NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer 1-19 Gegevens aanvraag uitgave juli 2006 Aofferte Awijziging bestaande verzekering, polisnummer Anieuwe verzekering Indien de aanvraag een nieuwe verzekering Anee Aja, offertenummer betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? Wilt u deze verzekering samen met uw Anee Aja, polisnummer(s) bestaande bedrijfsverzekeringen onderbrengen in één pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven? 2-19 Aanvrager Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Naam bedrijf/kantoor of beroep Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Geboortedata (ddmmjjjj) 1 aaaaaaaaaaa 2 aaaaaaaaaaa 3 aaaaaaaaaaa Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/kantoren Postcode Plaats 1 aaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 2 aaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 3 aaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 4 aaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Incassoadres Postcode en plaats Internetadres Telefoonnummer Oprichtingsdatum (ddmmjjjj) MNNNPMNP www. aaaaaaaaaa MNNNNNNNNNP Rechtsvorm ANV ABV Aeenmanszaak Avof Astichting Avereniging Amaatschap Aanders, nl. aaaaa (post)bankrekeningnummer Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van Koophandel) MNNNNNNNNP MNNNNNP 81-20.0607
3-19 Ingangsdatum Verzekeringstermijn 1 jaar doorlopend Ingangsdatum (ddmmjjjj) Hoe wilt u de premie betalen? Aper jaar Aper halfjaar (3% opslag) Aper kwartaal (5% opslag) Aper maand* (6% opslag) * Let op: bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische incasso door middel van machtiging. 4-19 Machtiging* ADoor dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw (Post)bankrekeningnummer opgeven. (post)bankrekeningnummer Ten name van MNNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb * Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken. 5-19 Eerdere verzekeringen Is de aangevraagde verzekering momenteel Anee Aja elders ondergebracht? Zo ja, graag opgave van : Maatschappij Polisnummer Soort dekking aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa Afloopdatum (ddmmjjjj) Beschikt u over een royementsverklaring Anee Aja, bijgevoegd Aja, volgt Aantal schadevrije jaren MNP 6-19 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over het schadeverloop van de aanvrager/het bedrijf en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de Anee Aja, vul schema in. gevraagde verzekering dekking biedt? Schadejaar Maatschappij Schadebedrag Is de schade Omschrijving voorval openstaand (o), betaald (b) of afgewezen (a) MNNNP aaaaaaaaaaaaa o A b A a A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaa o A b A a A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaa o A b A a A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNP aaaaaaaaaaaaa o A b A a A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of Anee Aja zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Is er sprake geweest van aanraking met politie/justitie ter zake van (verdenking van) Anee Aja het plegen van een misdrijf? 2
7-19 Dekking AW.A. (standaard verzekerde som 2.269.000, ) ACASCO (vul vraag 10-19 in) AEXTRA (vul vraag 11-19 in) ARechtsbijstand AVerhaalService Autoschade (VSA, voorzover mogelijk) ASchadeVerzekering Inzittenden (SVI, voorzover mogelijk) AOngevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag 14-19 in) AVerkeersSchadeVerzekering voor Werknemers (VSVW, vul vragen 17-19 en 18-19 in) 8-19 Soort motorrijtuig Apersonenauto Amet aanhanger Azonder aanhanger Amotor Abestelauto Amet aanhanger Azonder aanhanger Avrachtauto Amet aanhanger Azonder aanhanger Atrekker met oplegger Aautobus Aaanhanger/oplegger 9-19 Te verzekeren motorrijtuig Zie kentekenbewijs Merk en type Kenteken MNONONP meldcode MNNNP Bouwjaar MNNNP Ledig gewicht MNNNNPkg laadvermogen MNNNNPkg Aantal cc MNNNP cm 3 Brandstof Abenzine Adiesel ALPG Indien autobus, opgave aantal zitplaatsen Heeft u met betrekking tot de BTW recht Anee Aja op aftrek van voorbelasting? Wie is de eigenaar (tevens kentekenhouder) Aaanvrager Aregelmatige bestuurder van het motorrijtuig? Aanders, nl. Areden Gebruik motorrijtuig Aprivé/zakelijk Avervoer van goederen voor eigen bedrijf Avervoer van goederen voor derden Avervoer van gevaarlijke stoffen Averhuur zonder chauffeur Alesdoeleinden Akoeriersdiensten Aanders, nl. Hoeveel kilometers worden per jaar At/m 20.000 km Ameer dan 20.000 km gereden? Welke soorten goederen worden vervoerd? Wordt er meer dan 60 dagen per jaar Anee Aja, aantal dagen? buiten Nederland gereden? landen aaaaaaa 10-19 CASCO Alle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld, ook als de BTW niet verrekend kan worden. Wat is de oorspronkelijke cataloguswaarde van het motorrijtuig? Indien het een nieuwe vrachtauto betreft een kopie van de orderbevestiging meesturen. Wat is de oorspronkelijke waarde van alle extra accessoires en/of opties (bijvoorbeeld andere wielen, open dak, airconditioning, dubbele lampen, LPG-installatie), exclusief beeld- en/of geluidsapparatuur? 3
Wilt u ook de waarde boven 454, van Anee Aja, totale nieuwwaarde beeld- en/of geluidsapparatuur meeverzekeren? Wilt u voor CASCO een eigen risico boven Anee Aja, bedrag het verplicht gestelde eigen risico? 11-19 EXTRA Alle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld, ook als de BTW niet verrekend kan worden. Wat is de dagwaarde van het motorrijtuig inclusief alle toebehoren, veranderingen, toevoegingen, gemonteerde beeld- en/of geluidsapparatuur? Is in het motorrijtuig beeld- en/of geluids- Anee Aja, totale nieuwwaarde apparatuur gemonteerd? Awaarde thans 12-19 Soort opbouw Alleen bij vrachtauto met/zonder aanhanger en bij trekker met oplegger Aopen Agesloten Atank Acontainer Akoelinstallatie Alaad-/losinstallatie Voor het meeverzekeren van een koel-, laad- of losinstallatie dient een apart aanvraagformulier Werkmaterieel te worden ingevuld. 13-19 Aanhanger/oplegger Merk en type Kenteken MNONONP meldcode MNNNP Bouwjaar MNNNP Ledig gewicht MNNNNPkg laadvermogen MNNNNPkg Chassisnummer MNNNNNNNNNNNNNNNNP Wilt u dekking voor schade aan deze Anee Aja aanhanger/oplegger? Zo ja, EXTRA of CASCO? AEXTRA, totale dagwaarde ACASCO, totale nieuwwaarde 14-19 Ongevallenverzekering voor inzittenden Niet voor verhuur Aantal zitplaatsen motorrijtuig (incl. bestuurdersplaats) Welke combinatie wilt u verzekeren? Verzekerd bedrag bij overlijden en verzekerd A 5.000, A 10.000, A 14.000, A 19.000, bedrag bij blijvende invaliditeit A 23.000, A 46.000, A 69.000, A 91.000, 15-19 Regelmatige bestuurder Aaanvrager Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres Postcode en plaats Geboortedatum (ddmmjjjj) MNNNPMNP Bent u, dan wel de regelmatige bestuurder, Anee Aja in het bezit van het in Nederland vereiste geldige rijbewijs? 4
16-19 Financiering/Lease Is het motorrijtuig gefinancierd/geleased? Anee Agefinancierd Ageleased Zo ja, wilt u dan de naam, het adres en het naam aaaaaaa contractnummer van de financier/lessor opgeven? adres aaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa contractnummer aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 17-19 Bedrijfsomvang Alleen invullen als wordt gekozen voor dekking VSVW Hoeveel personen werken in uw bedrijf/ Totaal te verdelen naar: filialen uitgedrukt in FTE s (Full Time Equivalents)? eigenaren/firmanten/directeuren -grootaandeelhouders personeelsleden binnendienst personeelsleden buitendienst uitzendkrachten/oproepkrachten/gedetacheerden Hoeveel van de hierboven genoemde personen hebben een bedrijfsmotorrijtuig ter beschikking gekregen? 18-19 Wagenpark Alleen invullen als wordt gekozen voor dekking VSVW Heeft u een eigen wagenpark? Anee Aja Zo ja, uit hoeveel motorrijtuigen bestaat het wagenpark? Waar zijn deze motorrijtuigen verzekerd? 19-19 Ondertekening Bij de aanvraag van deze verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Nationale- Nederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook www.stichtingcis.nl. Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten die betrekking hebben op deze verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Indien de reactie van verzekeraar niet tot een bevredigend resultaat leidt, kan de klacht worden voorgelegd aan de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing. Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 5