Ziekenhuizen Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept) Uiterste inzenddatum commentaar maandag1 mei 01 naar stwip@wip.nl Werkgroep Infectiepreventie Conceptversie: 1 februari 01
Disclaimer Dit document mag vrijelijk worden vermenigvuldigd en verspreid mits steeds de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) als auteur wordt vermeld. Vergewis u ervan dat u de meest recente versie van dit document hebt. De WIP acht zich na het verschijnen van een nieuwe versie van een richtlijn niet meer verantwoordelijk voor verouderde versies.
Inhoudsopgave Samenstelling Expertgroep... 1 Vaststellen richtlijn... 1 1 Inleiding... Belangrijkste wijzigingen... Contact met de patiënt....1 De patiënt in isolatie... Behandelbank... Bewegingstherapie....1 Oefenmat.... Reinigen en desinfectie van toestellen en hulpmiddelen... Ademtherapie... Massage... Elektrotherapie... Ultrageluidtherapie... Ultraviolettherapie... 11 Bekkenbodemtherapie... 1 Therapiebaden... 1.1 Bouwkundige en inrichtingseisen... 1. Desinfectie van het badwater... 1. Reiniging en desinfectie van het bad... 1. Matrassen en stoelen in therapiebaden... Bijlage A. Normen voor zwem en badwater... Bijlage B. Reinigings en desinfectieschema voor zwembaden... Bijlage C. Literatuur...
11 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 Samenstelling Expertgroep Kernredactie De heer R. Lagendijk, deskundige infectiepreventie, voorzitter kernredactie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; Mevrouw dr. B.M. Roede, gezondheidswetenschapper, secretaris richtlijnontwikkeling, WIP, Leiden; Mevrouw dr. A.K. van Vliet (bioloogbiochemicus, secretaris richtlijnontwikkeling) WIP, Leiden. Vaststellen richtlijn Leden van de Regieraad van de Werkgroep Infectiepreventie Voor de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie De heer dr. B.M.W. Diederen, artsmicrobioloog, Streeklaboratorium Haarlem, Haarlem. De heer dr. R. Hendrix, (artsmicrobioloog), Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Enschede; Mevrouw dr. J.A. Severin (artsmicrobioloog), Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Voor de Vereniging voor Infectieziekten De heer dr. G.J.H.M. Ruijs, voorzitter Regieraad, artsmicrobioloog, Isala klinieken, Zwolle; De heer dr. E.F. Schippers, internistinfectioloog, Haga Ziekenhuis, Den Haag, tevens Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Voor de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg Mevrouw Y. van Dijk (deskundige infectiepreventie), Diakonessenhuis, Utrecht; De heer R. Lagendijk (deskundige infectiepreventie), Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht. Mw. A.L. van de PasCommeren, deskundige infectiepreventie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s Hertogenbosch; Adviseur Regieraad Mevrouw drs. D. Beaujean, afdelingshoofd richtlijnontwikkeling en implementatie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/ Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, Bilthoven. Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept) 1
11 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 Inleiding Fysiotherapie is het vakgebied van het menselijk bewegen. Het doel van de fysiotherapeutische behandeling is dan ook het optimaliseren van het bewegen van de patiënt. De fysiotherapeutische zorg richt zich op de oorzaken en gevolgen van gezondheidsproblemen en op de preventie hiervan. De fysiotherapeut gebruikt verschillende behandelmethoden. Vaak geeft de therapeut de patiënt oefeningen. Daarnaast maakt de fysiotherapeut gebruik van apparatuur waarbij prikkels worden toegediend aan de patiënt, fysische therapie. Voorbeelden hiervan zijn elektrotherapie, ultra geluidtherapie en ultraviolettherapie (1). Ergotherapie is, net als fysiotherapie paramedische zorg. Waar fysiotherapie vooral gericht is op het functioneren van het lichaam en het fysiek verbeteren daarvan, richt ergotherapie zich meer op het weer mogelijk maken en verbeteren van (de uitvoering van) dagelijkse activiteiten. Zo helpen ergotherapeuten mensen met beginnende dementie door ze te trainen om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven. Ergotherapeuten adviseren over de aanschaf van hulpmiddelen en leren patiënten hoe ze te gebruiken (). Ergotherapie en fysiotherapie kunnen aanvullend zijn en worden soms gecombineerd aangeboden in het ziekenhuis. De patiënt gebruikt voorwerpen die hergebruikt worden, waarbij overdracht van microorganismen kan plaatsvinden van patiënt naar patiënt maar ook van patiënt naar therapeut en omgekeerd. Om overdracht te voorkomen gelden voor fysio en ergotherapie in het ziekenhuis dezelfde infectiepreventiemaatregelen. Aanleiding Deze richtlijn is een herziening van de WIPrichtlijn Veilig werken in de fysiotherapie, 000 (Ziekenhuizen). Geplande revisie was de reden voor herziening. Bij deze versie is gebruik gemaakt van de WIP richtlijn Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie, 00 (Revalidatiecentra). Doelstelling Deze richtlijn beschrijft specifieke infectiepreventiemaatregelen ter voorkoming van verspreiding van microorganismen bij fysio of ergotherapie in het ziekenhuis. Deze maatregelen geven veiligheid in twee richtingen: zij beschermen niet alleen de patiënt maar ook diegenen die met de patiënt of met de omgeving van de patiënt in contact komen. De maatregelen gelden bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen die op alle afdelingen gelden. De Algemene Voorzorgsmaatregelen kunt u vinden op de website van de werkgroep (www.wip.nl) en bevatten de volgende richtlijnen: Accidenteel bloedcontact; Handhygiëne medewerkers; Persoonlijke hygiëne medewerkers en Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker. Toepassing van de richtlijn De richtlijn is van toepassing op patiënten en medewerkers in ziekenhuizen. Met patiënten wordt bedoeld alle patiënten, dus volwassenen, kinderen en neonaten. De behandeling kan plaatsvinden op de afdeling fysio of ergotherapie van het ziekenhuis, maar ook op de verpleegafdeling. Afhankelijk van het lokale infectiepreventiebeleid kunnen aanpassingen van de in de richtlijn beschreven aanbevelingen nodig zijn. De beleidsmakers infectiepreventie van het ziekenhuis moeten in het ziekenhuis protocol opnemen wie binnen de instelling verantwoordelijk is voor het uitvoeren van het protocol. Richtlijngebruikers De richtlijn is bedoeld voor diegenen die betrokken zijn bij het opstellen van het infectiepreventiebeleid van het ziekenhuis. Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)
11 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 Richtlijnontwikkeling Op de website van de Werkgroep Infectiepreventie (www.wip.nl) vindt u de werkwijze waarop de WIPrichtlijnen ontwikkelt. Leeswijzer Op het voorblad van elke richtlijn staat wanneer de richtlijn is vastgesteld, wanneer er wijzigingen waren en wanneer revisie staat gepland. Dit teken in de kantlijn ( handje ) betekent dat de werkgroep hier een aanbeveling doet waarvan de werkgroep het noodzakelijk vindt dat deze voorzorgsmaatregel wordt opgevolgd. Boven een aanbeveling kan een stukje inleidende tekst staan. Onder een aanbeveling kunt u een motivatie, een toelichting, of een opmerking vinden. Verwijzingen naar andere WIPrichtlijnen staan cursief vermeld. Belangrijkste wijzigingen Locale warmteen koudeapplicatie worden in het ziekenhuis nauwelijks nog toegepast. Dit komt door verschillende ontwikkelingen in de fysio en ergotherapie, samenhangend met onder andere kortere opnameduur in het ziekenhuis, betere medicamenteuze behandelmogelijkheden van bijvoorbeeld reumatische aandoeningen en de ontwikkelingen met betrekking tot visie op het eigen beroep. De hoofdstukken Lokale warmteapplicatie (warmtepakking en watertank en paraffinebaden) en Lokale koudeapplicatie (ijsmachine en koudepakking) zijn daarom vervallen. Deze hoofdstukken zijn wel opgenomen in de WIP richtlijn Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie, 00 (Revalidatiecentra). De normen voor zwem en badwater en het reinigings en desinfectieschema voor zwembaden zijn toegevoegd als Bijlage A en Bijlage B, conform het herziene Werkboek Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden Infomil (). Contact met de patiënt Handhygiëne is de belangrijkste maatregel om het risico van overdracht van microorganismen, van medewerkers in de gezondheidszorg naar patiënten, te verminderen. Pas altijd handhygiëne toe voor en na contact met de patiënt. Toelichting: Zie de WIPziekenhuisrichtlijn Handhygiëne medewerkers..1 De patiënt in isolatie Volg voor patiënten die in isolatie worden verpleegd de maatregelen zoals beschreven in de WIPziekenhuisrichtlijnen Isolatie. Behandel de patiënt in bronisolatie op de isolatiekamer. Uitzondering: Bij behandeling in een andere ruimte blijven de isolatievoorschriften gelden. Zie de WIPziekenhuisrichtlijnen Isolatie. Behandelbank Bedek de behandelbank per patiënt met bijvoorbeeld een handdoek of een papieren wegwerplaag. Opmerking: Wanneer de patiënt geheel gekleed de oefeningen uitvoert, is bedekking van de behandelbank niet nodig. De patiënt trekt de schoenen uit voor het plaatsnemen op de behandelbank. Doe de handdoek na gebruik bij een patiënt in de was of het papier in de afvalbak. Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)
11 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 Reinig de behandelbank dagelijks en bij zichtbare verontreinigingen direct. Opmerking: Verontreiniging met bloed of andere lichaamsvochten moet direct na reiniging gevolgd worden door desinfectie met een geschikt desinfectans. Zie de WIPziekenhuisrichtlijn: Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie. Bewegingstherapie.1 Oefenmat Bedek de oefenmat per patiënt met bijvoorbeeld een handdoek of een papieren wegwerplaag. Opmerking: Wanneer de patiënt geheel gekleed de oefeningen uitvoert, is bedekking van de oefenmat niet nodig. De patiënt trekt voor de oefeningen de schoenen uit. Doe de handdoek na gebruik bij een patiënt in de was of het papier in de afvalbak.. Reinigen en desinfectie van toestellen en hulpmiddelen Reinig de oppervlakken van fietsergometers, roeiapparatuur, simulatoren voor gewichtloosheid, balken, knotsen, stokken, halters, oefenmatten, zandzakken en dergelijke minstens eenmaal per week, of direct bij zichtbare verontreiniging. Desinfecteer voorwerpen alleen op indicatie Gebruik geen voorwerpen die moeilijk te reinigen en te desinfecteren zijn zoals leer. Zie voor methoden van reiniging en desinfectie de WIP ziekenhuisrichtlijn Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie. Ademtherapie Gebruik hulpmaterialen voor ademtherapie patiëntgebonden of voor eenmalig gebruik. Reinig patiëntgebonden hulpmiddelen voor ademtherapie na ieder gebruik. Massage Pas handhygiëne toe voor het aanbrengen van de massageolie. Raak de hals van de fles niet met de handen aan bij het uitgieten van de massageolie. Motivatie: Ter voorkoming van introductie van microorganismen in de vloeistof mag hierbij geen contact ontstaan met de handen en de hals van de fles. Vul lege flessen niet bij. Elektrotherapie Gebruik tussen de huid en de elektroden geplaatste sponsjes eenmalig (wegwerpsponsjes) voor een patiënt met een besmettelijke huidaandoening of een nietintacte huid. Reinig het sponsje voor hergebruik direct na gebruik in een zeepoplossing. Spoel de gereinigde sponsjes uit en laat ze drogen voor hergebruik. Vervang de sponsjes wanneer de wateropnamecapaciteit afneemt of bij beschadiging. Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)
11 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 Ultrageluidtherapie Reinig de kop van het apparaat voor ultrageluid na gebruik bij de patiënt, desinfecteer de gedroogde kop met alcohol 0% en laat de kop aan de lucht drogen. Ultraviolettherapie Reinig en droog de ultraviolette contactlamp na gebruik. Opmerking: Na gebruik van de ultraviolet contactlamp op een defecte huid, reinig de lamp, droog en desinfecteer met alcohol 0%. Laat de lamp volledig aan de lucht drogen. 11 Bekkenbodemtherapie Bij bekkenbodemtherapie kan inwendig onderzoek plaatsvinden met gebruik van vaginale en anale sondes. Draag wegwerphandschoenen tijdens: het aanbrengen en verwijderen van elektroden en cones in vagina en anus; het inbrengen en verwijderen van rectale ballonkatheters; het reinigen en desinfecteren van medische hulpmiddelen voor hergebruik, zoals elektroden en dergelijke. Reinig en desinfecteer medische hulpmiddelen voor hergebruik bij voorkeur machinaal. Wanneer dit niet mogelijk is: Reinig medische hulpmiddelen (inclusief snoeren) voor hergebruik en droog ze af. Desinfecteer met alcohol 0% en laat het aan de lucht drogen. Voor meer informatie over hygiënisch werken in het bekkenbodemgebied, zie de richtlijn van de Nederlandse vereniging voor Fysiotherapeuten (). 1 Therapiebaden Therapiebaden zijn badinrichtingen in de medische sfeer, speciaal bestemd voor patiënten in instellingen voor gezondheidszorg of in inrichtingen voor fysiotherapie (). Voor therapiebaden gelden de wettelijke normen voor zwem en badwater volgens het Besluit tot uitvoering van de Wet Hygiëne en Veiligheid Zwemgelegenheden 1 (). 1.1 Bouwkundige en inrichtingseisen Voor bouwkundige en inrichtingseisen gelden het Werkboek Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden van InfoMil en het Advies van de Gezondheidsraad Hygiëne in zwemgelegenheden (,). De belangrijkste punten die hier van toepassing zijn: Breng een bouwkundige scheiding aan tussen schoon (met blote voeten belopen) gebied en vuil (met schoenen belopen) gebied in het logistieke gebruik van therapiebaden; Voorzie vloeren rond de therapiebaden van vlak afgewerkt stroef materiaal dat geschikt is voor reiniging en desinfectie. Bovendien moeten deze vloeren van een zodanig afschot zijn voorzien zodat zich geen plassen kunnen vormen (,). 1. Desinfectie van het badwater Eisen voor desinfectie van het badwater zijn neergelegd in het Besluit tot uitvoering van de Wet Hygiëne en Veiligheid Zwemgelegenheden (). Onderstaande aanbevelingen zijn hierop gebaseerd. Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)
11 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 Voeg een desinfectans toe aan het water van therapiebaden als: meerdere patiënten hiervan gebruik maken; één patiënt gebruik maakt van een therapiebad dat met water gevuld is via een pomp of een pomp bevat voor de recirculatie. Motivatie: Adequate desinfectie is vereist omdat het water in therapiebaden bij opeenvolgende patiënten meer belast wordt met microorganismen. Tevens kan de weerstand van patiënten tegen infecties verlaagd zijn, waardoor zij een grotere kans hebben op het krijgen van een infectie. In een pomp blijft altijd water achter, waarin zich microorganismen kunnen bevinden. Opmerking: Alleen wanneer het therapiebad eenmalig wordt gebruikt en het vullen niet geschiedt met behulp van een pomp, is het toevoegen van een desinfectans aan het water niet nodig. Desinfecteer bij voorkeur door automatische chlorering van het badwater. Opmerking: Door het steeds bijdoseren van chloorisocyanuraten bestaat gevaar op cumulatie van cyanuurzuur. Hanteer Bijlage A voor de normen die gelden voor desinfectie van zwem en badwater. 1. Reiniging en desinfectie van het bad Reinig altijd voorafgaand aan desinfectie. Motivatie: Gecombineerde reinigings en desinfectiemiddelen leiden bij sterke verontreiniging veelal tot onvoldoende resultaten. Gebruik voor desinfectie altijd voor dit doel toegestane middelen. Opmerking: Desinfectie van oppervlakken met chloorhoudend zwemwater of verdunde chloorbleekloog heeft slechts een kortstondig effect. Van enige nawerking is daarbij geen sprake. Vermijd dat reinigings en desinfectie oplossingen terecht komen in het water van het therapiebad. Reinig de wanden van het therapiebad boven de waterspiegel bij voorkeur met een sodaoplossing. Opmerking: Hierdoor wordt verontreiniging van het zwemwater tot een minimum beperkt. Desinfecteer (mobiele) therapiebaden met circulatiesystemen voor ingebruikname volgens voorschrift van de fabrikant. Motivatie: Na gebruik en reiniging kan er water in het pompsysteem achterblijven. Hierin kunnen zich bacteriën ontwikkelen zoals Legionella, die bij in gebruikneming vrijkomen. Zie voor meer gedetailleerde maatregelen over de preventie van Legionella het Besluit van oktober 00 tot wijziging van het Waterleidingbesluit en het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (preventie van Legionella in leidingwater) (). Hanteer bijlage B voor de frequentie van reiniging en desinfectie voor zwembaden. Toelichting: Het reinigings en desinfectieschema voor zwembaden verschilt voor zwembaden met een gering aantal bezoekers en voor zwembaden met een groot aantal bezoekers (). Het aantal bezoekers dat aangeeft wanneer een zwembad een gering of groot aantal bezoekers heeft, is niet in de normering vastgelegd. De directie van het zwembad beoordeelt dit. De vermelde frequenties gelden onder normale omstandigheden. Het desinfectieprogramma kan worden geïntensiveerd als de infectierisico's sterk zijn Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)
verhoogd, volgens voorschrift van de fabrikant. Vloeren die intensief worden belopen (groepskleedkamers, wisselcabines en dergelijke) kunnen tussentijds worden gereinigd door veelvuldig met water te spoelen. Reinig en desinfecteer het therapiebad volgens voorschrift van de fabrikant. 1. Matrassen en stoelen in therapiebaden Gebruik stoelen gemaakt van gladde materialen die bestand zijn tegen reinigingsmiddelen en desinfectantia. Gebruik voor matrassen van de badlift een patiëntgebonden afneembare hoes. Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)
Bijlage A. Normen voor zwem en badwater Uit te voeren door 11 1 1 1 1 Parameters (eenheid) 1 Norm Houder Laboratorium Bij C kweekbare 0 kiemen per ml Maandelijks kiemen (aantal per ml) Pseudomonas aeruginosa Niet aantoonbaar Op indicatie (aantal per 0 ml) Doorzicht (meter) Zicht tot bodem Dagelijks Maandelijks Troebelingsgraad bij 0, Op indicatie uitlaat (FTE) Kaliumpermanganaatverbruik 0% van het kalium Maandelijks (mg/l) permanganaatverbruik van het suppletiewater + Zuurgraad (ph), ph, Dagelijks Maandelijks Buffercapaciteit (mmol/l) 1 Op indicatie Ureum (mg/l),0 mg/ml Maandelijks Chloor Vrij beschikbaar chloor (VBC) (mg/l) Vrij beschikbaar chloor in combinatie met cyaanzuur (mg/l) Gebonden beschikbaar 0, VBC 1,,0 VBC,0 1,0 mg/l Dagelijks Maandelijks chloor (mg/l) Cyaanzuur (indien dit in enigerlei vorm wordt gebruikt) (mg/l) Ozon in toevoerwater (indien dit als oxidatiemiddel wordt gebruikt) (mg/l) 0 mg/l (bij gebruik Maandelijks cyanuurzuur) 0 mg/l (bij gebruik isocyanuurzuurverbindingen) Niet aantoonbaar Dagelijks Maandelijks Legionella (k.v.e./l) Niet aantoonbaar Halfjaarlijks 1 De parameters worden gemeten in ieder bassin op een locatie waar naar verwachting de waarde van de parameter het ongunstigste zal worden beïnvloed. Indien waterkwaliteit niet voldoet aan de norm. Dagelijks onderzoek houdt in dat tenminste bij de opening en tegen sluitingstijd het onderzoek plaats moet vinden. Indien meerdere bassins in een badinrichting op dezelfde zuiveringsinstallatie zijn aangesloten, hoeft dit onderzoek alleen plaats te vinden in het bassin waar de waarde van deze parameter het ongunstigst is op grond van de ligging ten opzichte van de zuiveringsinstallatie, dan wel op grond van de bezoekersaantallen. Te meten op de in het beheersplan Legionella aangegeven risicopunten. Bron: AgentschapNL. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. InfoMil. Werkboek Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden. 0 (). Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)
Bijlage B. Reinigings en desinfectieschema voor zwembaden Bezoekers aantal Gering Groot Reiniging Desinfectie Reiniging Desinfectie Toiletten Vloeren Wanden Kleedruimten Vloeren Wanden Garderobes Vloeren Wanden Douches Vloeren Wanden Zwemzaal Wanden Perrons Afvoergoten in vloeren Verwarmde zitbanken Overloopranden Uit te voeren bij verlaagd waterniveau. Frequentie is afhankelijk van mate van vuilafzettingen Bassinbodem, bassinwanden, beweegbare vloer 1 x per uur x per dag x per dag x per dag 1 x per uur x per week x per dag x per dag x per dag x per dag Wekelijks Wekelijks putjes met putjes met stankafsluiter stankafsluiter ontsmetten met ontsmetten met chlooroplossing chlooroplossing x per dag x per dag Uit te voeren bij verlaagd waterniveau. Frequentie is afhankelijk van mate van vuilafzettingen 1 maal per jaar bij leeg bassin. Bodem en beweegbare vloer x per week m.b.v. bodemzuiger Bron: AgentschapNL. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. InfoMil. Werkboek Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden. 0 (). Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)
Bijlage C. Literatuur 1. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut. 00. http://www.fysionet.nl/centraalkwaliteitsregister/beroepsprofiel.html. Ergotherapie Nederland, beroepsvereniging voor ergotherapeuten. www.ergotherapie.nl. AgentschapNL. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. InfoMil. Werkboek Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden. 0.. Nederlandse vereniging voor Fysiotherapeuten bij Bekkenproblemen en pre en post partum gezondheidszorg. Richtlijn voor het hygiënisch werken in het bekkenbodemgebied. 00. Amersfoort, NVFB.. Staatsblad. Besluit tot uitvoering van de Wet Hygiëne en Veiligheid Zwemgelegenheden. Staatsblad 1.. Gezondheidsraad. Hygiëne in zwemgelegenheden, advies uitgebracht door een commissie van de Gezondheidsraad aan de ministers van VROM en WVC. 1.. Staatsblad. Besluit van oktober 00 tot wijziging van het Waterleidingbesluit en het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (preventie van Legionella in leidingwater). Staatsblad 00. Veilig werken in de fysiotherapie en ergotherapie (concept)