van toepassing, dan graag geen invullen. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6.

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "van toepassing, dan graag geen invullen. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6."

Annelies Hendrickx
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.

retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle vragen dienen te worden beantwoord.

1 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad ( wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring digitaal in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Bijzonderheden over het retourneren vindt u op pagina 4, bij insturen. Let op: Alle vragen dienen te worden beantwoord. Is het gevraagde bij u niet van toepassing, dan graag geen invullen. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 6. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens Commissie Naam lid Voeding Stefan J.L. Bakker Hoofd functie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als 11 meerdere functies heeft Hoogleraar Interne Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Nevenwerkzaaniheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Geen nevenwerkzaamheden 1

of Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code.

Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).

2 of Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeeld en Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Geen directe financiële belangen in een bedrijf Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uitdirecte omgeving (zoalsfamilieleclen, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Er zijn geen mensen uit mijn directe die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst of een advies Reputatiernanagement Voorbeelden: Deelname aan een (onbetaaldej commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangen organisaties te beschermen of om erkenning te verwerven. Boegbeeldfun ctie hij een pa tiën ten - Niet van toepassing beroepsorganisa tie. 2

- als Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelncnne aan onderzoek gefinancierd door (sein i-joverheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kun hebben bij bepaalde resultaten

vitamine B12, foliumzuur en vitamine B6) betrokken bij sulfaatmetabolisme), van onderzoek dat wordt gefinancierd door NWO (betreffende de biomarkers voor voeding), van onderzoek dat gefinancierd

gefinancieerd door de Nierstichting (betreffende een interventie met stimulering van lichamelijke activiteit en gezonde voeding bij niertransplantatiepatiënten), en van onderzoek dat wordt

Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek.

W02009147096 Al: A markerforgraftfailure and mortality 3.

3 - als Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelncnne aan onderzoek gefinancierd door (sein i-joverheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kun hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Ik ben projectleider van onderzoek dat wordt gefinancierd door het Top Instituut Food and Nutrition (TIFN) in Wageningen (betreffende vitamines (vnl. vitamine B12, foliumzuur en vitamine B6) betrokken bij sulfaatmetabolisme), van onderzoek dat wordt gefinancierd door NWO (betreffende de biomarkers voor voeding), van onderzoek dat gefinancierd wordt door het Samenwerkingsverband Noord-Nederland (SNN) (betreffende een voedingssuppiement dat proline, mannitol en diverse vitaminen, waaronder vitamine B6), van onderzoek dat wordt gefinancieerd door de Nierstichting (betreffende een interventie met stimulering van lichamelijke activiteit en gezonde voeding bij niertransplantatiepatiënten), en van onderzoek dat wordt gefinancierd door de / -i- / Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies of de richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermimarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Ik ben medehouder van 3 patenten: 1. W Al: Procalcitonin for the prognosis of adverse events 2. W Al: A markerforgraftfailure and mortality 3. WO Al: The use of carnosine metabolism-associated genes to determine genetic predisposition/susceptibility to diabetic nephropathy Overige belangen - Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die - uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen? ze bekend worden - u, Voor het overige zijn er bij mij of bij mij in mijn omgeving geen belangen die mij, mijn omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen 3

Onderteken i n g 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV.

gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde ot

scannen, en het document vervolgens per e-mail te sturen naar verklaringenegr.nl. l.

4 Onderteken i n g 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde ot ergrote belangen 1 landtekening beoogd lid / l)awm 3 rnia(t 2017 InStUren Ii wordt verzocht het digitaal ingevulde formulier te printen te ondertekenen en in te scannen, en het document vervolgens per te sturen naar verklaringenegr.nl. l.ewaar hei ingevulde exemplaar ook voor uw eigen archief (het originele bestand bewaart ii Llc)or te klikl<en op bestand/opslaan pcifl. Indien er in de toekomst wijzigingen zijn, dan kunt u het lorinulier eenvoudig aanpassen en opnieuw niailen naar de Gezundheidsraad.

5 geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossiei: Naam 7 Functie 4 Datum t f_1»c} /,? Paraaf Toelichting (optioneel] 1, g t- 2--LLj //Jz J - e. i _o-.p tj t-l - v -L e/( - --< ( ja--»»-» Lt S

Nadere toelichting relaties en belangen (optioneeo Ik ben projectleider van onderzoek dat wordt gefinancierd door het Top Instituut Food and Nutrition (TIFN) in Wageningen (betreffende vitamines (Vn!

6 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneeo Ik ben projectleider van onderzoek dat wordt gefinancierd door het Top Instituut Food and Nutrition (TIFN) in Wageningen (betreffende vitamines (Vn!. vitamine B 12, foliumzuur en vitamine B6) betrokken bij sulfaatmetabolisme), van onderzoek dat wordt gefinancierd door NWO (betreffende de biomarkers voor voeding), van onderzoek dat gefinancierd wordt door het Samenwerkingsverband Noord-Nederland (SNN) (betreffende een voedingssupplement dat proline, mannitol en diverse vitaminen, waaronder vitamine B6), van onderzoek dat wordt gefinancieerd door de Nierstichting (betreffende een interventie met stimulering van lichamelijke activiteit en gezonde voeding bij niertranspiantatiepatiënten), en van onderzoek dat wordt gefinancierd door de Nederlandse vestigingen van de bedrijven FrieslandCampina (betreffende een onderzoek naar blom arkers voor intake van zuivel), Nutricia (betreffende een onderzoek naar verbetering van mitochondriale functie door voeding (samen met FrieslandCampina en NWO), DSM (betreffende het verminderen van antibioticagebruik in diervoeding) Astellas (betreffende het aanleggen van een biobank bij transpiantatiepatiënten) en Nedmag (betreffende de micron utriënt magnesium), de Zwitserse vestiging van het bedrijf DSM (betreffende het meten van een panel van vitamines in het LifeLines cohort), het Duitse bednjf Sphingotec (betreffende het meten en bestuderen van biomarkers voor gezondheid) en het Amerikaanse bedrijf LabCorp (betreffende het meten en bestuderen van biomarkers voor gezondheid). 6

Vergelijkbare documenten

Belangenverklaring. Persoonlijke gegevens. Naam lid. Stephan JL. Bakker. Hoogleraar Interne Geneeskunde. Geen nevenwerkzaamheden

Belangenverklaring. Persoonlijke gegevens. Naam lid. Stephan JL. Bakker. Hoogleraar Interne Geneeskunde. Geen nevenwerkzaamheden Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, die u ook kunt vinden op de website van de Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl),