Pgb verpleging en verzorging 2016 Hebt u in 2015 een persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging (vv)? Dan is deze informatie belangrijk voor u. Ten opzichte van 2015 zijn er wijzigingen rondom pgb vv. Hieronder leest u er meer over. Wat gaat er veranderen? 1. Toestemmingsverklaring 2016 Als u in 2015 een indicatie hebt met een geldigheidsduur tot ná 31 december 2015 ontvangt u van ons automatisch een toestemmingsverklaring en het opnieuw berekende budget voor 2016. Loopt uw indicatie eerder af of hebben wij u verzocht een herindicatie te laten uitvoeren voor 2016? Dan adviseren wij u om uiterlijk 6 weken vóór het aflopen van uw huidige indicatie een nieuwe indicatie bij een wijkverpleegkundige bij u in de buurt aan te vragen. Op uw huidige toestemmingsverklaring kunt u zien tot wanneer uw indicatie geldig is. Uw budget wordt voor 2016 altijd opnieuw vastgesteld. Het maakt hierbij niet uit of uw indicatie of machtiging doorloopt vanuit 2015, of dat u vanaf 2016 een nieuwe indicatie hebt. 2. Nieuw Reglement pgb verpleging en verzorging De veranderingen die vanaf 1 januari 2016 gelden hebben geleid tot aanpassingen in het Reglement pgb vv, de aanvraagformulieren voor pgb vv en de declaratieformulieren pgb vv. Het Reglement pgb vv is een aanvulling op uw polisvoorwaarden. Hierin staat beschreven welke voorwaarden wij stellen aan de uitvoering van het pgb vv en wat u moet doen om in aanmerking te komen voor een pgb vv. Wij adviseren u om het Reglement pgb vv goed te lezen. U vindt het Reglement pgb vv, de aanvraagformulieren en de declaratieformulieren op onze website, nadat u bent ingelogd. 3. MSVT (Medisch specialistische verpleging in de thuissituatie) en pgb vv Voor kinderen onder de 18 jaar is het vanaf 1 januari 2016 mogelijk om ook voor MSVT een pgb vv aan te vragen. U dient dan wel te beschikken over een indicatie van een medisch specialist. MSVT is verpleegkundige zorg in de thuissituatie in opdracht en onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist. U kunt gebruikmaken van zowel formele als informele zorgaanbieders. 4. Intensieve Kindzorg Voor intensieve kindzorg geldt het volgende: a. Tijdelijk verblijf Als u voor uw kind gebruikmaakt van een zorgverlener voor tijdelijk verblijf, dan kunt u aan deze zorgverlener vragen om de rekening te specificeren conform de afspraken die hiervoor met de zorgverzekeraar zijn gemaakt. U hoeft dan zelf deze rekening niet meer om te rekenen. 1
b. Vervoer Vervoer van en naar kinderdagverblijven valt vanaf 1 januari 2016 niet meer onder de wijkverpleging maar onder de regeling vervoer. Daarom kunt u vervoer niet meer vanuit uw pgb vv regelen. Uw recht op vervoer blijft gewoon bestaan, maar wordt dan uitgevoerd conform de polisvoorwaarden. U vindt uw polisvoorwaarden op onze website, nadat u bent ingelogd. 5. Zorg in natura (ZiN) naast pgb vv Vanaf 1 januari 2016 kunt u naast uw pgb vv indien noodzakelijk van deze mogelijkheid gebruikmaken. Dit betekent het volgende: a. U kunt voor uw indicatiestelling altijd maar bij één zorgverlener terecht; b. in uw budgetplan geeft u bij de zorgverleners aan of u deze zorg zelf inkoopt bij deze zorgverleners (pgb) of dat deze zorgverlener dat voor u regelt (ZiN); c. de zorgverlener(s) die zorg in natura voor u regelen declareren deze zorg rechtstreeks bij ons; d. uw pgb vv budget wordt bepaald op basis van de zorgverlener(s) waarmee u zelf de overeenkomst tot het leveren van zorg aangaat. Indien er wijzigingen optreden in de inzet van uw zorgverlener(s) tussen pgb vv en ZiN, dan dient u dit aan ons door te geven door een nieuw pgb vv aan te vragen. 6. Controle van de bestaande contracten Doordat er voor u en uw zorgverlener(s) in 2016 een hoop gaat veranderen, is het belangrijk dat u al uw huidige zorgovereenkomsten controleert. U doet dit door de volgende stappen te volgen: A. Mag mijn zorgverlener het pgb vv - formele tarief in rekening brengen of het pgb vv - informele tarief? Lees hiervoor het Reglement pgb vv goed door. U vindt het reglement op onze website, nadat u bent ingelogd. B. Controleer in uw zorgovereenkomst welk tarief u met uw zorgverlener(s) hebt afgesproken. Is het tarief lager dan het maximum tarief, dan hoeft u niets te doen. Is het tarief in de overeenkomst hoger dan het maximum tarief? Dan kunt u een nieuw tarief met uw zorgverlener afspreken. U vindt de maximumtarieven in het Reglement pgb vv. C. Gaat uw zorgverlener niet akkoord met het nieuwe tarief? Dan kunt u twee dingen doen. U kunt de overeenkomst met uw zorgverlener opzeggen. Houdt u hierbij rekening met de opzegtermijn. U kunt ook het loon aanvullen uit eigen middelen. Wanneer de SVB uw administratie uitvoert is deze laatste optie niet mogelijk. De SVB verwerkt geen vrijwillige storting voor pgb vv (Zorgverzekeringswet (Zvw)). 7. Aandachtspunt indien u ook een pgb vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) hebt U dient er alert op te zijn dat u de kosten van Zvw-zorg, verpleging en verzorging (pgb vv) indient bij uw zorgverzekeraar. Als u gebruikmaakt van de ondersteuning salarisadministratie door de SVB, zorg dan voor een juiste opgave van de verdeling Wmo en Zvw-zorg (pgb vv). Als er sprake is van een maandloon, zorg dan voor een duidelijke splitsing op uw urenbriefjes tussen Wmo en Zvw-zorg (pgb vv). 2
Overzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2015 en 2016 Thema 2015 2016 Doelgroep pgb Doelgroep pgb (artikel 2): De doelgroep pgb is uitgebreid. Hebt u een indicatie voor verpleging en verzorging? Dan kunt u deze zorg zelf inkopen met een pgb vv. Voor 2015 kwam u in aanmerking voor een pgb vv als: Hebt u een indicatie voor verpleging en verzorging? Dan kunt u deze zorg zelf inkopen met een pgb vv. Voor 2016 komt u in aanmerking voor een pgb vv als: 1. Er sprake is van Intensieve Kindzorg 2. U langer dan 1 jaar bent aangewezen op verpleging en/of verzorging. 1. Er sprake is van Intensieve Kindzorg 2. U langer dan 1 jaar bent aangewezen op verpleging en/of verzorging. 3. U jonger bent dan 18 jaar en bent aangewezen op verpleging in de thuissituatie. De zorg thuis is noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg. Hiervoor hebt u een indicatiestelling van de medisch specialist nodig. 4. U bent aangewezen op palliatieve terminale zorg (PTZ). Uw behandelend arts maakt hiervoor een inschatting van de levensverwachting. Voor PTZ is dat minder dan 3 maanden. Soorten zorgverleners Er is onderscheid tussen formele zorgverleners en natuurlijke personen. Natuurlijke personen heten voortaan informele zorgverleners. Ook de omschrijving is veranderd. U leest de uitleg hieronder. Wanneer brengt een zorgverlener het formele tarief in rekening? Dit kan alleen als hij als zorgverlenende organisatie staat ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel met een SDI code 86, 87 of 88 of als hij voldoet aan bepaalde kwaliteitscriteria (verpleegkundige niveau 4 en 5). AGB code Er stond niets in het reglement over de AGB code. Wanneer brengt een zorgverlener het informele tarief in rekening? Voor bloed- of aanverwanten in de 1 e en 2 e lijn of uw partner geldt altijd het informele tarief. Dit geldt ook voor zorgverleners die niet zijn ingeschreven in het handelsregister én geen BIG registratie met een juiste SDI code niveau 4 of 5 hebben. De formele zorgverlener vermeldt altijd zijn AGB code op de declaratie. Als er geen AGB code op de declaratie staat, betalen we niet uit. De AGB vraag u op bij uw zorgverlener. Heeft uw zorgverlener nog geen AGB code? Deze vraagt uw zorgverlener aan bij Vektis via www.agbcode.nl. U hoeft geen AGB code in te vullen als uw zorgverlener een informele zorgverlener is. 3
(Wettelijke) vertegenwoordig er Alleen een wettelijk vertegenwoordiger kan helpen met de uitvoering van het pgb vv. Naast een wettelijk vertegenwoordiger kunt u ook zelf iemand aanwijzen uit uw familie (bloeden aanverwanten in de 1 e of 2 e graad of uw partner). Aan het pgb zijn taken en verplichtingen verbonden. Wij beoordelen of u deze samen met uw vertegenwoordiger op verantwoorde wijze kunt uitvoeren. Wie accepteren we niet als vertegenwoordiger? Dat is iemand: 1. Die bij eerdere verstrekking van persoonsgebonden budgetten waarbij hij of zij als hulppersoon of vertegenwoordiger optrad, niet instond voor nakoming van de daaraan verbonden verplichtingen; 2. Die niet beschikt over een geldig woonadres; 3. Van wie de vrijheid is ontnomen; 4. Op wie de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing is verklaard. Of als hiervoor een verzoek bij de rechtbank is ingediend; 5. Die uitstel van betaling heeft aangevraagd (surseance van betaling), in staat van faillissement verkeert of (ooit) failliet is verklaard; 6. Die op een andere manier niet voldoende de pgb verplichting die de budgethouder heeft waarborgt. Indicatiestelling Aanvraagformulier Combinatie ZiN/pgb Alleen een wijkverpleegkundige (niveau 5) mag de indicatie stellen Het aanvraagformulier bestaat uit 3 delen: 1. Verpleegkundig deel 2. Verzekerde deel 3. Budgetplan Combinatie Zorg in Natura (ZiN) met een pgb is niet mogelijk. Ook een organisatie of persoon die tegen een vergoeding uw pgb beheert, accepteren we niet als vertegenwoordiger. Zoals in 2015 en aangevuld met: Voor IKZ moet een HBO-kinderverpleegkundige de indicatie stellen. Voor MSVT (als u jonger bent dan 18 jaar) moet de medisch specialist de indicatie stellen Het aanvraagformulier bestaat uit 2 delen: 1. Verpleegkundige deel 2. Verzekerde deel Combinatie ZiN met een pgb is mogelijk. Geef dit duidelijk aan het op aanvraagformulier. Bij veranderingen moet u dit ook melden (zie art. 4.3). Neemt u ZiN af bij zorgverlener(s) en heeft u dit niet aangegeven op uw aanvraagformulieren? Dan kunnen wij uw pgb intrekken of herzien. 4
Wanneer krijgt u geen pgb vv? U krijgt geen pgb vv als u: niet behoort tot de doelgroep. Een beschrijving van de doelgroep staat in artikel 2; niet voldoet aan criteria, zoals we beschreven in artikel 3; een pgb vv hebt en tegelijk verpleging en verzorging ontvangt van een zorgverlener die een contract met ons heeft voor deze zorg; een pgb vv aanvraagt voor zorg waarvoor al een pgb vv is toegekend; onvoldoende aannemelijk maakt dat het pgb vv u voorziet in toereikende zorg van goede kwaliteit; geen medewerking (meer) verleent aan een bewust keuze gesprek dat wij organiseren; zich bij de verstrekking van het pgb vv niet hield aan de verplichtingen. Dit geldt ook voor de pgb in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) in 2014 of eerdere jaren. Zoals in 2015, behalve: "Als u een pgb vv heeft en tegelijk verpleging en verzorging ontvangt van een zorgverlener die een contract met ons heeft voor deze zorg." Deze vervalt in 2016. Verder uitgebreid met: U krijgt geen pgb vv als u: de afgelopen 3 jaar in een schuldsaneringsregeling hebt gezeten (Wsnp); een brief van ons ontving waarin staat dat wij u willen aanmelden bij het Zorginstituut. Met als reden een betalingsachterstand in de premie van 4 maandpremies; als verzekerde betrokken was bij een opzettelijke misleiding in het geval dat een zorgverzekering bij u is opgezegd of ontbonden; Dit geldt voor een periode van 5 jaar voor toekenning van het pgb vv; zich bij de verstrekking van het pgb vv niet hield aan de verplichtingen. Dit geldt ook voor de pgb in de AWBZ of Wet langdurige zorg (Wlz) in 2015 of eerdere jaren; een indicatie voor verpleging en/of verzorging hebt die is afgegeven door uw (wettelijk) vertegenwoordiger of familielid in de 1 e of 2 e lijn of uw partner. Of die is afgegeven door een directe relatie (medewerker, collega) of familielid in de 1 e of 2 e lijn van uw (wettelijk) vertegenwoordiger; zorg inkoopt bij uw (wettelijk) vertegenwoordiger met uitzondering van familie (bloed- of aanverwanten in de 1 e of 2 e graad of uw partner). En ook als er een onderzoek loopt naar mogelijke onrechtmatigheden in een eerder toegekend pgb vv (of een pgb op grond van de Wmo, Wlz of AWBZ) 5
Beëindiging pgb 4.10 Uw pgb vv eindigt met ingang van de dag waarop: a) uw indicatie voor verpleging en verzorging eindigt; b) de periode afloopt waarvoor het pgb vv is toegekend; c) u niet meer behoort tot de doelgroep zoals beschreven in artikel 2; d) u niet meer voldoet aan de specifieke criteria zoals beschreven in artikel 3; e) u langer dan 2 maanden verblijft in een instelling in verband met zorg die valt onder de Wlz; f) u langer dan 2 maanden verblijft in een instelling wanneer dat medisch noodzakelijk is. Dit in verband met de geneeskundige zorg zoals beschreven in de Zvw. Verblijft u niet meer in de instelling? Dan kunt u opnieuw een pgb vv aanvragen (zoals genoemd onder e en f) 4.10 Uw pgb vv eindigt met ingang van de dag waarop: a) uw indicatie voor verpleging en verzorging eindigt. Dit staat in artikel 2.10 van de Zvw. b) de periode afloopt waarvoor het pgb vv is toegekend; c) u niet meer behoort tot de doelgroep zoals beschreven in artikel 2; d) u niet meer voldoet aan de specifieke criteria zoals beschreven in artikel 3.4; e) u recht hebt op zorg vanuit de Wlz; f) u verblijft in een instelling omdat dit medisch noodzakelijk is. Dit in verband met geneeskundige zorg zoals beschreven in de Zvw; g) u alleen nog zorg ontvangt van zorgverlener(s) met wie wij een contract sloten voor verpleging en verzorging; h) u zelf vraagt om uw pgb te beëindigen; i) u overlijdt. In de situaties zoals beschreven onder 4.10 c, d, e, f, g en h moet u zelf aangeven dat het pgb vv moet eindigen. Geldt voor u de situatie zoals we beschreven onder f? Dan kunt u weer gebruikmaken van uw geldende indicatie als u weer thuis bent. U hoeft in dat geval niet opnieuw een volledige aanvraag in te dienen. Is de aard, omvang of duur van uw zorgvraag na uw opname gewijzigd? Dan vraagt een nieuwe indicatiestelling aan bij de verpleegkundige. Wilt u in dat geval een nieuwe aanvraag indienen? Arbeidstijdenbesluit Er stond nog niets in het reglement over het arbeidstijdenbesluit Informele zorgverleners voor wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is, mogen niet meer dan 40 uur in 1 week voor de verzekerde aan werkzaamheden verrichten. Ook mag de zorgverlener niet jonger zijn dan 15 jaar. U let hier als verzekerde zelf op. 6
Bewaren van uw dossier U bent verplicht om een dossier te beheren. Na het beëindigen van het pgb vv moet u dit minimaal 5 jaar bewaren. Zoals 2015 en aangevuld met: bancaire betaalbewijzen (wij accepteren geen bewijzen van contante betalingen) of loonstaat van de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Wat doet u tenminste in dit dossier? de volledige pgb-aanvraagformulieren set; zorgovereenkomsten; het eventueel benodigde uitvoeringsverzoek dat door een bevoegd medisch professional is ingevuld en ondertekend; beschikking van de rechtbank als er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger; kopie nota s van zorgverleners; kopie ingediende declaraties. U bent verplicht om gegevens uit dit dossier zo snel mogelijk aan ons te geven als wij daarom vragen. Ook als de SVB aan uw zorgverleners betaalt, beheer u zelf dit dossier. Overstappen andere zorgverzekeraar U bent ook verplicht om gegevens uit dit dossier aan ons te geven als wij daarom vragen. Er stond nog niets in het reglement over overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Stapt u over naar een andere zorgverzekeraar? En is uw toekenningsverklaring nog geldig? Dan neemt de nieuwe zorgverzekeraar de geldige toekenningsverklaring over. De toestemming geldt tot de vermelde einddatum van de indicatie. Het vermelde aantal uren voor verpleging, verzorging en MSVT voor kinderen tot 18 jaar blijft gelijk. Vervoer IKZ De zorgverlener (medische kinderdagverblijf/kinderhospice) regelt het vervoer zelf. Hij declareert de kosten voor het vervoer ten laste van verpleging en verzorging. De hoogte van de vergoedingen voor deze uren kan afwijken, omdat iedere zorgverzekeraar haar eigen tarieven hanteert. Bewaar daarom deze toekenningsverklaring zolang hij geldig is. Een nieuwe zorgverzekeraar kan hier om vragen. De kosten van vervoer van en naar een verpleegkundige kinderdagverblijf kunt u niet vanuit het pgb declareren. Het gaat hier om de medisch noodzakelijke kosten voor Intensieve Kindzorg. Zorg in het buitenland Er stond nog niets in het reglement over zorg in het buitenland. Deze kosten vallen vanaf 1 januari 2016 onder zittend ziekenvervoer. De voorwaarden vindt u terug in de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering. Dit is artikel 19.2, zittend ziekenvervoer. Woont of verblijft u tijdelijk in het buitenland? En wilt u deze periode buitenlandse zorgverlener(s) inhuren? Dan moet u dit schriftelijk vooraf aan ons melden. Pas als wij u schriftelijke toestemming geven, kunt u de nota s van buitenlandse zorgverlener(s) declareren. 7
Overgangsregeling Had u voor 1 januari 2015 al een AWBZ pgb voor de functies persoonlijke verzorging en verpleging? Dan was er een overgangsregeling voor u van toepassing. Uw recht op pgb en zorg uit de AWBZ is overgezet naar de Zvw tot uw AWBZ indicatie verloopt of uiterlijk tot 31 december 2015. Ook na de herindicatie verloopt het overgangsrecht. U mocht tijdens de overgangsregeling het oude tarief uit de AWBZ betalen aan uw U ontving van ons een verzoek tot indicatie. Hierin staat de termijn waarbinnen wij uw nieuwe aanvraag voor een pgb vv willen ontvangen. Blijkt uit uw nieuwe aanvraag dat u niet voldoet aan de criteria voor toegang tot het pgb vv zoals we beschreven in de artikelen 2 en 3 van dit reglement? Dan stoppen wij uw pgb vv twee maanden na de datum van het toesturen van onze beslissing tot het stoppen van uw pgb vv. zorgverleners in plaats van het informele tarief van 20,-. Verrekenen eigen risico en openstaande posten Er stond nog niets in het reglement over verrekenen eigen risico en openstaande posten. Dit stond alleen in de polisvoorwaarden. Wij verrekenen openstaande bedragen aan verplicht of vrijwillig eigen risico met uw pgb vv declaraties. Ook verrekenen wij achterstallige premie met uw pgb vv declaraties. Sociale Verzekeringsbank (SVB) Voor het uitvoeren van uw salarisadministratie kon u gebruikmaken van ondersteuning van de SVB. Ook in 2016 kunt u ondersteuning van de SVB krijgen voor het uitvoeren van uw salarisadministratie. Zie hiervoor de website van de SVB. 8