Maatschap Gynaecologen Gelderse Vallei Protocol remming weeënactiviteit en foetale longrijping. Protocol weeënremming bij versie stuitligging I OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM Weeënremming is in de obstetrische praktijk een veel gebruikte interventie. Preterme geboorten zijn in belangrijke mate verantwoordelijk voor perinatale morbiditeit en sterfte. Een dreigende preterme partus vormt het omvangrijkste toepassingsgebied van weeënremming. Soms is kortdurende weeënremming durante partu gewenst. Dit protocol beschrijft bij welke indicaties dit zinvol is. Ook worden aanwijzingen gegeven voor toepassing en uitvoering. II. ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE KENNIS IIa. doel van de behandeling Weeënremming (sec) heeft geen aantoonbaar effect op de perinatale morbiditeit en mortaliteit. Weeënremming is effectief en zinvol gebleken om uitstel van de geboorte gedurende relatief korte tijd ( tot 48 uur) te realiseren, mits deze tijd nuttig gebruikt wordt: voor het geven van corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping, dan wel voor het regelen van een antepartum overplaatsing naar een verloskundige afdeling die beschikt over een neonatale intensive care afdeling (NICU). Weeënremming wordt toegepast om de geboorte uit te stellen en/of uteruscontracties te bestrijden. Uitstel van de geboorte voor toediening van corticosteroïden en/of antepartum overplaatsing wordt nagestreefd bij een amenrrhoeduur van 24 tot 34 weken. Bij verdenking op foetale nood durante partu bij uterusactiviteit kan de baring gedurende een korte tijd worden stilgelegd bijvoorbeeld ter voorbereiding van een secundaire sectio caesarea. Er wordt slechts één episode geremd. Indien tijdens die eerste episode corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping zijn gegeven wordt -onafhankelijk van de amenorrhoe- bij een tweede episode van weeënactiviteit niet opnieuw tocolyse toegepast behalve voor het regelen van een antepartum overplaatsing naar een verloskundige afdeling die beschikt over een neonatale intensive care afdeling. Intra-uteriene overplaatsing wordt - conform de richtlijn overplaatsing naar een perinatologisch centrum - nagestreefd t/m een amenorroe van 31w6d. opmerkingen: Opnieuw starten van tocolyse na een afgesloten periode van remming onder de 28 weken bij hernieuwde weeënactiviteit wordt in de praktijk vaak gedaan omdat de kans op neonatale complicaties bij deze zwangerschapsduur groot is. Het is echter onbekend of dit effectief is. Vóór 24 weken amenorrhoe wordt incidenteel tocolyse gegeven om contractiliteit, bijvoorbeeld na ingrepen, tegen te gaan. Opnieuw remmen na een eerdere periode van tocolyse waarbij tevens corticosteroiden werden toegediend is niet zinvol voor het verbeteren van de foetale uitkomst, maar wordt soms toch toegepast in verband met het probleem van het wel of niet intra-uterien overplaatsen naar een centrum met een NICU dan wel de timing van die overplaatsing. In dit kader is de monotoring van parameters van een dreigende preterme partus van groot belang (zie onder IIb) Ook wordt om dezelfde reden incidenteel langer dan 48 uur geremd. In de periode van 25-32 weken is de neonatale uitkomst bij een partus in een centrum met een NICU beter dan indien de partus perifeer plaatsvindt en de neonaat post partum wordt overgeplaatst. Vanaf een amenorrhoeduur van 24 weken vindt -op verzoek van ons verwijscentrum UMC Radbout - overleg plaats over een intra-uteriene overplaatsing. IIb. Diagnostiek en toepassing. Voor de diagnose van een dreigende preterme partus worden de volgende criteria gehanteerd: subjectieve beoordeling van de patiënte die zich met weeën meldt objectiveerbare contracties van de uterus elke 5-10 minuten gedurende ten minste 60 minuten observatie verandering van de portio (verweking, verkorting, ontsluiting) gebroken vliezen. Remming bij een amenorrhoeduur van meer dan 34 weken lijkt niet zinvol. III.MEDICATIE 1
IIIa Calcium antagonisten Adalat (nifedipine). Adalat (nifedipine) is het middel van eerste keuze binnen onze kliniek. Adalat is een adequaat middel bij tocolyse, het heeft een goede werkzaamheid bij orale toediening en heeft in vergelijkende studies minder bijwerkingen in vergelijking met de bètamimetica terwijl het minstens even effectief is. Adalat is voor deze indicatie is niet geregistreerd maar wordt in de richtlijn van de NVOG met Atesoban als eerste keuze medicatie genoemd ondanks deze registratieproblematiek. Bespreek vooralsnog nadrukkelijk met patiënte dat het medicijn niet is geregistreerd voor de indicatie weeënremming, maar door de beroepsvereniging wordt aanbevolen. Korte termijn follow-up liet geen nadelige effecten op de neonaat zien, lange termijn follow-up ontbreekt. Bij het gebruik van lage doseringen voor hypertensie tijdens de zwangerschap zijn geen effecten op kinderen gevonden Documenteer de toestemming van patiënte duidelijk in de status. Dosering Er zijn 3 orale toedieningsvormen van Adalat, (Nifedipine) beschikbaar. Nifedipine capsules van 5 en 10 mgr.. Nifedipine retard tabletten van 10 en 20 mgr, wordt in dit protocol niet gebruikt. Nifedipine tabletten van 30 mgr. met een gereguleerde afgifte., werkingsduur 20 uur (generieke vervanging voor Adalat Oros) Start met oplaaddosering van 10 mg Adalat (caps) oraal ( niet doorkauwen i.v.m. risico op snelle tensiedaling, géén sublinguale toediening!), daarna elke 15 min 5 mg Adalat, tot weeën zijn verdwenen of de maximale dosis van 20 mg (in een uur) is bereikt. Het maximale effect van capsules (niet oros, niet retard) moet na ca ½ uur worden verwacht, de T ½ is ca 2uur. Onderhoudsdosering: Nifedipine tabletten met gereguleerde afgifte(30mgr) 1 dd 30 mg tot 3 dd 30 mg per dag (max dosis 90 mg/dag; eerste 24 uur 90 + 20 = 110 mg), op geleide van weeënactiviteit. Op pragmatische gronden wordt de onderhoudsdosering gelijk gestart met de oplaaddosering zoals boven beschreven PM tablet met gereguleerde afgifte is werkzaam vanaf ca 2 uur, gedurende ca 20 uur. Bijwerkingen: vermindering van de uteroplacentaire doorstroming t.g.v. een verminderde perfusiedruk. bij cardiovasculair gecompromitteerde vrouwen kunnen risico s optreden en wordt het gelijktijdig gebruik van bètasympaticomimetica sterk afgeraden. Er is recente informatie over mogelijk een verhoogd risico op longoedeem bij meerlingzwangerschappen. angineuze klachten. IIIb Oxytocine receptor antagonist; Atesiban (Tractocile) Atosiban (Tractocile) is een oxytocinereceptorantagonist die in competitie met oxytocine aan de oxytocinereceptoren in de uterus bindt [16]. Hierdoor wordt vermindering van de contractiliteit verkregen. In 2000 werd dit middel in Europa geregistreerd voor tocolyse. Specifieke contra-indicaties zijn behoudens overgevoeligheid niet bekend. Concluderend lijkt atosiban even effectief te zijn als β-sympathicomimetica, maar minder bijwerkingen te hebben Langetermijneffecten op blootgestelde kinderen zijn niet bekend. De toedieningsvorm is intraveneus en bestaat uit een gestandaardiseerde bolus met vaste vervolgdosering. Bolus 6.75 mg i.v., gevolgd door 3 18 mg/uur en daarna 6 mg/uur voor de resterende 48 uur. 2
Bijwerkingen misselijkheid hoofdpijn tachycardie hypoglycaemie amenorrhoe van < 24 of > 33 weken bij staande vliezen amenorrhoe van > 30 weken bij gebroken vliezen IIIc Prostaglandinesynthetase-antagonisten; Indomethacine (Indocid) Er wordt op indicatie na overleg met de dienstdoende gynaecoloog soms indomethacine toegediend. Dit is een effectieve weeënremmer, maar heeft ook effecten op de foetus. Oplaaddosis van 50 tot 100 mg per suppositorium Onderhoudsdosis 25 mg à 4 uur per suppositorium of oraal. Maximale dosis 300 mg per 24 uur gedurende maximaal 3 dagen Bijwerkingen: De foetale urineproductie neemt altijd sterk af en als gevolg hiervan vermindert de vruchtwaterhoeveelheid. In enkele gevallen is er postnataal nog een ernstige verstoring vande nierfunctie aanwezig. Voortijdige sluiting van de ductus arteriosus en foetale gastro-intestinale complicateis zijn zeldzame bijwerkingen. Maskeren (intrauteriene) infectie. Verlengde bloedingstijd Pre-eclampsie, ulcuslijden, CARA of nierfunctiestoornissen. Zwangerschap van meer dan 30 weken amenorrhoeduur. IV MINIMAALVEREISTE ZORG IVa. Diagnostiek Bij staande vliezen dient de diagnose dreigende preterme partus gebaseerd te zijn op de beoordeling van de cervixkwaliteit: verkorting, verweking, ontsluiting. (echoscopie kan hierbij een hulpmiddel zijn) en de uterusactiviteit: palpatie, CTG. Bij gebroken vliezen of een verdenking hierop is er sowieso sprake van een dreigende préterme partus en doet de cervixkwalitiet op dat moment minder ter zake. Bij het stellen van deze diagnose kunnen anamnese, varentest en echoscopie nuttig zijn. IVb Voorzorgen Indien de baring lijkt door te zetten, is het - in de periode van 25 tot 32 weken amenorrhoe- het beste de bevalling te laten plaatsvinden in een centrum waar intensieve neonatale behandeling mogelijk is. Alvorens tot weeënremming wordt overgegaan moet onderzoek worden verricht naar contra-indicaties voor weeënremming in het algemeen en voor het te gebruiken weeënremmende middel in het bijzonder. De voor- en nadelen van de behandeling moeten worden overwogen. De anamnese (m.n. ook cardiaal) wordt afgenomen, er wordt een oriënterend lichamelijk onderzoek verricht ( ook van hart en longen) en de temperatuur van de zwangere wordt vastgelegd. Bij twijfel aan de cardiale gezondheidstoestand van de vrouw wordt een ECG gemaakt. IVc Therapie Behandeling met tocolytica moet altijd schriftelijk worden vastgelegd. Hierbij moet duidelijk worden weergegeven: het initiële onderzoek, de voorzorgsmaatregelen, het middel, de wijze van toediening en het doseringsschema. De maternale en foetale parameters moeten frequent gecontroleerd en vastgelegd worden. 3
V Va Va Vc Vuistregels Aangetoond is dat medicamenteuze weeënremming effectief is om bij dreigende vroeggeboorte kortdurend uitstel van de geboorte te realiseren. Dit is zinvol indien deze tijd gebruikt wordt voor het toedienen van corticosteroïden en/of om de zwangere naar een perinatologisch centrum over te plaatsen. Nifedipine (Adalat) en Atosiban (Tractocile) komen als middelen van eerste keus in aanmerking. Aangetoond is dat antenatale corticosteroïdentherapie (eerste keus: betamethason) de kans op IRDS, neonatale sterfte en hersenbloedingen significant doet verminderen. De kans op complicaties neemt na 34 weken zover af dat als regel tocolyse en corticosteroïdentherapie dan niet meer geïndiceerd zijn. VI WEEËNREMMINMG BIJ HYPERSTIMULATIE OF VOORGENOMEN INTRA-UTERIENE MANIPULATIE - INTRA-UTERIENE RESUSCITATIE Bij een weeënstorm of voorgenomen intra-uteriene manipulatie wordt in overweging gegeven om een bolus Fenoterol i.v. toe te dienen. (1 standaard ampul Fenoterol = 1ml = 25 microg/ml). De inhoud van 2 ampullen = 2ml = 50 microgram kan onverdund worden toegediend. Dien deze hoeveelheid langzaam intraveneus toe (1-2min). Verwar deze ampullen niet met de ampullen voor de tocolyse bij de versie van een stuit (500 microgram/10ml!!) Indien de uteruscontracties. hierop onvoldoende afnemen is het te overwegen deze dosering na 5 minuten te herhalen. Bolus alleen geven bij blanco anamnese t.a.v. cardiale pathologie en ritmestoornissen en na auscultatie van hart en longen VII FOETALE LONGRIJPING Bij een amenorrhoeduur tussen 26w0d t/m 33w6d wordt Celestone Chronodose toegediend: 2 ampullen à 1 ml, na 24 uur éénmaal te herhalen. 4
VIII TOCOLYSE BIJ VERSIE STUIT Tocolyse d.m.v. Fenoterol bij uitwendige versie is bewezen effectief. Fenoterol 1 ampul = 0,5mg = 10ml 2 ampullen oplossen (=1,0mg Fenoterol = 20ml) in spuit met 30ml glucose 5% = 50ml oplossing Pompstand dosis 0,6 microgram per minuut (pompstand 1,8ml per uur) versie verrichten van 15-20 min. Zo nodig ophogen. Dosering Fenoterol (μg/minuut) Dosering (mg/uur) 0,6 0,04 1,8 1,0 0,06 3,0 1,2 0,07 3,6 1,3 0,08 4,0 1,5 0,09 4,5 1,7 0,10 5,0 1,8 0,11 5,4 2,0 0,12 6,0 2,3 0,14 7,0 2,5 0,15 7,5 3,0 0,18 9,0 3,5 0,21 10,5 4,0 0,24 12,0 Pompstand (ml/uur) juni 2015 Maatschap Gynaecologen Ziekenhuis Gelderse vallei 5