Voor het beoordelen van de aanvraag meerzorg hebben we gegevens van u nodig. Wij vragen u de volgende onderdelen van de aanvraag in te vullen:

Aanvraagformulier Meerzorg Heeft u tijdelijk meer zorg en ondersteuning nodig dan waarvoor u bent geïndiceerd? In sommige gevallen kunt u de toeslag meerzorg aanvragen. Meerzorg kan worden aangevraagd als u één van de volgende zorgprofielen heeft: VG-5 / VG-7 / VG-8, LG-5 / LG-6 / LG-7, ZG-3-auditief / ZG-5-visueel, VV-7 / VV-8 Ook moet het aantal extra uren zorg minimaal 25% hoger is dan de uren in uw zorgprofiel. Hoe besteedt u het PGB? Voor het beoordelen van de aanvraag meerzorg hebben we gegevens van u nodig. Wij vragen u de volgende onderdelen van de aanvraag in te vullen: 1. Actieplan 2. Eén of meerdere overzichten van zorgmomenten (weekplanners) 3. Kosten zorgverlening 4. Totaal gevraagd jaarbudget Let op: Meerzorg is niet bedoeld om: de overeengekomen tarieven met de huidige zorgverleners op te hogen. 24-uurs toezicht te betalen. Toezicht houdt in dat de zorgverlener u in de gaten houdt en u direct helpt wanneer u hulp nodig heeft. Uw gegevens Gegevens van degene die zorg nodig heeft (PGB-houder): Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: BSN: Woonsituatie: Geïndiceerd Zorgprofiel: Wordt er begeleiding groep ingezet? ja/nee* (*doorhalen wat niet van toepassing is) Wordt er zorg in natura ingezet? ja/nee* Welke? 1

Document is ingevuld door: Naam: Organisatie (indien van toepassing): Telefoonnummer: Relatie tot budgethouder: Beeld van de cliënt (historie, ziektebeeld): Geef hieronder een toelichting waarom er meerzorg nodig is: 2

Onderbouwing meerzorg door gedragskundige / behandelaar Voor de aanvraag meerzorg is het van belang dat een professional mee kijkt of betrokken is bij de zorg. Daarnaast vragen we een visie van een betrokken behandelaar (bv gedragskundige, specialist, huisarts) op de aanvraag meerzorg. Naam: Functie: Organisatie Telefoonnummer: Relatie tot budgethouder: BIG-nummer: Handtekening: Invullen door gedragskundige / behandelaar Toelichting op het persoonlijke plan, vanuit professioneel oogpunt op de beschreven aanvraag. Waarom is deze meerzorg nodig? Probeer deze zo concreet mogelijk te beschrijven. 3

Document is ondertekend door: Naam: Relatie tot budgethouder*: Datum ondertekening: Handtekening: * persoon die namens de budgethouder mag ondertekenen: Wettelijke vertegenwoordiger (ouders, bewindvoerder of curator) Gewaarborgde hulp 4

1.Actieplan Hier geeft u aan wat u wilt bereiken met de (extra) zorg die u ontvangt. Dit kan gezien worden als een actieplan. Vult u hier in: Waarom meerzorg nodig is Welke handelingen/acties hiervoor nodig zijn Wie er bij betrokken is Wanneer u tevreden bent Als u een veranderdoel heeft omschreven: hoeveel tijd u daarvoor nodig denkt te hebben Waarom is meerzorg nodig? Acties Disciplines Personen Toetsing Tijdsbestek Wat wil ik bereiken met de zorg? Wat moet er gebeuren? Wie voert dit uit? Wanneer ben ik tevreden? Hoeveel maanden trek ik hier voor uit? Voorbeeld Voorbeeld Voorbeeld Voorbeeld Voorbeeld Passende dag invulling Bellen voor zorgadvies Contact met zorgorganisatie Vrijwilligers zoeken Cliënt met ondersteuner Cliënt Moeder van cliënt Wanneer ik een passende daginvulling heb, die mij voldoening geeft en waarbij ik niet overbelast raak Binnen drie maanden gerealiseerd 5

2. Overzicht van zorgmomenten (weekplanners) Dagschema In dit schema vult u zo volledig mogelijk in hoe een dag eruit ziet, vanaf het moment van opstaan tot het naar bed gaan. U vult hierbij de gemiddelde tijd in. Als alle dagen in de week hetzelfde schema hebben hoeft u maar één schema in te vullen. Als er dagen anders uit zien, vult u dan een nieuw schema in. Beschrijf de handelingen door de dag heen. Geef per handeling aan hoe lang deze duurt. Waar vindt de handeling plaats? (bijvoorbeeld thuis of bij de dagbesteding) Wordt er gebruik gemaakt van hulpmiddelen? Is het nodig dat de zorg door meerdere personen wordt geboden? Afkortingen: HH huishoudelijke hulp I PV persoonlijke verzorging I VP verpleging I BGI begeleiding individueel I BG begeleiding groep Voorbeeld: Dag(en) van de week: elke maandag, woensdag en vrijdag Van Tot Handeling Minuten HH Minuten PV Minuten VP Minuten BGI Uren BG Totaal Uren en min Voorbeeld 07:00 07:25 ADL (thuis) 0:25 0:25 09:00 12:00 Dagbesteding (zorgboerderij) 3:00 3:00

Dag(en) van de week: Schema 1 Uw situatie Van Tot Handeling Minuten HH Minuten PV Minuten VP Minuten BGI Uren BG Totaal Uren en min Totaal per week nodig

3. Kosten zorgverlening Hier geeft u aan welke zorgverleners u inzet. Geef ook aan of het om een professionele of informele zorgverlener gaat. U vult de zorghandelingen (HH, PV, VP, BGI, BG) en het uurtarief. Bij een aanvraag meerzorg kunnen alleen de kosten voor de directe zorgverlening worden bekostigd vanuit het PGB. U kunt gegevens invullen voor zeven zorgverleners. Heeft u meer zorgverleners? Schrijf de gegevens dan op een apart vel papier. Zorgverlener 1 Naam zorgverlener Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Uurtarief Uren per week Zorghandelingen Totale kosten per week Totale kosten per jaar (inclusief meerzorg bedrag) Eventuele toelichting:

Zorgverlener 2 Naam zorgverlener Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Uurtarief Uren per week Zorghandelingen Totale kosten per week Totale kosten per jaar (inclusief meerzorg bedrag) Eventuele toelichting:

Zorgverlener 7 Naam zorgverlener Professioneel (ja/nee) Functietitel en diploma Uurtarief Uren per week Zorghandelingen Totale kosten per week Totale kosten per jaar (inclusief meerzorg bedrag)

Eventuele toelichting: 5. Totaal gevraagd jaarbudget U vult hieronder het totaal aantal uren en minuten in per week in inclusief de uren meerzorg. Vervolgens vult u het jaarbudget en het gewenste jaarbedrag in. Totaal aantal UREN zorg per week volgens de weekplanners Uren Minuten Persoonlijke verzorging Verpleging Begeleiding individueel Dagbesteding

Jaarbudget PGB (zie toekenningsbeschikking) Jaarbudget kosten meerzorg (tel de zorgkosten van uw zorgverleners op)