Overeenkomst voor een zorgarrangement met verblijf in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Stichting Zorggroep Tellens Postbus 97 8700 AB BOLSWARD telefoon 0515-570 870 hierna te noemen Zorggroep Tellens bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de locatiemanager en van de locatie Geboortedatum: - - Burgerservicenummer: Huidig adres Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Adres in Woonzorgcentrum met ingang van: - - 1 Straat en huisnummer: Appartementnummer: Postcode en plaats: Verklaren als volgt overeen te komen: 1 De datum van het adres in het woonzorgcentrum is datum van de sleutelafgifte pagina 1 van 9
Inhoud PARAGRAAF 1 ZORG EN WELZIJN... 3 ARTIKEL 1 INDICATIEBESCHIKKING... 3 ARTIKEL 2 INFORMATIE... 3 ARTIKEL 3 WOONLEEFPLAN EN TOESTEMMING... 3 ARTIKEL 4 INZAGE, BEWAREN EN VERWIJDEREN VAN GEGEVENS... 3 ARTIKEL 5 PERSOONLIJKE LEVENSSFEER... 4 PARAGRAAF 2 WONEN... 4 ARTIKEL 6 HET APPARTEMENT... 4 ARTIKEL 7 GEBRUIK APPARTEMENT... 4 ARTIKEL 8 TOEGANG TOT HET APPARTEMENT... 4 ARTIKEL 9 ONDERHOUD EN GEBREKEN... 4 ARTIKEL 10 INTERNE VERHUIZING... 5 ARTIKEL 11 OPLEVERING APPARTEMENT NA OVERLIJDEN OF ANDERE REDENEN... 5 PARAGRAAF 3 DIENSTVERLENING... 5 ARTIKEL 12 VOEDING, SCHOONMAKEN APPARTEMENT EN WASVERZORGING... 5 PARAGRAAF 4 MEDISCHE- EN PARAMEDISCHE ZORG... 6 ARTIKEL 13 HUISARTSENZORG... 6 ARTIKEL 14 VOETVERZORGING... 6 ARTIKEL 15 HULPMIDDELEN... 6 PARAGRAAF 5 AANVULLENDE BEPALINGEN... 6 ARTIKEL 16 EIGEN BIJDRAGE AWBZ... 6 ARTIKEL 17 AANSPRAKELIJKHEID... 7 ARTIKEL 18 KLACHTEN EN GESCHILLEN... 7 ARTIKEL 19 AANVULLING EN/OF WIJZIGING OVEREENKOMST... 7 ARTIKEL 20 INFORMATIE OVER DE INSTELLING... 7 PARAGRAAF 6 BEËINDIGING OVEREENKOMST... 7 ARTIKEL 21 BEËINDIGING OVEREENKOMST... 7 ARTIKEL 22 DUUR OVEREENKOMST... 9 ARTIKEL 23 ACTIZ VOORWAARDEN... 9 pagina 2 van 9
Paragraaf 1 Zorg en Welzijn Artikel 1 Indicatiebeschikking 1. Zorggroep Tellens levert u zorg en/of welzijn op basis van uw indicatiebeschikking; 2. De dagelijkse invulling van uw indicatiebeschikking wordt, in overleg met u, omschreven in het WoonLeefPlan; 3. Zorggroep Tellens biedt verantwoorde zorg die doeltreffend, doelmatig, veilig en cliëntgericht wordt verleend en die voldoet aan door Zorggroep Tellens vastgestelde kwaliteitseisen; 4. Als uw zorgvraag zich zodanig ontwikkelt dat Zorggroep Tellens niet meer in staat is om verantwoorde zorg te leveren binnen de grenzen van uw indicatiebeschikking, dan moet uzelf, of Zorggroep Tellens met uw toestemming, een nieuwe indicatie aanvragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ); Artikel 2 Informatie Zorggroep Tellens, in de persoon van de Eerst Verantwoordelijk Verzorgende, informeert u over het doel van het WoonleefPlan, over gevolgen en risico s van de voorgestelde verzorging en over eventuele alternatieven; Artikel 3 WoonLeefPlan en toestemming 1. Binnen zes weken nadat u bent komen wonen in het woonzorgcentrum wordt in overleg met u, door de Eerst Verantwoordelijk Verzorgende, het WoonLeefPlan opgesteld; 2. Door het WoonleefPlan te ondertekenen geeft u toestemming voor de uitvoering van het WoonleefPlan; 3. De Eerst Verantwoordelijk Verzorgende zal het WoonLeefPlan minimaal twee keer per jaar met u evalueren; 4. Het WoonLeefPlan kan zo nodig worden gewijzigd op basis van overeenstemming tussen u en Zorggroep Tellens; 5. Bij een nieuwe indicatiebeschikking vindt in elk geval een aanpassing van het WoonleefPlan plaats; Artikel 4 Inzage, bewaren en verwijderen van gegevens 1. Voor het geven van inzage in of het verstrekken van persoonsgegevens aan een ieder die niet rechtstreeks bij de zorgverlening is betrokken, heeft Zorggroep Tellens uw schriftelijke toestemming nodig; 2. Zorggroep Tellens hanteert een bewaartermijn voor het WoonLeefPlan van 5 (vijf) jaar of zoveel langer als de locatiemanager van de locatie nodig vindt. De termijn gaat in op 1 januari van het kalenderjaar dat direct volgt op het jaar waarin de zorg- en/of dienstverlening aan de betreffende bewoner of cliënt door Zorggroep Tellens werd beëindigd; pagina 3 van 9
3. U heeft het recht om persoonlijke gegevens te laten verwijderen uit uw WoonLeefPlan wanneer die niet ter zake doen voor uw verpleging en verzorging; Artikel 5 Persoonlijke levenssfeer 1. Zorggroep Tellens respecteert en beschermt uw autonomie en uw persoonlijke levenssfeer; 2. Zorggroep Tellens en haar medewerkers hebben de plicht tot geheimhouding van alle zaken die met u te maken hebben; Paragraaf 2 Wonen Artikel 6 Het appartement 1. Zorggroep Tellens staat er voor in dat het appartement bij ingebruikname in goede staat verkeert en dat de daarin aanwezige voorzieningen naar behoren functioneren; 2. Uiteraard bent u volledig vrij in hoe u uw appartement wenst in te richten; 3. Als u uw appartement niet zelf wilt of kunt inrichten, om welke dan reden dan ook (financieel of anderszins), zorgt Zorggroep Tellens voor een eenvoudige adequate inrichting zijnde: vloerbedekking, gordijnen, een tafel, een kast, lampen en linnengoed. Deze inrichting blijft het bezit van Zorggroep Tellens; Artikel 7 Gebruik appartement 1. Het appartement kan niet door anderen dan u worden bewoond; 2. Veranderingen in uw appartement kunnen alleen worden aangebracht na aan de (voorgenomen) veranderingen voorafgaande schriftelijke toestemming van Zorggroep Tellens; Artikel 8 Toegang tot het appartement 1. De medewerkers van Zorggroep Tellens mogen alleen met uw toestemming uw appartement binnenkomen; 2. Genoemde toestemming is niet nodig wanneer het om redenen van veiligheid of gezondheid noodzakelijk is om uw appartement binnen te treden; Artikel 9 Onderhoud en gebreken 1. Zorggroep Tellens zorgt voor het onderhoud van en herstelwerk aan het appartement, de daarin aanwezige voorzieningen en inventarisgoederen, voor zover deze door Zorggroep Tellens aan u ter beschikking zijn gesteld; 2. U staat het uitvoeren van noodzakelijke onderhoudswerkzaamheden door of namens zorggroep Tellens toe; 3. Als door of namens uw toedoen herstelwerk noodzakelijk is, zullen de gemaakte kosten hiervan u in rekening worden gebracht; pagina 4 van 9
4. U kunt schriftelijk aan Zorggroep Tellens melden wanneer deze haar verplichtingen van onderhoud en/of herstel niet op tijd nakomt. Zorggroep Tellens dient dan binnen 14 dagen na ontvangst van uw schrijven duidelijke afspraken met u te maken over het onderhoud en/of herstel; Artikel 10 Interne verhuizing 1. Zorggroep Tellens biedt u één keer de gelegenheid om te verhuizen naar een vrijkomend appartement. De kosten van deze verhuizing zijn voor uw rekening; 2. Zorggroep Tellens zal u tijdig een ander appartement aanbieden, wanneer het appartement waarin u woont door Zorggroep Tellens om moverende redenen nodig is voor andere doeleinden; 3. Een aanbod van een ander appartement is een voorstel tot wijziging van de overeenkomst zoals bedoeld in artikel 19 van deze overeenkomst; 4. De door u te maken kosten van deze verhuizing zijn, naar redelijkheid en billijkheid, voor rekening van Zorggroep Tellens en bestaan uit het opknappen van het nieuwe appartement, de verhuizing zelf en de vloerbedekking en gordijnen; 5. Als u samen met uw partner een hiervoor speciaal bestemd twee-persoonsappartement bewoont en één van u beiden gaat verhuizen of komt te overlijden, dan dient de achterblijvende partner op eerste aanwijzing van Zorggroep Tellens te verhuizen naar een één-persoonsappartement. Hierbij is artikel 10 lid 4 niet van toepassing; 6. Zorggroep Tellens stelt u tijdig op de hoogte van een verhuizing, zoals bedoeld in artikel 10 lid 2 en 5; Artikel 11 Oplevering appartement na overlijden of andere redenen 1. Na uw overlijden heeft de familie tot 14 dagen na datum van uw overlijden de tijd om uw appartement leeg op te leveren; 2. Na alle andere redenen van vertrek uit uw appartement (bij interne of externe verhuizing) heeft u of uw familie tot 7 dagen na datum van uw vertrek de tijd om uw appartement leeg op te leveren; 3. Is uw appartement na 14 dagen na datum van uw overlijden dan wel na 7 dagen na datum van uw vertrek niet leeg opgeleverd, dan is Zorggroep Tellens gerechtigd om op uw kosten uw eigendommen (uit het appartement) op te slaan; Paragraaf 3 Dienstverlening Artikel 12 Voeding, schoonmaken appartement en wasverzorging Voor wat betreft de dienstverlening van maaltijden, schoonmaken van uw appartement en het verzorgen van de was verwijzen wij u naar het huisreglement van zorggroep Tellens; pagina 5 van 9
Paragraaf 4 Medische- en paramedische zorg Artikel 13 Huisartsenzorg Huisartsenzorg, paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapeut, ergotherapeut) en geneesmiddelen komen altijd voor uw rekening; u bent daarvoor in de regel verzekerd bij uw Zorgverzekeraar; Artikel 14 Voetverzorging 1. Als u door uw ziekte, aandoening of ouderdom niet meer zelf uw nagels kunt knippen dan biedt Zorggroep Tellens u deze persoonlijke verzorging; 2. Als uw voeten door uw suikerziekte (diabetes mellitus) speciale zorg nodig hebben, zoals voetcontrole, voetonderzoek en behandeling van huid- en nagelproblemen, dan biedt een arts (specialist ouderengeneeskunde, huisarts, medisch specialist) of een gespecialiseerde pedicure of podotherapeut u deze behandeling. De behandeling wordt, afhankelijk van uw medische indicatie en zorgverzekering, gedeeltelijk of geheel door uw Zorgverzekeraar vergoed; 3. Voetverzorging die niets te maken heeft met uw ziekte, aandoening of ouderdom, is geen AWBZ-zorg. Bijvoorbeeld het weghalen van likdoorns en eelt of het lakken van uw nagels. U kunt dat door een pedicure laten doen. De kosten van deze voetverzorging komen voor uw eigen rekening; Artikel 15 Hulpmiddelen 1. Voor het gebruik van een aantal hulpmiddelen zoals incontinentiemateriaal, een hooglaagbed, gehoorhulpmiddelen en dergelijke bent u in de regel verzekerd bij uw Zorgverzekeraar, als u daarvoor een indicatie heeft. Voor een aantal hulpmiddelen kan de Zorgverzekeraar u een eigen bijdrage in rekening brengen; 2. Zorggroep Tellens schrijft u ten aanzien van te gebruiken hulpmiddelen niets voor; Paragraaf 5 Aanvullende bepalingen Artikel 16 Eigen bijdrage AWBZ 1. Informatie over uw eigen bijdrage AWBZ aan het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Zorgkosten (CAK-BZ) kunt u vinden in de informatiefolder Informatie over de eigen bijdrage bij Zorg met Verblijf of op de website www.hetcak.nl; 2. Zorggroep Tellens brengt u uitsluitend de kosten in rekening voor zorg/welzijn/diensten/middelen die niet tot uw indicatiebeschikking behoren en met u als zodanig zijn afgesproken; 2 2 In samenspraak met u kan Zorggroep Tellens bepalen wat mogelijk is binnen het indicatiebesluit en wat er buiten valt. pagina 6 van 9
Artikel 17 Aansprakelijkheid 1. Zorggroep Tellens is aansprakelijk voor schade die u lijdt als gevolg van een toerekenbare tekortkoming van Zorggroep Tellens in de uitvoering van deze overeenkomst; 2. U bent aansprakelijk voor schade die Zorggroep Tellens lijdt als gevolg van een toerekenbare tekortkoming van u in de uitvoering van deze overeenkomst; Artikel 18 Klachten en geschillen 1. Klachten over de uitvoering van deze overeenkomst en andere klachten worden behandeld overeenkomstig de klachtenregeling van Zorggroep Tellens; 2. U en Zorggroep Tellens kunnen het geschil over de uitvoering van deze overeenkomst daarnaast te allen tijde voorleggen aan de rechtbank te Leeuwarden; Artikel 19 Aanvulling en/of wijziging overeenkomst 1. Deze overeenkomst kan worden aangevuld en/of gewijzigd op initiatief van u of op initiatief van Zorggroep Tellens; 2. Een aanvulling of wijziging is alleen mogelijk als daarover voorafgaande overeenstemming is bereikt tussen u en Zorggroep Tellens; 3. Overeengekomen aanvullingen en/of wijzigingen worden als bijlage aan deze overeenkomst gehecht,met vermelding van de datum van aanvulling/wijziging én de datum van inwerkingtreding van de overeengekomen aanvulling/wijziging; 4. Indien en voor zover wettelijke bepalingen dat noodzakelijk maken, is Zorggroep Tellens gerechtigd eenzijdig deze overeenkomst te wijzigen, in afwijking van het bepaalde in artikel 19, lid 1; Artikel 20 Informatie over de instelling 1. Het huisreglement van Zorggroep Tellens vormt een integraal onderdeel van deze overeenkomst; 2. Er wordt van u verwacht zich te houden aan genoemde huisregels en de daarin eventueel door Zorggroep Tellens rechtsgeldig aangebrachte wijzigingen; Paragraaf 6 Beëindiging overeenkomst Artikel 21 Beëindiging overeenkomst 1. De overeenkomst wordt beëindigd: a. bij het verlopen van de duur van de afgegeven indicatiebeschikking; b. bij een definitief vertrek uit het woonzorgcentrum; c. bij wederzijds goedvinden; pagina 7 van 9
d. na opzegging van de overeenkomst door u of Zorggroep Tellens; e. door uw overlijden; 2. Zorggroep Tellens kan de overeenkomst opzeggen: a. als u of uw wettelijk vertegenwoordiger, na herhaald verzoek van Zorggroep Tellens, heeft nagelaten een nieuwe indicatie aan te vragen als bedoeld in artikel 1 lid 4; b. als uw zorgvraag zich naar aard en omvang zodanig ontwikkelt dat van Zorggroep Tellens redelijkerwijs niet verwacht kan worden dat zij de zorg verleent die voldoet aan de omschrijving genoemd in uw indicatiebeschikking; c. als Zorggroep Tellens het appartement waarin u woont om dringende redenen nodig heeft voor andere doeleinden en u niet bereid bent gebleken een ander appartement te aanvaarden; d. als u de medewerkers van Zorggroep Tellens op een dusdanige wijze tegemoet treedt dat er geen sprake meer is van respectvolle verhoudingen tussen u en onze medewerkers; e. om andere belangrijke redenen; 3. Als Zorggroep Tellens de overeenkomst wil beëindigen op grond van artikel 21 lid 2, sub b, zal deze de gronden waarop de voorgenomen beëindiging is gebaseerd eerst met u bespreken en naar een alternatief zoeken, dit op basis van onder andere het advies van uw huisarts of de verpleeghuisarts; 4. Leidt dit overleg (artikel 21 lid 3) niet tot overeenstemming tussen partijen, dan mag Zorggroep Tellens vanaf de datum van dit overleg deze overeenkomst schriftelijk opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van twee (2) kalendermaanden gerekend vanaf de datum van het genoemd overleg; 5. Als wordt opgezegd op grond van artikel 21 lid 2, sub c, d, of e zal Zorggroep Tellens pas dan deze overeenkomst opzeggen, nadat zorggroep Tellens de gronden met u besproken heeft waarop de voorgenomen opzegging is gebaseerd; 6. Leidt dit overleg (artikel 21 lid 5) niet tot overeenstemming tussen partijen, dan kunt u uw opvattingen voorleggen aan de Klachtencommissie voor cliënten, alwaar een en ander zal worden behandeld op grond van het gestelde in het Reglement Klachtenbehandeling Stichting Zorggroep Tellens; 7. De uitspraak van de Klachtencommissie is bindend voor beide partijen; 8. Leidt deze uitspraak tot de ondersteuning van het voornemen van Zorggroep Tellens om deze overeenkomst op te zeggen, dan is Zorggroep Tellens gerechtigd de overeenkomst schriftelijk op te zeggen met inachtneming van een termijn van twee (2) kalendermaanden; 9. U kunt de overeenkomst schriftelijk opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een (1) maand, gerekend vanaf de maand direct opvolgend aan de kalendermaand van de datum van opzegging; pagina 8 van 9
Artikel 22 Duur Overeenkomst Deze overeenkomst verbindt partijen vanaf de datum van de sleutelafgifte en wordt aangegaan c.q. voortgezet voor de duur van de termijn die in de van kracht zijnde indicatiebeschikking vermeld staat; Artikel 23 Actiz voorwaarden Partijen houden zich verder aan de Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf van Actiz en BTN April 2010, voor zover deze voorwaarden niet strijdig zijn dan wel strijdig uitgelegd (zouden) kunnen worden met het gestelde in de voorgaande artikelen onder de nummers 1 t/ 22. Het in deze artikelen gestelde is uitdrukkelijk tussen partijen overeengekomen en is dus van kracht boven het gestelde in de Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf van Actiz en BTN April 2010. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Plaats en Datum:, - - Naam en handtekening cliënt(e): Plaats en Datum:, - - Naam en handtekening locatiemanager: pagina 9 van 9