De kost van intensieve zorg versus de financiering

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2008-2009 De kost van intensieve zorg versus de financiering Een gevallenstudie in het Universitair Ziekenhuis Gent Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en beleid in de gezondheidszorg Door Annelies Boone Prof. Christiaan Decoster Prof. dr. Johan Decruyenaere

Abstract De gezondheidszorg heeft de laatste decades een enorme evolutie doorgemaakt. Door technische innovatie en het veranderen van de bevolkingsopbouw is gezondheidszorg duurder geworden. Intensieve zorg is naast het operatiekwartier één van de meest hoogtechnologische diensten van een ziekenhuis. Er wordt gebruik gemaakt van gespecialiseerde apparatuur. Bovendien is het aanbieden van intensieve zorg zeer arbeidsintensief: per patiënt is er meer personeel nodig dan op andere algemene diensten. Het huidige systeem van financiering is ingewikkeld en wordt op ziekenhuisniveau opgesteld. Deze masterproef probeert een antwoord te vinden op de vraag wat de kosten zijn van intensieve zorg en welke financiering daartegenover staat. Hiervoor werden het budget financiële middelen en de honoraria van de artsen bekeken. Voor het budget financiële middelen werd na het uitdiepen van de wettelijke bepalingen een theoretische berekening gemaakt van het aandeel van intensieve zorg. In het kostengedeelte wordt vooral gekeken naar de resultatenrekening van intensieve zorg. Hieruit kan geconcludeerd worden dat intensieve zorg deficitair is. Verder volgen er aanbevelingen voor een betere afstemming van financiering en kosten. ii

Inhoudsopgave Abstract...ii Inhoudsopgave...iii Woord vooraf...vi Inleiding...1 1 Intensieve zorg in België...3 1.1 Functienormen voor intensieve zorg...4 1.2 Verantwoorde bedden intensieve zorg...11 1.2.1 Reanimatieprestaties in diensten C, D en E...12 1.2.2 Minimale verpleegkundige gegevens via ZIP-ZAP...13 1.2.3 NPERCIZ...17 1.3 Intensieve zorg in het Universitair Ziekenhuis Gent...19 2 Financiering...21 2.1 Geldstromen in de gezondheidszorg...26 2.2 Het budget financiële middelen...27 2.2.1 Algemeen...27 2.2.2 Onderdelen van het budget financiële middelen...29 2.2.3 De enveloppe voor het UZ-Gent...29 2.2.4 Berekening voor intensieve zorg...29 2.2.5 Totaal intensieve zorg...37 2.3 Conclusie BFM...38 2.4 Honoraria van artsen...39 2.4.1 Algemeen...39 2.4.2 Honoraria in het UZ-Gent...41 3 Kosten in ziekenhuizen...42 3.1 Bepalen van kosten...43 iii

3.2 Bepalen van kosten van intensieve zorg...45 3.2.1 Kost voor het personeel...46 3.2.2 Overige kosten in de resultatenrekening...48 3.3 Apparatuur...49 3.4 Besluit kosten...52 4 Algemeen besluit...53 5 Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek...59 6 Literatuurlijst...60 7 Bijlage...62 Bijlage 1: De MVG-registratie...62 Bijlage 2: verdeling van diensten met kenletter I over Vlaanderen...65 Bijlage 2: verdeling van diensten met kenletter I over Vlaanderen...66 Bijlage 3: de onderdelen van het BFM...67 Bijlage 4: De artsen van het UZ-Gent...69 Bijlage 5: Top 10 costing Questions...70 8 Lijst van tabellen Tabel 1: aantal opgestelde bedden per eenheid 5 Tabel 2: aantal opgestelde bedden per eenheid anno 2008..5 Tabel 3: beschikbaarheid andere diensten.6 Tabel 4: verantwoordelijk geneesheer 8 Tabel 5: Aantal FTE s beschikbaar per bed.. 8 Tabel 6: Verpleegkundige per bed ratio s Europa..9 Tabel 7: Recommendations on minimal requirements for Intensive Care Departments...10 Tabel 8: De kenletters van de verschillende diensten in België 11 Tabel 9: Decielindeling reanimatieverstrekkingen..13 Tabel 10: Decielindeling ZIPZAP 15 Tabel 11: Decielindeling NPERCIZ 18 Tabel 12: Vergoedingscategorieën voor terugbetaling van geneesmiddelen..24 Tabel 13: De indeling in groepen volgens de wet 32 iv

Tabel 14: De percentages voor de verschillende groepen naar gelang de kostenplaats.33 Tabel 15: het totaal aantal punten B1....36 Tabel 16: Financiering in euro..38 Tabel 17: De honoraria van artsen..48 Tabel 18: De kosten in de resultatenrekening versus de berekende kosten.49 Tabel 19: de prijzen van nieuwe apparatuur 51 Tabel 20: totaal van de kosten en financiering in de resultatenrekening 53 Tabel 21: Financiering 2007 voor het brandwondencentrum..56 v

Woord vooraf Voor het tot stand brengen van deze masterproef ben ik heel wat mensen dank verschuldigd. Eerst en vooral dank ik mijn promotor prof. dr. Christiaan Decoster en mijn copromotor prof. dr. Johan Decruyenaere voor de tijd die zij in deze masterproef geïnvesteerd hebben. Daarnaast bedank ik ook dhr. Stijn Van de Putte, prof. dr. Erik Baert, apotheker Franky Buyle, prof. dr. Philippe Duyck, prof. dr. Tom Fiers en prof. dr. De Logi van het Universitair Ziekenhuis van Gent voor de geleverde informatie en uitleg. Ze waren allemaal meer dan bereid mij te helpen met mijn moeilijke vragen. Ik ben ook dank verschuldigd aan prof. dr. Francis Colardyn, die vele vragen beantwoordde. Als laatste wil ik natuurlijk mijn ouders bedanken voor hun goede raad en eindeloos geduld. Zij hebben me de kans gegevens dit werk tot stand te brengen. Annelies Boone 20 juli 2009 vi

Inleiding De gezondheidszorg heeft de laatste decennia een enorme evolutie doorgemaakt. Door technische innovatie en het veranderen van de bevolkingsopbouw is gezondheidszorg duurder geworden. Op beleidsniveau zijn heel wat beslissingen genomen om de kost van gezondheidszorg te beperken. Het accent ligt vandaag op de beperking van de kosten gecombineerd met het aanbieden van kwaliteitsvolle zorg op alle gebieden. De hervorming van de gezondheidszorg werd gevoeld op alle vlakken van de zorgverlening. De acute sector is hier geen uitzondering op. In de acute sector wordt meer dan in de andere sectoren gebruik gemaakt van dure technologie. Intensieve zorg is naast het operatiekwartier één van de meest hoogtechnologische diensten van een ziekenhuis. Er wordt gebruik gemaakt van gespecialiseerde apparatuur. Bovendien is het aanbieden van intensieve zorg zeer arbeidsintensief: per patiënt is er meer personeel nodig dan op andere algemene diensten. Om deze redenen wordt intensieve zorg zeker de laatste jaren onder de microscoop gehouden. Er wordt gezocht naar inefficiënties en manieren om met minder middelen toch de beste kwaliteit te leveren. Het huidige systeem van financiering is ingewikkeld en wordt op ziekenhuisniveau opgesteld. Om hieruit één dienst te distilleren is een moeilijke opdracht. Het verschaft echter inzicht in de geldstromen in de gezondheidszorg. Doorheen deze masterproef is het de bedoeling inzicht te krijgen in de beide kanten van een moeilijke vergelijking. Wat zijn de kosten van intensieve zorg en welke financiering staat daar tegen over? De masterproef is opgebouwd uit verschillende onderdelen. Na de inleiding volgt een overzicht van intensieve zorg in België waarbij er dieper wordt ingegaan op de functienormen voor intensieve zorg en de berekening van het aantal verantwoorde bedden intensieve zorg. Bij de berekening van het verantwoorde aantal bedden intensieve zorg wordt verder de decielindeling van het ziekenhuis verklaard aan de 1

hand van de reanimatieprestaties, de minimale verpleegkundige gegevens via ZIP-ZAP en het nationale percentage intensieve zorg bedden. Deze theoretische uiteenzetting wordt dan aangevuld met de praktische werkelijkheid van het Universitair Ziekenhuis van Gent (UZ-Gent). In het tweede gedeelte wordt de financiering in detail bekeken. Daarbij worden eerst de geldstromen in de gezondheidszorg en het budget financiële middelen theoretisch uitgewerkt. Nadien werd een berekening gemaakt om een inschatting te maken van de totale financiering van intensieve zorg. Hiervoor werd de enveloppe van het budget financiële middelen opgedeeld aan de hand van de parameters van intensieve zorg. Een tweede financieringsstroom die meer in detail wordt bekeken zijn de honoraria van de artsen. Ook deze worden berekend voor het UZ-Gent. Het derde deel van de masterproef spitst zich toe op de kosten gemaakt door intensieve zorg. In deze masterproef zijn de kosten beperkt tot de kosten die terug te vinden zijn in de resultatenrekening van het UZ-Gent, de kosten voor het personeel en de kosten voor de apparatuur. Vervolgens komt dan het besluit. Hierin wordt aangehaald wat mogelijke knelpunten zijn, zowel op het ziekenhuisniveau als op het niveau van de overheid. Als laatste volgt de discussie en de aanbevelingen voor verder onderzoek. 2

1 Intensieve zorg in België Er zijn verschillende omschrijvingen te vinden van wat intensieve zorg precies inhoudt. Tussen instellingen bestaan er ook vele onderlinge verschillen. Binnen eenzelfde ziekenhuis kunnen er ook verschillende soorten intensieve zorg bestaan. Enkele voorbeelden zijn de opsplitsing van intensieve zorg naar de soort zorg zoals heelkunde, interne geneeskunde, cardiologie, respiratoire geneeskunde en neurologie. Intensieve zorg kan ook opgedeeld worden naar gelang de zwaarte van de zorg, zoals high care, midcare, medium care en low care. In de literatuur kan gevonden worden dat er drie aspecten zijn aan intensieve zorg, namelijk het medische aspect, het verpleegkundige aspect en de dienst op zich. De vereniging van Intensive Care Nurses (ICN) gaf in 2000 een definitie van de taken van een verpleegkundige op een afdeling intensieve zorg. De verpleegkundige verzekert in het verstrekken van zorg dat het gebruik van technologie en wetenschappelijke voordelen in overeenkomst is met de veiligheid, waardigheid en de rechten van de patiënt (Ashworth,2000). Door deze beschrijving wordt duidelijk dat het gaat om een hoogtechnologische omgeving waarbinnen de verpleegkundige werkt met oog voor de patiënt. Het CBO (1993) geeft een definitie voor intensieve zorg als geneeskundige discipline: Intensive care geneeskunde is die medische activiteit die als voornaamste doel heeft het bewaken van afwijkend functioneren van één of meerdere vitale orgaansystemen, het corrigeren van het afwijkend functioneren van die orgaansystemen en de overname van uitgevallen orgaanfuncties. De behandeling is gericht op het herstel van reversibel afwijkend functioneren (Topman, 2000). Het CBO (1993) geeft ook een omschrijving van intensieve zorg (niveau één) als dienst. Intensieve zorg is de zorg voor patiënten met zeer gecompliceerde, zeer ernstige ziekten waarvoor de continue beschikbaarheid en aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundigen en van in de intensieve zorg getrainde specialisten vereist is. Hierdoor kan continu een zeer hoog zorgniveau worden geboden met behulp van 3

specifieke medische apparatuur. Daaraan voegt Topman (1993) nog toe dat intensieve zorg een zeer arbeidsintensieve, multidisciplinaire en topklinische behandelingsmogelijkheid biedt. Vanuit de Belgische overheid wordt intensieve zorg gedefinieerd aan de hand van de functienormen voor intensieve zorg. In de financiering wordt dan weer het aantal verantwoorde bedden intensieve zorg gehanteerd. 1.1 Functienormen voor intensieve zorg Kostenbeperking is niet de enige betrachting van de overheid. Meer en meer worden vanuit de overheid normen opgelegd om het niveau van activiteit te verzekeren. Daarbij moet er ook rekening gehouden worden met de kwaliteit van zorg, een zeer belangrijk aspect. Net als voor alle andere diensten wordt voor intensieve zorg een zekere standaard van zorg verwacht die moet gerealiseerd worden binnen het beschikbare budget. Onderdeel van het vaststellen van een kwaliteitsstandaard is de bepaling van de functienormen voor intensieve zorg. In het KB van 27 april 1998 werden de functienormen van intensieve zorg vastgelegd. De functienormen bepalen de voorwaarden waaraan intensieve zorg minimaal moet voldoen om als dusdanig te kunnen functioneren. In het KB zijn er algemene bepalingen, architectonische normen en uitrusting, functionele normen, organisatorische normen, activiteitsnormen en opheffingsbepalingen geformuleerd. In het KB zijn de architectonische normen en normen voor uitrusting voor intensieve zorg te vinden. Intensieve zorg moet een autonome en architecturaal herkenbare eenheid zijn met een aparte ingang. De minimumcapaciteit is zes bedden per eenheid met constante visuele bewaking en handwasmogelijkheid bij elk bed. Er is minimum één isoleerkamer met sas per zes bedden en de opstelling van de bedden is zodanig dat er zo weinig mogelijk desoriëntatie in tijd en ruimte optreedt bij patiënten. De Vlaamse Vereniging van Intensieve Zorg Verpleegkundigen (VVIZV) deed in 2008 in verband met de naleving van de functienormen een bevraging aan 84 hoofdverpleegkundigen van intensieve zorg. De hoofdverpleegkundigen bieden 4

referenties voor 839 bedden intensieve zorg en ongeveer 1900 verpleegkundigen. Er werd onder meer navraag gedaan naar de opbouw en de naleving van de functienormen voor intensieve zorg. Uit de bevraging van het VVIZV blijkt dat in 1999 tot 10,4% van de respondenten aangeeft niet te voldoen aan de minimumcapaciteit van zes bedden. In 2008 zeggen alle respondenten dat ze voldoen aan de norm van zes bedden (Tabel 2). Tabel 1: aantal opgestelde bedden per eenheid. (VVIZV, 2008) Het totale aantal bedden varieert per eenheid in 2008 van zes tot 28 (Tabel2). Tabel 2: Aantal opgestelde bedden per eenheid anno 2008. (VVIZV, 2008) Daarnaast zijn er ook bureaus voor het medische team en het verpleegkundig team. Voor het bezoek is er een wachtruimte en sanitair. De logistieke ruimtes zijn opgedeeld in een ruimte voor apparatuur, verbruiksgoederen, proper linnen, vuil 5

linnen en materiaal, een dienst- of verdeelkeuken en sanitaire voorzieningen voor het personeel. In de functionele normen staat dat de functie mag opgedeeld worden in verschillende eenheden met telkens minstens zes bedden per eenheid. Elk bed moet uitgerust zijn met de nodige apparatuur voor de continue bewaking en behandeling van kritieke zorgpatiënten. Bij elk bed moet er zuurstof, infusen met strikt gecontroleerd debiet, aspiraties, kunstmatige beademing en apparatuur voor cerebrale en cardiopulmonaire resuscitatie aanwezig of mogelijk zijn. De functie moet in het ziekenhuis waar ze deel van uitmaakt ook beroep kunnen doen op een polyvalente operatiekamer, een laboratorium voor klinische biologie en een dienst medische beeldvorming. Bij de bevraging van de hoofdverpleegkundigen (Tabel 3) door het VVIZV over de beschikbaarheid van een polyvalente operatiekamer, een laboratorium voor klinische biologie en een dienst medische beeldvorming liggen de antwoorden sterk uit elkaar. Voor de polyvalente operatiekamer blijkt dat 45,7% van de respondenten hierover permanent kan beschikken. In 50,6% van de gevallen is dit geregeld aan de hand van een thuiswacht. 2,5% van de respondenten zegt enkel overdag te kunnen steunen op een polyvalente operatiekamer en 1,2% helemaal niet. Tabel 3: Beschikbaarheid andere diensten (VVIZV, 2008) De permanente beschikbaarheid van het klinisch labo is in 86,7% van de gevallen verzekerd. 10,8% beschikt over de mogelijkheid een thuiswacht op te roepen. In 1,2% 6

van de gevallen is deze enkel overdag voorhanden en opnieuw beschikt 1,2% hier helemaal niet over. Medische beeldvorming is in 98,8 % van de gevallen permanent beschikbaar of via thuiswacht oproepbaar. In slechts 1,2% van de gevallen valt er enkel overdag over te beschikken. De organisatorische normen zijn opgedeeld in drie afdelingen, namelijk afdeling één: medische staf, afdeling twee: verpleegkundig team en afdeling drie: permanente bijscholing. In afdeling één kan men lezen dat de medische staf bestaat uit erkende geneesherenspecialisten in de heelkunde, inwendige geneeskunde of anesthesiereanimatie die houder zijn van de bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg. Het team, inclusief het diensthoofd, moet voldoen aan dezelfde hierboven vermeldde voorwaarden. De medische permanentie wordt waargenomen door minstens een geneesheer die exclusief aan het ziekenhuis gebonden is waartoe de dienst hoort. Hij heeft de volgende kenmerken: een geneesheer-specialist in inwendige, heelkunde of anesthesie-reanimatie die houder is van de bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg of een geneesheer-assistent met ten minste twee jaar ervaring in bovenstaande specialismen. De specialisatie van de verantwoordelijke geneesheer is als volgt verdeeld in 2008: geneesheren met een specialisatie in de interne geneeskunde doen in 25,49% van de gevallen dienst als verantwoordelijk geneesheer. Voor cardiologie is dat 25,49%, voor anesthesie 40,57%, 1,96% is pediater en 6,54% is chirurg (Tabel 4). 7

Tabel 4: Verantwoordelijke geneesheer. (VVIZV, 2008) In afdeling twee van de organisatorische normen werd vastgelegd dat de hoofdverpleegkundige houder moet zijn van de bijzondere beroepstitel gegradueerde verpleegkundige in intensieve zorg/spoed of minstens vijf jaar ervaring in deze functie moet hebben bij de inwerkingtreding van het KB in 1998. Intensieve zorg heeft een eigen specifiek verpleegkundig team met 24 uur op 24 permanentie door minimaal twee verpleegkundigen per zes bedden waarvan minstens één houder is van de bijzondere beroepstitel. Daarnaast moet de dienst beroep kunnen doen op een kinesitherapeut. De bevraging van het VVIZV richtte zich op het aantal voltijds equivalenten (FTE) per bed. Hieruit blijkt dat slechts 20,63% van de respondenten beschikt over minder dan twee FTE per bed. De overige 79,37% beschikt ten minste over twee FTE per bed (Tabel 5). Tabel 5: Aantal FTE beschikbaar per bed. (VVIZV, 2008) 8

Dit resultaat voor België met 2,25 FTE per bed ligt duidelijk veel lager dan de norm op Europees vlak met 3,6 FTE per bed. België hinkt duidelijk achterop ten opzichte van landen als Nederland (4,1 FTE/bed), Denemarken (4,5 FTE/bed) en het Verenigd Koninkrijk (6,5 FTE/bed) (Tabel 6). Tabel 6: Verpleegkundige per bed ratio s in Europa. (VVIZV, 2008) De ratio verpleegkundige/patiënt zegt dan ook veel meer over de werking van intensieve zorg. Volgens de aanbevelingen van prof. dr. P. Ferdinande is voor patiënten met een level of care van drie (dit is het hoogst mogelijke level) een verpleegkundige/patiënt ratio vereist van één op één. Dit vraagt ongeveer zes FTE per bed. Het laagste level of care (level of care gelijk aan één) is volgens deze aanbeveling best bemand met een verpleegkundige/patiënt ratio van één op drie, waardoor er dan slechts twee FTE nodig zijn per bed (Tabel 7). 9

Tabel 7: Recommendations on minimal requirements for Intensive Care Departments (VVIZV, 2008) In afdeling drie worden de bepalingen rond permanente bijscholing beschreven. Het diensthoofd, het verpleegkundig middenkader en de hoofdverpleegkundige staan gezamenlijk in voor de permanente bijscholing van het personeel. Opnieuw geeft de bevraging van het VVIZV meer inzicht voor de diensten in Vlaanderen. De resultaten zijn weergegeven in Figuur 1. Van de respondenten geeft 78,6% aan dat er voor nieuwe verpleegkundigen een inscholingspakket bestaat, gegeven door een mentor, de hoofdverpleegkundige, de arts of een ervaren verpleegkundige. Figuur 1: Inschollingspakketten op intensieve zorg. (VVIZV 2008) 10

In de activiteitsnormen wordt bepaald dat er een systematische registratie moet worden uitgevoerd van de medische (MKG) en verpleegkundige gegevens (MVG2) volgens een model vastgesteld door de Federale Minister van Volksgezondheid. De registratie heeft tot doel het profiel te bepalen van de patiënten die er gedurende een aangepaste, zo kort mogelijke periode moeten worden behandeld. De functienormen spelen verder in de financiering geen enkele rol. 1.2 Verantwoorde bedden intensieve zorg In België worden diensten onderscheiden aan de hand van een kenletter (Tabel 8). Dit is van belang bij de verdere uitwerking van de financiering van IZ. Tabel 8: De kenletters van de verschillende diensten in België. Kenletter Dienst Neuropsychiatrie voor observatie en A behandeling B Bacillose - Tuberculosebehandeling C Chirurgie D Medische dienst-inwendige geneeskunde E Pediatrie - diensten voor kindergeneeskunde G Geriatrie H Gewone hospitalisatie I Intensieve zorg K Neuropsychiatrie voor kinderen L Besmettelijke ziekten M Materniteit N Neonatologie T Neuropsychiatrie voor langdurigebbehandeling SP Psychogeriatrie Palliatieve zorg De financiering van het aantal verantwoorde bedden IZ (I-bedden) gebeurt door berekening van een percentage aan chirurgische (C-bedden), medische (D-bedden) en pediatrische (E-bedden) bedden. Dit wil zeggen dat de kenletter I als een virtuele kenletter kan beschouwd worden. Er mogen voor C- en D-diensten in België 2,90 bedden per 1000 inwoners bestaan. Voor de diensten kindergeneeskunde, E-bedden, werd het programmacriterium vastgesteld op 37 bedden per 1000 geboorten. Dit is 11

bepaald in het KB van 21 maart 1977 tot vaststelling van de criteria die van toepassing zijn voor de programmatie van de verschillende ziekenhuisdiensten. Er worden drie criteria gebruikt om ziekenhuizen in te delen in decielen. Aan de hand van de decielindeling wordt het percentage intensieve bedden bepaald voor een ziekenhuis. De drie gehanteerde criteria zijn de reanimatieprestaties in C-, D-, en E-diensten, de minimale verpleegkundige gegevens via ZIP-ZAP en de minimale klinische gegevens via NPERCIZ. De reanimatieprestaties, ZIP-ZAP en NPERCIZ hebben respectievelijk een aandeel van 20%, 40% en 40% in de berekening van de decielindeling. 1.2.1 Reanimatieprestaties in diensten C, D en E De reanimatieprestaties bepalen in welk deciel een ziekenhuis valt. Bijgevolg bepalen de reanimatieprestaties ook hoeveel bedden intensieve zorg er worden gefinancierd. De lijst met reanimatieverstrekkingen is doorheen de tijd regelmatig aangepast en bestaat nu uit: kunstmatige beademing dag één, kunstmatige beademing dag twee tot dag 21, elektrische defibrillatie van het hart, toezicht op intra-aortale ballon dag één, toezicht op intra-aortale ballon dag twee tot dag vijf, monitoring ECG + druk (CVDarter-pulm) dag één en monitoring ECG + druk (CVD-arter-pulm) dag twee tot dag vijf. Aan de hand van het aantal verstrekkingen dat uitgevoerd worden in C-, D- en E- bedden, wordt het ziekenhuis ingedeeld in een bepaald deciel (Tabel 9). 12

Tabel 9: decielindeling reanimatieverstrekkingen Deciel punten per Benedengrens Bovengrens bed % bedden van intensieve aard 1 0 246 0,08 2% 2 2,49 2,79 0,08 2% 3 2,81 3,4 0,08 2% 4 3,41 3,72 0,08 2% 5 3,76 4,15 0,10 2,50% 6 4,16 4,74 0,13 3,25% 7o 4,79 4,94 0,15 3,75% 7b 4,98 5,09 0,17 4,25% 8o 5,1 5,54 0,20 5% 8b 5,57 6 0,21 5,25% 9o 6,01 6,32 0,24 6% 9b 6,37 6,76 0,28 7% 10o 6,94 7,24 0,33 8,25% 10b 7,93 9,69 0,41 10,25% 1.2.2 Minimale verpleegkundige gegevens via ZIP-ZAP Ziekenhuizen in België zijn verplicht vier keer per jaar gedurende vijftien dagen minimale verpleegkundige gegevens (MVG) te registreren. Dit wil zeggen dat de verpleegkundigen hun prestaties dienen te noteren. De MVG bestaat uit vijf verschillende categorieën van gegevens. De eerste zijn de algemene gegevens van de instelling. Als tweede zijn er de patiëntengegevens. Op de derde plaats volgen de verpleegkundig toegediende zorgen: een lijst van verpleegkundige activiteiten of de minimale verpleegkundige gegevens in de strikte zin. Geen enkele van deze onderdelen in MVG is specifiek voor intensieve zorg. Als vierde zijn er de gegevens per verpleegafdeling, onder leiding van de hoofdverpleegkundige en als laatste volgen de gegevens met betrekking tot de functies van het Algemeen Dagelijks Leven. Het profiel van een dienst wordt bepaald aan de hand van verpleegkundige zorgen van alle dagen van alle verblijven, van alle zorgafdelingen, van alle indexen van alle ziekenhuizen. Deze minimale verpleegkundige gegevens worden op twee verschillende manieren verwerkt en gepresenteerd: enerzijds aan de hand van de vingerafdruk, anderzijds door middel van de nationale MVG-kaart. 13

1.2.2.1 De vingerafdruk De eerste manier van verwerking van MVG-gegevens is die van de vingerafdruk. Dit wil zeggen dat er van een afdeling een profiel wordt opgesteld van de verpleegkundige zorgen. De vingerafdruk is opgebouwd uit horizontale staafdiagrammen per variabele. De score voor elke variabele ligt tussen 0,5 en +0,5. Een score nul staat voor een gemiddelde verdeling. Zo kan een afdeling zien hoe ze scoort voor de 23 categorieën ten opzichte van het gemiddelde van alle afdelingen in België. De vingerafdruk geeft een beeld van het berekende aantal zorgen voor een dienst ten opzichte van het gemiddelde aantal zorgen van alle diensten (Figuur 2). Het is mogelijk aan de hand van de vingerafdruk te bepalen wat intensieve zorg typeert qua zorg. Figuur 2: vingerafdruk van de dienst met kenletter I. FOD volksgezondheid, leefmilieu en voedselveiligheid) De intensieve index (I-index) wordt vooral gekenmerkt door verpleegkundige zorg voor hygiëne, mobiliteit, stoelgang en urine; voeding en hydratatie per sonde; specifieke mondzorg; maatregelen voor preventie van doorligwonden; zorg voor (endo)tracheale 14

tube; registratie van vitale parameters; bloedafnames; toediening van medicatie intramusculair en intraveneus; zorg voor permanente intraveneuze perfusie en zorg voor chirurgische wonden. Tussen de intensieve diensten onderling is er een grote variabiliteit naargelang de zorgeenheid waartoe de I-dienst behoort. In 2005 werden op deze manier 215 eenheden intensieve zorg geteld in de MVG. In totaal waren deze diensten goed voor 35708 ligdagen in de MVG-registratieperiode. 1.2.2.2 De nationale MVG-kaart Naast het opmaken van de vingerafdruk wordt elke dienst afzonderlijk uitgezet op de Nationale MVG-kaart. Dit is zeer belangrijk voor de berekening van ZIP-ZAP; hier wordt later uitgebreid op ingegaan. Voor het bekomen van de nationale MVG-kaart wordt de vingerafdruk geprojecteerd op twee assen (figuur 3). De horizontale geeft de gradatie van de verleende zorg aan. Deze as gaat dus van het uiterste punt waar de verpleegkundige enkel instrueert naar het punt waar de verpleegkundige handelt in plaats van de patiënt. De verticale as toont de soort verleende zorg. De as loopt van het uiterste punt waar de verpleegkundige een verzorgingstaak heeft tot het punt waar de verpleegkundige instaat voor behandeling en diagnosestelling. Aan de hand van de Nationale kaart wordt de kenletter I toegekend. Diensten met kenletter I zijn op deze kaart rechts onder te vinden in de zones 19, 20, 24, 25 en 29, de zogenaamde ZIP-zones. Op figuur 3 kan men de verdeling zien van diensten met een kenletter I in Vlaanderen. Een ZIP (zone met intensief profiel) wordt gekenmerkt door zware basiszorg, een veelvuldige observatiefunctie en een groot aantal technischverpleegkundige verstrekkingen. De berekening van de verhouding tussen de Zones met een Intensief Profiel en de Zones met een Algemeen Profiel (ZIP-ZAP) is procentueel. Dit wil zeggen dat het aantal observaties in de ZIP MVG-zone gedeeld wordt door het totale aantal observaties. Dit levert het aantal observaties gewogen op basis van de landelijke puntenwaarde van de zone. 15

Voor de kenletters C, D en E van elk ziekenhuis wordt het aantal dagen (AD) bepaald dat in elk van de vijf ZIP-zones geprojecteerd wordt. Voor elke zone wordt het AD vermenigvuldigd met de landelijke puntenwaarde (LPW) van de zone, waardoor men de individuele punten per zone verkrijgt (IP). De individuele punten van de vijf zones worden samengeteld. Figuur 3: De nationale MVG-kaart. (FOD volksgezondheid, leefmilieu en voedselveiligheid) Daarna wordt het totale aantal punten in de ZIP-zones (TPZ) gedeeld door het totale aantal verpleegdagen in de ZIP- en ZAP-zones (TV), om zo de MVG-ZIPpunten (MZP) te verkrijgen. Dit is dan het gewogen percentage observaties MVG in de ZIP-zone gedeeld door het totale aantal observaties. Aan de hand hiervan kan dan opnieuw de decielindeling gemaakt worden (Tabel 10). 16

Tabel 10: Decielindeling ZIPZAP Deciel punten per Benedengrens Bovengrens bed % bedden van intensieve aard 1 0 3,503 0,08 2% 2 3,519 3,952 0,08 2% 3 4,11 4,701 0,08 2% 4 4,704 5,043 0,08 2% 5 5,048 5,418 0,10 2,50% 6 5,619 5,94 0,13 3,25% 7o 5,947 6,246 0,15 3,75% 7b 6,263 6,734 0,17 4,25% 8o 6,754 6,911 0,20 5% 8b 4,027 7,256 0,21 5,25% 9o 7,508 7,903 0,24 6% 9b 7,912 8,348 0,28 7% 10o 8,551 8,828 0,33 8,25% 10b 9,041 11,724 0,41 10,25% 1.2.3 NPERCIZ NPERCIZ staat voor het Nationale Percentage van verblijven op Intensieve Zorg per DRG. Door middel van de minimale klinische gegevens geregistreerd door artsen (MKG-registratie) wordt het gemiddelde verblijf op intensieve zorgen vastgelegd. Er wordt gesproken van het gemiddelde percentage dat patiënten in Belgische ziekenhuizen gebruik maken van intensieve zorg. Het gemiddelde percentage schommelt in België rond de vier procent, wetende dat de verdeling van DRG s die gebruik maken van intensieve zorg erg scheef is (heel weinig DRG s maken gebruik van intensieve zorg). Om de score op basis van de MKG-registratie te berekenen wordt rekening gehouden met alle verblijven in de algemene ziekenhuizen in klassieke hospitalisatie. Hierop zijn enkele uitzonderingen bepaald, namelijk de verblijven van patiënten die minstens voor de helft van hun ziekenhuisverblijf verbleven op een Sp-dienst; patiënten die minstens voor de helft van hun ziekenhuisverblijf verbleven op een A-, K- of T-dienst; patiënten die minstens voor de helft van hun ziekenhuisverblijf doorbrachten op een G-dienst; patiënten die in een van de eenheden voor de behandeling van zwaar verbranden verzorgd zijn en binnen MDC 22 (= brandwonden) vallen; patiënten die behoren tot de DRG's 469 (= vermelding van een diagnose die niet als hoofddiagnose gebruikt mag 17

worden) en 470 (geen vermelding van een hoofddiagnose); de patiënten die behoren tot de MDC 14 (= kraambed, zwangerschap en bevalling) en 15 (= neonati) en de nietbeëindigde verblijven met een opnamedatum in het ziekenhuis meer dan 6 maanden voor het begin van de statistische periode. Dit zijn de langdurige verblijven en de foutieve verblijven. De berekening van het nationale percentage intensieve zorgen dagen per diagnosegroep (DRG) gebeurt aan de hand van de volgende formule: NPERZCIZ = SigmaIZdagen SigmaFACdagen Waarbij: NPERCIZ = het nationale percentage intensieve zorgen dagen per DRG. Sigma IZ dagen = de som van de ligduur van alle patiënten (behalve de bovenstaande uitzonderingen) op de dienst intensieve zorgen waarbij enkel passages van meer dan 24 uur in rekening worden gebracht. Sigma FAC dagen = de som van de volledig te factureren ligdagen van alle patiënten in DRG (behalve de uitzonderingen). Op basis van deze gegevens kan het ziekenhuis opnieuw ingedeeld worden in decielen (Tabel 11). Tabel 11: Decielindeling NPERCIZ Deciel punten per Benedengrens Bovengrens bed % bedden van intensieve aard 1 0 3,503 0,08 2% 2 3,519 3,952 0,08 2% 3 4,11 4,701 0,08 2% 4 4,704 5,043 0,08 2% 5 5,048 5,418 0,10 2,50% 6 5,619 5,94 0,13 3,25% 7o 5,947 6,246 0,15 3,75% 7b 6,263 6,734 0,17 4,25% 8o 6,754 6,911 0,20 5% 8b 4,027 7,256 0,21 5,25% 9o 7,508 7,903 0,24 6% 9b 7,912 8,348 0,28 7% 10o 8,551 8,828 0,33 8,25% 10b 9,041 11,724 0,41 10,25% 18

1.3 Intensieve zorg in het Universitair Ziekenhuis Gent Sinds 1 april 1987 heeft het UZ-Gent de titel van universitair ziekenhuis, waardoor het een onafhankelijke rechtspersoon is. In 1988 wordt het ziekenhuis overgedragen aan de Vlaamse Gemeenschap. Als gevolg hiervan is het UZ-Gent een Vlaamse Openbare instelling (KB nr. 542 met verschillende aanpassende decreten). Het ziekenhuis valt onder de bevoegdheid van het Departement van de Vlaamse Minister van Onderwijs. Er wordt een brede waaier aan medische zorg aangeboden. Er waren in 2007 in het ziekenhuis 1047 bedden in 36 verschillende diensten. In december 2007 waren er 4.662,98 voltijds equivalenten (FTE s) werkzaam in het universitair ziekenhuis. Hiervan waren 1.755,80 FTE s tewerkgesteld in het verpleegkundig departement. Er zijn in het UZ-Gent 16 gebouwen goed voor een oppervlakte van ongeveer 288.000 vierkante meter. De verdeling van de bedden is als volgt; er zijn 401 chirurgische bedden (C-bedden) en 374 medische bedden (D-bedden). Er zijn 72 pediatrische bedden (E-bedden) en 30 geriatrische bedden (G-bedden). Het medische aanbod in het UZ-Gent bestaat onder meer uit interne geneeskunde met specialiteiten in de endocrinologie, gastro-enterologie, hematologie, geriatrie, cardiovasculaire aandoeningen, medische oncologie, pneumologie, etc. Er zijn 374 medische bedden (D-bedden). De heelkunde bestaat uit algemene heelkunde, thoraxen cardiovasculaire heelkunde, cardiochirurgie, urologie, neurochirurgie, oftalmologie, otorginolaeyngologie en plastische heelkunde en telt alles samen 401 bedden. Daarnaast is er ook de afdeling materniteit en gynaecologie (31 bedden), radiotherapie en nucleaire geneeskunde, psychiatrie (76 bedden) en kinderpsychiatrie (20 bedden). De medische ondersteunende diensten bestaan uit het laboratorium klinische biologie, anesthesiologie, medische beeldvorming en radiologie en medische genetica. Verder zijn er nog specialiteiten in de tandheelkunde en stomatologie en de gespecialiseerde diensten zoals het brandwondencentrum, intensieve zorg, midcare, neonatale intensieve zorg (32 bedden), de vruchtbaarheidskliniek en palliatieve zorg (zes bedden). 19

Het UZ-Gent is in het bezit van drie CT-scans, een PET-CT en een PET. Er zijn twee angiografiekamers, twee catheterisatie-laboratoria, een EFO- kamer, vier MRI s ( van 1, 1.5, en 3 Tesla), vier lineaire acceleratoren en een cyclotron. 20

2 Financiering De financiering van gezondheidszorg is een ingewikkeld proces. Er zijn zowel economische als politieke invloeden die een rol spelen bij het ontwerp en de uitvoering van de financiering. Daarnaast is er het wettelijke kader. Dit bestaat uit twee delen, namelijk de erkenningsnormen en de financiering van de werkingskosten. De erkenningsnormen worden federaal bepaald en door de gemeenschappen toegepast. De financiering wordt federaal bepaald door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van Voedselketen en Leefmilieu (Federale Overheidsdienst) wat betreft het Budget financiële middelen (BFM). Voor de financiering van de honoraria van artsen en geneesmiddelen is het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsuitkering) verantwoordelijk. Het eerste opzet van de masterproef was het hanteren van alle mogelijke financieringsbronnen en alle kostenplaatsen. Doorheen het proces van de masterproef werd echter duidelijk dat het maken van de nodige berekeningen om verschillende redenen niet haalbaar was. Intensieve zorg is een dienst die heel veel gebruik maakt van andere diensten. Zo moet voor een volledig overzicht van alle kosten en financieringsbronnen rekening gehouden worden met de gemaakte kosten in de klinisch ondersteunende diensten zoals medische beeldvorming, klinische biologie en farmaceutische middelen. Voor elke van deze diensten kunnen verschillende redenen aangehaald worden waarom het berekenen niet mogelijk was. Over het algemeen kan gesteld worden dat de financiering voor de kosten die gemaakt werden door intensieve zorg zeer moeilijk te achterhalen is. Dit is deels het gevolg van de financieringsregels. In tegenstelling tot de gewone medische prestaties die per acte worden vergoed, wordt er in de klinische biologie een systeem van forfaitarisering gehanteerd. De forfaitarisering van de klinische biologie past binnen de rationalisering van de gezondheidsuitgaven zoals aangegeven hierboven. De forfaitarisering werd in 1998 voor het eerst ingevoerd voor 82% van de honoraria. Het forfaitair systeem was aanvankelijk gebaseerd op drie afzonderlijke forfaits, namelijk het forfait met 21

betrekking tot de pathologie betaald per dag, het forfait met betrekking tot de personeelsomkadering in de laboratoria betaald per opname en als laatste een forfait met betrekking tot de dringendheid en de intensiteit van de medische activiteit betaald per dag. Voor het inschatten van de pathologie en de zwaarte hiervan maakt de overheid sinds 2002 gebruik van de minimale klinische gegevens (MKG) bijgehouden door artsen. Hieruit worden de patiënten ingedeeld in DRG s. Vandaag bestaat de financiering van klinische biologie voor de gehospitaliseerde patiënten uit een vergoeding per acte (tussen 20% en 25% van het volledige forfait), een forfaitair honorarium per opname (23% van het volledige forfait), het remgeld dat de patiënt betaalt en als laatste een honorarium per verpleegdag (57% van het totale forfait). Het forfaitair honorarium klinische biologie per opname is identiek voor alle ziekenhuizen die aan dezelfde voorwaarden voldoen. Het bestaat uit een basisforfait en een bijkomend forfait Kesteloot & Van Herck, 2008; Sermeus, 2006). Het is duidelijk dat als gevolg hiervan er vaak niet nauwkeurig kan achterhaald worden welke financiering er binnengestroomd is voor de patiënten van intensieve zorg. De financiering van medische beeldvorming is zoals de klinische biologie ook deels geforfaitariseerd. Daarnaast wordt een deel van de prestaties voor medische beeldvorming nog steeds per acte betaald. Het forfait is opgedeeld in twee delen, namelijk een forfait honorarium per opname en daarnaast nog een forfaitair consultancy-honorarium per opname (Kesteloot & Van Herck, 2008). De berekening van het forfaitair honorarium per opname verloopt in verschillende stappen. De diensten van het ziekenhuis worden in drie groepen ingedeeld. De eerste groep G1 bevat de C-diensten en de helft van de I-bedden. De tweede groep bestaat uit de D-, E-, en G-diensten en de helft van de I-bedden. De derde groep bestaat uit de overige diensten, namelijk A, B, H, K, L, M, N en Sp acuut. Voor de berekening van G1 worden de prestaties in de radiologie gekoppeld aan een pseudo-drg, die afgeleid wordt uit de nomenclatuur. Er zijn 93 pseudo-drg s die elk een coëfficiënt krijgen toegekend. Op basis van het aantal prestaties en de coëfficiënt van de pseudo-drg wordt een gedeeltelijk budget voor dienstgroep G1 over de ziekenhuizen verdeeld. Voor de berekening van G2 worden de ziekenhuizen met een gelijkaardig profiel van 22

nomenclatuurprestaties in inwendige ziekten, onderling vergeleken. Aan de hand hiervan worden een gelijkenisindex en proportie-index berekend rekening houdend met de soorten nomenclatuurprestaties. Alleen ziekenhuizen met een gelijkaardig profiel worden in dezelfde referentiegroep opgenomen. Als normbedrag wordt dan het mediaanbedrag van deze groep per prestatie gehanteerd. Voor G3 wordt het partiële budget over de ziekenhuizen verdeeld op basis van het historische verbruik in de medische beeldvorming (Sermeus, 2006). Ook hier is het duidelijk dat niet gedetailleerd kan vastgesteld worden wat het aandeel van de patiënten van intensieve zorg is. Als derde belangrijke geldstroom naar ziekenhuizen zijn er de farmaceutische verstrekkingen en medische materialen. Zoals eerder vermeld maken de farmaceutische verstrekkingen in een ziekenhuis ongeveer 14% van de totale omzet uit. Om terugbetaling te krijgen als patiënt moet het geneesmiddel voorgeschreven zijn door een arts (KB 2/9/1980). Farmaceutische specialiteiten mogen echter wel altijd worden aangerekend. Indien het geneesmiddel niet in aanmerking komt voor terugbetaling mag het aangerekend worden aan de patiënt. Medicatie wordt ingedeeld in verschillende categorieën, afhankelijk van de terugbetalingsvoorwaarden in de verplichte ziekteverzekering (Tabel 12). 23

Tabel 12: Vergoedingscategorieën voor terugbetaling van geneesmiddelen. (RIZIV, 2008) Vergoedingscategorieën Categorie A Preferentieel verzekerden Gewone verzekerden 100% terugbetaald 100% terugbetaald geen remgeld geen remgeld Categorie B 85% terugbetaald 75% terugbetaald Remgeld: 15% Remgeld: 25% met een maximum van met een maximum van 7,20 10,80 Categorie B 85% terugbetaald 75% terugbetaald grote verpakking Remgeld: 15% Remgeld: 25% met een maximum van met een maximum van 8,90 13,50 Categorie B ATC 85% terugbetaald 75% terugbetaald 4e niveau (*) Remgeld: 15% Remgeld: 25% met een maximum van 08,20 met een maximum van 12,20 Categorie B 85% terugbetaald 75% terugbetaald grote verpakking en Remgeld: 15% Remgeld: 25% ATC 4e niveau (*) met een maximum van 12,20 met een maximum van 18,50 Categorie C 50% terugbetaald 50% terugbetaald Remgeld: 50% Remgeld: 50% met een maximum van met een maximum van 8,90 13,50 Categorie C ATC 50% terugbetaald 50% terugbetaald 4e niveau (*) Remgeld: 50% Remgeld: 50% met een maximum van 12,20 met een maximum van 18,50 Categorie Cs 40% terugbetaald 40% terugbetaald Remgeld: 60% Remgeld: 60% zonder maximum zonder maximum Categorie Cx 20% terugbetaald 20% terugbetaald Remgeld: 80% Remgeld: 80% zonder maximum zonder maximum 24

Voor gehospitaliseerde patiënten wordt voor farmaceutische specialiteiten van categorie A, B, C, Cs en Cx het remgeld vervangen door een forfaitair remgeld van 0,62 euro per verpleegdag. Geneesmiddelen van categorie D en E worden volledig aan de patiënt doorgerekend (Kesteloot & Van Herck, 2008). Voor ambulante patiënten kan een winstmarge van 21,746% aangerekend worden, geplafonneerd tot 7,11 euro. De algemene trend van forfaitarisering is ook voor de farmaceutische specialiteiten voortgezet. Sinds 1 juli 2006 krijgen de ziekenhuizen een bepaald bedrag per opgenomen patiënt. In tegenstelling tot voordien, waar 100% van de verpakking gefactureerd werd, is dit nu teruggebracht tot 25%. Het forfait per opname wordt berekend op basis van het nationaal gemiddeld verbruik van geneesmiddelen per type opname van 3 jaar voordien. De berekening van het nationaal gemiddeld verbruik is gebaseerd op het APR-DRG-systeem uit de MKG. Niet alle farmaceutische specialiteiten worden op basis van een forfait gefinancierd. Er zijn de zogenaamde uitzonderingsgeneesmiddelen die niet in aanmerking komen voor een forfaitaire terugbetaling en dus voor 100% factureerbaar blijven. Voor bepaalde verblijven wordt de financiering berekend op basis van de reële uitgaven van het betrokken ziekenhuis. Dit geldt voor APR-DRG s tussen 950 en 956 en outliers in verblijfsduur in de andere APR-DRG groepen. In de praktijk wil dit zeggen dat voor deze twee groepen patiënten drie jaar na de opname de reële kostprijs voor farmaceutische specialiteiten zal worden gefinancierd. Als laatste bewerking is er de correctie op het nationale ziekenhuisbudget. Het reële budget waar het ziekenhuis recht op heeft wordt vergeleken met het nationaal vastgelegde ziekenhuisbudget. Indien het bedrag waar het ziekenhuis recht op heeft lager ligt dan het nationaal vastgestelde bedrag, zal het ziekenhuis meer krijgen. Indien het gerechtigde bedrag hoger ligt dan het nationaal vastgelegde bedrag, dan krijgen alle ziekenhuizen minder dan gerechtigd door de prestaties. Het eerste deel betreffende de financiering van de gezondheidszorg probeert inzicht te verschaffen in de belangrijke aspecten van financiering. Hierbij wordt gestart met een algemeen overzicht van de organisatorische aspecten rond financiering. Nadien wordt 25

een beschrijving gegeven van de belangrijkste financieringsbronnen voor een ziekenhuis, namelijk het budget financiële middelen en de medische honoraria. 2.1 Geldstromen in de gezondheidszorg Sinds 1992 is er binnen de gezondheidszorg een totaal budget vastgelegd voor de gezondheidsuitgaven. De bedoeling hiervan is tot een forfaitaire vergoeding van gezondheidszorgen te komen. De forfaitarisering werd ingevoerd om de uitgaven van de gezondheidszorg te kunnen controleren en beperken. De complexe ziekenhuisfinanciering bestaat uit drie belangrijke financieringsmiddelen. Als eerste is er het budget financiële middelen dat wordt verdeeld op federaal vlak (door de FOD Volksgezondheid, Leefmilieu en Voedselveiligheid). De tweede financiële stroom, die van de medische en paramedische honoraria, is een onrechtstreekse stroom naar het ziekenhuis. Via overeenkomsten tussen artsen en verzekeringsinstellingen worden de honoraria van de artsen vastgelegd. De artsen dragen een deel van hun honorarium af om de werkingskosten van het ziekenhuis te dekken. De geldstroom voor medische en paramedische honoraria wordt door het RIZIV verdeeld. Buiten de medische en paramedische honoraria er de financiering van farmaceutische specialiteiten. De overheid speelt een centrale rol in de regulatie van dit proces zowel op federaal vlak als op gewestelijk vlak (Schokkaert & Van de Voorde, 2005). Uit de MAHA-studie (Model for Automatic Hospital Analyses, Dexia 2008) betreffende de financiële analyse van de algemene ziekenhuizen van België blijkt dat de omzet gegenereerd door de inning van honoraria 40,2% uitmaakt van de totale omzet in 2007. De steekproef omvat 95% van de ziekenhuizen in België en zijn samen goed voor 97% van de bedden in België. Het budget financiële middelen volgt direct op de honoraria met een aandeel van 38,7%. Als laatste zijn er de farmaceutische producten die 15,4% van de totale omzet uitmaken. Het overgebleven percentage in de omzet kan verklaard worden door allerhande forfaits die niet verder zullen uitgediept worden en slechts 4,2% van de totale omzet uitmaken (Figuur3). 26

Figuur 4: Uittreksel MAHA- Analyse van Dexia (2007) De derde belangrijke geldstroom naar het ziekenhuis is de bijdrage van de patiënt (Sermeus, W. 2006). In ziekenhuizen wordt vooral gewerkt aan de hand van de 3 e betalers regeling, waarbij patiënten enkel het remgeld en eventuele supplementen moeten betalen. De rest wordt rechtstreeks via de ziekenfondsen betaald. Ziekenhuizen in België zijn te verdelen in 3 groepen: de private non-profit ziekenhuizen, publieke ziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen (Schokkaert & Van de Voorde, 2005). 2.2 Het budget financiële middelen 2.2.1 Algemeen Het budget financiële middelen (BFM) wordt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Leefmilieu en Voedselveiligheid verstrekt aan de verschillende ziekenhuizen. Het BFM is van toepassing op de verpleegeenheden en het chirurgische 27

dagziekenhuis. Het budget kan gezien worden als een enveloppe met een bedrag dat aan een ziekenhuis wordt gegeven voor de geleverde diensten. De band met erkende bedden werd losgelaten, waardoor de financiering thans grotendeels steunt op de verantwoorde activiteit. De financiering is gebaseerd op de verantwoorde verblijfsduur per DRG (Diagnosis Related Group). Dit wil zeggen dat de financiering afgestemd is op het aantal verantwoorde verpleegdagen op basis waarvan een aantal verantwoorde bedden wordt bepaald en gefinancierd. Het verantwoorde aantal bedden wordt voor C- en D-bedden berekend door het aantal verantwoorde ligdagen te delen door de normatieve bezettingsgraad en dan te vermenigvuldigen met 365. Er worden echter ook enkele correcties uitgevoerd in de berekening van het verantwoorde aantal bedden. Bepaalde diensten met specifieke erkenningsregels (bijvoorbeeld het brandwondencentrum) krijgen een gegarandeerde financiering. Voor de berekening van het aantal verantwoorde bedden wordt ook gebruik gemaakt van MKG (minimale klinische gegevens). De volledigheid van de MKG-registratie wordt vergeleken met het aantal ontslagen patiënten uit de financiële statistieken van het ziekenhuis (Finhosta). Indien er een afwijking te vinden groter is dan 1% wordt MKG gebruikt als uitgangspunt voor de berekening van het aantal verantwoorde bedden. Het is belangrijk op te merken dat er een verschil is tussen het aantal erkende en het aantal verantwoorde bedden. Elk ziekenhuis wordt gefinancierd voor een aantal verantwoorde bedden, waarvan de gemiddelde bedbezetting 80% is. Indien er bijvoorbeeld 100 verantwoorde bedden zijn, dan tellen die voor 29 200 verantwoorde ligdagen ( 100 bedden x 365 dagen x 80% bezetting ). De financiering van de bedden is losgekoppeld van de erkenning. Dit werd door de overheid zo geregeld om op termijn te groeien naar een systeem van erkenning dat gebaseerd is op zorgprogramma s in plaats van op het aantal bedden. Het budget financiële middelen wordt in afzonderlijke onderdelen opgesplitst en berekend. Daaruit volgt het totale budget van financiële middelen. 28

Sinds 2002 gebeurt de uitbetaling van het BFM in twaalfden. Dit is te vergelijken met een maandloon voor het ziekenhuis. 2.2.2 Onderdelen van het budget financiële middelen Het BFM bestaat uit drie grote onderdelen die op hun beurt opnieuw opgedeeld zijn in subdelen zoals bepaald in het Koninklijk Besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van ziekenhuizen. Elk deel wordt gekenmerkt door eerst een letter (A tot C) en nadien een cijfer dat het subonderdeel aanduidt (Bijlage 3: De delen van het BFM). Voor de berekening van het budget financiële middelen voor intensieve zorg moet er een onderscheid gemaakt worden tussen de basisfinanciering en de bijkomende financiering voor IZ. De basisfinanciering bestaat uit de vergoeding voor C-, D- en E- bedden, geen rekening houdend of deze deel uitmaken van IZ of niet. Daarnaast is er de bijkomende financiering aan de hand van punten voor de verantwoorde bedden IZ. 2.2.3 De enveloppe voor het UZ-Gent Het Universitair ziekenhuis krijgt net als alle andere ziekenhuizen een deel van het nationaal budget van financiële middelen toegewezen. Voor het eerste deel A krijgt het UZ-Gent in totaal 8.245.290,56 euro toegekend. Voor het deel B is dit 144.136.496,98. Deel C is goed voor 5.480.628,17. Het UZ-Gent moet 191.747,53 terugbetalen aan de overheid voor kamersupplementen en ontvangt dus in totaal 157.670.66,17 vanuit het budget financiële middelen. 2.2.4 Berekening voor intensieve zorg Voor het budget financiële werd er deel per deel bekeken waar intensieve zorg recht heeft op een aandeel en waar niet. Hiervoor werd vaak beroep gedaan op Dhr. Stijn Van de Putte van de financiële dienst van het UZ-Gent. De bespreking is opgedeeld in verschillende delen, namelijk volgens de drie hoofddelen van het budget financiële middelen. Indien de opdeling gebeurt aan de hand van het aantal vierkante meter, dan worden het reële aantal vierkante meter voor intensieve zorg en alle verpleegafdelingen 29

gehanteerd, respectievelijk 4.340,54 vierkante meter en 98.372,53 vierkante meter. Voor de berekening van de algemene kosten wordt in de financiering gebruik gemaakt van het aantal vierkante meter van de verschillende diensten. Het aandeel van intensieve zorg wordt bepaald aan 9,45 procent van het totale aantal vierkante meter voor de verpleegdiensten. In de financiering wordt gerekend met 4.172,2695m² voor intensieve zorg, 44.151m² x 0,0945. Het reële aantal vierkante meter voor de gehanteerde vijftig bedden intensieve zorg is echter 4.340,54 m². Dit is zonder het brandwondencentrum, en IZ-bedden op beenmergtransplantatie en hartbewaking. Er kan dus besloten worden dat het gehanteerde aantal m² voor intensieve zorg te klein is in vergelijking met de realiteit. Toch wordt in het berekenen van het aandeel van intensieve zorg gebruik gemaakt van het reële aantal vierkante meter van intensieve zorg, uitgaande van de veronderstelling dat voor de verdeling van het volledige BFM door het ziekenhuis over de verschillende diensten, reële oppervlakte zullen gehanteerd worden. Voor berekeningen aan de hand van het aantal verpleegdagen werd het reële aantal verpleegdagen gehanteerd. Dit komt niet overeen met het aantal verpleegdagen gehanteerd in de financiering. Het reële aantal verpleegdagen is voor het ziekenhuis 296.508 verpleegdagen en voor intensieve zorg 16.123 verpleegdagen voor 2007. Voor deel A1 kan er slechts een partiële financiering toegekend worden aan intensieve zorg. Zoals vermeld in het theoretische gedeelte bestaat het deel A van het BFM uit de kapitaal- en investeringslasten. Voor deel A werd item per item beoordeeld of er een deel van de financiering aan intensieve zorg kan toegewezen worden. Deel A1, het onroerend goed betekent geen kost voor intensieve zorg. De kosten voor onroerend goed worden gedragen door het Investeringsfonds. De financiering wordt rechtstreeks aan het Investeringsfonds toegewezen. In het onderdeel groot onderhoud (A2) zal de dienst een aandeel hebben in de kosten voor groot onderhoud. Deze kost wordt opgedeeld aan de hand van het aantal vierkante meter. 30