Klaverblad en Aanvraagformulier Klaverblad Onderlinge smaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Wijziging polisnummer Agrarische verzekeringen Incassant-ID: NL79ZZZ270160350000 Vergunningnummer AFM: 2000486 KvK-nummer: 27016035 Gegevens bedrijf Naam bedrijf Soort bedrijf Adres bedrijf Plaats Juridische vestigingsplaats Telefoon Adres website Gegevens eigenaar/exploitant Naam en voorletters Man Vrouw Nationaliteit Geboortedatum Beroep/bezigheid Adres Woonplaats Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een seksueel delict, een milieudelict of brandstichting? Heeft u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar een schade geleden die door een gebouwen-, inventaris/goederen-, bedrijfsschade-, aansprakelijkheids- of milieuschadeverzekering wordt gedekt? * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ja beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade. Premiebetaling, contractduur en doorlopende machtiging SEPA IBAN Betalingstermijn ar Kwartaal Maand Naam rekeninghouder Betalingswijze Automatische incasso Acceptgiro Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. Klaverblad en mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. Andere verzekeringen Wilt u (onderdelen van) deze verzekering als aanvulling op (een) elders lopende verzekering(en). Zo ja, graag een opzegkaartje meesturen en van de elders lopende verzekering(en) de naam van de maatschappij, het polisnummer, het verzekerde bedrag, de dekking en de einddatum opgeven. Zijn er voor het bedrijf al andere verzekeringen bij Klaverblad en gesloten? Zo ja, polisnummer AAFAG/1405 Vervolg z.o.z. sinds 1850
Gebouwen Deze gegevens moeten altijd ingevuld worden als u een van de op dit formulier genoemde verzekeringen aanvraagt, behalve als u alleen een AVB, rechtsbijstandverzekering of milieuschadeverzekering aanvraagt. Gegevens gebouw 1 Gebruik/omschrijving Materiaal muren Dakbedekking Isolatie muren Isolatie dak Berging van hooi, stro, vlas en dergelijke, nl., nl. Vul onderstaande vragen alleen in als het gebouw verzekerd moet worden. Brand Brand/storm/sneeuwdruk/hagel Uitgebreid Zijn er kelders aanwezig? Zo ja, wilt u deze verzekeren? Fundering meeverzekeren? met garantie tegen onderverzekering? Gegevens gebouw 2 Gebruik/omschrijving Materiaal muren Dakbedekking Isolatie muren, nl. Isolatie dak, nl. Berging van hooi, stro, vlas en dergelijke Vul onderstaande vragen alleen in als het gebouw verzekerd moet worden. Brand Brand/storm/sneeuwdruk/hagel Uitgebreid Zijn er kelders aanwezig? Zo ja, wilt u deze verzekeren? Fundering meeverzekeren? met garantie tegen onderverzekering? Gegevens gebouw 3 Gebruik/omschrijving Materiaal muren Dakbedekking Isolatie muren, nl. Isolatie dak, nl. Berging van hooi, stro, vlas en dergelijke Vul onderstaande vragen alleen in als het gebouw verzekerd moet worden. Brand Brand/storm/sneeuwdruk/hagel Uitgebreid Zijn er kelders aanwezig? Zo ja, wilt u deze verzekeren? Fundering meeverzekeren? met garantie tegen onderverzekering?
Roerende zaken Landbouwinventaris (geen motorrijtuigen) Wilt u de landbouwinventaris verzekeren? Brand Brand/storm/sneeuwdruk Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak Levende have Wilt u levende have verzekeren? Rundvee Mestkalveren Varkens Mestkuikens Pluimvee (legkippen) Paarden Schapen Brand Brand/storm/sneeuwdruk Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak Wilt u schade door verstikking verzekeren? Oogstproducten Wilt u oogstproducten verzekeren? Aardappelen Uien Granen Brand Brand/storm/sneeuwdruk Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak Wilt u toepassing van de 'Clausule Naverrekening oogstproducten'? Zo ja, voor welk(e) onderd(e)el(en)? Hooi/stro Wilt u hooi en stro verzekeren? Brand Brand/storm/sneeuwdruk Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak Bedrijfsschade Wilt u bedrijfsschade verzekeren? Uitkeringstermijn 52 weken Verzekerd bedrag* * Bruto-opbrengst min variabele kosten per jaar 104 weken Verzekerd bedrag* * Bruto-opbrengst min variabele kosten per 2 jaar Brand Brand/storm Uitgebreid met garantie tegen onderverzekering? Inductie Wilt u inductie verzekeren? Zo ja, voor (het) gebouw(en)? Voor de inventaris? Voor bedrijfsschade? Vervolg z.o.z.
Opruimings- en saneringskosten Wilt u opruimingskosten verzekeren? Wilt u saneringskosten verzekeren? Aanvullende verzekering Wilt u een aanvullende verzekering? Deze verzekering is niet mogelijk in combinatie met bedrijfsschade. Zo ja, Gebouwen (max. 15%) % Op de volgende gebouwen Roerende zaken (max. 25%) % Op de volgende roerende zaken Rechtsbijstand Wilt u rechtsbijstand verzekeren? Zo ja, dan moet u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij opvragen en ingevuld terugsturen. Aansprakelijkheid medewerker-verkeersdeelenemer Wilt u de aansprakelijkheid voor de medewerker-verkeersdeelnemer verzekeren? (verzekerd bedrag 1.000.000,-) Aansprakelijkheid Wilt u aansprakelijkheid verzekeren? Welk verzekerd bedrag wilt u? Wilt u het particulier risico verzekeren? 1.250.000,- 2.500.000,- Zo ja, onderstaande gegevens invullen. Dekking Naam Gezin Alleenstaande Met eigen risico voor schade door kinderen ( 155,-) Geboortedatum Adres Woonplaats Wilt u Rechtsbijstand Verhaal* verzekeren? * Met Rechtsbijstand Verhaal bent u verzekerd voor rechtshulp om schade aan uw spullen te verhalen. Ook uw medewerkers zijn verzekerd voor rechtshulp om schade te verhalen die is ontstaan tijdens hun werk voor uw bedrijf. Bedrijfsgegevens Rechtsvorm ar van vestiging Staat uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Inschrijfnummer Is voor uw bedrijf een milieubeheer- of hinderwetvergunning vereist? Is uw bedrijf onderworpen aan andere milieuwetgeving? Zo ja, graag op een bijlage vermelden of, en zo ja, per wanneer en wegens welk gevaar, schade of hinder de vergunning is verleend. Maakt uw bedrijf deel uit van een holding of samenwerkingsverband? Zo ja, graag organisatieschema bijvoegen. Nevenvestigingen Zijn er andere risicoadressen waar het bedrijf wordt uitgeoefend? Adres Plaats
Bedrijfsactiviteiten A. Akkerbouw B. Tuinbouw open grond Groente Bollen Bloemen Anders, namelijk Tuinbouw onder glas Groente Anders, namelijk Bollen C. Boomkwekerij Containerteelt Bos- en haagplanten D. Fruitteelt E. Champignons Teeltoppervlakte F. Witloftrekkerij G. Vee Rundvee intensief (binnen) Koeien Meststieren Mestkalveren Rundvee extensief (buiten) Melkvee Mestvee Jongvee Schapen Geiten Struisvogels Varkens Fokvarkens Mestvarkens Pluimvee Slachtkuikens Eenden/ganzen Leghennen Kalkoenen Konijnen H. Vinden er in uw bedrijf andere activiteiten plaats? Verleden Heeft uw bedrijf in het verleden stoffen, materialen en/of producten verwerkt, vervaardigd, verhandeld of bewerkt waarvan nu bekend is dat zij voor mens, dier of milieu schadelijk zijn? Is tegen u of uw bedrijf gedurende de laatse 8 jaar wel eens een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschiften ten aanzien van arbeidsomstandigheden, milieu, hinder en dergelijke? Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling? Als u een van bovengenoemde vragen met 'ja' heeft beantwoord, vermeld bijzonderheden dan op een aparte bijlage. Export De aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven biedt standaard geen dekking voor gebeurtenissen en omstandigheden buiten Europa. Alleen voor gebeurtenissen tijdens zakenreizen geldt werelddekking. Exporteert u naar landen buiten Europa? Zo ja, naar welke landen Welk(e) product(en)? Percentage omzet % Heeft u redenen om aan te nemen dat uw producten via andere kanalen naar landen buiten Europa worden geëxporteerd (indirecte export)? Import Importeert u vanuit landen buiten de EU? Zo ja, uit welke landen Welk(e) product(en)? Vervolg z.o.z.
Milieuschade (MSV) Wilt u milieuschade verzekeren? Welk verzekerd bedrag wilt u? 1.250.00,- Anders, namelijk (veelvoud van 250.000,-) Bedrijfsgegevens Aard van het beroep/bedrijf (nauwkeurig omschrijven) Als de te verzekeren activiteiten op een ander adres dan bij 'Gegevens bedrijf' worden uitgeoefend, vermeld dan hieronder de adresgegevens. Risicoadres Plaats Is de aanvrager eigenaar van deze locatie? Zo ja, wordt het risicoadres of een gedeelte daarvan verhuurd? Als u schade veroorzaakt door huurders wilt meeverzekeren, geef dan per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan en wat de herbouwwaarde van het verhuurde object is. Huurder Activiteit Gebouw Herbouwwaarde Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten de eigen gebouwen of terreinen? Totale jaarloon Waarvan bij derden Onder jaarloon verstaan wij het jaarloon volgens de WW voor aftrek van de franchise. Dit bedrag wordt vermeerderd met 25.000,- voor iedere eigenaar, firmant en directeur - grootaandeelhouder. Wordt er bij deze werkzaamheden met open vuur gewerkt? Worden er bij deze werkzaamheden grondverzetwerkzaamheden verricht? Gevaarlijke stoffen Vindt er opslag plaats in bovengrondse tanks? Soort stof Inhoud in m 3 Aantal tanks Vindt er opslag plaats in ondergrondse tanks? Ondergrondse tanks kunnen niet worden meeverzekerd. Vindt er opslag plaats van vaste en/of vloeibare stoffen (kunstmest, ontsmettings- en/of bestrijdingsmiddelen niet meegerekend), anders dan in tanks? Zo ja, hoeveel? 1-1.000 kg/liter 1.001-5.000 kg/liter 5.001-10.000 kg/liter meer dan 10.000 kg/liter Worden kunstmest, ontsmettings- en/of bestrijdingsmiddelen opgeslagen? 1-1.000 kg/liter 1.001-5.000 kg/liter 5.001-10.000 kg/liter meer dan 10.000 kg/liter Wilt u de kosten van asbestsanering meedekken? Wordt er dunne mest opgeslagen anders dan in kelders? Zo ja, hoeveel mestsilo's/-bassins zijn er aanwezig? Wat is de totale inhoud? m 3
Schade Is er bodemonderzoek verricht? Zo ja, wanneer? Zijn er omstandigheden bekend waarbij bodemverontreiniging kan zijn ontstaan? Zo ja, graag hieronder toelichten Verleden Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar aangesproken door derden voor schade aan personen en/of stoffelijke zaken, verbandhoudend met het in het milieu brengen van stoffen? Is tegen u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften met betrekking tot het in het milieu brengen van stoffen? Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling wegens milieuaantasting nu en in het verleden? * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als u een van bovengenoemde vragen met 'ja' heeft beantwoord, graag bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden. Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend. * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl). Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan vande verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen. Als u een klacht heeft, dan kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad en, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als u geen gebruik wilt maken van deze mogelijkheid of als u de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend vindt, dan kunt u het geschil voorleggen aan de Nederlandse rechter. In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij Op (datum) Aan (naam medewerker) Premie-incasso Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad en. Volledig door assurantieadviseur Assurantieadviseur Volledig door maatschappij Administratienummer