Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa bij kinderen

ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis Lindendreef 1 2060 Antwerpen Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa bij kinderen hoofdstuk uit boek: Leven met Chronische darmziekten G. Veereman-Wauters M.D., Ph.D. Kindergastro-enterologie en Nutritie Toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 1 11-03-2008 16:16:20

2 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 2 11-03-2008 16:16:23

Hoofdstuk uit het boek Leven met Chronische Inflammatoire Darmziekten, Lannoo Inleiding De ziekte van Crohn komt in toenemende mate voor bij kinderen en adolescenten. Het beoogde doel van een behandeling is langdurige remissie aangezien ze nog niet curatief kan zijn. Onderdrukken van de ziekteactiviteit is van primordiaal belang om een normale groei en volwassen gestalte te vrijwaren. 5-ASA preparaten, antibiotica en steroïden maken deel uit van ons klassiek arsenaal. Immuno-suppressiva en enterale voeding worden in toenemende mate gebruikt. Het effect en de veiligheid van Infliximab (anti TNF alfa) bij kinderen wordt thans bestudeerd. Heelkunde vergt een precieze indicatiestelling. Daarnaast bestaan nog meer experimentele opties. Het merkwaardige van inflammatoire darmaandoeningen, ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, is dat ze in weze dezelfde zijn op elke leeftijd, maar kinderen zijn geen minivolwassenen. Karakteristiek voor kinderen is dat ze in volle groei en ontwikkeling zijn. Een chronische darmziekte, die bovendien de opname van voedingstoffen kan belemmeren is op de eerste plaats een bedreiging voor een harmonieuze groei en ontwikkeling. Het is vanzelfsprekend dat een jong kind en een adolescent een specifieke benadering vragen wat betreft onderzoeken, keuze en instellen van therapie. Ook andere leeftijdsgebonden ziekten en problemen moeten herkend en opgevangen worden. Daarom hebben pediatrische gastro-enterologen een goede reden van bestaan. Een kind wordt steeds omringd door verzorgers: de ouders, naaste familieleden, zijn sociale kring in de school. De begeleiding van een kind met ziekte van Crohn of colitis ulcerosa gebeurt in dialoog met deze omgeving. De pediatrische patiënt situeert zich binnen het globale probleem van chronisch inflammatoire darmziekten. Hieronder volgen de aspecten die specifiek zijn voor opgroeiende kinderen. Het voorkomen van ziekte van Crohn en colitis ulcerosa bij kinderen Wanneer we alle patiënten met inflammatoire darmziekte beschouwen, blijkt dat bij ongeveer 25 procent de problemen beginnen voor de leeftijd van twintig jaar. Bij kinderen met inflammatoire darmziekte wordt de diagnose meestal gesteld tussen tien en achttien jaar. Over het algemeen komt ziekte van Crohn frequenter voor bij het blanke ras en vooral in de Joodse gemeenschap. Er is geen verschil tussen jongens en meisjes. 3 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 3 11-03-2008 16:16:23

Het is verontrustend dat de incidentie (voorkomen) van ziekte van Crohn beduidend stijgt. Dit is voor colitis ulcerosa niet het geval. Uit studies van het jaar 2001 blijkt dat 5.2 op 100 000 kinderen jonger dan zestien jaar lijden aan inflammatoire darmziekten in Groot- Brittannië. Hiervan hebben tweemaal zoveel kinderen ziekte van Crohn dan colitis ulcerosa. Ter vergelijking werd in 1985 een incidentie van 2.2 kinderen per 100 000 vastgesteld. In een studie uit de Verenigde Staten op vijf miljoen inwoners, bleek een incidentie van 7.05 per 100 000 kinderen jonger dan achttien jaar. In deze groep hadden viermaal zoveel kinderen ziekte van Crohn dan colitis ulcerosa. Twintig procent van deze kinderen was jonger dan tien jaar. Er was geen verschil tussen mensen in steden of landelijke gebieden en geen verschil voor groepen van diverse afkomst. Erfelijkheid beïnvloedt het voorkomen van de ziekte van Crohn: wanneer de diagnose gesteld wordt bij een kind jonger dan vijf jaar is er in 56 procent een eerstegraad verwante met de ziekte; wanneer de diagnose bij een kind jonger dan elf jaar gesteld wordt, is er in 41 procent een aangetast familielid en bij een diagnose tussen 20 en 39 jaar in achttien procent. Het is dus helaas duidelijk dat de frequentie van ziekte van Crohn toeneemt bij kinderen en dat de ziekte op jongere leeftijd begint. De oorzaak hiervan is niet gekend maar heeft waarschijnlijk te maken met onze westerse levenswijze. Het verloop van de ziekte De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn chronisch inflammatoire darmaandoeningen. Dit wil zeggen dat de darmontsteking op verschillende tijdstippen van het leven kan terugkomen. Het is dus zeer belangrijk om, ook bij kinderen, de diagnose met zekerheid te stellen. Dit kan meestal niet bij een eerste aanval tenzij wanneer de darmbiopten zeer typisch zijn voor ziekte van Crohn. Men spreekt aanvankelijk vaak van niet-gedetermineerde colitis of hanteert de algemene term inflammatoire darmziekte. Wanneer de aanvallen terugkomen, weten we dat we niet met een aandoening van voorbijgaande aard te maken hebben. Het is wel heel belangrijk te weten dat er lange periodes van gezond zijn (remissie) tussen de aanvallen kunnen voorkomen. De term inflammatoire darmziekte duidt op ontsteking in de darmen. Echter, ook bij kinderen kunnen zich ontstekingsverschijnselen voordoen in andere organen: de ogen, de huid, de gewrichten, de nieren, de pancreas, de lever en galwegen. Elke patiënt is bijzonder in de manier waarop de ziekte tot uiting komt: b.v. buikpijn of bloedverlies, pancreatitis of huidafwijkingen. Zeer vaak kondigen nieuwe aanvallen zich op dezelfde wijze aan. We leren onze patiënten om hun vroege symptomen te herkennen zodat ze zo snel mogelijk behandeld worden bij het begin van een nieuwe opstoot. 4 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 4 11-03-2008 16:16:23

Een opstoot van inflammatoire darmziekte heeft altijd een belangrijke impact op het dagelijkse leven van de patiënt en van zijn omgeving. Vervelende gewaarwordingen van pijn, misselijkheid of moeheid kunnen vroegtijdige tekens van herval zijn. Het is belangrijk dat dan tijdig een arts wordt geraadpleegd. Hoe vroeger een opstoot wordt behandeld, hoe beter. Doktersbezoeken, onderzoeken en hospitalisaties zijn belastend, zowel voor het kind als voor zijn ouders. Al naargelang de tijd die tussen opstoten voorkomt en de wijze waarop ze controleerbaar zijn moeten behandelingsschema s en soms levenswijzen aangepast worden. Het gevaar voor maligne ontaarding (kanker) bestaat niet in de kinderleeftijd maar het risico wordt groter bij patiënten met colitis ulcerosa al naargelang de duur en de uitgebreidheid van hun ziekte. Indien pancolitis (ontsteking van heel de dikke darm) ontstaat voor de leeftijd van veertien jaar, is de kans op maligne ontaarding vijftig procent op de leeftijd van vijftig jaar. Regelmatige screening coloscopie is noodzakelijk bij adolescenten met colitis ulcerosa. Kinderen met ziekte van Crohn hebben helaas ook een groter risico op darmkanker als ze volwassen worden. Symptomen en alarmtekens die ziekteactiviteit aangeven Buikpijn is de meest voorkomende klacht bij kinderen. Het is duidelijk dat we bij kinderen met inflammatoire darmziekte bijkomende symptomen, tekens en laboratoriumafwijkingen terugvinden in tegenstelling tot de zeer grote groep gezonde kinderen die wel eens van buikpijn klagen. De symptomen verschillen al naargelang de lokalisatie en de ernst van de ontsteking. Vaak is er nachtelijke buikpijn of krampen die overgaan na stoelgang maken (defecatie). De darmontsteking heeft een veranderd stoelgangspatroon tot gevolg: frequentere, dunnere stoelgang vermengd met slijmen of met bloed als er colitis is. Het kind voelt zich te ziek en te moe om de lessen te kunnen volgen. Typisch voor de ziekte van Crohn is dat de ontsteking over het ganse gastrointestinale stelsel kan voorkomen. In de dundarm worden voedingsstoffen opgenomen die onmisbaar zijn voor een normale groei en ontwikkeling. Malabsorptie duidt op het niet opnemen van deze voedingsstoffen. Er treden tekorten op aan ijzer (bloedarmoede), zink, vitaminen, eiwitten, koolhydraten en vetten. De groei van het kind komt tot stilstand: de curve voor lengte en gewicht vlakken af (zie figuur op pagina 14). Samen met de groeistilstand vertraagt ook de pubertaire ontwikkeling. Soms is er zelfs geen buikpijn en wordt het kind dat niet meer groeit naar de endocrinoloog gestuurd. Problemen rond de anus, fissuren, fistels kunnen het enige beginsymptoom zijn. Depressie is een probleem bij een klein aantal kinderen. Bij aantasting van extra intestinale organen kunnen andere symptomen op de voorgrond staan. Gewrichtsproblemen komen vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. 5 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 5 11-03-2008 16:16:23

Tenslotte is, zoals iedereen weet, de puberteit een moeilijke periode en dit niet minder voor de patiënt met inflammatoire darmziekte. Symptomen zoals bloedverlies op de stoelgang worden dan vaak verzwegen en de omgeving dient alert te zijn voor andere meer algemene tekens. Om de ziekteactiviteit op een meer objectieve en vergelijkbare manier te meten, maken we gebruik van de Pediatric Crohn s Disease Activity Index of afgekort PCDAI. Het gebruik van de PCDAI mag aangemoedigd worden want deze schaal werd gevalideerd en is goed bruikbaar in de praktijk. De schaal bestaat uit een klinisch luik (anamnese, klinisch onderzoek), eenvoudige laboratoriumparameters (hematocriet, bezinkingssnelheid en albumine) en een groeiscore. De PCDAI maakt het mogelijk om op een wetenschappelijke manier vergelijkende studies uit te voeren. De score kan variëren van nul tot honderd. Een score boven dertig komt overeen met een milde tot ernstige aanval. Oppuntstelling, onderzoeken nodig voor de diagnose De eerste en onmisbare stap in de oppuntstelling van een kind dat inflammatoire darmziekte zou kunnen hebben of van een patiënt met een mogelijke opstoot is de anamnese (ondervraging) en het klinisch onderzoek. Optimaal is dat de arts, die het kind onderzoekt, goed vertrouwd is met het variërende beeld van inflammatoire darmziekten en gespecialiseerd is in de pediatrische gastro-enterologie om het probleem te kunnen differentiëren. Niet enkel de plaats van de pijn maar alle lichaamsdelen waar zich problemen kunnen voordoen worden zorgvuldig onderzocht. De vervelende PPA of palpatio per anum (rectaal onderzoek) dient aldus telkens met de aangewezen voorzichtigheid en discretie te gebeuren. Uit het klinisch onderzoek zal blijken waar het probleem zich situeert en welke aanvullende onderzoeken aangewezen zijn. We maken dan een keuze waarbij wordt afgewogen welke bijdrage een onderzoek kan hebben voor de diagnose en wat de impact van het onderzoek is voor het kind. Een bloedname veronderstelt een vervelende prik maar wordt goed getolereerd en levert ons belangrijke informatie. Het bloedbeeld laat weten of er anemie (bloedarmoede) is en de witte bloedcellen en bloedplaatjes geven samen met een bezinkingssnelheid en CRP een aanduiding voor inflammatie. Pancreas en lever storten enzymen uit in de bloedbaan wanneer ze ontstoken zijn. Diverse nutritionele of voedingsparameters laten ons toe om tekorten op te sporen en de voedingstoestand van het kind te evalueren: albumine, cholesterol, vitamine A, D en E, foliumzuur en vitamine B, zink, ijzer, enz. Onderzoek van de stoelgang is noodzakelijk om de aanwezigheid van bloed en bloedwitte bloedcellen aan te tonen. Op de consultatie kan een Hemocult nagekeken worden: op een kaartje wordt wat stoelgang aangebracht en na 6 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 6 11-03-2008 16:16:24

reactie met een ontwikkelaar wordt occult (niet zichtbaar) bloed al dan niet aangetoond. Kweken van de stoelgang worden herhaaldelijk gedaan omdat een infectieuze darmontsteking erg kan gelijken op een opstoot. Clostridium difficile is een kiem die normaal aanwezig kan zijn maar bij patiënten met colitis vaak voor bijkomende problemen zorgt. Onderzoek van de urine is nodig om nierproblemen of suikerverlies uit te sluiten. Radiologisch onderzoek is vooral nuttig in een eerste stap als echografie om op pijnloze wijze het terminale ileum (de allerlaatste dundarmlis) te bekijken. Bij ziekte van Crohn begint de inflammatie zeer vaak op deze plaats. Een overzichtsfoto van het abdomen geeft informatie over de luchtverdeling in de darmen. Om het lumen (de binnenzijde) van de darm te bekijken kunnen contrastonderzoeken gebeuren. De contraststof wordt langs de mond ingenomen om slokdarm, maag en duodenum (eerste deel van de dundarm) aan te tonen. Dit is de RX slokdarm-maag-duodenum. Bij het uitvoeren van een RX transit wordt de progressie van de contraststof gevolgd doorheen de ganse dundarm, dus tot en met het terminale ileum. Dit onderzoek is langdurig en vergt herhaalde RX opnames maar heeft het voordeel dat letsels op de dunne darm worden aangetoond. De contraststof wordt langs de anus ingespoten om het colon (dikke darm) aan te tonen. Er wordt ook getracht overloop te bekomen van het caecum (begin van de dikke darm) tot in het terminale ileum doorheen de klep van Bauhin. Dit is de RX coloninloop. Endoscopie is een meer directe techniek dan radiografie om het lumen van de darm te visualiseren. Een endoscoop is een flexibele buis bestaande uit glasvezels die toelaat de darmmucosa (bekleding) te bekijken en biopsies (kleine stukjes weefsel) te nemen voor microscopisch onderzoek en kweek. Endoscopen bestaan in aangepaste maten van diameter en lengte voor kinderen. De endo-scopische techniek is thans volledig aangepast aan kinderen en is dus het eerste keuze onderzoek om de diagnose van inflammatoire darm-ziekte te preciseren. Een endoscopisch onderzoek laat toe om de uitgebreidheid van ontsteking vast te stellen en onderzoek van biopten geeft aan bij welk type aandoening de ontsteking best past. Bij kinderen worden courant de volgende endoscopische onderzoeken verricht: de oesofagogastroduodenoscopie, de ileocoloscopie, de rectosigmoïdoscopie en de rectoscopie. Bij de initiële oppuntstelling van inflammatoire darmziekte is het aangewezen om een zo volledig mogelijk onderzoek te verrichten om uit te maken of hoog en/of laag gastrointestinaal stelsel afwijkingen vertonen. Bij ziekte van Crohn kunnen afwijkingen in de dundarm of maag teruggevonden worden. 7 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 7 11-03-2008 16:16:24

Wij verkiezen bij kinderen de ileocoloscopie en de initiële gecombineerde onderzoeken te verrichten onder algemene narcose. Voor een beperkte rectoscopie is sedatie niet nodig. Op deze manier is er een minimum aan dyscomfort en pijn voor het kind. Gezien we te maken hebben met chronische aandoeningen is de kans groot dat onderzoeken in de loop van de tijd opnieuw nodig zijn. Het is dus belangrijk dat slechte ervaringen die aanleiding geven tot angst vermeden worden. De darmvoorbereiding voor ileocoloscopie gebeurt daags voor het onderzoek. Het kind wordt opgenomen en een polyethyleen glycol oplossing wordt via nasogastrische sonde (via de neus naar de maag) ingedruppeld om de darmen te spoelen. Endoscopische onderzoeken geven ons de beste en meest precieze informatie over de uitgebreidheid en de aard van de inflammatoire darmaandoening. Bij verwikkelingen, zoals abcesvorming, zijn andere beeldvormende technieken zoals CT scan of MRI (magnetic resonance imaging) nuttig. Invasieve radiologische technieken kunnen in uitzonderlijke omstandigheden nodig zijn, b.v. om een bloedend vat te emboliseren. Een nieuwe techniek, de video endoscopie capsule, lijkt aantrekkelijk maar is m.i. nog niet geschikt voor kinderen met inflammatoire darmziekten. Een videocapsule wordt ingeslikt, deze reist doorheen de darm, registreert continu beelden en zendt deze naar een ontvanger. De slijmvliezen van de darm worden bekeken maar er worden uiteraard geen weefselstukjes (biopten) genomen. Biopten zijn bijzonder belangrijk om de aard van de ontsteking te kunnen vaststellen. Bovendien is de ziekte van Crohn een structurerende ziekte d.w.z. dat er gevaar is voor vernauwingen en dus voor belemmering van de doorgang van de capsule. Indien een capsule vastzit, moet ze heelkundig verwijderd worden. De capsule is kostelijk en wordt nog niet terugbetaald. Deze techniek is hoopgevend omdat ze niet invasief is. In de toekomst zullen we dergelijke methoden hopelijk meer kunnen aanwenden bij kinderen. Een mogelijke gunstige ontwikkeling zou b.v. zijn dat de capsule, indien ze vastzit, spontaan desintegreert. De densiteit van het bot kan nagegaan worden met botdensitometrie. Aangezien ziekte van Crohn de voedingstoestand en meer bijzonder de vitamine- en calciumopname bedreigt, is het belangrijk om met dit onderzoek osteoporose op te sporen. Aspecten van de behandeling De behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen is in grote lijnen dezelfde als bij volwassenen. Uiteraard worden doseringen aangepast aan het lichaamsgewicht. Vanaf vijftig kg worden volwassen doseringen gehanteerd. Bij kinderen besteden we speciale aandacht aan de groei en vandaar ook aan een gezonde en calorierijke voeding. 8 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 8 11-03-2008 16:16:24

Step-up benadering De klassieke benadering voor behandeling is een step up m.a.w. de minst werkzame maar ook minder risicovolle medicatie wordt eerst aangewend. Dit lijkt logisch maar op theoretische basis wordt de vraag gesteld of een meer doeltreffende en gerichte behandeling bij de eerste manifestatie van de aandoening (en dan vooral bij kinderen) niet zinvoller zou zijn. De huidige hiërarchische structuur is dus: 5-ASA preparaten, antibiotica, steroïden, immuunmodulatie, biologische therapie: anti TNF. Naast deze pyramide staan enterale voeding, probiotica en heelkunde. Experimentele behandelingswijzen zijn beenmerg-transplantatie en infectie door wormen, die dan promoveren tot probiotica. Sulfasalazine is vervangen door 5-ASA preparaten omwille van minder nevenwerkingen. Het intestinale segment, waar 5-ASA preparaten maximaal actief zijn, verschilt al naargelang de formulering. De dosis bedraagt ongeveer 50 mg/kg/dag. Deze medicatie is mild anti-inflammatoir en beïnvloedt vermoedelijk ook de flora. Haar rol is voornamelijk als adjunct en om remissie te voorkomen na afbouw van steroïden. Gebruik in lavementen is mogelijk bij aandoening van linker colon en rectum. De klassieke initiële therapie bestaat uit de triade van corticosteroïden (prednisonon, prednisolon), antibiotica en zuurremming (ter preventie van maagproblemen). De ernst van de aanval bepaalt de behandelingsweg (intraveneus of oraal). De dosis steroïden die bij kinderen gebruikt wordt (2 mg/kg/dag) is hoger dan bij volwassenen maar is noodzakelijk om de ziekteactiviteit te onderdrukken en wordt systematisch afgebouwd. Budesonide (9 mg per dag), een topisch steroïd, heeft minder algemene effecten maar is enkel aangewezen wanneer het ziekteproces zich uitsluitend beperkt tot terminaal ileum en rechter colon. Corticosteroïden zijn de langst gebruikte en best gekende geneesmiddelen voor inflammatoire darmziekten. Deze medicatie heeft haar efficiëntie bewezen en, gezien de langdurige ervaring, zijn de bijwerkingen goed gekend zowel door artsen als door patiënten en hun omgeving. Dit maakt dat corticosteroïden in feite zeer veilige geneesmiddelen zijn. Het is zeer goed bekend dat corticosteroïden de groei kunnen belemmeren. Het is echter fout om een inflammatoire opstoot daarom te behandelen met een beetje of een lagere dosis. Hierdoor zal de inflammatie niet of onvoldoende geremd worden en zal men juist wel de bijwerkingen zien. De begindosis moet dus altijd hoog genoeg zijn om het proces te stoppen. Antibiotica spelen een belangrijke rol omdat ze de flora moduleren. Nieuwe inzichten worden bekomen i.v.m. de rol van de flora bij het ontstaan van inflammatoire darmziekten. Bij aanvang is een veertiendaagse antibiotica behandeling, met anaeroob spectrum, aangewezen. Langs orale weg worden vooral metronidazol of ornidazol gebruikt. 9 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 9 11-03-2008 16:16:24

Immunosuppressiva zijn aangewezen wanneer steroïden te vaak moeten herstart worden. Er kan een probleem zijn met steroïd resistentie, bijwerkingen of bezwaren tegen de nadelige cosmetische effecten (opzwelling, acne). Gezien het tijdsinterval alvorens deze middelen actief zijn moeten bij hun eerste gebruik ook steroïden herstart worden aan de volle dosis. In Europa wordt meestal azathioprine gegeven (1-3mg/kg/dag). In de Verenigde Staten wordt veelal met 6-mercaptopurine (metaboliet van azathioprine) gewerkt. Waakzaamheid is geboden omwille van het risico op beenmerg-onderdrukking, daarom wordt tijdens de eerste week dagelijks en nadien regelmatig het bloedbeeld nagekeken. Spiegels van het actieve metaboliet 6TGN kunnen opgevolgd worden. Het intramusculair toe te dienen methotrexaat wordt minder gebruikt. Langetermijn risico s zijn kwaadaardige tumoren, vnl. lymfomen, maar in de pediatrie met behandelingstermijnen rond vijf jaar worden weinig problemen gesignaleerd. Mijn houding is om de immunosuppressiva, eens gestart, aan te houden tot na de puberteit en de groeistop. Er bestaat een grote belangstelling voor de zogenaamde biologische therapie, antilichamen tegen cytokines. De meest succesvolle molecule is thans anti TNF alfa of Infliximab. Het is een chimerische monoclonale antistof met een menselijk IgG1 staart en een muizen bindingsplaats voor TNF alfa. Multicenterstudies bij volwassenen hebben aangetoond dat dit agens na intraveneuze toediening (5 mg/kg) spectaculaire heling bewerkstelligt. Recidieven volgen echter en therapeutische schema s met regelmatige toediening zijn de huidige behandelingsmodaliteit. Over het gebruik bij kinderen bestaan twee publicaties. Een open label studie met bespreking van dossiers toont bij negentien kinderen tussen negen en achttien jaar na drie infusies Infliximab (5 mg/kg) over 12 weken een significante daling van de PCDAI na vier weken en dan terug een progressieve toename van de ziekteactiviteit. Bijwerkingen waren dyspneu en rash tijdens de infusie bij drie patiënten. Uit een ander rapport over vijftien behandelde kinderen bleek dat het therapeutisch antwoord langer aanhield bij kinderen met recente diagnose. Recent werd door de firma Centocor een internationale multicenterstudie georganiseerd die als doel heeft bij kinderen tussen zes en zeventien jaar het effect en de veiligheid van Infliximab na te gaan. Twee onderhoudsschema s (om de acht en om de twaalf weken) worden met elkaar vergeleken. De resultaten van dit onderzoek zullen in de nabije toekomst bekend worden. Vooral het effect op de groei zal een interessant gegeven zijn voor de pediatrie. Onderhoudsbehandeling Van zodra de opstoot onder controle is, worden de corticosteroïden geleidelijk aan afgebouwd. We gebruiken hiervoor aangepaste doseringen van prednison in gelulen. Om bijwerkingen te minimaliseren wordt de prednison s morgens in een maal ingenomen en vanaf een dosering van 10 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 10 11-03-2008 16:16:24

20 mg gaan we over op een alternate day (om de andere dag) schema. Bij kinderen die azathioprine als onderhoudsbehandeling krijgen trachten we de corticosteroïden te stoppen. De mesalazine preparaten blijven in onderhoudsbehandeling. Bij langdurige remissie wordt eerst de Prednisone, nadien de mesalazine gestopt. Kinderen die behandeld worden met Infliximab infusen behouden hun immunosuppresiva om het risico op bijwerkingen te drukken. Voeding Parenterale voeding (TPN) kan noodzakelijk zijn b.v. bij acuut abdomen of ernstig bloedverlies. In andere omstandigheden is darmrust vermoedelijk niet nodig. Enterale voeding is een fel omstreden onderwerp waarvoor vooral in de pediatrische literatuur positieve argumenten te vinden zijn. Pediaters verkiezen vaak enterale voeding om steroïden te vermijden en de nutritionele status te verbeteren. Steroïden zijn efficiënter maar in sommige rapporten heeft tot zestig procent van de patiënten een gunstig therapeutisch antwoord. Culturele, familiale en sociale omstandigheden beïnvloeden ook de aanvaardbaarheid van een exclusieve vloeibare voeding gedurende zes weken. Het werkingsmechanisme van enterale voeding is nog onopgehelderd. Wel blijkt semi-elementaire voeding geen voordeel te bieden boven polymere voeding. Vreemd genoeg staat het ook niet vast of de enterale voedingstherapie exclusief moet zijn. Met supplementen wordt ook verbetering gesignaleerd. Enterale voeding wordt vaak per sonde toegediend, dit kan aan de ouders aangeleerd worden en thuis gebeuren. Bij colitis (ontsteking van de dikke darm) wordt tijdelijk een lactose- en vezelarme voeding ingesteld. Andere diëten, zeker tijdens periodes van remissie, hebben hun nut niet bewezen. Het is belangrijk om een kind te laten eten wat het lust, doch met nadruk op een gezonde evenwichtige voeding. Onze diëtisten leveren een belangrijke bijdrage in het bijsturen van de dagelijkse voedingsgewoonten zodat alle noden gedekt worden. Meestal geven we ook een vitaminesupplement, calcium, ijzer en foliumzuur. Heelkunde Heelkundig ingrijpen is soms ook bij kinderen nodig omwille van stenosen of stricturen, fistels en intra-abdominaal abces. Het heelkundig verwijderen van de dikke darm (colectomie) kan de levenskwaliteit sterk verbeteren bij ernstige en therapieresistente vormen van colitis ulcerosa. Andere Probiotica staan nu erg in de belangstelling: dit zijn bacteriën die deel uitmaken van een normale darmflora en die onze gezondheidstoestand 11 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 11 11-03-2008 16:16:24

gunstig zouden beïnvloeden. Aangezien de flora een rol speelt bij het ontstaan van intestinale letsels is de mogelijkheid om een gunstige flora in te brengen aantrekkelijk. Een studie bij een klein aantal kinderen met ziekte van Crohn toonde verminderde ziekteactiviteit en verbeterde darmpermeabiliteit onder behandeling met Lactobacillus GG. Een product met acht verschillende probiotische stammen (VSL#3) was efficiënt om remissie te onderhouden bij volwassenen met pouchitis (ontsteking in het distale darmreservoir van patiënten bij wie het colon heelkundig werd weggenomen). Hoewel veel patiënten deze wijds gecommercialiseerde producten innemen, hebben we nood aan wetenschappelijke gegevens, vooral bij kinderen. Groeihormoon kan aangewezen zijn bij adolescenten met groeiachterstand, bij wie de ziekteactiviteit volledig onderdrukt is zonder dat ze steroïden innemen. Aan de nog meer experimentele zijde dient vermeld te worden: de beenmergtransplantatie en helminthen. Een gemeenschappelijk punt van deze therapieën is de beoogde verschuiving in lymfocyten (witte bloedcellen) populaties. Follow-up, opvolging van een kind met inflammatoire darmziekte Nadat de diagnose gesteld is en een behandeling is gestart, wordt een patiënt regelmatig gevolgd (follow-up) om zeker te zijn dat remissie intreedt en om andere problemen - zoals bijwerkingen van geneesmiddelen te herkennen. Bij het kind is opvolgen van de groei en puberteitsontwikkeling hier van primordiaal belang omdat zowel de ziekte zelf als bijwerkingen van corticosteroïden de groei beïnvloeden. Het komt er onder andere op aan om een juist evenwicht te vinden tussen onderdrukken van ziekteactiviteit en dosering van corticosteroïden. De follow-up van onze pediatrische patiënten gebeurt in overleg met de kinderarts en de huisarts zodat verplaatsingen naar het ziekenhuis beperkt kunnen worden. Om de evolutie van de inflammatie te volgen kijken we naar de gewichtstoename, de bevindingen bij klinisch onderzoek, laboratoriumparameters (bezinkingssnelheid) en vaak echografie. We vermijden uiteraard om een endoscopie uit te voeren wanneer deze eenvoudigere onderzoeken duiden op beterschap. Mogelijke bijwerkingen van medicatie worden opgespoord: de bloeddruk wordt gemeten (corticosteroïden), het bloedbeeld gecontroleerd (azathioprine), de urine wordt onderzocht (salazopyrine, mesalazine), enz. Van zeer groot belang is dat de groeicurves voor gewicht en lengte worden opgetekend. Jaarlijks wordt een radiografie van de pols uitgevoerd om de botleeftijd te bepalen. Bij achterstand in groei kunnen we dan evalueren wat de werkelijk te verwachten groei is. Bijvoorbeeld kan door langdurige ziekte 12 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 12 11-03-2008 16:16:24

de botleeftijd jonger zijn dan de kalenderleeftijd. Er is dan als het ware nog meer ruimte voor groei. Jaarlijks wordt ook een volledig oogonderzoek gevraagd aan de oogarts. De ruimtes in en achter de oogbol worden onderzocht om ontsteking op te sporen. Bij behandeling met corticosteroïden wordt de oogdruk gemeten. Tenslotte is het bij kinderen van groot belang na te gaan of het vaccinatieschema volledig is. Hiertoe hoort ook een vaccinatie tegen hepatitis B aangezien patiënten met inflammatoire darmziekte wel een transfusie kunnen nodig hebben. Thans wordt vaccinatie tegen hepatitis B terugbetaald tot de leeftijd van dertien jaar. Aanvaarding en sociaal leven Het leren leven met een inflammatoire darmziekte is uiteraard een harde leerschool zowel voor het kind, onze patiënt, als voor zijn ouders en zijn omgeving. Het gaat om een chronische ziekte, men kan er dus niet echt van genezen, maar langdurige periodes van remissie is ons streefdoel. Het kind staat hier centraal en daarom lijkt het ons noodzakelijk om ook een zeer jong kind actief te betrekken bij de besprekingen van symptomen, bevindingen en therapieplannen. Het uitvoeren van onderzoeken (endoscopie) moet op voorhand uitgelegd worden. Bij jonge kinderen kan men op een pop tonen wat er zal gebeuren. Eerlijkheid en vertrouwen zijn nodig om een goede therapeutische relatie te kunnen opbouwen. Het kind, de adolescent zal leren naar zijn lichaam te luisteren en alarmsignalen aan te geven. Klachten moeten steeds ernstig genomen worden. Samen met zijn ouders moet een evenwicht gevonden worden tussen waakzaamheid en ongerustheid. Van zijn omgeving verlangt het kind begrip en geduld om zich gekoesterd te voelen bij ziekte, dan weer aanmoediging en volle aanvaarding bij herstel. Tijdens periodes van ziekte is vaak hospitalisatie nodig en worden het normale sociale leven en de scolariteit onderbroken. De ziekenhuis school zorgt voor individuele opvang van zodra mogelijk. Vele van onze patiënten verlaten het ziekenhuis met een kleine voorsprong op het leerprogramma! Ondanks deze ernstige ziekte trachten we verder inderdaad een zo normaal mogelijk leven te leiden. Periodisch moeten de prioriteiten van focus veranderen maar de meeste gezinnen slagen daar samen zeer goed in. Simpel is dit niet en daarom zijn collega s met opleiding in kinderpsychiatrie of psychologie bereid om hulp te bieden, wanneer nodig, om een eindje verder te kunnen. 13 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 13 11-03-2008 16:16:24

De puberteit gaat gepaard met allerlei grillen, zo ook met problemen rond de inname van medicatie. Pubers en adolescenten, die reeds vroeg geleerd hebben om verantwoordelijkheid te nemen voor hun ziekte en voor hun medicatie, zijn op dat vlak vaak rijper dan hun leeftijdsgenoten. Die harde leerschool - leren leven met inflammatoire darmziekte - brengt ons dan vaak zeer fijne adolescenten, die samen met hun ouders en degenen die hun lief zijn, vechten voor remissie. Zij genieten samen vaak des te meer van de mooie dagen. Figuur 1: groeicurve van een adolescent met ziekte van Crohn beperkt tot de dundarm. 14 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 14 11-03-2008 16:16:25

Symptomen en tekens bij inflammatoire darmziekte bij kinderen: indeling volgens lokalisatie van het ontstekingsproces. hoog gastrointestinaal stelsel (maag, dundarm) aften in de mond misselijkheid, braken, moeilijke vertering volheidsgevoel, pijn, krampen diarree gewichtsverlies tekorten aan mineralen en vitaminen abdominale massa groei- en ontwikkelingsachterstand laag gastrointestinaal stelsel (colon) diarree bloedverlies vermengd met of op de stoelgang valse stoelgangsnood krampen of pijn bij defecatie gewichtsverlies fissuurtjes of abcessen aan de aars extraintestinale lokalisaties algemeen: gewrichten: huid: lever: ogen: pancreas: slechte eetlust, vermoeidheid, koorts horlogeglasnagels (clubbing) anemie, groei- en ontwikkelingsachterstand pijn, stramheid, roodheid, zwelling knobbels: erythema nodosum zweertjes: pyoderma gangrenosum geelzucht, jeuk pijn, irritatie, roodheid buikpijn, braken 15 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 15 11-03-2008 16:19:41

Afdeling Kindergastro-enterologie en Nutritie ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis Lindendreef 1 2020 Antwerpen Prof. dr. G. Veereman Dr. T. Mahler Continuga versie 03/2008 16 08-48005-00-Z-Broch Cron n ouders.indd 16 11-03-2008 16:19:41