1. Toelichting op dit onderwijsmateriaal 1 Dit onderwijsmateriaal is gebaseerd op de NHG-Standaard M02 van December 2011. Dit is een programmaonderdeel voor huisartsen en praktijkassistentes samen. Uit de NHG-Standaard Anticonceptie vloeit een groot aantal taken voort met betrekking tot de voorlichting bij pilgebruik en de vergeten pil. Veel van deze taken kunnen door de praktijkassistente worden uitgevoerd. Uit oogpunt van effectief management kan het delegeren van taken van belang zijn en bovendien het werken in de praktijk voor zowel huisarts als praktijkassistente aantrekkelijker maken. Dit programmaonderdeel bevat een individuele huiswerkopdracht. Deze bestaat uit het lezen van een overzicht (Hand-out 1) met de afspraken over de taakverdeling en een protocol Orale anticonceptie voor de praktijkassistente en vervolgens een invullijst. De bijeenkomst begint met een referaat dat ingaat op de voorwaarden voor effectief delegeren. Daarna gaat elk koppel van huisarts en praktijkassistente werkafspraken maken voor het delegeren van taken bij anticonceptie. De methode die wordt gehanteerd lijkt op het eerste gezicht uitgebreid, maar zal heel praktisch blijken om op allerlei onderwerpen toe te passen. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De deelnemende huisartsen en praktijkassistentes kunnen de voorwaarden voor het delegeren van taken benoemen. Tevens bereiden zij een concreet plan voor ten aanzien van het realiseren van enkele nieuwe taken voor de praktijkassistente bij vragen en controles rondom pilgebruik. Doelgroep: WDH, Hagro, toetsgroep, beroepsopleiding. Groepsgrootte: Tot 20 deelnemers (huisartsen en praktijkassistentes). Tijdsduur: 90 minuten. (Dit programmaonderdeel is bedoeld als een 'avond'- vullend programma.) 3. Uitvoering Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt hierbij gebruik maken van de tekst onder 'Toelichting' (5 min.). Houd een referaat aan de hand van de tekst en powerpoint presentatie in Docentmateriaal 1a en 1b en geef na afloop ruimte voor vragen (20 min.). Deel Werkblad 1c uit. Eén aan ieder koppel. Vraag ieder koppel de thuis ingevulde Werkbladen 1a en 1b samen door te nemen met gebruikmaking van de Hand-out, en een werkplan op te stellen (20 min.). Vraag elk koppel het werkplan op een flap-overvel te schrijven (10 min.). Hang de flap-overvellen naast elkaar op. Houd een plenaire bespreking door een aantal (maximaal vier) koppels te vragen hun werkplan te presenteren. Verzoek de deelnemers tijdens de presentatie niet in discussie te gaan. Nadat elk koppel zijn presentatie gehouden heeft, is er mogelijkheid voor reacties en discussie, waaraan de haalbaarheid van het plan kan worden getoetst (35 min.).
4. Organisatie Nodig de koppels huisartsen en praktijkassistentes ruim van tevoren uit, zodat zij waarneming voor de praktijk kunnen regelen. Kopieer de Hand-out en de Werkbladen 1a en 1b. Stuur de Hand-out en Werkblad 1a en 1b van tevoren aan alle deelnemers en vraag hun deze door te nemen, respectievelijk in te vullen. Zorg voor beschikbaarheid van de dia s in de powerpointpresentatie. Zorg voor een beamer met laptop en projectiescherm. Zorg ervoor dat de ruimte en het meubilair geschikt zijn om in subgroepen te kunnen werken. U kunt Bijlage 1 (Beschrijving van de wet BIG) en andere NHG-Producten (patiëntenfolders en patiëntenbrieven) ter inzage uitstallen. Bereid u voor door het referaat te oefenen. Neem ook zelf de Hand-out en de Werkbladen 1a en 1b door. 2
Hand-out 3 Lees de informatie in deze Hand-out aandachtig door. Hieronder treft u een aantal afspraken en een protocol aan, die op de volgende bladzijden worden uitgewerkt. Hierbij wordt uitgegaan van het maximaal overdragen van taken bij orale anticonceptie. Uiteraard zal hier in iedere praktijk anders mee worden omgegaan. Een en ander zal afhangen van de mogelijkheden en wensen van de huisarts, die van de praktijkassistente/praktijkondersteuner en van de praktijkorganisatie. Bepaal wat u zelf van de voorgestelde afspraken en het protocol vindt. I Afspraken over de taakverdeling tussen huisarts en praktijkassistente bij orale anticonceptie Vuistregels voor de verdeling van taken. De praktijkassistente ziet in het algemeen:... Wanneer naar de huisarts? Hoe gaat u nu beginnen? II Protocol orale anticonceptie voor de praktijkassistente We onderscheiden hier vier situaties: II-1 Voorlichting geven aan vrouwen die met de pil willen starten. II-2 (Eenvoudige) vragen en klachten afhandelen over orale anticonceptie. II-3 Vragen van vrouwen die de menstruatie willen uitstellen. II-4 Vragen van vrouwen die de pil vergeten zijn. I. Afspraken over de taakverdeling tussen huisarts en praktijkassistente bij orale anticonceptie Wanneer besloten wordt dat de praktijkassistente taken rond anticonceptie gaat overnemen, is het belangrijk die taken goed te verdelen. Hieronder volgen voorbeelden van afspraken die kunnen worden gemaakt. Het is van belang de afspraken goed vast te leggen. Vuistregels voor de verdeling van taken De huisarts stelt altijd de indicatie. Het instellen op of wijzigen van pilsoort gebeurt altijd door de huisarts. De huisarts blijft verantwoordelijk voor de taken die zijn gedelegeerd. Het is daarom een vereiste dat de huisarts toezicht houdt. Dit kan bijvoorbeeld door altijd samen de consulten na te bespreken. 'Probleempatiënten' blijven bij de huisarts onder controle. De praktijkassistente ziet in het algemeen: 'gezonde' pilstarters die voorlichting wensen over gebruik, werking en bijwerkingen; vrouwen die een herhalingsrecept vragen en/of eenvoudige vragen of klachten hebben; 'gezonde' vrouwen die de menstruatie willen uitstellen; vrouwen met vragen over een onbeschermde coïtus of een coïtus bij een vergeten pil.
Hand-out Wanneer naar de huisarts? Spreek af bij welke vragen of klachten de praktijkassistente/praktijkondersteuner met de huisarts overlegt of verwijst; bijvoorbeeld: bij veel klachten/bijwerkingen van de pil; bij vrouwen met een medische voorgeschiedenis; bij het besluit dat een morning-afterprocedure nodig is. Hoe gaat u nu beginnen? Het is verstandig om niet direct met alle patiëntengroepen tegelijk te beginnen. Overdracht van patiëntengroepen kan het beste stap voor stap gebeuren. Pas wanneer het werken met de eerste groep goed loopt, kan de volgende groep worden genomen. Bijvoorbeeld eerst het consult bij eenvoudige vragen en klachten over de pil en, als dat naar tevredenheid verloopt, het consult bij een vergeten pil. Pas in een latere fase het geven van voorlichting aan pilstarters. 4 II. II-1 Protocol orale anticonceptie voor de praktijkassistente Voorlichting geven aan vrouwen die met de pil willen starten over: de werking van de pil; wanneer te beginnen met de pil; innamepatroon van de pil (drie weken slikken, een week stoppen); betrouwbaarheid van de pil; mogelijke bijwerkingen en het meestal verdwijnen ervan; het vergeten van de pil; braken en diarree; antibioticagebruik; roken, vooral bij vrouwen boven de 35 jaar; soa-risico; folder of NHG-Patiëntenfolder of -brief meegeven; afspraak op spreekuur bij (aanhoudende) klachten na het beëindigen van de derde strip. N.B. Vrouwen die met de pil willen beginnen en die de pil slechts gebruiken voor cyclusregulatie en niet als anticonceptivum, komen in de regel niet terug om informatie wanneer zij de pil alsnog als anticonceptivum gaan gebruiken. Daarom kan ook aan hen direct enige uitleg worden gegeven over belangrijke wetenswaardigheden bij het gebruik van de pil als anticonceptivum en/ of schriftelijke informatie worden verstrekt. In principe stelt de huisarts in overleg met de vrouw de keuze voor de pil vast, hij gaat de contra-indicaties na, bij minderjarigen (12 tot 16-jarigen) of de ouders/verzorgers op de hoogte zijn en hij benadrukt het beroepsgeheim. Vervolgens kan de praktijkassistente de uitleg geven. Hierover moeten dus goede afspraken worden gemaakt.
Hand-out 5 II-2 II-3 (Eenvoudige) vragen en klachten afhandelen over hormonale anticonceptie met betrekking tot: bijwerkingen: tussentijds bloedverlies, gewichtstoename, misselijkheid, hoofdpijn, somberheid, libidoverlies; vergeten pillen; braken, diarree en antibioticagebruik; roken en de pil; soa-risico; vragen over de seksualiteit geen controle, afspraak bij klachten. Bij veel vragen en/of klachten of bij willen veranderen van pil naar de huisarts verwijzen. Vragen van vrouwen die de menstruatie willen uitstellen: a. De volgende punten nagaan: hoe lang en wanneer uitstellen; regelmaat en duur van de cyclus; pilgebruik, en zo ja, welke (eenfasepil, driefasepil); contra-indicaties voor de pil. b. Beleid Bij niet-pilgebruiksters ander beleid dan bij pilgebruiksters. Overleg met de huisarts: - wanneer bij éénfasepilgebruiksters uitstel langer dan twee weken gewenst is; - wanneer bij meerfasepilgebruiksters uitstel langer dan zeven dagen gewenst is. Afspraak met de huisarts: - bij onregelmatige cyclus. In alle andere gevallen geeft de praktijkassistente voorlichting en advies. c. Voorlichting en advies Bij gebruik van een eenfasepil: - de pil blijven innemen tot het gewenste moment van de onttrekkingsbloeding (gebruik hiervoor een aparte strip); - start nieuwe strip na gebruikelijke stopweek. Bij gebruik van een driefasepil: - alleen doorgebruiken van de laatste kleur pillen van de strip tot het gewenste moment van de onttrekkingsbloeding (gebruik hiervoor een aparte strip); - start nieuwe strip na gebruikelijke stopweek; - bij uitstellen langer dan zeven dagen: overstappen op eenfasepil in overleg met de huisarts. d. Maak bij het geven van uitleg gebruik van de NHG-TriageWijzer, hoofdstuk Pil/Menstruatie onder de Advieskaarten.
Hand-out 6 II-4. Vragen van vrouwen die de pil vergeten zijn: a. Nagaan: - hoeveel pillen zijn vergeten; - op welk tijdstip van de pilcyclus pil(len) is/zijn vergeten; - of er sprake is van onbeschermde coïtus in de periode van 48 uur voor tot 48 uur na het moment waarop de pil had moeten worden ingenomen. Uitleg geven over: - eventueel morning-afterprocedure; - soorten morning-aftermethoden (levonorgestrel-methode, spiraaltje); - keuze voor morning-aftermethode (zwangerschapskans, attitude ten aanzien van zwangerschapsonderbreking); - aandacht voor (angst voor) soa-risico; - Aandacht voor seksueel geweld. b. Beleid: De assistente verwijst naar de huisarts: - bij pil(len) vergeten in de eerste week en onbeschermde coïtus in de periode van 48 uur voor tot 48uur na de vergeten pil(len). In alle andere gevallen geeft de assistente voorlichting. c. Voorlichting over: Bij vergeten van slechts één pil korter dan twaalf uur geleden: - de vergeten pil alsnog innemen. Dit heeft geen nadelige gevolgen voor de betrouwbaarheid. Bij vergeten van de pil langer dan twaalf uur geleden: - in week 1 pil(len) vergeten: laatst vergeten pil innemen, strip afmaken. Condoom gebruiken (of geen coïtus) gedurende zeven dagen. Pas de morning-aftermethode toe als er een coïtus was in de 72 uur voor het vergeten van de pil. - in week 2 pil(len) vergeten: laatst vergeten pil innemen, strip afmaken. Condoom gebruiken (of geen coïtus) is alleen noodzakelijk als er meer dan drie pillen zijn vergeten; - in week 3 pil(len) vergeten: laatst vergeten pil innemen, strip afmaken en zonder stopperiode doorgaan met een nieuwe strip (bij strippen die 28 pillen bevatten de laatste zes pillen overslaan). Om vergeten van de pil te voorkomen, is het raadzaam om de pil iedere dag op ongeveer hetzelfde tijdstip in te nemen. d. Maak bij het geven van uitleg gebruik van de NHG-TriageWijzer hoofdstuk Pil/Menstruatie onder Advieskaarten.
Werkblad 1a 7 Invullijst voor de huisarts Lees eerst de Hand-out en vul daarna de onderstaande lijst van taken individueel in. Welke taken heeft de praktijkassistente/praktijkondersteuner op dit moment in de praktijk als het gaat om anticonceptie? Welke van de volgende taken zou u aan de praktijkassistente/praktijkondersteuner willen delegeren? Motiveer uw keuze. 1. Voorlichting geven aan vrouwen die met de pil willen starten. ja Motivatie: nee 2. Eenvoudige vragen en klachten bespreken. ja Motivatie: nee
Werkblad 1a 8 3. (Telefonische) consulten bij vrouwen die de menstruatie willen uitstellen. ja Motivatie: nee 4. (Telefonische) consulten bij vrouwen die de pil vergeten zijn. ja Motivatie: nee 5. Welke voorkeur heeft u als u uit bovenstaande taken er één zou willen kiezen? Overleg nu met uw praktijkassistente welke taak u zou willen delegeren en welke taak zij zou willen gaan uitvoeren. Nadat u tot overeenstemming bent gekomen, kiest u samen de volgende taak:
Werkblad 1a 9 Werkplan maken voor in de eigen praktijk Om de gekozen taken goed te kunnen uitvoeren, zal de praktijkassistente (verder) moeten worden geïnstrueerd en bijgeschoold. Hieronder vindt u vragen voor het maken van een werkplan voor verandering van de taakverdeling tussen huisarts en praktijkassistente. Vul deze individueel in. 1. Wat is het voordeel van het overdragen van de gekozen taak voor u als huisarts, voor de praktijkassistente en voor de patiënten? Wat zijn uw bedenkingen erbij? 2. De praktijkassistente zal de gekozen taak waarschijnlijk niet in alle gevallen, bij alle vrouwen voor een anticonceptieconsult, uitvoeren. De volgende stap is om meer concrete afspraken te maken. Voor welke patiëntgroepen wel en welke niet?
Werkblad 1a 10 Welke uitzonderingen maakt u ten aanzien van ernst en duur van klachten en veranderen van pil? In welke gevallen ('alarmsymptomen') moet de praktijkassistente de huisarts weer inschakelen? 3. Om de gekozen taak goed te kunnen uitvoeren, dient de praktijkassistente (verder) te worden geïnstrueerd en bijgeschoold. Op welke punten moet er instructie plaatsvinden? En wie doet dat (huisarts zelf, collega-huisarts, ervaren praktijkassistente)?
Werkblad 1a 11 Waarin moet de praktijkassistente verder worden bijgeschoold? Hoe gaat dat gebeuren? Hoeveel tijd/geld is daarvoor beschikbaar? Hoe wordt nagegaan of de praktijkassistente voldoende kennis en vaardigheden heeft om de gekozen taak daadwerkelijk te kunnen uitvoeren? 4. Om de gekozen taak te kunnen uitvoeren, moet de praktijkorganisatie waarschijnlijk worden aangepast. Folder of NHG-Patiëntenbrief meegeven, of verwijzen naar de NHGpatiëntenwebsite www.thuisarts.nl of www.huisarts-migrant.nl met veel voorlichtingsmateriaal, ook in andere talen. Bij vragen en/of klachten over het pilgebruik een afspraak maken.
Werkblad 1a 12 Wanneer/op welke tijdstippen kan de praktijkassistente deze taak uitvoeren? Tussendoor of tijdens een eigen spreekuur? Wat moet er hiervoor veranderd/anders geregeld worden? In welke ruimte gaat de praktijkassistente deze taak uitvoeren? Moeten er aanpassingen komen? Zijn alle benodigde instrumenten/materialen aanwezig of moet er nog iets worden aangeschaft?
Werkblad 1a 5. Bij deze veranderingen is het raadzaam de patiënten te informeren. 13 Hoe wordt dat gedaan? Mondeling/schriftelijk? Wie doet wat? 6. Vooral in het begin dient de huisarts bereikbaar te zijn voor advies. Wanneer kan de huisarts geraadpleegd worden? Direct of later? Denk hierbij aan de 'klantvriendelijkheid'. 7. De praktijkassistente is verplicht aan de huisarts te rapporteren (zeker wanneer het begeleiding van patiënten betreft). De huisarts is verplicht te controleren. Op welke wijze gaat de praktijkassistente rapporteren? (Bijvoorbeeld een uitdraai van alle patiëntencontacten na registratie in het HIS door de praktijkassistente, op de patiëntenkaart of in een apart schrift? Of tijdens een overdracht?)
Werkblad 1a 14 Hoe gaat de huisarts na of de praktijkassistente haar werk goed uitvoert? (Bijvoorbeeld door notities te bekijken of bespreken.) 8. Waarschijnlijk moeten bovenstaande punten nog verder worden uitgewerkt. Het is zinvol om nu alvast afspraken voor vervolgoverleg te maken, zodat wordt voorkomen dat dit initiatief verwatert. Datum en tijd vervolgoverleg (neem bijvoorbeeld een vast tijdstip in de week). Wie neemt het initiatief voor het maken van een andere afspraak wanneer dit overleg niet doorgaat?
Werkblad 1a Punten die dan zeker besproken moeten worden: 15
Werkblad 1b Invullijst voor de praktijkassistente Lees eerst de Hand-out en vul daarna de onderstaande lijst van taken individueel in. Welke taken heeft u op dit moment in de praktijk als het gaat om anticonceptie? Welke van de volgende taken zou u graag willen uitvoeren? Motiveer uw keuze. 1. Voorlichting geven aan vrouwen die met de pil willen starten. 16 ja Motivatie: nee 2. Eenvoudige vragen en klachten bespreken. ja Motivatie: nee
Werkblad 1b 3. Het consult over uitstel van de menstruatie. ja nee Motivatie: 4. Het consult bij vrouwen die de pil vergeten zijn. ja nee Motivatie: 5. Welke voorkeur heeft u als u uit bovenstaande taken er één zou willen kiezen? 17
Werkblad 1b Overleg nu met de huisarts welke taak deze zou willen delegeren en welke u zou willen gaan uitvoeren. Nadat u tot overeenstemming bent gekomen, kiest u samen de volgende taak: Werkplan maken voor in de eigen praktijk Om de gekozen taken goed te kunnen uitvoeren, zult u (verder) moeten worden geïnstrueerd en bijgeschoold. Hieronder vindt u een reeks vragen voor het maken van een werkplan om de taakverdeling bij anticonceptie tussen huisarts en praktijkassistente te veranderen. Sommige vragen zullen moeilijk te beantwoorden zijn, zoals: welke scholing is nodig? In dat geval kunt u het antwoord open laten. Vul de lijst individueel in. 1. Wat is het voordeel van het overdragen van de gekozen taak voor u als praktijkassistente/praktijkondersteuner, voor de huisarts en voor de patiënten? 18 Wat zijn uw bedenkingen erbij?
Werkblad 1b 2. U zult de gekozen taak waarschijnlijk niet in alle gevallen, bij alle vrouwen in een anticonceptieconsult, uitvoeren. De volgende stap is om meer concrete afspraken te maken. 19 Voor welke patiëntgroepen wel en welke niet? Welke uitzonderingen maakt u ten aanzien van ernst en duur van klachten en veranderen van pil? In welke gevallen ('alarmsymptomen') moet u de huisarts weer inschakelen?
Werkblad 1b 3. Om de gekozen taak goed te kunnen uitvoeren, heeft u instructie en scholing nodig. 20 Op welke punten moet er instructie plaatsvinden? En wie doet dat (huisarts zelf, collega-huisarts, ervaren praktijkassistente)? Waarin moet u verder worden bijgeschoold? Hoe gaat dat gebeuren? Hoeveel tijd/geld is daarvoor beschikbaar? Hoe wordt nagegaan of u voldoende kennis en vaardigheden heeft om de gekozen taak daadwerkelijk te kunnen uitvoeren?
Werkblad 1b 4. Om de gekozen taak te kunnen uitvoeren, moet de praktijkorganisatie waarschijnlijk worden aangepast. 21 Maak een schatting van de hoeveelheid tijd die de nieuwe taak van u vraagt (per dag of week of maand). Maak daarbij onderscheid tussen de inwerkperiode en de periode erna. Wanneer/op welke tijdstippen kunt u deze taak uitvoeren? Tussendoor of tijdens een eigen spreekuur? Wat moet er hiervoor veranderd/anders geregeld worden?
Werkblad 1b 22 In welke ruimte gaat u deze taak uitvoeren? Moeten er aanpassingen komen? Zijn alle benodigde instrumenten/materialen aanwezig of moet er nog iets worden aangeschaft? 5. Bij deze veranderingen is het raadzaam de patiënten te informeren. Hoe wordt dat gedaan? Mondeling/schriftelijk? Wie doet wat?
Werkblad 1b 6. Vooral in het begin dient de huisarts bereikbaar te zijn voor advies. 23 Wanneer kan de huisarts geraadpleegd worden? Direct of later? Denk hierbij aan de klantvriendelijkheid. 7. U bent verplicht aan de huisarts te rapporteren (zeker wanneer het begeleiding van patiënten betreft). De huisarts is verplicht te controleren. Op welke wijze gaat u rapporteren? (Bijvoorbeeld door een uitdraai te maken van alle patiëntencontacten na registratie in het HIS, door notities te maken op de patiëntenkaart of in een apart schrift? Of tijdens een overdracht?) Hoe gaat de huisarts na of u uw werk goed uitvoert? (Bijvoorbeeld door notities te bekijken of bespreken?)
Werkblad 1b 8. Waarschijnlijk moeten bovenstaande punten nog verder worden uitgewerkt. Het is zinvol om nu alvast afspraken voor vervolgoverleg te maken, zodat wordt voorkomen dat dit initiatief verwatert. 24 Datum en tijd vervolgoverleg (neem bijvoorbeeld een vast tijdstip in de week). Wie neemt het initiatief voor het maken van een andere afspraak wanneer dit overleg niet doorgaat? Punten die dan zeker besproken moeten worden:
Werkblad 1c Tijdens de bijeenkomst maken huisarts en praktijkassistente samen een werkplan met behulp van de Werkbladen 1a en 1b en de Hand-out. Zet de actiepunten voor de plenaire bespreking op een flap-over. U heeft als koppel hiervoor 30 minuten de tijd. Voorbeeld voor opzet werkplan: 25 Te delegeren taak: Welke patiëntengroepen: Welke uitzonderingen: Scholing en instructie: Organisatie: Werkafspraken: Steun en toezicht:
Docentmateriaal Referaat (Dia 1 en Dia2) Delegeren Het delegeren van taken in de huisartspraktijk is een belangrijk aspect van praktijkmanagement. In deze voordracht komen in dit kader achtereenvolgens de volgende aspecten aan de orde: de definitie: wat wordt er verstaan onder delegeren? het doel: waarom delegeren? de wettelijke situatie: hoe zit het met de aansprakelijkheid? de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn. de acceptatie door de patiënt. (Dia 3) Definitie Delegeren is het overdragen van een omschreven taak door een functionaris (in dit geval de huisarts) aan een andere functionaris (in dit geval de praktijkassistente) met de daarbij behorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden. In een huisartsenpraktijk is echter niet sprake van overdragen van alle verantwoordelijkheid. In plaats van 'delegeren' (een juridische term) kan beter worden gesproken van 'taakoverdracht'. De huisarts blijft eindverantwoordelijk en moet derhalve controle houden op de wijze waarop de praktijkassistente de gedelegeerde taak uitvoert. (Dia 4) Doel De essentie is dat de huisarts en de praktijkassistente dié taken verrichten die het best bij hun opleiding passen. Taakoverdracht kan een aantal positieve effecten hebben. In de eerste plaats krijgt de huisarts meer tijd voor activiteiten die door tijdgebrek niet of nauwelijks of in de vrije tijd gebeuren, zoals gestructureerd overleg met de tweede lijn of de begeleiding van chronisch zieken. In de tweede plaats neemt de arbeidssatisfactie van zowel huisarts als praktijkassistente vaak toe, doordat beiden werkzaamheden verrichten die beter bij hun mogelijkheden passen. En tot slot kan de kwaliteit van de geleverde zorg toenemen omdat het door inschakeling van ondersteunend medewerkers mogelijk is meer systematiek in de zorgverlening te brengen. 26
Docentmateriaal (Dia 5) Wettelijke situatie De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) staat toe dat een praktijkassistente in opdracht van een zelfstandig bevoegde huisarts een zogeheten (aan artsen) 'voorbehouden handeling' mag uitvoeren. Bij pilcontroles komen voorbehouden handelingen niet voor, maar er is wel sprake van handelingen op het gebied van de geneeskunst die worden overgedragen. We kunnen ervan uitgaan dat daarbij minstens dezelfde zorgvuldigheid verlangd wordt als bij het laten verrichten van voorbehouden handelingen. Bij het overdragen van voorbehouden handelingen (en handelingen op het gebied van de geneeskunst in het algemeen) dient aan een aantal voorwaarden te worden voldaan. De belangrijkste is dat de opdracht afkomstig moet zijn van een bevoegde huisarts. Alleen BIG-geregistreerden zijn bevoegd. De arts blijft altijd eindverantwoordelijk. Voor correcte toepassing van de wet is het nodig dat: de gegeven opdracht eenduidig is (en liefst schriftelijk vastligt); er een juiste instructie heeft plaatsgevonden; de arts toezicht houdt op het uitvoeren van de gedelegeerde taak. De arts is aansprakelijk wanneer blijkt dat bovenstaande procedure niet voldoende is nageleefd. Als de assistente zich niet aan schriftelijk vastgelegde afspraken houdt, is ook zijzelf aansprakelijk. (Zie ook Bijlage 1. Beschrijving van de wet BIG) (Dia 6) Voorwaarden Bij taakoverdracht kan een vijftal stappen worden onderscheiden: 1. Oriëntatie 2. Scholing en instructie 3. Organisatie 4. Werkafspraken 5. Steun en toezicht We zullen nu bij elke stap wat langer stilstaan. (Dia 7) Eerste stap: Oriëntatie Is de taak geschikt voor de praktijkassistente? Iedere praktijkassistente heeft haar eigen kwaliteiten. De een is goed in het geven van mondelinge voorlichting, de ander prefereert het uitvoeren van een praktische vaardigheid als piekstroommeten. Het is goed hier expliciet bij stil te staan. Vindt de praktijkassistente een taak aantrekkelijk en denkt ze die te kunnen leren? De huisarts kan van zijn of haar kant proberen in alle openheid een mening te geven over de kwaliteiten van de praktijkassistente. 27
Docentmateriaal Is het moment geschikt? Wanneer de praktijk net wordt geautomatiseerd, er een stagiaire moet worden ingewerkt, of er een drukke periode van waarneming of van verlof in zicht is, kan men het moment van verandering beter uitstellen. Zijn beiden goed gemotiveerd? De motivatie zal met bovengenoemde twee punten samenhangen. Door bewust bij deze vraag stil te staan, kunnen onverwachte barrières naar boven komen. Is er een oriëntatie op de taak geweest door literatuur, gesprekken met anderen, etcetera. Heeft de praktijkassistente daar behoefte aan? Wat zal zij lezen of met wie zal zij spreken? Maak hierover concrete afspraken. (Dia 8) Tweede stap: Scholing en instructie Huisarts en praktijkassistente gaan na op welke punten nog scholing nodig is en maken hierover afspraken. De ene assistente/ondersteuner zal iets na één keer meteen alleen willen gaan doen. De andere wil eerst nog een tijdje samen oefenen. Onderken dit verschil in leerstijl en bespreek hoe en wanneer verdere scholing zal plaatsvinden. De huisarts instrueert de praktijkassistente. Als de huisarts dit zelf doet, is het duidelijker dat beiden hetzelfde voor ogen staat dan wanneer instructie door derden (WDA bijvoorbeeld) plaatsvindt. Aan de andere kant is niet iedere huisarts in staat informatie gestructureerd over te brengen. Huisarts en praktijkassistente oefenen samen. Dat wil zeggen dat de praktijkassistente de taak in eerste instantie in aanwezigheid van de huisarts verricht. Zo kan zij nog gecorrigeerd worden en de relevante vragen stellen. (Dia 9) Derde stap: Organisatie Aanpassen praktijkorganisatie. Denk aan een aparte ruimte en aan tijd voor de praktijkassistente om de te delegeren taken uit te voeren (hoe zit het met de telefoon?). Verslaglegging. Waar en hoe worden de bevindingen genoteerd? Wanneer en hoe worden de patiënten geïnformeerd? 28
Docentmateriaal (Dia 10) Vierde stap: Werkafspraken Nauwkeurig omschrijven van de taken. Het lijkt misschien vanzelfsprekend, maar toch is het belangrijk de taken op papier te zetten. Daardoor ontstaat ook duidelijkheid over: - situaties waarin de praktijkassistente de arts weer inschakelt; - de wijze waarop de arts bereikbaar is. (Dia 11) Vijfde stap: Steun en toezicht Neem voldoende tijd om de eerste ervaringen door te spreken. Overleg regelmatig, zeker bij complexe taken. De huisarts houdt toezicht en blijft eindverantwoordelijk. Houd eens per (half) jaar een uitgebreide evaluatie die de kwaliteit van de zorg, de organisatie, de werkafspraken en de onderlinge samenwerking omvat. (Dia 12) Acceptatie door de patiënt Tot slot iets over de acceptatie door de patiënt. Uit de literatuur blijkt dat de patiënt in het algemeen accepteert dat speciaal opgeleide hulpkrachten in de huisartsenpraktijk worden ingeschakeld. Vooral tegen het uitvoeren van eenvoudige medisch-technische handelingen door de assistente hebben patiënten meestal geen bezwaar. Moeilijker hebben zij het echter met het verrichten van diagnostische taken door de assistente. Overigens ondervinden de meeste onderzoekers dat de acceptatie toeneemt naarmate men meer ervaring heeft met een assistente die gedelegeerde taken uitoefent. Ook blijkt er een correlatie te bestaan tussen de houding van de huisarts en de acceptatie door de patiënt: naarmate de huisarts positiever staat tegenover het delegeren, neemt de acceptatie door de patiënt toe. Het is belangrijk om geen druk op de patiënt uit te oefenen om zich door de assistente te laten helpen. Tot slot: 'Ik heb u de punten die van belang zijn bij het delegeren van taken opgenoemd. Ik hoop dat u geïnteresseerd bent om dit in de praktijk te gaan toepassen. Daarmee gaan we in het vervolg van dit programma aan het werk'. 29
Bijlage 1 Beschrijving van de Wet BIG De Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) stelt dat iedereen medische handelingen mag uitvoeren, met uitzondering van de zogenaamde 'voorbehouden handelingen'. Voorbehouden handelingen in het kader van diabeteszorg zijn het injecteren van insuline en de eventuele venapunctie. Een vingerprik is een niet-voorbehouden handeling. We kunnen ervan uitgaan dat bij het overdragen van niet-voorbehouden handelingen (maar handelingen op het gebied van de geneeskunst in het algemeen) dezelfde zorgvuldigheid in acht moet worden genomen als bij het overdragen van voorbehouden handelingen. Voorbehouden handelingen mogen volgens de Wet BIG uitsluitend door daartoe bevoegden (artsen) worden verricht. Onder voorwaarden mag een arts een voorbehouden handeling aan een assistente delegeren: De arts moet redelijkerwijs kunnen aannemen dat de assistente bekwaam is de voorbehouden handeling uit te voeren. De arts moet zich derhalve van deze bekwaamheid vergewissen. Zo nodig moet de arts aanwijzingen geven hoe de taak moet worden uitgevoerd. De mogelijkheid van toezicht en tussenkomst door de arts moet voldoende verzekerd zijn, voor zover dat redelijkerwijs nodig is. De LHV adviseert om bij het delegeren van voorbehouden handelingen aan de assistente altijd aan de voorwaarde voor toezicht en tussenkomst te voldoen. Een uitzondering is de venapunctie. Als een arts een voorbehouden handeling delegeert aan een assistente zonder te voldoen aan bovenstaande voorwaarden, is de arts aansprakelijk in het kader van de Wet BIG. Een praktijkassistente mag een opdracht voor een voorbehouden handeling uitvoeren als: zij zich bekwaam acht om de handeling uit te voeren; zij handelt in opdracht van een zelfstandig bevoegde (arts). Een verpleegkundige is niet zelfstandig bevoegd en mag voorbehouden handelingen dus niet delegeren. Bij voorkeur wordt een voorbehouden handeling in een protocol vastgelegd. Beschreven moeten worden: de omstandigheden waaronder de handeling moet worden uitgevoerd; de eventuele contra-indicaties; hoe te handelen bij problemen bij de uitvoering van de taak. De assistente moet de handeling volgens het protocol uitvoeren. Het verdient aanbeveling de opdracht in het dossier van de individuele patiënt te vermelden en daarbij aan te geven of: zij eventuele aanwijzingen van de arts opvolgt; er een mogelijkheid is van toezicht en tussenkomst door de arts. Als aan alle voorwaarden voor het uitvoeren van een voorbehouden handeling is voldaan, is er sprake van een bevoegdheid onder voorbehoud. De praktijkassistente mag nu de voorbehouden handeling verrichten. Hierbij is de assistente zelf 30
Bijlage 1 verantwoordelijk, dus volgens de Wet BIG aansprakelijk voor haar handelen. Als niet aan de voorwaarden voldaan is, moet de assistente de opdracht weigeren. Gediplomeerd verpleegkundigen, dus ook praktijkondersteuners met een verpleegkundige opleiding, hebben een functioneel zelfstandige bevoegdheid tot het uitvoeren van een aantal voorbehouden handelingen: (bepaalde vormen van) injecteren, puncteren en katheteriseren. Voor verpleegkundigen is het niet nodig om bij deze handelingen de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst te verzekeren. Wel zijn bekwaamheid en een opdracht van een arts noodzakelijk. Wat betreft de diabeteszorg komt het erop neer dat een praktijkassistente een insuline-injectie mag geven en een venapunctie mag doen als zij er bekwaam voor is en, ingeval van een insuline-injectie, de mogelijkheid van tussenkomst door een arts is verzekerd. Een praktijkondersteuner met de bevoegdheden van een verpleegkundige mag beide handelingen verrichten zonder de mogelijkheid van tussenkomst. Over het algemeen mogen/kunnen praktijkondersteuners na hun opleiding de volgende medische handelingen verrichten: interpreteren van bloeddruk, glucosewaarden en andere biologische parameters; lichamelijk onderzoek zoals van de voeten; aanpassen van de dosering van medicatie; aanvragen van laboratoriumonderzoek; verwijzen naar andere hulpverleners. Deze medische handelingen in de diabeteszorg zijn geen voorbehouden handelingen in het kader van de Wet BIG, maar wel handelingen op het gebied van de geneeskunst. Voorwaarde is dat de praktijkondersteuner bekwaam is om deze handelingen uit te voeren. Praktijkassistentes die niet dezelfde scholing hebben gehad als praktijkondersteuners, zullen in het algemeen niet aan die voorwaarde voldoen. Aangezien de handelingen niet altijd zonder risico zijn, verdient het de voorkeur de uitvoering vast te leggen in een protocol. Met de komst van de Wet BIG is de verlengde-armconstructie waarin de arts altijd juridisch aansprakelijk was voor wat de assistente deed, niet meer van toepassing. De praktijkassistente en de praktijkondersteuner zijn verantwoordelijk voor het op de juiste manier uitvoeren van medische handelingen wanneer zij daar op de juiste manier opdracht toe hebben gekregen. Wanneer zij voor een fout worden aangeklaagd, kunnen zij onder het straf- en civielrecht worden veroordeeld. Gediplomeerd verpleegkundigen kunnen bovendien tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld. Los van de Wet BIG is de huisarts als werkgever aansprakelijk voor de gevolgen van handelingen door een praktijkassistente of praktijkondersteuner. Dit geldt voor zowel voorbehouden als niet-voorbehouden handelingen. De Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA), tel.: 030-2631040, geeft een handzaam boekje uit met allerlei praktische tips, getiteld In het kader van de Wet. Te bestellen op www.nvda.nl. 31