BEROEPSCONTACTDERMATOSEN 1 (202: Dermatiden en dermatosen, veroorzaakt door wetenschappelijk erkende allergenen of irritatieve stoffen in het arbeidsmilieu, die niet onder andere posten zijn opgenomen) Toelichting op het document Alle beroepscontactdermatosen (van allergische en ortho-ergische oorsprong), die niet onder een meer specifieke diagnose, betrekking hebbend op het oorzakelijk agens, gecodeerd kunnen worden, worden geregistreerd onder nummer 202 van de Europese lijst. De meest voorkomende beroepshuidafwijkingen zijn de ortho-ergische (niet-allergische) huidafwijkingen. Het eerste deel van dit hoofdstuk heeft betrekking op de minderheid van de beroepsgebonden huidaandoeningen, die berusten op een contactallergie, met name allergisch contacteczeem en urticaria. Het tweede deel heeft betrekking op de niet-allergische huidirritatie: ortho-ergisch of irritatief contacteczeem. Onder nummer 202 van de Europese lijst worden dus ook exacerbaties van een bestaande al dan niet allergische contact-dermatose geregistreerd, ongeacht de vraag of het uitlokkend agens een allergeen of een huid-irriterende stof is. Stoffen en mengsels, die door langdurig of herhaald direct contact met huid of ontstekingsreacties kunnen veroorzaken, worden als irriterende stoffen beschouwd. Stoffen en mengsels die, als zij in contact komen met levend weefsel direct ernstige schade (afhankelijk van de concentratie, contactduur etc.) kunnen aanrichten, worden als corrosief beschouwd. Ten behoeve van de eenduidigheid wordt in deze richtlijn geen onderscheid gemaakt tussen irriterende stoffen in engere zin en corrosiva, tenzij er sprake is van een acuut letsel door corrosiva. In dat geval is er sprake van een bedrijfsongeval in plaats van een beroepsziekte (zie de Toelichting op de registratie-richtlijnen). Sommige stoffen kunnen in lage concentraties irritatie veroorzaken, maar hebben in hogere concentraties een corrosieve werking. Zelfs wrijving kan huidirritatie of -eczeem veroorzaken. Stoffen die volgens de criteria, genoemd in bijlage IV van de EEG Richtlijn 67/548/EEC geklassificeerd moeten worden als corrosief, irriterend of sensibiliserend voor de huid, kunnen herkend worden aan de volgende R- zinnen op de verpakking:
EEC: R34: veroorzaakt brandwonden R35: veroorzaakt ernstige brandwonden R38: veroorzaakt irritatie van de huid R43: kan bij huidcontact een overgevoeligheidsreactie veroorzaken. 2 Gezondheidseffecten A. Allergische huidafwijkingen. Belangrijkste oorzaken Bij contact-urticaria zijn de allergenen veelal complexe moleculen, vaak eiwitten. Allergisch contacteczeem wordt vaak veroorzaakt door moleculen met een molecuulmassa van minder dan 2000 tot 3000 Dalton, die als haptenen (incomplete antigenen) of als vol antigeen werken. Een groot aantal stoffen kan een allergische beroepsdermatose veroorzaken. Een limitatieve lijst is niet op te stellen; op dit moment zijn zo n 3800 contact-allergenen bekend. De belangrijkste categorieën met enkele voorbeelden zijn: I. Macromoleculen; stoffen van dierlijke of plantaardige oorsprong, o.a. hout. II.Stoffen met een lage molecuulmassa: 1. metaalzouten (o.a. nikkelzouten, chromaten). 2. harsen, verhardingsmiddelen (o.a. epoxy-harsen). 3. kleurstoffen en tussenproducten bij kleurstofbereiding (o.a. p- fenyleendiamine). III.Foto-allergenen; UV-drogende acrylaatinkten. Diagnostische overwegingen Een allergische huidafwijking kan afhankelijk zijn van: persoonlijk factoren: genetische factoren, cutane of extracutane factoren zoals type huid, dikte van de epidermis, een reeds bestaande sensibilisering, kruisovergevoeligheid etc. exogene factoren: chemische structuur van de sensibiliserende stof, de concentratie daarvan, het soort verdunner of dispersiemiddel, dat gebruikt is (deze kunnen zelf een irriterende werking hebben door hun ontvettende werking, door verandering van de ph van de huid en door aantasting van de huidbarrière, het afweersysteem van de huid). plaats en omvang van de blootstelling. klimaat; o.a. temperatuur, vochtigheid, zonlicht (ultraviolette straling).
3 Registratie-richtlijn a. Klinisch beeld Een beeld passend bij een contacteczeem of contact-urticaria. De lokalisatie is afhankelijk van de plaats van het huidcontact. Soms breidt de laesie zich uit buiten de plaats van het primaire contact. Huidtesten: Idealiter zouden plakproeven moeten worden uitgevoerd voor alle verdachte stoffen waarmee de patiënt op het werk in aanraking komt, inclusief de belangrijkste afzonderlijke bestanddelen daarvan. Ook zou getest moeten worden op allergie voor onderdelen van persoonlijke beschermingsmiddelen en huidreinigings- en verzorgingsmiddelen. Foto-allergieën en urticaria vergen speciale testen (o.a. photo patch test, priktest). Deze testen moeten worden uitgevoerd door hierin geschoold personeel. Positieve plakproeven leveren voldoende bewijs voor de beroepsmatige oorzaak van de aandoening; een negatieve plakproef is geen onomstotelijk bewijs dat de oorzaak van de afwijkingen niet in het werk gelegen is. Voor melding en registratie zijn positieve plakproeven niet vereist; in twijfelgevallen kunnen deze echter een onmisbare steun zijn bij het vaststellen van de oorzaak van de huidafwijking. b. Blootstelling Minimale blootstellingsintensiteit: Beroepsmatige blootstelling aan een stof met een sensibiliserend effect op de huid, aannemelijk op basis van de anamnese en zo mogelijk bevestigd door werkplekinformatie, aangevuld met arbeidshygiënisch onderzoek. Het optreden van de huidaandoeningen hangt in de tijd direct samen met de beroepsmatige blootstelling. De afwijkingen verbeteren meestal bij vermijden van het contact en kunnen opvlammen bij een hernieuwde blootstelling. Er is geen dosis/effect-relatie bij het ontstaan van een allergische contactdermatose. Minimale blootstellingsduur: In uitzonderlijke gevallen is een enkel contact voldoende om sensibilisatie te veroorzaken (met dinitrochloorbenzeen, dinitrofluorbenzeen en ftaalzuuranhydride). Gewoonlijk is herhaalde blootstelling nodig. De periode van sensibilisatie duurt meestal 10 tot 15 dagen na het eerste (beroepsmatige) contact. Na deze periode kan iedere verdere blootstelling de afwijkingen snel provoceren. Als sensibilisatie voor de stof is opgetreden vóór beroepsmatige blootstelling kan de reactie na de eerste beroepsmatige blootstelling sneller optreden. Maximale latentietijd: Een paar dagen.
B. Irritatie van de huid 4 Diagnostische overwegingen Een groot aantal factoren draagt bij aan het ontstaan en de ernst van de afwijkingen, zoals: Eigenschappen van de stof, als de oplosbaarheid van de stof in water en vet en de ontvettende werking van de stof zelf, de concentratie, de duur van de blootstelling, de interactie met andere stoffen. Blootstelling aan 'sterke' irritantia en corrosiva (bv. sterke basen en zuren) veroorzaakt: onmiddellijk, na één enkele applicatie, een lokale reversibele ontstekingsreactie; in ernstige gevallen etsende effecten, chemische brandwonden met necrose eventueel met rest-verschijnselen (littekenvorming). Blootstelling aan 'relatief lichte' irritantia en corrosiva (bv. zeep en detergentia) veroorzaakt: onder normale omstandigheden en bij normaal gebruik, slechts een oppervlakkige huidirritatie. De symptomen treden gewoonlijk pas op na herhaald of langdurig contact. Vaak spelen fysische invloeden en meervoudige blootstelling aan chemische stoffen een rol. Herhaalde langdurige blootstelling veroorzaakt: na dagen tot weken van voortdurende lichte irritatie huidverdikking en lichenificatie (met pijnlijke kloven). Het is ook mogelijk dat huidirritatie veroorzaakt wordt door deeltjes in de omgevingslucht. Individuele factoren, zoals de huidweerstand, beschadiging van de huid, het vochtgehalte van de huid. Werknemers met een allergisch contacteczeem of andere huidziekten kunnen extra gevoelig zijn voor de effecten van irriterende stoffen. Bijvoorbeeld door herhaald schoonmaakwerk, kan een kwetsbare huid ontstaan (afwashanden) waardoor deze extra gevoelig is bij volgend contact met de irriterende stof. De mogelijkheid bestaat ook dat de huid gevoelig blijft. Een werknemer, die een irritatie-reactie toont voor een product kan in sommige gevallen een verhoogde gevoeligheid voor irritantia ontwikkelen, terwijl de huid klinisch hersteld lijkt. Bij een volgend contact met een irritans treedt de irritatie-reactie dan veel sneller op. Fysische factoren, zoals occlusie, frictie, omgevingstemperatuur en luchtvochtigheid. Zo kan occlusie de irritatie verergeren, bv. in rubberhandschoenen of onder doorweekte kleding.
5 Registratie-richtlijn a. Klinisch beeld Huidirritatie, waarvan het, gezien de lokalisatie van de afwijkingen en de aard van de potentieel schadelijke invloed, aannemelijk is dat deze door beroepsgebonden stoffen of invloeden is ontstaan. De symptomen variëren van erytheem (eenvoudige irritatie) tot chemische derdegraads brandwonden (corrosie) en, bij herhaalde blootstelling, tot lichenificatie. De afwijkingen moeten van zodanige ernst zijn dat werkverzuim optreedt of dat aanpassingen in de werksituatie, waardoor verder contact vermeden wordt, noodzakelijk zijn. b. Blootstelling Minimale blootstellingsintensiteit: Beroepsmatige blootstelling aan stoffen die een irriterend of corrosief effect op de huid hebben, aannemelijk op basis van de anamnese en zo mogelijk bevestigd door werkplekinformatie, aangevuld met arbeidshygiënisch onderzoek. Minimale blootstellingsduur: Acute irritatiedermatitis: Enkele minuten tot uren, afhankelijk van de blootstellingsintensiteit. Chronische irritatiedermatitis: Zeven dagen. Maximale latentietijd: De symptomen moeten optreden tijdens de blootstelling of uiterlijk in de loop van de daaropvolgende drie dagen.