OOGHEELKUNDE ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN 18 maart 2003 Casusschets 1 Vraag 1: Antwoord 3: uitvragen, zijn het flikkeringen of schitteringen? Zie pag 2 werkafspraak, Flitsen, vlekken, vlokken. Vraag 2: Antwoord 1. Indien de vlek beweegt: waarschijnlijk glasvochtloslating t.g.v. krimping. Onschuldig. Uitleg oogarts op flapover. Indien de vlek niet beweegt: zie werkafspraak zwarte vlek : cave! Vraag 3: Alle antwoorden kiesbaar. Overleg oogarts medisch gezien niet nodig bij typisch verhaal, maar oogarts is er wel voor beschikbaar! Uitleg glasvochtloslating door oogarts (op flapover). 1
Vervolg casusschets 1 Vraag 4: Antwoord 4. Zie werkafspraak Zwarte vlek. Tempo: spoedverwijzing bij dichtschuivend gordijn of acuut ontstaan. Indien de visus goed is, is er geen maculadegeneratie. Onderzoek volgens Donders geeft uitval vaak goed aan. Leerdoel 1: Flitsen, vlekken, vlokken: Pathofysiologie flitsen, glasvochtkrimping Zwarte vlek Stelling 1: Indien een patiënt lichtflitsen ervaart dient terstond overleg met de oogarts plaats te vinden. Niet juist 2
Casusschets 2 Vraag 1: Waarschijnlijk antwoord 3 of 4. Drukgevoel is geen aanwijzing glaucoom. Met name leesvisus uitvragen en testen. Vraag 2: Ad antwoord 1: niet juist. Antwoord 4, maar met normale wachttijd, ook bij positieve familieanamnese. Zie werkafspraak pg 3 Oogboldruk. Vraag 3: Antwoord 1. Dit kan inderdaad zeer wel acuut glaucoom zijn, bij palpatie zal dan een harde oogbol te voelen zijn. NB: naam acuut glaucoom is verwarrend: kan langer bestaan maar druk is peracuut gestegen! Leerdoel 2: Oogboldruk Ernst en verantwoorde wachttijd Stelling 2: Bij een patiënt met een verhoogde oogboldruk is een snelle verwijzing (<6wkn) geïndiceerd. Niet juist 3
4
Casusschets 3 Vraag 1: Ad antwoord 1, 4 en 5: Niet goed, essentie is dat contactlenzen uit moeten. Zie werkafspraak pg 3 Rood oog, bovenaan. Antwoord 2: akkoord. Zie werkafspraak: rood oog + contactlenzen. Dd + vies: bacteriële conjunctivitis. Ad antwoord 3: akkoord, maar denk ook aan mogelijkheid contactlens specialist. Vraag 2: Zie werkafspraak, rood oog + fotofobie en combinatie + pijn + fotofobie. Ad antwoord 1: allergie meestal dubbelzijdig. Ad antwoord 2: keratoconjunctivitis zou kunnen, ook meestal dubbelzijdig. Ad antwoord 3: herpes zou kunnen, meestal eenzijdig, roodheid staat hierbij niet voorop, wel tranen, pijn scherper. Antwoord: 4, uveitis, meest waarschijnlijk: rood, tranen, pijnlijk gevoel (niet heftig), fotofobie, visus niet echt veranderd. Ad antwoord 5: episcleritis geeft focale roodheid, zal het dus niet zijn. Blefaritis zou het ook nog wel kunnen zijn. 5
Vervolg casusschets 3 Vraag 3: Ad antwoord 1: Pijn bij consensuele pupilreactie (belichten niet aangedane oog geeft pijn aangedane oog) is kenmerkend voor uveitis. Ad antwoord 2: Juist wel: Oxybuprocaine is als diagnosticum belangrijk (zie Rood oog + pijn ). Ad antwoord 3: Vaak wat vernauwde pupil. Juiste antwoord 4: hoort er niet bij: onderscheid oppervlakkige en diepe roodheid weinig discriminerend (zie Rood oog bovenaan). Ad antwoord 5: Uveitis nogal eens HLA B27 positief, evt rontgenologisch bevestigen. Vraag 4: Antwoord: 3 spoedverwijzing = < 24 uur ( Rood oog + pijn + fotofobie, en voor verwijswijstermijnen zie achteraan, Verwijswijzer ). Uitleg verwijstermijnen, zie Verwijswijzer. Toelichting oogarts uveitis: complicaties, therapeutische mogelijkheden, controlefrequentie, recidiefkans. Procedure groene kaart. NB: in leerdoel zitten nog een paar niet besproken punten: Leerdoel 3: Rood oog Kenmerk roodheid diep/oppervlakkig niet zinnig Differentiatie pijn met oxybuprocaine Branderigheid wijst op blefaritis Episcleritis, prognose en behandeling met NSAID gtt Waterig: denk aan herpes Stelling 3a: Het vaststellen van een oppervlakkige, diepe dan wel gemengde roodheid is voor de huisarts een belangrijk diagnostisch hulpmiddel. Niet juist Stelling 3b: Oxybuprocaine is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel. Juist 6
7
Casusschets 4 Zie werkafspraak pg 5, Tranen en te weinig tranen. Vraag 1: Ad antwoord 1: kunsttraan zal niet veel helpen. Ad antwoord 2: lang tv kijken en lezen kan mede oorzaak zijn, door verminderde lidslag ontstaat te weinig traanverspreiding. Antwoord 3: essentieel. Te weinig tranen is vooral te weinig kwalitatief goede tranen, daardoor ontstaat irritatie en hypersecretie. Fysiologisch verschijnsel, vooral bij vrouwen. Meer knipperen zou iets helpen, maar moeilijk uitvoerbaar. Ad antwoord 4: verwijzen is niet nodig. Vraag 2: Ad antwoord 1 en 2: geen effect. Antwoord 3: juist. Uitleg hoe. Ad antwoord 4: kan aanvullend op antwoord 3 zinvol zijn. Vraag 3: Ad antwoord 1 en 2: niet zinvol. Antwoord 3: juist. Uitleg hoe. 8
Ad antwoord 4: kan aanvullend zinvol zijn. Vervolg casusschets 4 Leerdoel 4: Tranen Involutie leidt tot hypersecretie Obstructie bij zuigelingen, massage, sondage pas > 1 jr Stelling 4: Traanklierinvolutie leidt tot afname van traanvocht. Dientengevolge zijn kunsttranen geïndiceerd. Niet juist 9
Casusschets 5 Vraag 1: Antwoord 4: Relatieve spoedverwijzing orthoptist. Zie werkafspraak blz 4 Strabismus wanneer relatieve spoedverwijzing. Het kind weert waarschijnlijk af wegens een unilaterale zeer slechte visus, neem aan < 0,3. Voor beschrijving functies zie begin werkafspraak onder Begrippen. Handig is rechtstreeks met orthoptist zelf te overleggen! Anamnese scheelzien is doorslaggevend: Mothers knows best. Leerdoel 5: Begrippen Verschil orthoptist, optometrist, opticien. Verwijsbeleid strabismus Stelling 5: Alvorens een kind voor orthoptie te verwijzen wegens scheelzien dient de huisarts dit eerst zelf vast te stellen. Niet juist 10
Casusschets 6 Vraag 1: Ad antwoord 1 en 2: Met een corpus alienum in het oog kun je niet slapen; een verwijderpoging door de patiënt zelf d.m.v. een vloeipapiertje is te proberen, maar een stukje gloeiend ijzer brandt zich meestal vast in de cornea. Wordt dus antwoord 3. Komt verder aan de orde in de volgende vraag. Ad antwoord 4: geen zin. Vraag 2: Antwoord 1, Ja. Met name uitvragen naar ijzer op ijzer slaan, en slijpen. Vraag 3: Antwoord 1, Ja. Altijd ooglid nog ter controle omklappen na verdoving; er kan nog een stukje ijzer zitten. Vraag 4: Antwoord 1, Ja. Verraderlijk: kan teken perforatie zijn! Overleg oogarts. 11
Vervolg casusschets 6 Vraag 5: Antwoord 2: Punt naald is voldoende, freesje hoeft niet. Nabehandelen met 1x (indifferente) zalf. Eigenlijk is er vnl. een vaste hand nodig; een gutsje of een scherpe punt van een injectienaald veroorzaken de minste schade. Een oogfreesje geeft veel collateral damage van de cornea, een oogmagneet is te proberen maar dan wel een met de kracht van een MRI. Vraag 6: Antwoord 3: Een roestring kun je het beste een dag laten zitten onder een zalfverband, als het ijzer maar een maal verwijderd is dan breidt de ring zich niet meer uit. Door de zalf verweekt de roestring en eronder vormt zich een infiltraat. Na een dag wip je het er zo uit. Zalfverband: demonstratie oogarts. Zie werkafspraak pg 5, Traumata, Corpus alienum en onder Opmerking. Vraag 7: Antwoord 1, eventueel 2. Een loszittend flapje hoornvliesepitheel (niet stroma!) kun je het beste verwijderen; daarna 4 dagen zalf verband. In de meeste gevallen zal de laesie dan weer dichtgegroeid zijn. Als je niets ziet bij inspectie moet je kleuren met fluoresceine. Ad antwoord 2 en 3: geen wezenlijk verschil oc simplex of globenicol. Ad antwoord 4: niet nodig. 12
Vervolg casusschets 6 Vraag 8: Antwoord 3: 3 maanden s nachts verband! Zie Traumata Erosie. Toxische stoffen onder epitheel zorgen steeds voor recidief. Het verse hoornvlies is mogelijk toch nog niet goed vergroeid met de onderlaag; er kunnen zich virussen, bacteriën of organische stoffen tussen in bevinden. s Nachts worden er geen tranen gevormd en dan verkleeft het hoornvlies aan het ooglid en scheurt de laesie s ochtends weer los bij het openen van het oog. Voor de nacht zalf inbrengen voorkomt het verkleven en kan het hoornvlies definitief hechten. Uitleg met name over lange duur is essentieel! Ad antwoord 4: oogarts niet nodig. Leerdoel 6: Traumata Corpus alienum: freesje niet nodig Erosie met organisch materiaal: 3 maanden zalf, techniek zalfverband Lasogen: therapie: liever geen oxybu. Stelling 6: Een corpus alienum van het oog dient in deze moderne tijd met een freesje verwijderd te worden. Niet juist 13