Deel III Onderzoek van de hals.1 Inleiding De hals wordt anatomisch begrensd door: de mm. sternocleidomastoidei en trapezii; de mandibula; de claviculae met incisura jugularis. Het gebied tussen de m. trapezius en m. sternocleidomastoideus is de regio colli lateralis; tussen de mm. sternocleidomastoidei ligt de regio colli anterior. Het hyoïd verdeelt deze regio in de regio suprahyoidalis, submandibularis en infrahyoidalis. Mondbodem, larynxskelet, trachea en schildklier, aan beide zijden begrensd door de a. carotis, v. jugularis en n. vagus liggen in de voorste halsstreek. De plexus cervicalis en brachialis, lymfeklierketens en pleurakoepel liggen in de laterale halsdriehoek. Ook manifesteren zich hier afwijkingen van de oesophagus of afzakkende afwijkingen vanuit de oropharynx. Het gebied van de uitwendige gehoorgang en de onderkaakhoek vormt het gebied van de speekselklieren, het kaakgewricht en de lymfeklierdrainage van de onderkaak. Er bestaat in de hals een nauwe relatie tussen de afwijking, de lokalisatie en de zich in deze halsregio bevindende structuren (anatomie!). Een uitzondering vormen de lymfeklieren. Lymfomen in de hals kunnen ook een uiting zijn van een ziekteproces in bijvoorbeeld de borst, buik, arm enzovoort (bijv. de klier van Virchow bij o.a. lymfekliermetastasering van het maagcarcinoom, gelokaliseerd in de linker regio supraclavicularis). De hals is tevens het gebied waar congenitale afwijkingen regelmatig voorkomen. Voorbeelden hiervan zijn: dermoïdcyste, mediane halscyste, branchiogene fistel, hygroom, enzovoort. Naast de aangeboren afwijkingen vormen ontstekingen, cysten Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 045
46 Handleiding chirurgisch onderzoek en nieuwvormingen meestal de oorzaak van een halszwelling. Ontstekingen zijn vaak acuut, minder vaak chronisch. Pijn is een belangrijk kenmerk. Is het gebit de oorzaak, dan bestaat er pijn bij bijten, het vermijden van kauwen (vloeibare voeding!) of soms een kauwspierspasme of trismus (bijv. molaarabces). Bij acute arthritis van het kaakgewricht bestaan naast occlusieverandering dezelfde klachten (cave: trismus bij tetanus!). Ontstekingen van de glandulae parotis en submandibularis veroorzaken eveneens pijn bij kauwen en praten (fig..1); een vieze smaak in de mond, tongpijn (prikkeling van de n. lingualis, bij ontsteking van de glandula submandibularis), of juist een droge mond bij chronische ontstekingen. Soms vormt een speekselsteen een afsluiting en leidt door retrograde stuwing tot symptomen overeenkomend met ontstekingen (fig..2). Opvallend is het afstaande oor bij parotitis (bof). Figuur.1 Bimanuele palpatie van de lymfklieren (en glandula submandibularis) in de submandibulaire regio. Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 046
Onderzoek van de hals 47 Figuur.2 Gezwollen, pijnlijke glandula parotidea links ten gevolge van ontsteking (a). Histologisch beeld van chronische parotitis. Let op de sterk verwijde uitvoergangen (b). Ontstekingen veroorzaken vaak veranderingen van de orificia (rode punt) en/of pusuitvloed ter hoogte van de bovenste tweede molaar (ductus parotideus) of ter plaatse van het frenulum lin guae (ductus submandibularis). Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 047
48 Handleiding chirurgisch onderzoek Acute ontsteking van de schildklier leidt tot een pijnlijk struma en slikklachten (bacteriële thyreoïditis, ziekte van De Quervain) en in een later stadium tot hypothyreoïdie (auto-immuunthyroïditis van Hashimoto en eventueel thyreoïditis van Riedel). Alle virale en bacteriële infecties in deze en aangrenzende regionen kunnen pijnlijke lymfeklierzwellingen of lymphadenitis veroorzaken. (Bij kinderen vaak atypische mycobacteriële infecties of stafylokokkeninfecties). Daarnaast kunnen tuberculose en kattenkrabziekte de oorzaken zijn. Cysten zijn congenitaal (dermoïdcyste, kaakcyste, mediane halscyste, laterale halscyste) of een uiting van lokale hyperfunctie en/ of degeneratie (schildkliercyste of bijschildkliercyste) of van nieuwvorming (ameloblastoom). Een nieuwvorming is meestal een zwelling, die langzaam ontstaan, niet pijnlijk en gefixeerd is. Het invasieve, infiltratieve karakter van de maligne nieuwvormingen leidt vaak, naast orgaanfunctiestoornis, tot specifieke zenuwlaesies gekenmerkt door paresthesie of analgesie (zie tabel.1). Tabel.1 Specifieke zenuwlaesies t.g.v. tumoren uitval van de nervus mandibularis bij onderkaaktumor kin gevoelloos uitval van de nervus facialis bij parotistumor (fig..) uitval van de nervus hypoglossus of nervus lingualis bij glandula-submandibularistumor uitval van de nervus recurrens bij schildkliertumor (fig..4) mimiek tong heesheid.2 Inspectie in rust Laat de patiënt hals en bovenlichaam ontbloten. In welke regio zit de zwelling? Hoe is de uitbreiding? Is er een (abnormale) opening (bijv. fistel)? Zijn er huidskleurveranderingen (oppervlakkige ontstekingsprocessen)? Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 048
Onderzoek van de hals 49 Figuur. Een patiënt met facialisparalyse links. 1 Het gezicht in rust, 2 optrekken van de wenkbrauwen, sluiten van de oogleden: symptomen van Bell, 4 optrekken van de neusvleugels, 5 tuiten van de lippen, 6 laten zien van de tanden. Zijn er pulsaties zichtbaar (bijv. aneurysma, aorta-insufficiëntie, hyperthyroïdie)? Doet de zwelling de oren afstaan (parotitis, menggezwel)? Is er een blijvende scheefstand van het hoofd (torticollis)? Is er accentuering bij aanspanning van de m. sternocleidomastoideus (hematoom na stuit- of tangverlossing, of fibroma)? Beweegt de zwelling mee bij slikken (afwijking uitgaand van larynx of schildklier)? Zijn er uitstralende halspijnen (bijv. halsrib)? Is er anesthesie in de kinstreek? Bestaat een trismus? Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 049
50 Handleiding chirurgisch onderzoek Figuur.4 Laryngoscopie toont normaal dat beide stembanden symmetrisch bewegen. Bij verlamming door uitval van één nervusrecurrens treedt permanente stilstand - éénzijdig - op aan de kant van de uitval. Bij dubbelzijdige verlamming zullen beide stembanden niet meer kunnen openen, waardoor acute ernstige benauwdheid ontstaat. Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 050
Onderzoek van de hals 51 Tabel.2 probleem anamnese Anamnese halszwelling. zwelling in de hals Hoe lang bestaat de zwelling? Is het geleidelijk of snel ontstaan? Is de zwelling pijnlijk of niet? Straalt de pijn uit? Is het in grootte, in vorm of van samenstelling veranderd? Is het spontaan ontstaan of na een ongeval? Hangt het samen met klachten of afwijkingen elders (mond, keel, neus)? Hebt u recent een ontsteking of infectie gehad? Hebt u een droge mond of vieze smaak? Krijgt u makkelijk infecties? Bestaat er een stoornis in reuk, smaak, spraak, gehoor of slikken? Hebt u gebitsafwijkingen? Is uw beet en het kauwen normaal? Hoest u of bent u af en toe hees of kortademig? Zijn de bewegingen van hoofd en hals normaal? Hebt u eerder deze klacht gehad? Hebt u ook zwellingen elders bemerkt? Komen soortgelijke afwijkingen bij uw relaties of in uw omgeving voor? Hebt u huisdieren (vogels, katten, cavia s)? Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 051
52 Handleiding chirurgisch onderzoek Gebruikt u geneesmiddelen, bloedverdunners, drogisterijartikelen of cosmetica? Bent u onder behandeling van een andere arts of specialist? Hebt u zelf misschien al een behandeling ingesteld? Figuur.5 Patiënte met een mediane halscyste.. Auscultatie Zijn er vaatgeruisen over de schildklier of aa. carotides? Is de respiratie piepend of stridoreus?.4 Palpatie Bepaal eerst of de trachea in de mediaanlijn staat. Palpeer nu, achter de patiënt staand, de verschillende anatomische structuren en vervolgens de aanwezige zwelling, c.q. tumor (figuur.6). Bepaal de vorm, de grootte, het oppervlak, de consistentie, de Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 052
Onderzoek van de hals 5 A B C D E F Figuur.6 Het palperend onderzoek van de hals moet altijd in vaste volgorde (A) worden uitgevoerd: B submandibulaire regio (denk om de bimanuele palpatie), C en D jugulare lymfklieren langs het verloop van de m. sternocleidomastoideus, E supraclaviculaire regio, F de spinale lymfklierketen langs de voorrand van de m. trapezius. Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 05
54 Handleiding chirurgisch onderzoek pijnlijkheid, de afgrensbaarheid, de fixatie en de veranderingen bij beweging van het hoofd (flexie/extensie en rotatie) en tijdens het slikken. Zichtbaar of palpatoir aanwezige pulserende zwellingen zijn vaatafwijkingen van de a. carotis. Meestal is boven de zwelling een souffle hoorbaar (aneurysma, glomustumor). Een bijzonder fenomeen vormen de zichtbare pulsaties bij de aorta-insufficiëntie. Bij lymfomen is het van belang exact de lokalisatie en de tumorkenmerken vast te stellen, en te bepalen of het uni- of multiloculair is. Lymfomen ten gevolge van metastasen zijn vaak onderling vergroeid en eventueel gefixeerd in twee richtingen. Lymfomen ten gevolge van reticulosen (morbus Hodgkin, non- Hodgkinlymfoom, leukemie, enz.) of morbus Boeck (sarcoïdosis) liggen vaak los van elkaar en zijn niet gefixeerd in de dwarse richting. Lymfomen ten gevolge van actinomycosis, brucellosis, kattenkrabziekte, tularemie, toxoplasmose, mononucleosis infectiosa (morbus Pfeiffer) of tuberculose presenteren zich als min of meer spontaan en palpatoir pijnlijke lymfomen (lymphadenitis), die vaak ook onderling gefixeerd lijken, vrij snel ontstaan zijn en gepaard gaan met algemene infectieverschijnselen (vaak zeer typische). Bij geïsoleerd vergrote lymfeklieren bestaat vaak een relatie met pathologische afwijkingen in de directe omgeving (zie tabel.). Een direct herkenbare standafwijking van het hoofd is de torticollis. De oorzaken zijn: een halswervelkolom(geboorte)trauma of -aanlegstoornis, een oculaire afwijking, een bloeding of secundaire fibrosering hiervan in een m. sternocleidomastoideus (geboortetrauma), of een intramusculaire tumorvorming : fibrosis juvenilis. Soms is de oorzaak van een latere torticollis een luxatie van de atlas ten opzichte van de draaier bij kinderen met een keelontsteking (nasofaryngeale torticollis of ziekte van Grisel). Kenmerkend voor de torticollis: de kin is van de intramusculaire zwelling afgedraaid. Draaiing van het hoofd naar de kant van de zwelling in de m. sternocleidomastoideus doet deze accentueren. Zeldzaam voorkomend bij oudere mensen is de longtophernia in de fossa supraclavicularis. Het is een elastische zwelling die duidelijk verandert tijdens de respiratie en geaccentueerd kan worden door persen of bij hoesten. Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 054
Onderzoek van de hals 55 Tabel. retroarticulair en occipitaal Relatie geïsoleerd vergrote lymfeklieren en de lokalisatie (fig..7). rubeola otitis externa huidinfecties van het behaarde hoofd pre-auriculair peri-angulair submandibulair lateraal proximaal lateraal distaal supraclaviculair plaveiselcelcarcinoom of basalecelcarcinoom melanoma van het aangezicht erysipelas eventueel infecties van de armen tonsillitis pharyngitis difterie tongbasiscarcinoom nasopharynxcarcinoom gebitsinfecties tong- en lipcarcinoom oro- en laryngopharynxcarcinoom lues (primair effect!) carcinoom van nasopharynx of van de mondholte schildkliercarcinoom infecties en carcinomen van het hoofd, de darm of mamma Virchow-klier bij carcinoom van maag, galblaas, soms ovarium of nier (fig..8) Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 055
56 Handleiding chirurgisch onderzoek A B C D E F G H Figuur.7 Eerste lymfklierstations van de verschillende drainagegebieden. Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 056
Onderzoek van de hals 57 Virchow-lymfkliermetastasen maagcarcinoom carcinomatosis peritonei, ascites ovariummetastasen navelmetastase levermetastasen Figuur.8 Lymfoom van Virchow, gelokaliseerd regio supraclavicularis links, suspect voor een gemetastaseerd carcinoom van maag, galblaas, ovarium of nier. Pre Press Zeist 25/09/2006 Pg. 057