ACADEMIE VOOR GEZONDHEIDSSTUDIES DECENTRALE SELECTIE OPLEIDING MONDZORGKUNDE INSCHRIJFFORMULIER Vul op elke pagina bovenaan je A Voorletters PERSOONLIJKE GEGEVENS Voornaam Geboortedatum Achternaam Geslacht Man Vrouw Correspondentieadres Telefoonnummer(s) Postcode Woonplaats E-mailadres Aantal bijlagen
B VOOROPLEIDING Naam en plaats invullen van de middelbare school waar je jouw eindexamen hebt gedaan of gaat doen. Naam middelbare school Het antwoord aankruisen dat van toepassing is. 1 Moet je nog eindexamen doen of heb je dat al gedaan? Ik moet nog eindexamen doen Ik heb eindexamen gedaan in Ik heb eerder eindexamen gedaan, namelijk in jaar Het antwoord aankruisen dat van toepassing is. 2 Aan welke instapeisen voor decentrale selectie voldoe je? Nederlands havo-diploma met het pakket N&T of N&G Nederlands vwo-diploma met het pakket N&T of N&G Nederlands havo-diploma C&M of E&M en als extra vak Biologie Nederlands vwo-diploma C&M of E&M en als extra vak Biologie Oud havo-diploma met Biologie als examenvak Oud vwo-diploma met Biologie als examenvak Mbo-niveau 4 diploma met havo-certificaten Biologie en Scheikunde Anders, namelijk Het antwoord aankruisen dat van toepassing is. 3 Aan welke aanvullende selectiecriteria voldoe je / herken je jezelf? Goede mondelinge en schriftelijke vaardigheid in Nederlands en Engels Werkervaring in de gezondheidszorg Bestuurlijke en organisatorische ervaring Motivatie voor het beroep en de opleiding Ambitie om te presteren
C Eindexamenvakken middelbare school Geef hier aan in welke vakken je eindexamen hebt gedaan en (indien relevant) in welk profiel. 1 Examenvakken Vrijedeelvakken 2 Welke extra vakken heb je gevolgd? Het antwoord aankruisen dat van toepassing is. 3 Voor havo- en vwo-studenten: welk profiel? 3 Voor Natuur havo- & en Gezondheid vwo-studenten: welk profiel? Natuur & Techniek Cultuur & Maatschappij Economie & Maatschappij 4 Hoe lang heb je over de opleiding gedaan? Laat je decaan of mentor tekenen voor akkoord (dit is niet nodig wanneer je een gewaarmerkt diploma meestuurt). Naam decaan/mentor Handtekening decaan/mentor Telefoonnummer Datum Schoolstempel
D OVERIGE OPLEIDINGEN OPLEIDING 1 Heb je na de middelbare school al een andere opleiding gedaan? Vul dan hier in welke studie je hebt gekozen en welke onderdelen je daarvan hebt behaald. Stuur per opleiding bewijsmateriaal mee. Type opleiding MBO HBO Universiteit Studieperiode Studierichting Korte motivatie waarom je voor deze studie hebt gekozen: Studie afgerond Korte motivatie waarom je met deze studie bent gestopt (indien relevant): Naam onderwijsinstantie OPLEIDING 2 Type opleiding Studierichting MBO HBO Universiteit Studieperiode Korte motivatie waarom je voor deze studie hebt gekozen: Studie afgerond Korte motivatie waarom je met deze studie bent gestopt (indien relevant): Naam onderwijsinstantie
E-a WERKERVARING IN DE GEZONDHEIDSZORG Beschik je over ruime werkervaring in de gezondheidszorg, sociaal maatschappelijk werk of gehandicaptenzorg, bijvoorbeeld in de vorm van (deel)tijdwerk als bejaardenhulp, ondersteunend bij de thuiszorg of vrijwilligerswerk - in alle gevallen gedurende langere tijd? Vul dan in de tabellen per werkervaring de gevraagde gegevens in. Mijn werk bestond uit: betaald werk vrijwilligerswerk Ik deed het werk: naast mijn opleiding Bewijsmateriaal toegevoegd Voor werkervaring in de gezondheidszorg gaat het erom dat patiëntcontact een belangrijk onderdeel van de werkzaamheden vormde. Als je meer werkervaring in de gezondheidszorg hebt, voeg dan een extra bijlage aan dit formulier toe met daarop de gevraagde gegevens. Naam instantie Adres instantie Korte omschrijving doelstelling instantie Werkperiode Tijdsinvestering (per week/maand/jaar) Omschrijving activiteiten Geef in één zin weer wat je belangrijkste motieven waren om dit werk te doen
E-b WERKERVARING IN DE GEZONDHEIDSZORG Wanneer je over ruime werkervaring beschikt buiten de gezondheidszorg, vul dan per werkervaring de gevraagde gegevens in. Als je meer werkervaring buiten de gezondheidszorg hebt, voeg dan een extra bijlage aan dit formulier toe met daarop de gevraagde gegevens. Stuur per werkervaring bewijsmateriaal mee. Mijn werk bestond uit: betaald werk vrijwilligerswerk Ik deed het werk: naast mijn opleiding Bewijsmateriaal toegevoegd Naam instantie Adres instantie Korte omschrijving doelstelling instantie Werkperiode Tijdsinvestering (per week/maand/jaar) Omschrijving activiteiten Geef in één zin weer wat je belangrijkste motieven waren om dit werk te doen
F BESTUURLIJKE EN/OF ORGANISATORISCHE ERVARING ACTIVITEIT 1 Heb je je op maatschappelijk, cultureel of sportief gebied ingezet op bestuurlijk niveau of in organisatorisch opzicht? Naam organisatie Bewijsmateriaal bijgevoegd Heb je bijvoorbeeld een spilfunctie vervuld in het leerlingenbestuur, de hoofdredactie van de schoolkrant of de organisatie van een groot evenement? Vul dan per activiteit de gevraagde gegevens in. Adres instantie Korte omschrijving doelstelling en doelgroep organisatie Als je meer dan twee activiteiten hebt gedaan, voeg dan een bijlage aan dit formulier toe met daarop vermeld de gevraagde gegevens. Stuur per activiteit bewijsmateriaal mee. Ik was binnen het bestuur of deze commissie: voorzitter vice-voorzitter secretaris penningmeester lid Ik deed het werk: naast mijn opleiding Werkperiode Tijdsinvestering per week/maand/jaar Omschrijving activiteiten: Geef in één zin weer wat je belangrijkste motieven waren om dit werk te doen
F BESTUURLIJKE EN/OF ORGANISATORISCHE ERVARING (VERVOLG) ACTIVITEIT 2 Naam organisatie Bewijsmateriaal bijgevoegd Adres instantie Korte omschrijving doelstelling en doelgroep organisatie Ik was binnen het bestuur of deze commissie: voorzitter vice-voorzitter secretaris penningmeester lid Ik deed het werk: naast mijn opleiding Werkperiode Tijdsinvestering per week/maand/jaar Omschrijving activiteiten: Geef in één zin weer wat je belangrijkste motieven waren om dit werk te doen
G BIJZONDERE PRESTATIES PRESTATIE 1 Heb je op hoog niveau artistieke of sportieve prestaties geleverd? De prestaties moeten gedurende een langere periode en minimaal op landelijk niveau zijn behaald. Reikwijdte: nationaal europees mondiaal Bewijsmateriaal toegevoegd Voorbeelden: topsport, muziek of toneel op landelijk niveau, deelname aan een landelijke tentoonstelling in de beeldende kunsten, uitzending namens Nederland in Olympiadeverband. Gebied waarop de prestatie is geleverd Tijdsinvestering in uren per jaar Omschrijving van inzet die nodig was om de genoemde prestatie te kunnen leveren Als je meer dan twee prestaties hebt geleverd, voeg dan een bijlage aan dit formulier toe met daarop de gevraagde gegevens. Stuur per prestatie bewijsmateriaal mee. PRESTATIE 2 Reikwijdte: nationaal europees mondiaal Gebied waarop de prestatie is geleverd Bewijsmateriaal toegevoegd Tijdsinvestering in uren per jaar Omschrijving van inzet die nodig was om de genoemde prestatie te kunnen leveren
H MOTIVATIE VOOR STUDIE MONDZORGKUNDE Geef in maximaal 200 woorden weer waarom je de studie Mondzorgkunde wilt gaan volgen. Zorg voor een goedlopend en grammaticaal juist betoog. Toelichting Voeg een bijlage H toe waarop je jouw motivatie beschrijft om Mondzorgkunde te gaan studeren. Vermeld bovenaan de bijlage je BSN-nummer en je achternaam. I KEUZE VOOR ONDERWIJSPROGRAMMA MONDZORGKUNDE HANZEHOGESCHOOL GRONINGEN Welke drie aspecten van de studie Mondzorgkunde aan de Hanzehogeschool Groningen passen het best bij jou en waarom? Gebruik maximaal 100 woorden per aspect en zorg voor een goedlopend en grammaticaal juist betoog. Toelichting Voeg een bijlage I toe waarop je beschrijft waarom je Mondzorgkunde aan de Hanzehogeschool Groningen wilt gaan studeren. Vermeld boven de bijlage je BSN-nummer en je achternaam. J PERSOONLIJKE REFLECTIE Leg je plan om Mondzorgkunde te gaan studeren voor aan mensen die jou goed kennen. Vraag hen ieder om twee redenen te geven waarom het speciaal in jouw geval een goed idee is dat je Mondzorgkunde gaat studeren. Vraag hen vervolgens tenminste één reden waarom ze je in overweging willen geven toch nog eens goed na te denken of je echt wel aan de studie Mondzorgkunde moet beginnen. Geef een overzicht van die opmerkingen en geef vervolgens jouw eigen reactie hierop weer. Probeer het geheel overzichtelijk te presenteren. Zorg voor een goedlopend en grammaticaal juist betoog. Gebruik maximaal 300 woorden. Toelichting Voeg een bijlage J toe waarop je het gevraagde uit de linker kolom presenteert en jouw persoonlijke reflectie daarop. Vermeld bovenaan de bijlage je BSN-nummer en je achterrnaam. K PERSOONLIJK DOEL Wat is je persoonlijke doel met de studie Mondzorgkunde? Wat wil je over 10 jaar bereikt hebben? Gebruik maximaal 300 woorden en zorg voor een goedlopend en grammaticaal juist betoog. Toelichting Voeg een bijlage K toe waarop je jouw persoonlijke doel met de studie Mondzorgkunde presenteert. Vermeld bovenaan de bijlage je BSN-nummer en je achternaam.