klinische lessen Multidisciplinaire benadering nodig bij neonataal abstinentiesyndroom W.G.Leeuwenburgh-Pronk, M.C.de Vries en A.Clement-de Boers Dames en Heren, Jaarlijks worden in het Medisch Centrum Haaglanden naar schatting 6 kinderen geboren van wie de moeder afhankelijk is van (hard)drugs. Meestal gaat het daarbij om het gebruik van methadon, cocaïne en heroïne. Deze stoffen passeren de placenta, waardoor zich bij de pasgeborene een neonataal abstinentiesyndroom kan ontwikkelen. Eerder schetsten Schneider et al. in dit tijdschrift een beeld van de zorg aan zwangere, verslaafde prostituees in Rotterdam. 1 In dit artikel bespreken wij aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen de diagnostiek en de behandeling van het neonataal abstinentiesyndroom volgens de richtlijnen van het Medisch Centrum Haaglanden (MCH; tabel 1). Tevens lichten wij de multidisciplinaire aanpak toe die bij de begeleiding van de drugsverslaafde ouder en het kind vereist is. Tenslotte stellen wij enkele juridische en ethische aspecten aan de orde. Aspecten die samenhangen met vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging en overdraagbare infecties van de moeder laten wij buiten beschouwing. De moeder van patiënt A was 43 jaar oud, gravida 4, para 3, en gebruikte cocaïne, heroïne en methadon (35 mg 1 dd). Zij had een stabiele relatie, maar ook haar partner was afhankelijk van drugs. Zij hadden 3 zonen, van wie er 2 zelfstandig woonden; de derde zoon was direct na de geboorte in een pleeggezin geplaatst en de ouders hadden geen contact met hem. Bij de huidige zwangerschap had de vrouw geen enkele maal een verloskundige of een gynaecoloog bezocht voor controle. Bij een onbekende zwangerschapsduur en staande vliezen werd patiënt A, een jongen, geboren op de Spoedeisende Hulp. Apgarscores na respectievelijk 1, 5 en 10 min bedroegen 8, 9 en 10. Geboortegewicht en schedelomtrek waren conform 2,5 SD. De dubowitzscore, waarbij middels lichamelijk en neurologisch onderzoek de mate van rijping van de pasgeborene wordt bepaald, 2 was conform een gestatieduur van 39 weken. Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 432, 2501 CK s-gravenhage. Mw.W.G.Leeuwenburgh-Pronk, assistent-geneeskundige (thans: Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Rotterdam); mw.a.clement-de Boers, kinderarts. VU Medisch Centrum, sectie Filosofie en Medische Ethiek, Amsterdam. Mw.M.C.de Vries, arts-onderzoeker en medisch ethicus. Correspondentieadres: mw.a.clement-de Boers (a.clement@mchaaglanden.nl). Het kind werd opgenomen op de kinderafdeling. Wij zagen een onrustige, hypertone zuigeling met een sterke zuigbehoefte. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij geen afwijkingen. Het kind werd op de kinderafdeling geobserveerd. De neonatale abstinentiescore volgens Finnegan werd bijgehouden, waarbij aan mogelijke symptomen van drugsontwenning een score wordt toegekend (tabel 2). 3 Tevens werd urine opgevangen voor screening op drugs. Deze was positief voor cocaïne, heroïne en methadon. Wegens het vermoeden van neonataal abstinentiesyndroom werd bij een finneganscore > 8 enkele uren na de geboorte gestart met fenobarbital en na 24 uur met methadon. De casus werd gemeld bij de Raad voor de Kinderbescherming, waarna de kinderrechter een voorlopige ondertoezichtstelling uitsprak. Hierna kon een pleeggezin worden gezocht. Gedurende de opname werd de methadondosering afgebouwd tot 0,2 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Aangezien de pleegmoeder ervaring had met pleegkinderen met neonataal abstinentiesyndroom en methadongebruik, werd besloten de restdosering methadon poliklinisch af te bouwen. Na 6 weken kon het kind uit de kliniek worden ontslagen. Bij lichamelijk onderzoek op de dag van ontslag was het kind nog hypertoon. Bij poliklinische follow-up werden de methadon- en fenobarbitaldosering afgebouwd in een tijdsbestek van respectievelijk 1 maand en 5 maanden. De groei en de neurologische ontwikkeling verliepen conform de leeftijd. De moeder werd tijdens de opname begeleid door maatschappelijk werk en na ontslag door jeugdzorg. De moeder van patiënt B was 29 jaar oud, gravida 6 (para 2, 3 maal abortus provocatus lege artes) en gebruikte gedurende de zwangerschap methadon 25 mg per dag. Herhaalde urinescreening op drugs was positief voor alleen methadon. Vanwege sociale problemen bij druggebruik waren haar 2 kinderen uit huis geplaatst en thans had zij geen eigen huisvesting. Haar medische voorgeschiedenis vermeldde een behandelde luesinfectie 4 jaar tevoren. Tijdens de zwangerschap werd zij begeleid door een medisch maatschappelijk werker, die haar aanmeldde voor een project voor drugsverslaafde ouders. De vader zat tijdens de zwangerschap in detentie en de moeder had het contact met hem verbroken. Bij een zwangerschapsduur van 40 weken beviel zij van een zoon, patiënt B. Apgarscores na 1 en 5 min waren respectievelijk 9 en 10. Geboortegewicht en schedelomtrek waren conform 2,5 SD. 761
tabel 1. Protocol Neonataal abstinentiesyndroom van het Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag bij opname urinescreening op drugsmetabolieten monitorbewaking bepaling van de finneganscore elke 3 uur (zie tabel 2) 8 voedingen per dag, zo nodig per dubbele speen (2 spenen over elkaar) inbakeren ontspannende fysiotherapie medicamenteuze behandeling* bij polydruggebruik van de moeder: oplaaddosis fenobarbital 15-20 mg/kg lichaamsgewicht p.o. of i.v. en 12 uur hierna starten met onderhoudsbehandeling 4-6 mg/kg lichaamsgewicht in 2 doses p.o. of i.v. bij finneganscore > 8: fenobarbitalspiegel bepalen (streefwaarde: 20-40 mg/l); indien te lage fenobarbitalspiegel: een halve oplaaddosis fenobarbital extra geven en onderhoudsdosering verhogen indien therapeutische fenobarbitalspiegel: starten met methadon 0,5-1 mg/kg lichaams gewicht/dag in 2 doses bij finneganscore < 8 gedurende 3 opeenvolgende dagen: eventuele methadon afbouwen door elke 2-3 dagen de dosering met 10-20% te verminderen fenobarbitaldosering na staken van methadon continueren en zo mogelijk poliklinisch halveren en staken *Indicatie: finneganscore > 8 gedurende > 4 uur. Bij voortdurende finneganscore > 8 gedurende 48 uur: fenobarbitalspiegel cito bepalen. groei voor lengte, gewicht en schedelomtrek verliep volgens 2 SD en het kind toonde een normale neurologische ontwikkeling. Intra-uteriene blootstelling aan morfinomimetica hangt samen met een verhoogde kans op vroeggeboorte, intrauteriene groeivertraging en het ontstaan van neonataal abstinentiesyndroom. 4 Dit syndroom komt voor bij 60-80% van de pasgeborenen die intra-uterien zijn blootgesteld aan opioïden. 5 6 Het kan binnen 24 uur tot 2 weken na de geboorte optreden, afhankelijk van de gebruikte drugs en de verstreken tijd sinds de laatste dosis voor de partus. Symptomen. Symptomen van het neonataal abstinentiesyndroom worden waargenomen op het gebied van het centrale zenuwstelsel (85-100%), de tractus digestivus (50%) en de tractus respiratorius (10%) (tabel 3). Zonder behandeling worden bij 2-11% van de patiënten convulsies gezien. Bij 30% van de patiënten is het elektro-encefalogram afwijkend. 7 Met behulp van de finneganscore kan men de symptomen kwantificeren, maar ze zijn niet specifiek. Men dient derhalve altijd differentiaaldiagnostische overwegingen hierbij te betrekken (tabel 4). tabel 2. Finneganscore om symptomen van drugsontwenning bij pasgeborenen te kwantificeren 3 * symptoom score De kinderarts werd in consult gevraagd. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een hypertone neonaat met hyperreflexie. Het kind werd opgenomen ter observatie. Urinescreening op drugs toonde methadon. Vanwege persisterende onrust bij de patiënt met finneganscores rond de 11 werd gestart met de toediening van fenobarbital. Drie dagen later had het kind wederom hoge finneganscores, tot maximaal 16, waarop besloten werd te starten met methadontoediening. Twee dagen na start van de methadonbehandeling maakte het kind een ontspannen indruk. Nadat de moeder zich uit het project voor drugsverslaafde ouders had teruggetrokken, werd een melding gedaan bij de Raad voor de Kinderbescherming. Vanwege een escalerende situatie op de afdeling waarbij de moeder dreigde het kind mee te nemen, werd na spoedoverleg met de Raad voor de Kinderbescherming een voorlopige ondertoezichtstelling afgegeven. Hierop werd het kind in een pleeggezin geplaatst. Op de leeftijd van 10 weken werd het kind uit het ziekenhuis ontslagen. Bij poliklinische follow-up na 2 weken werd de fenobarbitaldosering afgebouwd. Hierop werd het kind toenemend onrustig, waarna de oorspronkelijke dosering werd gehandhaafd. Inmiddels verwisselde het kind van pleeggezin. Bij follow-up in een ziekenhuis elders werd de fenobarbital over een periode van 7 maanden afgebouwd en gestaakt. De centraal zenuwstelsel temperatuur huilen met hoge stem < 38,5 C 1 ja, niet continu 2 C 38,5 C 2 ja, continu 3 frequent geeuwen slapen na voeding (> 3 maal/20 min) 1 < 1 uur 3 cutis marmorata 1 1 tot 2 uur 2 neusobstructie 1 2 tot 3 uur 1 frequent niezen reflex van Moro (> 3 maal/20 min) 1 verhoogd 2 neusvleugelen 2 uitgesproken verhoogd 3 ademfrequentie tremoren > 60/min 1 geringe, bij prikkelen 1 > 60/min met intrekkingen 2 ernstige, bij prikkelen 2 geringe, in rust 3 gastro-intestinaal ernstige, in rust 4 drinken verhoogde spiertonus 2 verhoogde zuigbehoefte 1 excoriaties 1 slecht drinken 2 spiertrekkingen passage myoklonieën 3 regurgitatie 2 convulsie 5 projectiel braken 3 ontlasting metabool, vasomotorisch, brijig 2 ademhaling diarree 3 transpireren 1 totale score... *Per item telt de hoogste score. Bij een totale score > 8 gedurende > 4 uur is medicamenteuze behandeling geïndiceerd (zie tabel 1). 762
Diagnostiek. Het doel van het aantonen van drugs bij de neonaat is tweeledig. Ten eerste is het van belang om een inschatting te kunnen maken hoe het neonataal abstinentiesyndroom behandeld moet worden. Zo is bij de behandeling van zuigelingen die antenataal zijn blootgesteld aan meerdere drugs vaker een opioïd naast fenobarbital nodig. 8 Ten tweede kan het van juridisch belang zijn als bewijs van druggebruik in de zwangerschap. Blootstelling aan drugs kan worden aangetoond in haren, meconium en urine. 9 10 In onze regio kan alleen gebruik worden gemaakt van screening in urine. De periode postnataal waarin drugsmetabolieten in urine kunnen worden aangetoond, is beperkt. Tenslotte wordt de finneganscore als klinisch diagnosticum gebruikt. 3 Multidisciplinair behandelteam. De behandeling van zuigelingen met neonataal abstinentiesyndroom vereist een multidisciplinaire aanpak. Het behandelteam bestaat uit een kinderarts, een verpleegkundige, een medisch maatschappelijk werker en een fysiotherapeut. In ons ziekenhuis wordt het kind bij opname in een couveuse aan de monitor geobserveerd op het optreden van ontwenningsverschijnselen en wordt elke 3 uur de finneganscore bepaald (zie tabel 2). Snelle veranderingen van die score hangen namelijk samen met apnoes. Het kind krijgt vanwege toegenomen zuigbehoefte 8 in plaats van 7 voedingen aangeboden met een maximum hoeveelheid, zo nodig met een dubbele speen (dat zijn 2 spenen over elkaar geschoven) waardoor de baby meer kracht moet zetten om te drinken. Bij onrustverschijnselen wordt het kind ingebakerd. De fysiotherapeut levert behandeling gericht op ontspanning. Medicamenteuze behandeling. Indien de finneganscore 2 maal achtereenvolgend > 8 is, wordt met medicamenteuze behandeling gestart. Alhoewel het neonataal abstinentiesyndroom al sinds lang bekend is, is tot op heden onvoldoende onderzoek verricht naar de effectiviteit van de diverse medicijnen die worden toegepast bij de behandeling van dit syndroom. 8 Uit niet-gepubliceerd retrospectief statusonderzoek naar patiënten met een neonataal abstinentiesyndroom opgenomen in het MCH in de periode 1998-2004 bleek dat 23 van de 25 kinderen van wie de moeder opiaten gebruikte en bij wie dit syndroom ontstond, medicamenteuze behandeling behoefden. Bij de helft van de patiënten uit deze onderzoeksgroep was het noodzakelijk niet alleen toediening van fenobarbital, maar ook van methadon te starten. In ons centrum is fenobarbital het middel van eerste keus wegens multi-druggebruik bij circa 80% van de moeders. 8 Gestart wordt met een oplaaddosis van 15-20 mg/kg lichaamsgewicht, gevolgd door een onderhoudsdosering van 4-6 mg/kg lichaamsgewicht in 2 doses per os. Indien het kind opnieuw ontwenningsverschijnselen vertoont, wordt de fenobarbitalspiegel bepaald. De therapeutische breedte is 20-40 mg/l. Afhankelijk van de resultaten hiervan tabel 3. Symptomen van neonataal abstinentiesyndroom, bij pasgeborenen van moeders die tijdens de zwangerschap methadon, cocaïne of heroïne hebben gebruikt centraal zenuwstelsel (85-100%) tremoren overbeweeglijkheid overprikkelbaarheid verhoogde spiertonus convulsies toegenomen zuigbehoefte veel huilen met hoge stem autonome zenuwstelsel geeuwen niezen transpireren temperatuurverhoging tractus digestivus (50%) braken diarree tractus respiratorius (10%) tachypnoe cyanose wordt de fenobarbitaldosering verhoogd. Bij een therapeutische fenobarbitalspiegel en een finneganscore boven de 8, zoals bij beide beschreven patiënten het geval was, wordt gestart met methadon in een dosering van 0,5-1,0 mg/kg lichaamsgewicht/dag 2 dd per os. In het MCH is veel ervaring met het gebruik van methadon als opioïd bij neonataal abstinentiesyndroom. In andere centra worden naast fenobarbital, morfinedrank en opiumtinctuur gebruikt. Voordelen van methadon boven morfine zijn de lagere doseringsfrequentie en de betere beschikbaarheid bij orale inname. 8 Indien het kind ongeveer 3 opeenvolgende dagen een finneganscore < 8 heeft, wordt de dosering methadon elke 2-3 dagen verminderd (zie tabel 1). Bij tabel 4. Differentiaaldiagnose van ontwenningsverschijnselen (onrust, prikkelbaarheid, tremoren) bij pasgeborenen van moeders die tijdens de zwangerschap methadon, cocaïne of heroïne hebben gebruikt metabole oorzaken hypoglykemie hypocalciëmie hypomagnesiëmie hypernatriëmie endocriene oorzaken hyperthyreoïdie oorzaken in het centrale zenuwstelsel hypoxisch-ischemische encefalopathie hersenbloeding meningitis overig hyperviscositeit excitatie bij dysmaturitas 763
gelijktijdig gebruik van fenobarbital en methadon vindt enzyminductie in de lever plaats, waardoor geregeld een hogere dosering fenobarbital nodig is om dezelfde spiegel te behouden. De fenobarbitalspiegel wordt derhalve frequent gecontroleerd en het verhogen van de dosering methadon wordt vermeden. Na staken van de methadon wordt fenobarbital (meestal) poliklinisch in 2 stappen afgebouwd. Opnameduur. In het genoemde onderzoek in het MCH in 1998-2004 bedroeg de gemiddelde opnameduur 47 dagen. Bij zuigelingen die tevens met methadon behandeld werden, was de opnameduur langer. De opnameduur werd gemiddeld met 8 dagen verlengd om niet-medische redenen, bijvoorbeeld in afwachting van een oordeel van de Raad voor de Kinderbescherming. De helft van de zuigelingen met neonataal abstinentiesyndroom werd uit huis geplaatst. Borstvoeding. De moeder wordt het geven van borstvoeding in principe ontraden (www.pediatrics.org/cgi/content/ full/108/3/776). 11-13 Indien voor de geboorte van het kind duidelijk is dat de moeder zelf voor haar kind kan zorgen, is het te overwegen wel borstvoeding te laten geven. Methadon wordt in de moedermelk uitgescheiden. Ontwenningsverschijnselen worden hiermee niet voorkomen, maar mogelijk wel gemitigeerd. Het belangrijkste voordeel van het geven van borstvoeding zou de betere moederkind binding kunnen zijn. 13 Bij patiënt A en B werd borstvoeding sterk ontraden omdat thuisplaatsing niet haalbaar leek. Begeleiding in de opvoeding. Tijdens de opname worden met de ouders afspraken gemaakt over bezoektijden. Twee vaste verpleegkundigen worden als aanspreekpunt aangesteld. De verpleging houdt een bezoeklijst bij zodat geobjectiveerd kan worden in hoeverre de ouder(s) in staat is (zijn) om de gemaakte bezoekafspraken na te komen. Daarnaast beschrijft de verpleging de ouder-kindinteractie. De medisch maatschappelijk werker onderzoekt tijdens een huisbezoek in welke begeleidingsvorm de ouder zorg kan dragen voor het kind. Bij voorkeur wordt de moeder al tijdens de zwangerschap door de maatschappelijk werker begeleid. In Den Haag kent men 2 projecten waarbij de moeder intern (Project 4 van Parnassia) of ambulant (Haagse hulpverlening Aan (ex-)drugsverslaafde Ouders en hun Kinderen; HADOK) intensief begeleid wordt. De moeder van patiënt B nam deel aan Project 4. Beide projecten hebben tot doel ouders te begeleiden in de opvoeding van hun kind. Indien de opvoeding door de ouders niet haalbaar wordt geacht, volgt een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming. De kinderrechter kan een (voorlopige) ondertoezichtstelling uitspreken, waarna het bureau Jeugdzorg een gezinsvoogd aanstelt. In het algemeen wordt een kind dan in een pleeggezin geplaatst. Bij beide door ons beschreven casussen kwamen de ouders de bezoekafspraken geregeld niet na, hetgeen meewoog in de besluitvorming om de kinderen uit huis te plaatsen. Juridisch-ethische aspecten. De omgang met drugsafhankelijke ouders van pasgeborenen roept veel juridische en ethische vragen op, omtrent enerzijds het belang van het kind versus de rechten van de ouder(s) en anderzijds de veiligheid van andere patiënten, bezoekers en personeel. De situatie van drugsafhankelijke ouders roept de vraag op of onder alle omstandigheden het uitgangspunt mag blijven gelden dat de relatie tussen ouder en kind uniek is, dat wil zeggen dat alles geprobeerd wordt om ouder en kind bij elkaar te houden. Recente uitspraken van gerechtshoven en de Hoge Raad wijzen erop dat een ander uitgangspunt lijkt te gaan prevaleren. Hierbij wordt in volle omvang het belang van het kind verdedigd, ook al gaat dit soms tegen het belang van de ouder(s) in (Hoge Raad. 26 september 2003. Landelijk jurisprudentienummer AF9715. Zaaknummer R02/061HR; www.rechtspraak.nl). 14 Daar komt bij dat vlak na de geboorte vaak een onduidelijke situatie ontstaat, waarin nog geen voorlopige ondertoezichtstelling is uitgesproken, maar wel onderzoek gaande is van een Bureau Jeugdzorg of de Raad voor de Kinderbescherming. Dit onderzoek neemt vaak enige weken in beslag. In het MCH hebben zich diverse malen situaties voorgedaan waarin met spoed een voor lopige ondertoezichtstelling werd afgegeven omdat ouders, hangende het onderzoek van de Raad voor de Kinderbescherming, dreigden hun kind weg te halen uit het ziekenhuis. Dit leidde tot stressvolle situaties op de afdeling, met acute dreiging voor het kind, overige patiënten, bezoekers en personeel. Wij stellen derhalve voor om, indien de moeder harddrugs gebruikt, direct na de geboorte een verzoek tot voorlopige ondertoezichtstelling in te dienen. Hierna kunnen de sociale situatie en de ouder-kindinteractie geëvalueerd worden voor zover dit niet al gebeurd is. Zo wordt een zogenaamd voorwaardelijk ouderschap gecreëerd. Deze maatregel is minder ingrijpend dan op het eerste gezicht lijkt: de ondertoezichtstelling laat in dit voorstel het ouderlijk gezag in stand; het beperkt dit slechts. De ouders hebben daarmee een voorwaardelijk recht hun kind op te voeden, tenzij de belangen van hun kind ernstig worden bedreigd. Zij kunnen in een beschermde omgeving laten zien dat zij, eventueel met extra hulp, in staat zijn voor hun kind te zorgen. Iedere kliniek die met deze problematiek geconfronteerd wordt, zou in overleg kunnen treden met de Raad voor de Kinderbescherming om een protocol op te stellen dat gevolgd kan worden na iedere geboorte van een kind van een drugsafhankelijke moeder. Eventueel zouden in breder verband met de Raad voor de Kinderbescherming, Bureau Jeugdzorg, de rechterlijke instantie, het maatschappelijk werk en het perinatologisch team zo mogelijk al voor de geboorte van het kind de mogelijke stappen besproken kunnen worden. 764
Dames en Heren, de begeleiding van drugsafhankelijke ouders en hun kinderen met neonataal abstinentiesyndroom vereist een multidisciplinaire aanpak. Zo mogelijk wordt al tijdens de zwangerschap een gecombineerd medisch en juridisch behandelplan voor het kind opgesteld. Artsen dienen niet alleen een medicamenteuze behandeling met fenobarbital en/of methadon in te stellen, maar er dient naar onze mening tevens zo snel mogelijk een voorlopige ondertoezichtstelling te worden aangevraagd teneinde het belang van het kind voldoende te waarborgen. De ouders kunnen dan binnen de grenzen van het voorwaardelijk ouderschap laten zien of zij, al dan niet met begeleiding, voor hun kind kunnen zorgen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 20 december 2005 6 Baar AL van, Boer K, Soepatmi S. De gevolgen van drugsverslaving van de moeder voor haar kind: de huidige stand van zaken met betrekking tot kennis en zorgbeleid in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1811-5. 7 Neonatal drug withdrawal. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Pediatrics. 1998;101:1079-88. 8 Johnson K, Gerada C, Greenough A. Treatment of neonatal abstinence syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F2-5. 9 Bar-Oz B, Klein J, Karaskov T, Koren G. Comparison of meconium and neonatal hair analysis for detection of gestational exposure to drugs of abuse. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88: F98-100. 10 Koren G, Chan D, Klein J, Karaskov T. Estimation of fetal exposure to drugs of abuse, environmental tobacco smoke, and ethanol. Ther Drug Monit. 2002;24:23-5. 11 American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001;108: 776-89. 12 Ressel G. AAP updates statement for transfer of drugs and other chemicals into breast milk. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician. 2002;65:979-80. 13 Philipp BL, Merewood A, O Brien S. Methadone and breastfeeding new horizons. Pediatrics. 2003;111(6 Pt 1):1429-30. 14 Koelewijn J. Ontaarde ouders, onthechte kinderen. Kinderrechters contra de raad voor de kinderbescherming. NRC Handelsblad april 27 2004. Literatuur 1 Schneider AJ, Raats ME, Blondeau MJCE, Steegers EAP. Zwangere, verslaafde prostituees: soms gedwongen opname in het belang van het kind. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1949-52. 2 Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr. 1970;77:1-10. 3 Finnegan LP, Rubaltelli FF, Granati B. Neonatal abstinence syndrome: assessment and pharmacotherapy. Neonatal therapy; an update. Amsterdam: Exerpta Medica; 1986. 4 Wagner CL, Katikaneni LD, Cox TH, Ryan RM. The impact of prenatal drug exposure on the neonate. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25:169-94. 5 Baar AL van, Fleury P, Soepatmi S, Ultee CA, Wesselman PJ. Neonatal behavior after drug dependent pregnancy. Arch Dis Child. 1989;64: 235-40. Abstract A multidisciplinary approach is necessary in the neonatal withdrawal syndrome. Two baby boys, born of mothers that were abusing drugs, were restless and hypertonic, typical symptoms of the neonatal withdrawal syndrome. The symptoms disappeared during treatment with phenobarbital and methadone. The children were then placed in a foster home. Symptoms of the neonatal withdrawal syndrome are excitation of the central nervous system, the gastrointestinal tract and the respiratory tract. For both legal and medical reasons it is essential to test the urine of the neonate for drugs. The Finnegan score is a useful tool to decide whether medical treatment is indicated. Medical treatment consists of the administration of phenobarbital and/or methadone. The Child Protection Agency of the Ministry of Justice is notified of the child s birth. If parents that are abusing drugs have been shown not to be able to look after their children, they are limited in their right to parenthood. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:761-5 765