Juni 2013 nummer 2 jaargang 2 Update Neurologie Een uitgave van Van Zuiden Communications B.V. Bijzondere aspecten van epilepsie Epilepsie-experts in De Vanenburg 19-20 april 2013 Kasteel De Vanenburg in Putten was afgelopen 19 en 20 april opnieuw het toneel van een invitational conference waar epilepsie-experts spraken over bijzondere aspecten van epilepsie. Een geselecteerde groep van ongeveer 30 (kinder)neurologen wisselde tijdens de conferentie van gedachten over door de deelnemers zelf ingebrachte casuïstiek, onder meer op het gebied van kinderepilepsie en refractaire epilepsie. Hieronder volgt een samenvatting van enkele interessante casus die voor het voetlicht werden gebracht. Casus 1 De casus aangebracht door dr. Al de Weerd (SEIN, Zwolle) betrof een meisje van ruim 8 jaar oud met rett-syndroom. Er was bij haar sprake van een scoliose en zij kreeg haar voeding via een PEG-katheter. Zoals gebruikelijk bij patiënten met dit syndroom had zij veelvuldig periodes met hyperventilatie. Dat kan zodanig zijn dat een centrale apneu ontstaat. Daarbij had zij in ieder geval overdag frequent aanvallen die allerlei vormen aannemen. Zij werd simultaan behandeld met drie anti-epileptica. De ouders klaagden erover dat het kind extreem onrustig was gedurende de nacht, vertelde De Weerd. Daarbij was zij overdag, naast alle zaken die al eerder zijn genoemd, erg slaperig. Een hypnogram dat vervolgens werd gemaakt, liet een duidelijk afwijkend beeld zien. De Weerd: Dit toonde dat de meeste slaap feitelijk wakker werd doorgebracht. Er waren af en toe wel korte perioden met wat diepere slaap, maar het slaapbeeld was kortom dramatisch. Daarbij was zeer frequent sprake van arousals, plotse veranderingen in de slaapdiepte. Zoals zo vaak bij kinderen met een ernstige encefalopathie was het slaapbeeld zodanig verstoord dat je eigenlijk niet meer kon spreken van reguliere slaapstadia, vervolgde De Weerd. Je kon enkel zeggen dat een kind sliep of wakker was en dat soms sprake was van REM-slaap of non-remslaap. Onrustige nacht Na een slaapregistratieonderzoek, waarbij de moeder in dezelfde ruimte sliep als het kind, gaf de moeder aan dat het een erg onrustige nacht was geweest. Zij stelde dat de situatie vergelijkbaar was met thuis. Er waren twee perioden geweest waarin er wat meer gebeurde en het kind extreem onrustig was. Het vermoeden rees dat er gedurende de gehele nacht en in het bijzonder tijdens deze periodes sprake was van ademhalingsproblematiek. Dit bleek te kloppen: tijdens de gehele nacht waren in de registraties aanwijzingen zichtbaar voor het zeer frequent voorkomen van centrale apneus. In de registratie van de buikademhaling konden we heel fraai zien dat er periodes waren van 10-20 seconden waarin het ademhalingssysteem stokte. Wat we hieruit konden concluderen is dat het hier zeer waarschijnlijk ging om een centrale apneu die zeer frequent voorkwam, aldus De Weerd. De artsen gingen daarop in de medisch-wetenschappelijke literatuur op zoek naar vergelijkbare gevallen waarbij zowel overdag als s nachts sprake was van centrale apneus. We moesten echter lang zoeken om te vinden dat in dergelijke gevallen ook gedurende de nacht centrale apneus voorkwamen. En eigenlijk is dat ook wat vreemd; gedacht wordt namelijk dat een gebruikelijk mechanisme bij centrale apneus is dat fors hyperventileren een lage koolstofdioxi-
despiegel geeft en dat dit er vervolgens toe leidt dat het ademhalingscentrum er even mee stopt. Het was dus niet zo dat de patiënt gedurende de nacht de ene epileptische aanval na de andere kreeg, concludeerde De Weerd. Centrale slaapapneus blijken inherent aan het ziektebeeld en kunnen dus ook tijdens de slaap voorkomen. Slaaponderzoek Een behandeling met acetazolamide bleek uitkomst te bieden. Op een hypnogram gemaakt twee weken na de start van de behandeling met dit medicijn, was er een duidelijke verbetering zichtbaar. Je kunt niet zeggen dat sprake was van een net hypnogram. Ook kwamen nog enige apneus voor ongeveer acht per uur maar dat hebben we maar voor lief genomen. Naar aanleiding van de bespreking kwam uit de zaal de vraag of het verstandig is om bij kinderen met rett-syndroom een slaaponderzoek uit te voeren. De Weerd antwoordde bevestigend; een collega-neuroloog bij SEIN heeft inmiddels aangetoond dat een slaapstoornis vaker voorkomt bij deze patiënten en een extra reden is dat ook obstructieve slaapapneu geregeld voorkomt bij kinderen met rett-syndroom. Tijdens de discussie werd er verder op gewezen dat het induceren van de slaap bij dergelijke patiënten een negatief effect zou hebben. Een behandeling met bijvoorbeeld benzodiazepinen of midazolam zou het probleem juist hebben vergroot. Casus 2 Refractaire epilepsie Drs. Kim Beerhorst, werkzaam in het Atrium medisch centrum te Heerlen, bracht tijdens de sessie over refractaire epilepsie een casus aan van een 28-jarige man die wegens tonisch-klonische aanvallen werd opgenomen in het Limburgse ziekenhuis. Tijdens de anamnese meldde hij dat hij de voorafgaande week last had van hoofdpijn. Verder waren er geen bijzonderheden in zijn medische voorgeschiedenis en gebruikte de patiënt geen medicatie. Toen de patiënt wegens epileptische aanvallen werd opgenomen, was hij hemodynamisch stabiel en was er geen sprake van koorts of focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek. Het aanvullend bloedonderzoek en de CT-cerebrum vertoonden niets opmerkelijks. Het enige dat opviel was dat de patiënt postictaal verward en onrustig was, vertelde Beerhorst. Een lumbaalpunctie was hierdoor niet mogelijk. Tijdens de observatie van de patiënt werden op de eerste dag van de opname herhaaldelijk tonisch-klonische aanvallen gezien. Deze werden behandeld met fenytoïne en clonazepam i.v. Dat had uiteindelijk echter onvoldoende effect en er ontstond een status epilepticus. Beerhorst: De patiënte werd overgeplaatst naar de intensivecare-unit en er werd een behandeling gestart met midazolam i.v. en de dosering fenytoïne werd verder opgehoogd. Op dat moment hadden we nog geen duidelijke Partiële epileptische aanval Gegeneraliseerde epileptische aanval
etiologische diagnose. Omdat er differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een mogelijke herpes encefalitis, werd gestart met aciclovir i.v. Tevens werd een continue EEG-registratie gestart. Omdat de aanvallen bleven komen, werd de midazolam verder opgehoogd en werd gestart met levetiracetam i.v. Hyperintens signaal Doordat de man inmiddels was gesedeerd, was verder onderzoek mogelijk. De liquor liet een lichte lymfocytaire pleiocytose zien, met een overwegend mononucleair beeld. Tevens werd een MRI-scan gemaakt. De MRI-scan liet aan beide kanten van de hersenen mesotemporaal een hyperintens signaal zien op de FLAIR, vertelde Beerhorst. Dit beeld deed denken aan limbische encefalitis. Omdat dit als paraneoplastisch verschijnsel kan optreden, werden paraneoplastische antistoffen in het bloed ingezet. De PCR voor herpessimplexvirus type 1 en 2 alsook voor varicellazostervirus in de liquor waren negatief. Er werd gestart met i.v. gammaglobulinen en methylprednisolon gevolgd door een onderhoudsdosering prednison. De EEG-registratie liet zowel vanuit links als rechts temporaal epileptische aanvalsactiviteit zien Een total-body PET-CT, een echo van de testes en oriënterend bloedonderzoek toonden geen aanwijzingen voor een onderliggende maligniteit. Subklinische status Bij de patiënt was echter nog steeds sprake van subtiele epileptische aanvallen onder sedatie met midazolam. Toen vervolgens bleek dat de patiënt opvallend lage AED-spiegels had, werd getracht de behandeling te intensiveren. De midazolam kon niet verder worden opgehoogd, daarom werd propofol gestart en de fenytoïne en levetiracetam werden verder opgehoogd. Verder werd ook lacosamide i.v. gstart, aldus Beerhorst. Uiteindelijk liet de EEG-registratie zien dat de frequentie van de aanvallen afnam, kon de sedatie worden afgebouwd en werd de patiënt van de intensive care naar de afdeling overgeplaatst. Ondertussen kwamen de bevindingen uit het lab terug waaruit bleek dat er antistoffen tegen de GABA1b-receptor aanwezig waren. Op de afdeling ging het beter met de epileptische aanvallen van de patiënt. Met onderhoudsdoseringen van fenytoïne, levetiracetam en clobazam traden af en toe nog epileptische aanvallen op. Wel kwam nu naar voren dat de patiënt last had van forse cognitieve stoornissen; hij kon met name lastig nieuwe informatie onthouden terwijl hij minder moeite had met het herinneren van zaken die hij al wist. Uiteindelijk is de patiënt voor cognitieve revalidatie overgeplaatst naar een regionaal revalidatiecentrum. Deze jongeman had een GABA1b-receptor limbische encefalitis, stelde Beerhorst. We hebben tot nog toe geen aanwijzingen gevonden voor een verband met een maligniteit. Er leek sprake van een auto-immuunvariant. Een auto-immuunrespons tegen de GABA1b-receptor leidde in dit geval tot een status epilepticus, concludeerde Beerhorst. Bij de verdenking op een limbische encefalitis kan de MRI een karakteristiek beeld tonen, maar dat is niet het geval bij alle patiënten met een limbische encefalitis. Liquoronderzoek is met name van belang bij het uitsluiten van andere aandoeningen. Voor de definitieve diagnose is het nodig om de aanwezigheid van antistoffen aan te tonen (zie kader). Tijdens de discussie werd onder meer opgemerkt dat het bij deze casus opvallend was dat de klachten zeer acuut waren ontstaan. Gebruikelijker is het subacuut ontstaan van cognitieve stoornissen, psychiatrische symptomen en gedragsstoornissen bij patiënten met een limbische encefalitis. Casus 3 Valaanvallen Drs. Gerda Graveland (Centrum voor Epilepsie Kempenhaeghe, Oosterhout) bracht een casus aan waarin de rol van neurochirurgie bij patiënten met een verstandelijke beperking werd belicht. De laatste jaren worden ook patiënten uit deze groep geopereerd. Zij hebben dan echter vaak al een lang medicamenteus traject achter de rug. De casus van Graveland doet vermoeden dat er mogelijk soms eerder aan deze optie moet worden gedacht. Zij besprak een patiënt geboren in 1977 met intracerebrale bloeding in de linkerhemisfeer. De moeder had een zwangerschapstoxicose. Dit alles leidde tot een ernstige mate van handicap bij het kind. Ze ontwikkelde zich traag en kwam moeizaam tot spreken. Limbische encefalitis Auto-immuun limbische encefalitis wordt gekenmerkt door het subacuut ontstaan van cognitieve stoornissen, psychiatrische symptomen en gedragsstoornissen en door epileptische insulten. Bij 50-80% van de patiënten zijn hyperintense afwijkingen mesotemporaal op de MRI-scan van het cerebrum te zien. Bij liquoronderzoek is er soms een pleiocytose. Het EEG laat bijna altijd al dan niet aspecifieke afwijkingen zien. De definitieve diagnose auto-immuun limbische encefalitis wordt gesteld door het aantonen van auto-antistoffen, zoals anti-vgkc- of anti-nmdarantistoffen, in het serum of de liquor. Bij 20% van de patiënten met anti-vgkc-antistoffen is limbische encefalitis een paraneoplastisch fenomeen, meestal bij een kleincellig longcarcinoom of thymoom, terwijl 50% van de patiënten met anti-nmdar-antistoffen een maligniteit, vaak een ovariumteratoom, heeft. De behandeling van auto-immuun limbische encefalitis dient zo snel mogelijk te worden geïnitieerd en bestaat uit een hoge dosering prednison met plasmaferese of intraveneuze immunoglobulinen. Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4455.
In 1982 kreeg ze haar eerste aanvallen, vertelde Graveland. Vervolgens is ze een korte periode aanvalsvrij geweest, maar enige tijd later ontwikkelen zich toch weer tonisch-klonische aanvallen. Er bleek sprake van een refractaire epilepsie. Graveland: Eigenlijk zijn alle middelen al geprobeerd. Voor de patiënt waren met name de valaanvallen invaliderend. Zij voelde deze niet aankomen en moest daarom een helm dragen. De frequentie van de aanvallen met vallen was wisselend, maar veelal enkele keren per maand. Soms was daarbij ook sprake van incontinentie en een verkramping van de rechterlichaamshelft, aldus Graveland. Omdat sprake was van een refractaire epilepsie werden zowel de behandelmogelijkheden chirurgie als ketogeen dieet en nervusvagusstimulatie besproken. Ondanks haar leeftijd werd gekozen voor chirurgie, mede omdat de andere mogelijkheden voor de ouders geen optie waren. Opereren Vervolgens werd nagegaan of chirurgie haalbaar was bij de patiënt. Er werd een uitgebreide analyse gedaan om de gevolgen van de hemisferotomie in kaart te brengen. Deze liet zien dat de meeste hersenfuncties bij de patiënt rechts gelokaliseerd waren, met uitzondering van een deel van het gezichtsveld. Tijdens de Wada-test ontstond er echter een toename van de parese aan de rechterkant, waardoor in eerste instantie werd besloten om de patiënt af te wijzen voor chirurgie. Graveland: Na internationaal overleg tussen experts is nadien alsnog besloten om de patiënt toch te opereren. Dat heeft afgelopen december plaatsgevonden. Het resultaat is tot op heden gunstig. Hoewel ze rond de kerst nog een serie tonisch-klonische aanvallen heeft gehad, is ze verder aanvalsvrij gebleven. Daarbij loopt ze beter en lijkt ze beter te praten. Ook is ze minder angstig. Ze belde recentelijk zelfs haar ouders op met de opmerking dat ze een grotere kamer wil. Iedereen is kortom zeer tevreden over het resultaat. Ze heeft wel wat last van geheugenstoornissen, maar de kwaliteit van leven is aanzienlijk verbeterd. De conclusie van deze casus is volgens Graveland dan ook dat in dergelijke gevallen eerder aan epilepsiechirurgische behandeling moet worden gedacht. Korte berichten Eppy, de smartphone-applicatie voor mensen met epilepsie Samen met epilepsiecentrum Kempenhaeghe en GSK heeft het Nationaal Epilepsie Fonds de smartphone-applicatie Eppy ontwikkeld. Eppy is speciaal voor mensen met epilepsie gemaakt om hen meer vrijheid en veiligheid te bieden. Gebruikers kunnen met deze app altijd en overal bijhouden wanneer insulten optreden en welke factoren daarbij mogelijk een rol bij spelen, zoals vermoeidheid of stress. Ook kan een medicatieschema worden ingevoerd zodat er een melding volgt als de medicijnen moeten worden ingenomen. Functionaliteiten Eppy beschikt over een alarmfunctie, voor als iemand een aanval voelt aankomen. De alarmfunctie legt omstanders en hulpverleners uit wat er met de persoon aan de hand is, en wat ze wel en vooral niet moeten doen. Het bellen van 112 is niet nodig: omstanders kunnen gemakkelijk contact opnemen met contactpersonen die de gebruiker zelf heeft ingesteld. Een andere functionaliteit van Eppy is een volg-mij-functie, waarmee de gebruiker kan worden gevolgd wanneer hij alleen een wandeling of fietstocht maakt. Via de locatiebepaling van de smartphone kan een partner, ouder of contactpersoon op de computer thuis zien, waar de gebruiker zich bevindt. In Eppy kan verder een dagboek van aanvallen worden bijgehouden. Als er alarm is geslagen, wordt dit direct geregistreerd. Het dagboek kan indien gewenst worden afgeschermd met een pincode. De Instellingen-pagina herbergt meer belangrijke informatie. Daar kunnen medicijnen worden genoteerd en kan de tekst van het alarmscherm worden aangepast. De gebruiker kan ervoor kiezen om zijn behandelend arts toegang te geven tot de gegevens die in de app worden bijgehouden. Handleiding Op de website www.epilepsiefonds.nl/eppy is een uitgebreide handleiding te vinden met de belangrijkste functies van Eppy op een rij. Onder de FAQ staat eveneens een lijst met veelgestelde vragen over de werking van Eppy. Voor andere vragen is het mogelijk contact op te nemen via eppy@epilepsiefonds.nl. Animatie Meer informatie over Eppy is tevens beschikbaar via een animatie op de site. Dit is een demo waarin ambassadeur Miryanna van Reeden een korte toelichting geeft op de verschillende functies van Eppy. Eppy is te downloaden via www.epilepsiefonds.nl/eppy. 3G 4:08 PM Settings Calculator Camera lator Chat ical Skype Youtube Gmail Notes Maps itunes ical Mail Weather Facebook
Colofon Update is een medische uitgave die de doelgroep snel op de hoogte brengt van recente ontwikkelingen binnen het vakgebied neurologie. De doelgroep van Update is divers, maar de uitgave richt zich primair op voorschrijvende professionals. Bladredactie Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. A. van Aken, projectmanager E-mail: vanaken@vanzuidencommunications.nl Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn www.vanzuidencommunications.nl 2013, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van GSK. EXP. Juni 2015 NL/EPI/0007/13
Voor Beroepsbeoefenaren in Gezondheidszorg Prod. mei 2013-265 Exp. mei 2015 NL/RTG/0016/13