Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2003 2004 29 200 XVI Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2004 Nr. 215 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 22 maart 2004 Op 12 december 2003 (VWS-03-1888) zond ik u het advies van de Gezondheidsraad over «Volksgezondheidsschade door passief roken». De Gezondheidsraad heeft dit advies op 18 november 2003 uitgebracht. In deze brief zet ik het kabinetsstandpunt naar aanleiding van dit advies uiteen. Eerst ga ik kort in op de aanleiding voor het advies en de inhoud daarvan. Daarna licht ik toe wat de betekenis van het advies is voor het tabaksontmoedigingsbeleid. Ten slotte ga ik in op de aanbevelingen die de raad doet. Aanleiding voor het advies Het advies is een initiatief van de Gezondheidsraad zelf. In 1990 heeft de Gezondheidsraad ook een advies uitgebracht over de schadelijkheid van blootstelling aan omgevingstabaksrook («passief roken» ofwel «meeroken»). Sinds die tijd is er veel nieuwe informatie beschikbaar gekomen. De voorzitter van de Gezondheidsraad zag hierin aanleiding voor een actualisering van het advies uit 1990. Het doel van die actualisering was een beoordeling van de wetenschappelijke informatie over de volksgezondheidsschade, met in het bijzonder aandacht voor de kwantificeerbaarheid van die schade. Het advies verscheen in een periode waarin het beleid gericht op beperking van de schade door meeroken volop in de belangstelling stond. Diverse artikelen van de gewijzigde Tabakswet zijn in de periode november 2002 tot en met januari 2004 in werking getreden. Veel van de nieuwe bepalingen hebben tot doel de schade door meeroken te beperken. Zo gelden vanaf 1 januari 2004 de rookvrije werkplek en het rookvrij personenvervoer. De Tweede Kamer heeft mij na het verschijnen van het advies kritische vragen gesteld over de timing daarvan. In mijn antwoord op die vragen (Kamerstukken II, 2003 2004, nr 619, aanhangsel van de handelingen) heb KST75201 0304tkkst29200XVI-215 ISSN 0921-7371 Sdu Uitgevers s-gravenhage 2004 Tweede Kamer, vergaderjaar 2003 2004, 29 200 XVI, nr. 215 1
ik aangegeven dat zowel de opstelling van het advies als de datum van publicatie daarvan, geheel onder verantwoordelijkheid van de Gezondheidsraad hebben plaatsgevonden. Ik acht het nuttig dat de Gezondheidsraad een hernieuwd advies over de schade door passief roken heeft uitgebracht. Het is een belangrijk onderwerp en het is niet voor niets een centraal thema in het tabaksontmoedigingsbeleid van het kabinet. Bij een dergelijk onderwerp is het noodzakelijk om alle beschikbare wetenschappelijke kennis met regelmaat bijeen te brengen. Inhoud van het advies Op grond van een uitgebreide bestudering van recente wetenschappelijke literatuur (dat wil zeggen: verschenen na 1990) inventariseert de Gezondheidsraad in zijn rapport welke verbanden tussen gezondheidsschade en passief roken onderzocht zijn. De raad beoordeelt de gevonden verbanden op hun oorzakelijkheid en, waar mogelijk, op hun sterkte. Daarnaast geeft de raad een schatting van de omvang van de sterfte- en ziektelast in Nederland als gevolg van passief roken. Verder bevat het advies enkele aanbevelingen. De conclusies van de Gezondheidsraad over het oorzakelijk verband tussen meeroken en gezondheidsschade luiden op hoofdlijnen als volgt: meeroken kan longkanker veroorzaken en verhoogt het risico met circa 20 procent; er zijn onvoldoende aanwijzingen dat meeroken de kans op andere vormen van kanker vergroot; meeroken kan hartaandoeningen veroorzaken en verhoogt het risico met 20 à 30 procent; gewicht en lengte van kinderen zijn gemiddeld minder als hun moeder tijdens de zwangerschap rookte of meerookte; het risico is 20 à 40 procent hoger; blootstelling aan omgevingstabaksrook verdubbelt de kans op wiegendood; er zijn aanwijzingen dat pre- en postnatale blootstelling aan omgevingstabaksrook bepaalde cognitieve vaardigheden en gedragskenmerken negatief beïnvloedt; meeroken vergroot de kans op (ernstige) infecties en verhoogt de frequentie van luchtwegsymptomen bij kinderen met en zonder astma; het risico is tussen de 20 en 50 procent hoger; er zijn aanwijzingen dat passief roken de kans op chronische luchtwegklachten bij volwassenen (in het bijzonder astmatici) vergroot. Op grond van bovenstaande risico s schat de raad dat passief roken in Nederland de oorzaak is van jaarlijks: enkele honderden sterfgevallen door longkanker; enkele duizenden sterfgevallen door hartaandoeningen; een tiental gevallen van wiegendood; vele tienduizenden gevallen van (meer of minder ernstige) luchtwegaandoeningen bij kinderen. Betekenis voor het tabaksontmoedigingsbeleid Bovenstaande sterfte- en ziektecijfers door passief roken zijn buitengewoon ernstig te noemen. Het gaat hierbij immers om jaarlijks optredende én eenvoudig vermijdbare sterfte en ziekte. Deze cijfers tonen aan dat bescherming van de niet-roker tegen tabaksrook van groot belang is: hiermee is directe gezondheidswinst te boeken. Het advies van de Gezondheidsraad vormt daarom een belangrijke steun voor het tabaks- Tweede Kamer, vergaderjaar 2003 2004, 29 200 XVI, nr. 215 2
ontmoedigingsbeleid van het kabinet. Bescherming van de niet-roker is, naast het bevorderen dat mensen stoppen met roken en het voorkomen dat jongeren beginnen met roken, een van de pijlers van het tabaksontmoedigingsbeleid. Met de sinds 1990 bestaande en in 2002 gewijzigde Tabakswet zijn diverse stappen gezet in de goede richting. Zo zijn maatregelen tegen blootstelling aan tabaksrook verplicht in maatschappelijke sectoren als de overheid, de gezondheidszorg, het onderwijs, sociaal-cultureel werk, maatschappelijke dienstverlening en (delen van) de sport. Met de recent in werking getreden rookvrije werkplek en het rookvrij personenvervoer is de wettelijke bescherming van de niet-roker verder uitgebreid. Bescherming van de niet-roker wordt echter helaas nog niet door iedereen als vanzelfsprekend gezien. Er zijn belangrijke terreinen, zoals (delen van) sport, kunst en cultuur en de horeca, waar maatregelen tegen blootstelling aan tabaksrook op verzet stuiten. Toch zal het ook voor deze sectoren onvermijdelijk zijn om goede maatregelen te nemen tegen blootstelling aan tabaksrook. We kunnen onze ogen immers niet meer sluiten voor de omvangrijke gezondheidsschade door meeroken. Ook werknemers en bezoekers van genoemde sectoren verdienen bescherming tegen tabaksrook. De grote aantallen qua sterfte en ziektelast door passief roken die blijken uit het advies van de Gezondheidsraad vormen bovendien een aanleiding zo niet een verplichting voor overheidsingrijpen op die terreinen waar bescherming van de niet-roker onvoldoende gerealiseerd wordt. Eenvoudige en goedkope maatregelen die directe gezondheidswinst opleveren mogen dan ook niet buiten beschouwing blijven. Het advies van de Gezondheidsraad zal derhalve zeker een belangrijke rol spelen bij de beslissing over de benodigde stappen in genoemde sectoren ter bescherming van de niet-roker. Aanbevelingen Gezondheidsraad Het advies van de Gezondheidsraad bevat een tweetal aanbevelingen: één gericht op roken in de privé-sfeer en één gericht op onderzoek naar prevalentie/incidentie. Roken in de privé-sfeer De raad wijst erop dat meeroken voor een belangrijk deel in de privé-sfeer plaatsvindt. De overheid heeft geen directe greep op het rookgedrag in dit domein. Daarom ziet de raad hier een rol weggelegd voor artsen, verloskundigen en medewerkers van consultatiebureaus: zij dienen duidelijk te wijzen op de gevaren van meeroken. De raad geeft in overweging om deze voorlichtingsactiviteit op te nemen in het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg. Naar mijn mening stelt de raad terecht dat roken in de thuis- of privé-sfeer een probleem is, vooral omdat in het bijzonder kinderen hierbij gezondheidsschade kunnen oplopen. Direct ingrijpen door de overheid is niet aan de orde, maar via voorlichting kan de overheid mensen en in het bijzonder ouders wel op de gevaren van meeroken wijzen. Dat kan zowel door middel van massamediale campagnes als via een meer persoonlijke benadering door medische professionals. Ik wijs op de campagnes «Roken? niet waar de kleine bij is» (STIVORO 1998-nu) en «Kinderen kopiëren» (STIVORO najaar 2003) waarin vooral ouders uitdrukkelijk op hun verantwoordelijkheid werden gewezen. In mijn antwoord op Kamervragen in het kader van de nota «Langer gezond leven» (Kamerstukken II, 2003 2004, 22 894, nr 21) hebik al aangegeven dat veel zorgverleners het nog niet als hun primaire verantwoorde- Tweede Kamer, vergaderjaar 2003 2004, 29 200 XVI, nr. 215 3
lijkheid zien om het rookgedrag van patiënten met hen te bespreken. Dat was een belangrijke reden voor het Ministerie van VWS om drie jaar geleden het Publiek-Private Partnership «Stop met Roken» in te stellen. Daarin werkt het ministerie samen met vertegenwoordigers van onder andere organisaties van artsen (o.a. huisartsen en kinderartsen), GGD-Nederland en STIVORO. Het Partnership heeft in 2003 een klinische richtlijn ontwikkeld voor de behandeling van tabaksverslaving waarin ook de verloskundige praktijk en ouders van pasgeborenen en jonge kinderen aan de orde komen. STIVORO heeft daarnaast in de afgelopen jaren zogenoemde minimale interventiestrategieën ontwikkeld voor onder andere huisartsen en verloskundigen. Dat zijn stappenplannen voor het bespreken van stoppen met roken en het bieden van ondersteuning daarbij. De STIVORO-actie «Roken? Niet waar de kleine bij is» richt zich op de bescherming van jonge kinderen (0 4 jaar) voor gezondheidsschade door meeroken. OKZ-verpleegkundigen, OKZ-artsen, kraamverzorgenden, andere medewerkers van consultatiebureau s en kinder(long)artsen bespreken rookgedrag van ouders en rookafspraken in de privé-sfeer. Naar mijn mening is via de zorgverleners, onder meer langs bovengenoemde lijnen, nog veel gezondheidswinst te boeken. Ik verwacht daarom van artsen, verloskundigen en verpleegkundigen dat zij hun cliënten actief aanspreken op de schade van roken en meeroken. Ik deel voorts de opvatting van de Gezondheidsraad dat ook medewerkers van consultatiebureaus ouders dienen voor te lichten over de risico s die hun kinderen lopen door meeroken. Voorlichting over de gezondheidsrisico s door roken behoort al tot het zogenaamde maatwerkdeel van het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg, waar het valt onder de «risicoreducerende voorlichting». Het past echter niet bij de systematiek van het Basistakenpakket om de voorlichting over de gevaren van meeroken voor kinderen als zelfstandig onderdeel en dwingender dan nu een plaats in het pakket te geven. Onderzoek prevalentie/incidentie In het advies geeft de Gezondheidsraad cijfers van de sterfte- en ziektelast door passief roken op bevolkingsniveau. De genoemde aantallen geven een indicatief beeld op basis van de tot nu toe bekende wetenschappelijke literatuur. De raad geeft aan dat nader onderzoek nodig is voor een preciezere kwantificering van de effecten in de Nederlandse populatie. Ik deel deze aanbeveling van de Gezondheidsraad. Hoe meer relevante onderzoeksgegevens over de gevolgen van meeroken in het algemeen en over de Nederlandse situatie in het bijzonder beschikbaar komen, hoe preciezer de effecten op populatieniveau berekend kunnen worden. Dit kan aan de hand van een prospectief of een retrospectief onderzoek. In het geval van prospectief onderzoek wordt een bepaalde onderzoekspopulatie voor een reeks van jaren gevolgd. Vervolgens wordt gekeken welke ziektes er optreden en of er een relatie te leggen is tussen de optredende ziekte en de blootstelling aan tabaksrook. Het nadeel is dat de onderzoekspopulatie voor lange tijd gevolgd moet worden (tien tot twintig jaar) voordat het mogelijk is conclusies te trekken over de effecten op lange termijn. In het geval van retrospectief onderzoek wordt een populatie van zieke en gezonde individuen onderzocht op de blootstelling aan tabaksrook in het verleden. Op die manier wordt onderzocht of er een verband is tussen de blootstelling in het verleden en de aan-/afwezigheid van ziekte in het heden. Het voordeel is dat dit soort onderzoek minder tijd in beslag neemt dan prospectief onderzoek. Het grote nadeel is dat de blootstelling in het Tweede Kamer, vergaderjaar 2003 2004, 29 200 XVI, nr. 215 4
verleden moeilijk te achterhalen is en dus omgeven is met een grote onzekerheid. Het is duidelijk dat het in beide gevallen om complex, tijdrovend en kostbaar onderzoek gaat. De becijfering die de Gezondheidsraad in het huidige advies geeft, toont echter onomstotelijk aan dat niet gewacht kan worden met maatregelen ter bescherming van de niet-roker aangezien hiermee directe gezondheidswinst kan worden behaald. Een preciezere kwantificering zal aan deze hoofdconclusie weinig veranderen. In mijn ogen is een verdiepend onderzoek dan ook niet nodig ter onderbouwing van de beslissing om al dan niet maatregelen te nemen. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, J. F. Hoogervorst Tweede Kamer, vergaderjaar 2003 2004, 29 200 XVI, nr. 215 5