B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl), wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen Let op Alle invulvelden, tot en met pagina 4, zijn verplicht Zijn er geen nevenwerkzaamheden, financiële of andere belangen te melden, dan graag invullen dat u deze niet heeft Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt Persoonlijke gegevens Commissie Signalering gezondheid en milieu (789) Naam lid Prof. dr. ing. Jan Willem Erisman Hoofdfunctie(s) Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perfunctie Directeur bestuurder Louis Bolk Instituut (80%) Professor Integrategrale stikstofstudies (20%) Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn Bestuurder stichting People 4 Earth, secretaris, onbezoldigd (stichting richt zich op bevorderen van duurzame landbouw door eenvoudig data van de boer te koppelen voor certificering via het systeem Agriplace) Voorzitter Kwaliteitsraad Stichting Veldleeuwerik, onkostenvergoeding (Stichting richt zich op verduurzaming van Akkerbouw via duurzaamheidspiannen) Panel lid Brabantse Zorgvuldige Veehouderij, onkostenvergoeding (beoordeling van innovatieve veehouderij concepten die uitbreiding van bouwblok vergen) 1
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)f opereert op het gebied waar het advies ofde richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedri, f(aandelen of opties). Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. nvl Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen ofom erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. 2
3 uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die - als Overige belangen Eigendom van een patent van een product. en logistiek. Voorbeelden: Kennisvaorisatie kennisinstituut graag waarborgen en is daarom uiterst voorzichting met alles wat gericht van belangenverstrengeling via opdrachten. Het instituut wil de rol van onafhankelijk gebieden duurzame landbouw, voeding en gezondheid. Vooralsnog is er geen sprake instituutsbelangen niet door te laten werken. Het Louis Balk Instituut is een private stichting met ANBI status en doet onderzoek op de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. onderzoeksfinanciering betreft. Verder waak ik ervoor in de adviezen de Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid, fondsen of industrie, waarbij de Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Ditkan een medisch product, procedure of interventie Extern gefinancierd onderzoek ze bekend worden -
relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen III. Vkl--t naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle beschouwen; Ondertekening 4 naar de Gezondheidsraad. wijzigingen zijn, dan kunt u het formulier eenvoudig aanpassen en opnieuw mailen bewaart u dooi te klikken op bestand/opslaan pdf). Indien er in de toekomst Bcwaar het ingevulde exemplaar ook voor uw eigen al-chief (het originele bestand en het document vervolgens pel e-rnail te sturen naar verklaringen@gr.nl. Insturen 31-10-2016 Datum Handtekening beoogd lid \j - of vergrote belangen beïnvloeding door helangenverstrengeling; 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde 1 1; t/ U wordt verzocht het digitaal ingevulde formuliei te printen, te ondertekenen en in te scannen,
Oordeel leiding Gezondheidsraad Naam beoogd lid otwitw 1 t Corn missie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. / deelnarne aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene L_bij --h-,.del, 5 Ci 14t2_(C 6 c_4 1uiiivig vi i [. rrrtlileij uit. LIL-bC. dlftn -ru-gt 4.t. 4k, L 4. rl4a4?/cdaf 9,ictc e h4. Csc- (C geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam R1 C Functie Datum ¼ 13- /.t / Y / 12. ii Paraaf Toelichting (optioneel) 5
6 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)