Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2000 2001 27 400 Nota over de toestand van s Rijks Financiën Nr. 36 BRIEF VAN DE MINISTERS VAN ONDERWIJS, CULTUUR EN WETENSCHAPPEN EN VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Zoetermeer, 9 november 2000 Ter uitvoering van de tijdens de Algemene Politieke Beschouwingen op 21 september jl. aanvaarde motie Melkert, Dijkstal en De Graaf (Tweede Kamer, 27 400, nr. 9) doen wij u hierbij het standpunt van het Kabinet toekomen. In de motie wordt de regering verzocht vóór de behandeling van de begroting van de ministeries van OCenW en VWS een notitie aan de Tweede Kamer te zenden waarin onder meer aangegeven wordt op welke wijze de numerus fixus opgeheven kan worden en de opleidingscapaciteit kan worden aangepast aan de behoefteraming. Ook wordt de regering verzocht voorstellen te doen om het aantal artsen uit te breiden door middel van het verkorten van de opleidingsduur, het verlengen van de arbeidstijd van de opleiders en het vergroten van de capaciteit van de opleiding. Achtergrond van de motie is de overweging dat knelpunten in de zorg mede ontstaan door een tekort aan artsen. Ten behoeve van het opstellen van dit standpunt is gebruik gemaakt van het rapport van een daartoe door ons ingestelde commissie van deskundigen uit de medische faculteiten, universitaire bestuurders en het zorgcircuit. Wij spreken onze grote waardering uit voor hun op korte termijn getoonde inzet en betrokkenheid. Het rapport is als bijlage 3 bij deze brief gevoegd. 1 1 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie. In het navolgende komen de in de motie genoemde thema s aan de orde: 1. Opheffing numerus fixus geneeskunde 2. Aanpassing opleidingscapaciteit aan de behoefteraming 3. Verkorting van de opleidingsduur 4. Verlenging arbeidstijd van opleiders 5. Vergroting van de capaciteit van de opleiding. Het perspectief is daarbij een mogelijke vergroting van de opleidingscapaciteit om het aanbod van nieuwe artsen en specialisten en de KST49320 ISSN 0921-7371 Sdu Uitgevers s-gravenhage 2000 Tweede Kamer, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 36 1
instroom in de medische beroepsuitoefening uit te breiden. Een opheffing dan wel aanpassing van de numerus fixus geneeskunde is daarvoor slechts een van de instrumenten. 1. Opheffing numerus fixus geneeskunde Zoals uit het rapport van de commissie blijkt, zijn op korte termijn maatregelen nodig om het artsentekort aan te pakken. Daarnaast dient een fundamentele herbezinning plaats te vinden die mogelijk leidt tot het besluit de numerus fixus geneeskunde geheel op te heffen. Daarbij dient het volgende te worden overwogen. De numerus fixus geneeskunde beperkt de mogelijke instroom van studenten in de initiële opleiding tot arts. De beperkingen zijn ingegeven door de te verwachten vraag op de arbeidsmarkt en door overwegingen van de kwaliteit van het onderwijs. Een al te snelle uitbreiding van de capaciteit kan namelijk nadelige gevolgen hebben als er te weinig gekwalificeerde docenten zijn en de infrastructuur onvoldoende is aangepast. Dat geldt voor de eerste vier jaar, maar ook voor de co-assistentschappen en de medische vervolgopleidingen. De numerus fixus geneeskunde is een van de mogelijke toetredingsbelemmeringen tot de medische beroepsuitoefening. Een inventarisatie van alle toetredingsbelemmeringen en mogelijke oplossingen daarvoor vindt plaats door een MDW-werkgroep onder voorzitterschap van professor W. Derksen. Zij zal in april 2001 rapporteren. Dat rapport zal u dan zo spoedig mogelijk worden aangeboden. Alles overwegend meent het kabinet dat nu niet moet worden overgegaan tot het opheffen van de numerus fixus geneeskunde. Op langere termijn echter, nadat de nodige kwaliteitswaarborgen zijn geschapen, kan de numerus fixus geneeskunde worden afgeschaft. Gezien echter de wens om het aanbod van nieuwe artsen en specialisten voor de beroepsuitoefening zo groot mogelijk te maken is besloten tot een vergroting van de opleidingscapaciteit door een verhoging van de numerus fixus geneeskunde voorzover de bestaande opleidingen daartoe nu de mogelijkheden hebben. 2. Aanpassing opleidingscapaciteit aan de behoefteraming In de motie wordt een relatie gelegd tussen de opheffing van de numerus fixus geneeskunde en de aanpassing van de opleidingscapaciteit aan de behoefteraming. De behoefteraming is een relatief begrip. Dit blijkt onder meer uit het rapport van het Capaciteitsorgaan, waarin een raming wordt gegeven van de toekomstige behoefte aan medische en tandheelkundige vervolgopleidingen en in het verlengde hiervan de behoefte aan instroom van studenten in de initiële opleiding tot arts. Op grond van vele verschillende veronderstellingen ten aanzien van de geraamde behoefte zou de hoogste raming uitkomen op een instroom van ongeveer 4750 en de laagste variant op ongeveer 2000 eerstejaars. Het kabinet heeft nu besloten tot een maximale uitbreiding van de opleidingscapaciteit, gegeven de mogelijkheden die daarvoor binnen de huidige opleidingen zijn. 3. Verkorting van de opleidingsduur Een structurele afstemming van de vraag naar en het aanbod van artsen vereist een fundamentele herbezinning op de opbouw van het hele opleidingstraject vanaf het eerste jaar van de opleiding tot arts tot aan de Tweede Kamer, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 36 2
afsluiting van een medische specialisatie. Voor deze fundamentele herbezinning is inmiddels het project «Het medisch opleidingscontinuum» in het veld van zorg en opleidingen in gang gezet. Hierbij worden onder meer de verkorting van de opleidingsduur, een andere taakverdeling in de beroepsuitoefening tussen artsen, verpleegkundigen en paramedici, en verdergaande functiedifferentiatie en mogelijkheden voor vervanging in de beschouwingen betrokken. Men zou kunnen overwegen de duur van de initiële opleiding tot arts terug te brengen naar vijf jaar. Er dient echter rekening te worden gehouden met de EU-regelgeving. De EEG-Richtlijn 93/16 (art. 23, lid 2) geeft aan dat de opleiding tot arts ten minste zes studiejaren of 5 500 uren theoretisch en praktisch onderwijs moet omvatten. Bovendien wordt in de EEG-Richtlijn 93/16 (art. 24, lid 1 onder a, respectievelijk art. 31, lid 1, onder a) als toelatingseis tot de opleiding van specialist respectievelijk de specifieke opleiding tot huisarts gesteld dat de duur van de opleiding tot arts ten minste zes jaar bedraagt. Bij de opstelling van het Raamplan 1994 Artsopleiding is uitgegaan van de EEG-Richtlijn met een vrije ruimte van 25 procent voor de individuele medische faculteiten (couleur locale). Het Besluit opleidingseisen arts (Staatsblad 1997, 379) in het kader van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet-BIG) is gebaseerd op dit Raamplan. Aan deze eisen kan met een opleiding van vijf jaar worden voldaan, maar dat zou uit de pas lopen met de andere landen behorend tot de Europese Economische Ruimte (EU-landen plus Liechtenstein, Noorwegen en IJsland)(EER) die alle een zesjarige artsopleiding hebben. Teneinde problemen met de Europese regelgeving te voorkomen en het vrije verkeer van in Nederland opgeleide artsen te waarborgen zou de opleiding tot arts toch zes jaar moeten duren, maar zou in het kader van de co-schappen reeds meer aandacht aan het beroep van keuze kunnen worden besteed zoals dat van huisarts, klinisch specialist of sociaalgeneeskundige. De co-schappen kunnen dan worden beschouwd als een schakelmoment dat mogelijk een vrijstelling oplevert bij de vervolgopleiding. Dit kan leiden tot een verkorting van de totale opleidingsduur. Zoals reeds is aangegeven, wordt als toelatingseis tot de opleiding van specialist respectievelijk de specifieke opleiding tot huisarts gesteld dat de duur van de opleiding tot arts ten minste zes jaar bedraagt. De opleidingsduur van de medische vervolgopleidingen zou kunnen worden verkort door de voorbereidende studie voor het uiteindelijk te kiezen beroep in het zesde jaar. Ook op de medische vervolgopleidingen is echter EU-regelgeving van toepassing en zal meegenomen moeten worden bij herbezinning op de duur en inhoud van die opleidingen. Bij een inhoudelijke herbezinning kunnen de volgende overwegingen gelden. De huidige opleidingen tot klinisch specialist kunnen worden ingedeeld in drie fasen te weten de opleiding tot basisspecialist (afzonderlijk specialisme of common trunc van een cluster van specialismen), tot algemeen specialist en vervolgens tot superspecialist. Iedere fase heeft een modulaire opbouw en wordt afgesloten met een certificaat met een civiel effect. De duur van de fasen verschilt per specialisme. Bij chirurgie zou kunnen worden gedacht aan een opbouw van twee, drie en ten minste een jaar. Niet elk ziekenhuis zal behoefte hebben aan specialisten van de derde fase. Deze specialisten zullen met name werkzaam zijn in academische ziekenhuizen en in een aantal categorale en grote algemene ziekenhuizen. Een nadere uitwerking van de kwalificaties per werkplek is gewenst. De eindtermen van de opleiding zullen hierop moeten aansluiten. Tweede Kamer, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 36 3
Als andere mogelijkheden om klinisch werkzaam te zijn, kunnen worden genoemd de klinisch basisarts (uitgebreide klinische vorming in het zesde jaar), klinisch arts met differentiatie (twee jaar opleiding na het artsexamen) en ziekenhuisarts (idem drie jaar). Taakdelegatie, substitutie en het werken in zorgclusters kunnen de vraag naar artsen doen afnemen, terwijl de kwaliteit van de zorg blijft gehandhaafd. Wij zijn van mening dat bij de nadere uitwerking uitgegaan moet worden van een clusterbenadering waarbij ook rekening gehouden wordt met aanpalende disciplines. Per cluster bijvoorbeeld oogzorg, verloskundige zorg, revalidatie en hartzorg zouden het totale takenpakket en de taken per discipline kunnen worden aangegeven. Bij aanpalende disciplines op het terrein van de curatieve zorg denken wij onder meer aan (gespecialiseerde) verpleegkundigen, «paramedici» en medische assistenten. Aangegeven zou kunnen worden welke taken andere beroepsbeoefenaren kunnen overnemen van de arts en ook welke onderdelen van de theoretische en praktische opleiding via gemeenschappelijk onderwijs kunnen worden gevolgd. De samenwerking in de latere beroepsuitoefening wordt zo bevorderd. De Wet-BIG biedt daar alle mogelijkheden toe. In het eerdergenoemde rapport van de commissie van deskundigen wordt, overeenkomstig onze eerdere brief van 18 september jl., kenmerk WO/BS/2000/35 905, voorgesteld om de diverse initiatieven van universiteiten, beroepsgroep en Capaciteitsorgaan op dit terrein door middel van een Platform op elkaar af te stemmen en van daaruit voorstellen te doen met betrekking tot functiedifferentiatie en substitutie. Te denken valt daarbij aan op korte termijn uit te brengen deeladviezen met betrekking tot nieuwe kortere opleidingen op wo-niveau (zoals physician assistant) en van specifieke hbo-trajecten (bijvoorbeeld nurse practitioner). Wij nemen dit voorstel gaarne over. 4. Verlenging arbeidstijd van opleiders Evenals bij de overheid hebben ook de universiteiten aandacht voor een leeftijdsbewust personeelsbeleid. Voorbeelden hiervan zijn de Algemene Seniorenregeling en de mogelijkheid om ADV-dagen te valuteren. Ook de FPU-regeling van het ABP stimuleert werknemers om langer in dienst te blijven. De Algemene Seniorenregeling is bedoeld om oudere werknemers langer in dienst te houden door hun een kortere werktijd onder gunstige voorwaarden aan te bieden. Daarnaast bestaat in veel gevallen de mogelijkheid om adv-dagen te sparen en uit te laten betalen. Daarnaast premieert de FPU regeling van het ABP diegenen die langer in dienst blijven met een hogere uitkering en een grotere pensioenopbouw. Ook in de komende jaren zal aan dit deel van het arbeidsvoorwaardenbeleid aandacht moeten worden besteed, waarbij de krapte op de arbeidsmarkt en de budgettaire mogelijkheden randvoorwaarden vormen. 5. Vergroting van de capaciteit van de opleiding 5a. Initiële opleiding tot arts Sinds 1994 is een geleidelijke verhoging van de toelatingscapaciteit geneeskunde gerealiseerd; dit met het oog op de afstemming van het aanbod van artsen op de vraag naar zorg. Van 1485 plaatsen vóór 1994 is de instroomcapaciteit geneeskunde toegenomen tot 2010 plaatsen in het studiejaar 2000/2001. Voor het studiejaar 1999/2000 kwalificeerden zich voor geneeskunde 4101 gegadigden. Directe toelating van alle gegadigden door opheffing van de numerus fixus zou neerkomen op een verdubbeling van de huidige instroom. De huidige capaciteit van de medi- Tweede Kamer, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 36 4
sche opleidingen is uiteraard niet op een dergelijke explosieve toename berekend. Wel ligt een in meerjarig perspectief geplaatste aanpassing van de capaciteit op basis van de vastgestelde behoefte in de rede. Het Capaciteitsorgaan komt in zijn lage combinatievariant tot een aantal van ongeveer 2500. De medische faculteiten geven aan dat zij binnen een termijn van vier tot vijf jaar ongeveer 400 extra instroomplaatsen in de opleiding geneeskunde kunnen toevoegen aan de huidige capaciteit, waarmee het totale aantal plaatsen per jaar op 2400 komt. Hierbij geldt als uitgangspunt dat de medische faculteiten garant staan voor een kwalitatief hoogwaardige artsenopleiding die voldoet aan de wettelijke opleidingseisen. Wij stellen daarom voor om de numerus fixus geneeskunde de komende drie jaar met 390 plaatsen op te hogen van 2010 naar 2400 opleidingsplaatsen. De komende drie studiejaren mogen ieder jaar 130 studenten meer aan de studie geneeskunde beginnen. De universiteiten ontvangen extra geld voor de extra plaatsen. Het Kabinet heeft besloten deze middelen, uiterlijk bij de voorjaarsnota 2001, aan de OCenW-begroting toe te voegen. (bijlage 1) 5b. Artsen met een buitenlands artsdiploma Een afzonderlijk aandachtspunt betreft de zij-instroom in de opleiding geneeskunde. De zij-instroom bestaat voornamelijk uit artsen van buiten de EER van wie het diploma niet gelijkwaardig is aan het Nederlandse artsdiploma. Zij worden verwezen naar de medische faculteit teneinde hiaten in kennis en kunde op te vullen. De artsen, van wie het diploma nagenoeg gelijkwaardig is aan het Nederlandse artsdiploma en die geclausuleerd (onder voorwaarden en beperkingen) in het BIG-register worden ingeschreven, dienen nog een periode onder supervisie van een arts te werken. Voor het begeleiden en coachen van deze artsen zijn door de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) voorstellen ontwikkeld. Wij merken hierbij op dat het aantal procedures waarmee de buitenlandse arts rekening moet houden teneinde op de Nederlandse zorgmarkt werkzaam te kunnen zijn velerlei is, en dat een afstemming tussen deze procedures verbetering behoeft. Vandaar dat een centraal meldpunt in gediplomeerde beroepsbeoefenaren de weg kan worden gewezen binnen het geheel van procedures en instanties en hen in deze begeleiding wordt geboden. Daarnaast biedt het meldpunt relevante informtie en dient het als terugvalbasis voor de arts indien hij tijdens zijn nascholing- of inwerktraject op problemen stuit. Het meldpunt zal tevens een bemiddelende rol gaan spelen bij het vinden van stageplaatsen. Er wordt naar gestreefd om het meldpunt in de loop van 2001 operationeel te hebben. De immigratie van artsen met een buitenlands artsdiploma neemt, zoals uit bijlage 2 blijkt, nog steeds toe. Bij de berekening van de instroom in de opleiding geneeskunde is met deze artsen impliciet rekening gehouden. Artsen uit de EER hebben op grond van de specifieke EEG-Richtlijn 93/16 rechtstreeks toegang tot de Nederlandse gezondheidszorg. Hun vakbekwaamheid is gelijk aan die van een in Nederland gediplomeerde arts. 5c. Capaciteit huisartsopleiding Dit jaar zijn 360 artsen met de huisartsopleiding gestart. Volgend jaar is het volgens de opleidingen mogelijk om 420 artsen te laten instromen. Er zijn inmiddels middelen gereserveerd voor een uitbreiding van de instroomcapaciteit tot 526. Het Capaciteitsorgaan komt in zijn lage combinatievariant tot een aantal van 670 plaatsen. Daarnaast zijn extra middelen vrij gemaakt voor verbetering van de salariëring van de huisartsbegeleiders en voor extra formatieplaatsen voor ondersteunend personeel. Om de animo voor de huisartsopleiding op peil te houden zal Tweede Kamer, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 36 5
de honorering van de huisartsen in opleiding worden aangepast. Het aantal aanmeldingen voor de huisartsopleiding bedroeg de laatste jaren ongeveer 1 100. Een werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van de betrokken opleidingsinstituten, zal voor het einde van dit jaar voorstellen doen voor een verdere uitbreiding van de opleidingscapaciteit na 2001. Besluitvorming hierover kan dan begin volgend jaar plaatsvinden. 5d. Capaciteit opleidingen tot klinisch specialist In het kader van de meerjarenafspraken zijn voor de uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen in 2000, 2001 en 2002 respectievelijk vijf, vijftien en twintig miljoen gulden gereserveerd. In de lage combinatievariant komt het Capaciteitsorgaan tot een extra uitbreiding van 165 plaatsen ten opzichte van het huidige aantal (653). Aan de Medisch Specialisten Registratie Commissie is gevraagd om onderzoek te doen naar de verdere mogelijkheden tot uitbreiding. Op grond van de resultaten zal worden bezien wat op dit terrein haalbaar is. De extra instroom zal kunnen worden ingevuld door assistent-geneeskundigen niet in opleiding (agnio s). Hun aantal bedraagt thans ongeveer 2 200. De vermindering van de agnio s wordt dan gecompenseerd door uitbreiding van het aantal agio s. Ter afronding Het kabinet heeft besloten maatregelen te treffen voor de korte termijn en volgt de ontwikkelingen in het veld van zorg en opleidingen zodanig dat voor de langere termijn tijdig adequate matregelen kunnen worden getroffen. Met het oog op de langere termijn zijn de activiteiten in het kader van het project «Het medisch opleidingscontinuum» van belang en levert ook het Capaciteitsorgaan een bijdrage aan de ontwikkeling van het beleid terzake van de opleidingscapaciteit. Wij ondersteunen dan ook een goed gecoördineerde fundamentele herbezinning op de medische opleidingen en de organisatie van de medische beroepsuitoefening door een platform in te stellen waarin vertegenwoordigers van dit project en het Capaciteitsorgaan deelnemen. Het platform heeft tot taak de diverse ontwikkelingen tot een samenhangende besluitvorming te brengen. Het zal in eerste instantie advies uitbrengen aan de minister van VWS. Het standpunt van het kabinet, gevraagd in de motie Melkert, is beperkt tot de opleiding geneeskunde. Het is onze intentie om, ervan uitgaande dat de behoefteramingen daartoe indiceren, volgens een vergelijkbare redenering eveneens te komen tot ophoging voor de opleidingen tandheelkunde en mondhygiëne. Overleg met het veld over financiële en logistieke consequenties zal naar verwachting binnenkort kunnen worden afgerond. Wij zullen de Kamer daarover uiterlijk bij de voorjaarsnota informeren. De Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, L. M. L. H. A. Hermans De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. Borst-Eilers Tweede Kamer, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 36 6
Bijlage 1 Onderstaand zijn de financiële gevolgen weergegeven van een gefaseerde verhoging van de instroom met 390 eerstejaars tot 2400 eerstejaars. Daarbij is uitgegaan van een gefaseerde verhoging in drie jaar met 130 eerstejaars tot 2140 in studiejaar 2001/02, met 130 eerstejaars tot 2270 in 2002/03 en met 130 eerstejaars tot 2400 in het studiejaar 2003/04. De financiële gevolgen voor de rijksbegroting zijn dan als volgt. Omvang en fasering extra rijksbijdrage bij verhoging numeri fixi geneeskunde met 130 in 2001/02, 130 in 2002/03 en 130 in 2003/04 (in miljoenen guldens t.o.v. reguliere bekostiging) aantal extra eerstejaars 130 130 130 m.i.v. studiejaar 2001/02 2002/03 2003/04 Totaal Extra Middelen 2001 1,9 1,9 2002 7,5 1,9 9,4 2003 13,1 7,5 1,9 22,5 2004 18,8 13,1 7,5 39,4 2005 25,5 18,8 13,1 57,4 2006 34,1 25,5 18,8 78,4 2007 39,8 34,1 25,5 99,4 2008 39,8 39,8 34,1 113,7 2009 e.v. 39,8 39,8 39,8 119,4 Bedragen op salaris- en prijspeil begroting 2001 Het Kabinet heeft besloten deze middelen, uiterlijk bij voorjaarsnota 2001, aan de OCenW-begroting toe te voegen. Voor de verhoging van de rijksbijdrage aan de universiteiten vanuit het ministerie van OCenW bij verhoging van de numeri fixi worden normatieve bedragen gehanteerd. De normatieve bedragen zijn ook gebruikt bij de verhoging van de begroting van OCenW 2001 ten behoeve van de capaciteitsuitbreiding en vervolgens van de rijksbijdrage aan de universiteiten Tweede Kamer, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 36 7
Bijlage 2 Staat 1 Immigratie van artsen met een buitenlands artsdiploma vanaf 1994 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Afkomstig uit een EER-land 67 62 76 165 201 206 Afkomstig uit een niet-eer- 128 116 169 116 215 272 land waarvan: bevoegd/ongeclausuleerd 44 39 38 5 25 30 toegelaten/geclausuleerd 55 50 69 42 73 85 verwezen/afgewezen 29 27 62 69 117 157 toegelaten/geclausuleerd = uitoefening beroep onder voorwaarden/supervisie verwezen = verwezen naar universiteit/opleiding Tweede Kamer, vergaderjaar 2000 2001, 27 400, nr. 36 8