze benadering is de zorg planbaar waardoor de organisatie efficiënter gestuurd kan worden. Naarmate men over meer kennis van ziekteprocessen en behandelingen beschikt, zal men geleidelijk kunnen overgaan van een iteratieve naar een sequentiële zorgorganisatie (Sermeus, Vleugels, 2010). In bovenstaande casus is de huisarts onzeker over de mogelijke complicaties van de inenting. Hij handelt op basis van eigen ervaringen. Rubella is een kinderziekte, daarom verwijst hij patiënt X door naar een pediater voor een second opinion omtrent het geven van de vaccinatie. In deze casus bevindt de huisarts zich in een iteratieve benadering van ziekteprocessen. Uit bovenstaande casus blijkt dat er verandering nodig is. Clayton Christensen geeft aan dat veranderingen niet geleidelijk plaatsvinden, maar via sprongen (disruptive innovations). Hij onderscheidt drie grote stromen in de verdere ontwikkeling van de gezondheidszorg: solution shops, value-adding proces businesses en Facitilitated Network Businesses. Bij solution shops, deze sluiten aan bij hedendaagse organisatie van de gezondheidszorg, gaat men voor ongekende en ongestructureerde problemen een diagnose stellen. Hiervoor heeft men de best opgeleide personen nodig die volgens hun kennis, ervaring en intuïtie het probleem kunnen benoemen (Sermeus, Vleugels, 2010). De huisarts kan het probleem zelf niet oplossen daarom vraagt hij raad aan een gespecialiseerde arts (pediater). Deze wil niet helpen en verwijst patiënt X vervolgens door naar een andere specialist (gynaecoloog). Eens het probleem gekend is bij value-adding process businesses, start men een gestroomlijnd proces dat gebaseerd is op de beste beschikbare evidentie. Bij het laatste type, Facilitated Network Businesses, staan professionals en patiënten via netwerken met elkaar in contact. Deze netwerken richten zich voornamelijk op chronische zorg (Sermeus, Vleugels, 2010). Deze laatste twee types zijn minder van toepassing op deze casus. Een ander probleem in de casus is coördinatie. De zorgverleners communiceren niet met elkaar. De patiënt moet de zorgverleners zelf contacteren. Vervolgens wordt deze van de ene zorgverlener naar de andere specialist doorverwezen. Zo kan men onmogelijk een gecoördineerde zorg aan patiënt X aanbieden. Coördinatie en continuïteit zijn echter twee kernbegrippen in de zorg. Continuïteit van de zorg wordt door Reid et al. (2002) gedefinieerd als how one patient experiences care over time as coherent and linked: this is the result of good information flow, good interpersonal skills and good coordination of care. Men kan drie vormen van continuïteit onderscheiden: informatiecontinuïteit, managementcontinuïteit en relationele continuïteit (Sermeus, Vleugels, 2010). De transfer van informatie tussen zorgverstrekkers onderling en naar de patiënt, wordt door Reid et al. (2002) informatiecontinuïteit genoemd. Bij relationele continuïteit verwijst men naar een - 3 -
vertrouwensband tussen zorgverstrekker en patiënt. Managementcontinuïteit bestaat uit een coherente en consistente aanpak van het gezondheidsprobleem (Sermeus, Vleugels, 2010). In de bovenstaande casus neemt de huisarts zelf geen contact op met de pediater en de patiënt zelf wordt niet gehoord door de pediater. Hierdoor wordt de continuïteit van de zorg onderbroken. De gynaecoloog verwijst patiënt X terug door naar de huisarts. Hieruit kan men concluderen dat er een gebrek is aan informatiecontinuïteit en managementcontinuïteit. In het volgende deel van de paper worden een aantal verbeterpunten/aanbevelingen omschreven. Een eerste aanbeveling is het centraal stellen van de patiënt in plaats van het centraal stellen van de zorgverstrekker. De drie verschillende zorgverstrekkers handelen vanuit de gedachte dat het probleem van patiënt X niet binnen hun vakgebied valt. Ze verwijzen door naar andere zorgverstrekkers met als resultaat dat patiënt X niet gevaccineerd wordt. Hieruit kan men afleiden dat de zorgverstrekker centraal staat. Indien de organisatie de patiënt centraal stelt zal deze ook aan tien kwaliteitsdimensies moeten voldoen: tastbaarheden, betrouwbaarheid, snelheid, bekwaamheid, hoffelijkheid, geloofwaardigheid, veiligheid, toegankelijkheid, communicatie en begrip (Sermeus, Vleugels, 2010). De pediater houdt geen rekening met een aantal van deze dimensies. Er is gebrek aan snelheid (men staat niet klaar voor patiënt X), gebrek aan hoffelijkheid (onvriendelijk, onbeleefd en niet respectvol), gebrek aan toegankelijkheid (patiënt X mag niet op consultatie komen), gebrek aan communicatie (er wordt niet geluisterd) en ten slotte was er een gebrek aan begrip (de pediater tracht zich niet te verdiepen in de behoefte van de patiënt). De gynaecoloog daarentegen kan patiënt X ook niet verder helpen maar deze houdt wel rekening met de bovenvernoemde dimensies van kwaliteit. Een volgende aanbeveling verwijst naar een fenomeen in de intramurale zorg, casemanagement. Hierbij wordt een persoon aangeduid die verantwoordelijk is voor de coördinatie van alle aspecten van de zorg voor een patiënt. Casemanagement zou tot betere coördinatie en resultaten leiden. Deze strategie blijkt effectief te zijn voor patiënten met chronische aandoeningen (Sermeus, Vleugels, 2010). Het zou nuttig zijn indien in de ambulante zorg de huisarts als casemanager kan fungeren. Bij doorverwijzing naar andere specialisaties zou de huisarts bijgevolg zelf contact opnemen met de andere zorgverstrekkers waardoor de continuïteit van de zorg verzekerd wordt. In 2002 is de nood tot samen leren geformuleerd door het Centre for the Advancement of Interprofessional Education. Men pleit voor opleidingsactiviteiten waarbij meerdere professionals leren van en over elkaar. De bedoeling is om de samenwerking en kwaliteit van zorg te verbeteren (Sermeus, Vleugels, 2010). - 4 -
De organisatie van zorginstellingen is verschillend tussen ziekenhuizen. Momenteel zijn er zowel functioneel georganiseerde als per divisie verdeelde ziekenhuizen. Deze vormen van organisatie zetten voornamelijk de professional centraal. De servicelineziekenhuisorganisatie daarentegen neemt als uitgangspunt de patiënt voor de structurering van de organisatie. De bedoeling van dit soort organisatie is het klinisch proces ondersteunen, beter inspelen op de noden en verwachtingen van de patiënten en interdisciplinair en interprofessioneel werken te versterken. De redenen om van een functionele of divisie organisatie over te gaan naar een procesgerichte organisatie (serviceline) zijn: zorgen voor een betere kwaliteit en dienstverlening tegen een lagere kost. In de literatuur is er een algemene overeenstemming dat ziekenhuizen zich moeten ontwikkelen als een serviceline-organisatie (Sermeus, Vleugels, 2010). Het zou misschien nuttig zijn om een dergelijk soort organisatie ook in de ambulante zorg in te voeren? Momenteel werkt iedere ambulante specialist onafhankelijke waardoor de zorgverstrekker eerder centraal staat. Indien men in de ambulante zorg ook meer interdisciplinair zou werken, zou de patiënt meer centraal komen te staan. Hierdoor kan men de zorg meer afstemmen op de noden van de patiënt en zal deze sneller geholpen worden. Indien men de organisatie van de zorg wil veranderen moet men ingedachte houden dat Patiëntgestuurde zorg vooral haar inbedding en motivering moet vinden in de geesten van de professionals en van eenieder die binnen en buiten de ziekenhuizen met enige sturende verantwoordelijkheid in de zorg actief is (Sermeus, Vleugels, 2010). - 5 -
Bronnen: Sermeus, W., Vleugels, A. (2010). Patiëntgestuurde organisatie. Kluwer:Mechelen. - 6 -