Nederlandse samenvatting
Kransslagadervernauwing en hartklachten Kransslagadervernauwing is een van de belangrijkste ziekten in de westerse wereld. De kransslagaderen zijn de bloedvaten die het hart van bloed en zuurstof voorzien. Vernauwing van deze vaten kan tot zuurstoftekort in de hartspier aanleiding geven. Dit kan tot uitkoming door pijn op de borst ( angina pectoris ) en heftige benauwdheid. Vaak ontstaat dit tijdens inspanning en gaan de klachten over in rust. Echter, soms is het zuurstoftekort ernstiger en gaan de klachten niet over. In dat geval spreekt men van een hartinfarct of hartaanval. Door langdurig zuurstoftekort ontstaat beschadiging van het hart, waardoor hartfalen kan ontstaan. Soms kan iemand aan een hartinfarct overlijden. Gelukkig zijn er tegenwoordig goede mogelijkheden om dit te behandelen. Vaak zal in het ziekenhuis een catheterisatie worden verricht, waarbij via de lies- of armslagader een slangetje wordt opgevoerd naar de kransslagaderen, contrast wordt ingespoten en met behulp van röntgenstralen foto s van de kransslagaderen worden gemaakt ( het coronairangiogram ). Als een vernauwing wordt aangetoond kan iemand behandeld worden met medicijnen of met een dotterbehandeling of een operatie waarbij een omleiding ( bypass ) wordt aangelegd. Hoe ontstaat kransslagadervernauwing? Bloedvaten in het lichaam zijn flexibele vaten met een belangrijke taak. De binnenbekleding van bloedvaten bestaat uit een netwerk van cellen die in samenwerking met stofjes in het bloed zorgen dat het bloed niet stolt, maar blijft stromen. Daarnaast zorgen deze cellen ervoor dat voedingsstoffen en afweercellen en -stoffen op de juiste plek in het lichaam terechtkomen. Door onze leef- en eetgewoonten, en genetische aanleg, kunnen er al op jonge leeftijd (ongeveer 10-40 jaar) veranderingen ontstaan in de binnenbekleding van de bloedvaten, en ook van de kransslagaderen. Helaas beïnvloeden die veranderingen de werking van de vaatwand. Hierdoor ontstaat een lichte ontsteking van de binnenbekleding, waardoor deze cellen veranderen, vervetten, bloedstolsels of kalk kunnen gaan bevatten, het vat in groeien en uiteindelijk de bloedstroom kunnen belemmeren. Dit heet kransslagadervernauwing. Niet iedereen met kransslagadervernauwing krijgt last van pijn op de borst of een hartinfarct. Gebeurt dit wel, dan treedt dit meestal pas op in mannen ouder dan 40 jaar en vrouwen ouder dan 50 jaar. Wie krijgt last van kransslagadervernauwing? Omdat de tijd tussen het ontstaan van de vaatveranderingen en een hartinfarct dus vaak een periode is van tientallen jaren, is het belangrijk om vroeg in te kunnen schatten wie kans loopt op het krijgen van een hartinfarct. Immers, iemand kan dan behandeld worden met medicijnen, zoals cholesterol- of bloeddrukverlagers, om te voorkomen dat een hartinfarct ontstaat. Deze risico-inschatting is helaas niet gemakkelijk. Op dit moment geven de Nederlandse richtlijnen aan om dit met behulp van risicofactoren zoals leeftijd, geslacht, roken, suikerziekte, cholesterol en hoge bloeddruk in te schatten. Het is tegenwoordig bekend dat zowel de ontstekingsstof C-reactive protein (een meting in het bloed) als eiwit in de urine een mogelijke rol 144
spelen in het ontstaan van kransslagadervernauwing. Daarnaast kan men tegenwoordig met een CT scan de hoeveelheid kalk in de kransslagaderen meten. Het doel van dit proefschrift is om meer inzicht te krijgen in de rol van deze nieuwe risicokenmerken in het ontstaan van kransslagadervernauwing en voorspellen van hartinfarcten. Samenvatting per hoofdstuk Voor de hoofdstukken 2 tot en met 6 van dit proefschrift is gebruik gemaakt van de gegevens van het PREVEND onderzoek in Groningen. Aan het PREVEND onderzoek deden in totaal 8592 inwoners van de stad Groningen mee, van wie het grootste deel geen eerdere hartklachten had meegemaakt. Het PREVEND onderzoek begon in 1997 en had als doel meer inzicht te krijgen in de rol van eiwit in de urine en andere risicofactoren in het ontstaan van nier- en hart- en vaatziekten. Van de deelnemers werden urine en bloed afgenomen, een hartfilmpje ( electrocardiogram ) gemaakt en medische gegevens verzameld. In hoofdstuk 2 wordt beschreven dat van de PREVEND deelnemers (n = 8139) zonder eerdere ernstige hartklachten, 3% een eerste hartinfarct meemaakte of een dotterbehandeling of omleidingsoperatie kreeg in 5 jaar tijd. De meeste mensen die een catheterisatie ondergingen na een hartinfarct, werden vervolgens ook gedotterd of kregen een hartoperatie. Echter, bij de mensen die een catheterisatie ondergingen vanwege pijn op de borst, was slechts in een derde een dotterbehandeling of hartoperatie nodig, terwijl in tweederde een behandeling met medicijnen kon volstaan of behandeling niet nodig was. Omdat een catheterisatie een onderzoek is met enig risico, moet er onderzocht worden of andere onderzoeken met minder risico, bijvoorbeeld CT scans, hier een vervangende rol kunnen spelen. Van de PREVEND deelnemers die een catheterisatie hebben ondergaan, zijn alle films van de kransslagaderen (het coronairangiogram ) nauwkeurig bekeken. Er is gekeken of de vaten vernauwd waren, wandafwijkingen lieten zien of een stolsel bevatten. De aanwezigheid van een vernauwing met stolsel geeft grote kans om de bloedstroom te gaan belemmeren en kan leiden tot een hartinfarct. In hoofdstuk 3 is onderzocht of het C-reactive protein, gemeten bij aanvang van de PREVEND studie in 1997, een grotere kans geeft op hebben van kransslagadervernauwing, vaatwandafwijking of stolsels. Dit bleek inderdaad zo te zijn, terwijl dit voor eiwit in de urine niet duidelijk was. Deze bevinding bevestigt de rol van C-reactive protein in het ontstaan van kransslagadervernauwingen. In hoofdstuk 4 hebben we binnen het PREVEND onderzoek onderzocht of het meten van C-reactive protein en eiwit in de urine zin heeft om in te schatten of iemand ernstige hartklachten zal krijgen binnen 5 jaar ( overlijden, hartinfarct, dotterbehandeling of omleidingsoperatie). We hebben eerst deze kans geschat met behulp van leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, suikerziekte en cholesterol, aan de hand van het veelgebruikte Framingham model. Het bleek dat dit model de kans op ernstige hartklachten in een deel van de mensen overschat, en in een ander deel 145
juist onderschat. De stof C-reactive protein leidde tot een betere inschatting op het krijgen van een hartinfarct, terwijl de rol van eiwit in de urine beperkt was. Vervolgens hebben we een nieuw model bestudeerd, waarin leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, suikerziekte en cholesterol, en ook C -reactive protein werden opgenomen. Dit model gaf een betere inschatting van de kans op het krijgen van een hartinfarct in vergelijking met het Framingham model. Deze gegevens laten zien dat C-reactive protein een rol zou moeten krijgen bij het voorspellen van de kans op een hartinfarct. Eiwit in de urine komt vaker voor bij mensen met kenmerken van het metabool syndroom. Het metabool syndroom is de naam voor een combinatie van de volgende kenmerken: hoge bloeddruk, overgewicht, een verkeerd vetspectrum in het bloed en een verhoogd suikergehalte. Binnen de PREVEND Intervention Trial, hebben we onderzocht of het innemen van een cholesterol verlagend medicijn, pravastatine, een beschermend effect heeft bij mensen met eiwit in de urine en het metabool syndroom. Hoofdstuk 5 laat zien dat in de 286 mensen met eiwit in de urine en het metabool syndroom het aantal ernstige hartklachten, namelijk overlijden, hartinfarct, dotterbehandeling of omleidingsoperatie, met 60% afneemt door behandeling met pravastatine. Dit konden we niet aantonen in 578 mensen met eiwit in de urine, die weinig tot geen kenmerken hadden van het metabool syndroom. Het meten van kalk in de wand van de kransslagaderen is tegenwoordig mogelijk met CT scans. Hierbij word met behulp van röntgenstralen foto s gereconstrueerd van de kransslagaderen zonder dat het nodig is om met een slangetje naar het hart te gaan en contrastvloeistof in te spuiten, zoals bij een catheterisatie gebeurd. Meer verkalkingen wijzen op een grotere kans op het krijgen van een hartinfarct. De afwezigheid van verkalkingen geeft aan dat er geen ernstige kransslagadervernauwing is en dat de kans op een hartinfarct heel klein is. In de hoofdstukken 6 en 7 hebben we onderzocht of het meten van verkalkingen van de kransslagaderen een goed alternatief zou kunnen zijn voor de fietstest. De fietstest is de meest gebruikte test om in te schatten of mensen een kransslagadervernauwing hebben, Met name als er een verhoogde kans bestaat op het krijgen van een hartinfarct zoals bij de aanwezigheid van veel risicofactoren (hoge bloeddruk, hoog cholesterol, afwijkingen op het electrocardiogram) of als er klachten zijn die kunnen duiden op een hartinfarct. In hoofdstuk 6 hebben 153 PREVEND deelnemers zonder eerdere hartklachten, maar met een licht afwijkend electrocardiogram, een fietstest en een meting van de verkalking van de kransslagaderen ondergaan. Het bleek dat de verkalkingen van de kransslagaderen beter aan kon geven of iemand kransslagadervernauwing heeft of niet. Bij 69% van de mensen met veel verkalking van de kransslagaderen bleek kransslagadervernauwing aanwezig te zijn, in vergelijking tot 39% van de mensen met een afwijkende fietstest. Daarnaast bleek dat in 7% van de mensen met een normale fietstest er toch kransslagadervernauwing was, in vergelijking met 1% van degenen zonder verkalking van de kransslagaderen. Hoofdstuk 7 beschrijft een vergelijkbaar onderzoek bij 304 mensen die zich met pijn op de borst hadden gemeld op de spoedopvang van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Ook uit dit onderzoek blijkt dat de verkalking van de kransslagaderen 146
beter aangeeft of iemand kransslagadervernauwing heeft. Alle mensen die geen verkalking hadden, konden veilig naar huis worden gestuurd omdat binnen deze groep geen kransslagadervernauwing werd gevonden en er binnen 1 jaar tijd geen hartinfarct ontstond. In de mensen met een normale fietstest bleek echter bij 6% toch kransslagadervernauwing aanwezig te zijn. Uit de hoofdstukken 6 en 7 blijkt dat er nog onduidelijkheid bestaat over wat het beste vervolgonderzoek is voor mensen met matige verkalking van de kransslagaderen, bij geen en bij veel verkalking is het beleid duidelijk. Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek Toekomstig onderzoek moet zich richten op nieuwe modellen die de kans op een toekomstig hartinfarct inschatten. Hiervoor lijkt een belangrijke plaats voor de ontstekingsstof C-reactive protein en de meting van de verkalking van de kransslagaderen middels een CT scan. Daarnaast moet de rol van eiwit in de urine nog verder onderzocht worden. De meting van de verkalking van de kransslagaderen moet vergeleken worden met de fietstest in grote groepen patiënten die zich melden bij de huisarts met pijn op de borst of bij een mogelijk verhoogd risico op een toekomstig hartinfarct. Daarnaast moet verder onderzoek zich richten op het vergelijken van vervolgonderzoeken bij mensen met matige verkalking van de kransslagaderen. 147