FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN advies 2016 18 Gebruikte afkortingen MOZA MOZA > ernst MOZA < ernst BA BA > ernst BA < ernst Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid die de ernstgraad overstijgt Medisch Ongeval Zonder Aansprakelijkheid beneden de ernstgraad Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid die de ernstgraad overstijgt Aansprakelijkheid beneden de ernstgraad Samenvatting van de advies Beslissing Samenvatting en sleutelwoorden MOZA > ernst Chronische invaliderende nekklachten - degeneratieve afwijkingen met een bochelvorming van de halswervelzuil - degeneratieve kanaalstenose radiculair lijden ter hoogte van de zesde zenuwwortel ALIF C4-C5-C6 - hyperreflexie en gevoelsstoornissen in de onderste ledematen en verlammingsverschijnselen vanaf de borstkas tot de onderste ledematen - verwekingszone van het ruggenmerg op het niveau C6-C7 aansprakelijkheid (neen) abnormale schade (ja) vermijdbaar (neen) onvoorzienbaar (ja) ernstige schade (ja, blijvende invaliditeit 60%) De schade is abnormaal omdat een postoperatieve verweking van het ruggenmerg na een ALIF-ingreep een uiterst zeldzame complicatie is met een risicofrequentie van 0,2 tot minder dan 1%, dewelke bovendien een schade heeft veroorzaakt die een uiterst disproportioneel verloop kende. De verwikkelingen zijn niet het gevolg van de voorafbestaande gezondheidstoestand en de objectief voorspelbare evolutie van de patiënt. De patiënt moest zich niet verwachten aan de opgelopen schade. Chronische invaliderende nekklachten; kyfosering; degeneratieve kanaalstenose; ALIF; post-operatief hyperreflexie en gevoelsstoornissen; myelomalacie; rolstoelgebonden; urge incontinentie voor stoelgang en urine en impotentie.
FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN advies 2016 18 Abréviations utilisées MOZA MOZA > Critères de gravité MOZA < Critères de gravité RC RC > Critères de gravité RC < Critères de gravité Accident Médical Sans Responsabilité Accident Médical Sans Responsabilité Critère de gravité atteint Accident Médical Sans Responsabilité Critère de gravité non atteint Responsabilité Civile Responsabilité Critère de gravité atteint Responsabilité Critère de gravité non atteint Résumé de l avis Décision MOZA > Critères de gravité Résumé et mots clefs Douleurs cervicales chroniques invalidantes - déformations dégénératives avec gibbosité des vertèbres cervicales - sténose dégénérative du canal - douleur radiculaire à hauteur de la sixième racine nerveuse - ALIF C4-C5-C6 - hyperréflexion et troubles de la sensation dans les membres inférieurs et phénomène de paralysie à partir de la cage thoracique jusqu'aux membres inférieurs - ramollissement médullaire au niveau C6-C 7 - responsabilité (non) - dommage anormal (oui) - évitable (non) - imprévisible (oui) - dommage important (oui, invalidité permanente de 60 %) Le dommage est anormal car un ramollissement médullaire postopératoire après une fusion intervertébrale lombaire antérieure (ALIF) est une complication extrêmement rare risquant de se produire dans 0,2 à moins de 1 % des cas. Cette complication a en outre entraîné un dommage qui a connu une évolution tout à fait disproportionnée. Les complications ne sont pas la conséquence de l'état de santé préexistant et de l'évolution objectivement prévisible du patient. Le patient ne devait pas s'attendre au dommage subi. Douleurs cervicales chroniques invalidantes ; apparition d'une cyphose ; sténose dégénérative du canal ; ALIF ; hyperréflexion postopératoire et troubles de la sensation ; myélomalacie ; dépendant d'une voiturette ; incontinence fécale et urinaire d'urgence et impuissance
ADVIES VERLEEND DOOR HET FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN, IN TOEPASSING VAN ARTIKEL 21 VAN DE WET VAN 31 MAART 2010 BETREFFENDE DE VERGOEDING VAN SCHADE ALS GEVOLG VAN GEZONDHEIDSZORG Gelet op de adviesaanvraag ontvangen op 05 december 2012 namens de heer X; Gelet op de ontvangstbevestiging verstuurd op 19 december 2012 conform artikel 15, 1 e lid van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg; Gelet op het intern medisch dossier samengesteld uit de overgemaakte stukken ter staving van de adviesaanvraag en verkregen op initiatief van het Fonds voor de medische ongevallen (hierna, Fonds); Gelet op het medisch verslag verleend op 23 mei 2016 door dr. Q1 na een tegensprekelijke expertise georganiseerd door het Fonds, in uitvoering van artikel 17 2 van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg. Aanvrager: de heer X Zorgverlener: dr. A Ziekenhuis L 1
Verzorgingsinstelling: Ziekenhuis L C/o dr. B, hoofdarts 2
I. FEITEN De heer X ( 1951) is sinds 2008 op brugpensioen wegens chronische invaliderende nekklachten. De heer X lijdt eveneens aan een slaapapneusyndroom 1, waarvoor hij een CPAP 2 -masker tijdens het slapen draagt. In de medische voorgeschiedenis van de heer X wordt een osteotomie 3 aan de linkerknie en een peesscheur in de linker schouder teruggevonden. Aanvankelijk ondergaat de heer X behandelingen in het pijncentrum van het Ziekenhuis M. De behandelingen bestaan uit epidurale infiltraties 4 en radiofrequente facetdenervaties 5. In 2010 wordt echter vastgesteld dat deze behandelingen geen soelaas meer bieden. Op een NMR-scan van 10 januari 2010 worden gevorderde degeneratieve afwijkingen met een bochelvorming van de halswervelzuil en een degeneratieve kanaalstenose 6 vastgesteld. Er worden geen tekenen van verweking van het ruggenmerg vastgesteld. De heer X wordt doorverwezen naar dr. C, arts-specialist in de orthopedische heelkunde in het Ziekenhuis M. Dr. C besluit na bijkomend onderzoek dat hij geen oplossing kan bieden voor de klachten van de heer X. De heer X wordt doorverwezen naar dr. A, arts-specialist in de orthopedische heelkunde in het Ziekenhuis L. Op 2 maart 2011 vindt een consultatie plaats bij dr. A. Dr. A bevestigt de diagnose van een degeneratief lijden van de tussenwervelschijven en een vernauwing van het spinaal kanaal. Op 15 maart 2011 wordt een EMG-onderzoek verricht, waarbij een radiculair 7 lijden ter hoogte van de zesde zenuwwortel wordt vastgesteld. Op 30 maart 2011 wordt een anterieure lumbale interbody fusie (ALIF) op de niveau s C4- C5-C6 uitgevoerd door dr. A. Er wordt eveneens een kunststof stackable cage ingebracht. 1 Een slaapstoornis waarbij tijdens de slaap perioden van ademstilstand voorkomen. 2 Continue positieve drukbeademing. 3 Een kanteloperatie waarbij een stuk bot wordt doorgenomen om de stand van het been te veranderen. 4 Bij een epidurale infiltratie injecteert de arts corticosteroïden en een verdovend geneesmiddel in de epidurale ruimte vlak bij de pijnlijke zenuw, met als doel de pijn te verminderen. 5 Bij een radiofrequente facetdenervatie of ontzenuwing wordt de pijngeleiding in het zenuwtakje naar het facetgewricht onderbroken door middel van radiofrequente stroom. 6 Een stenose is een vernauwing, in casu ter hoogte van het lumbaal kanaal. 7 Pijn die ontstaat uit een prikkeling van de sensibele ruggenmergswortel. 3
Onmiddellijk na de ingreep heeft de heer X uitgesproken hyperreflexie 8 en gevoelsstoornissen in de onderste ledematen en verlammingsverschijnselen vanaf de borstkas tot de onderste ledematen. Er wordt diezelfde dag nog een CT-scan van de halswervels verricht, die geen argumenten toont voor een bloeding in het ruggenmergkanaal. Op 31 maart 2011 wordt een NMR-scan genomen van de halswervelzuil. Deze NMR-scan vertoont tekenen van een verwekingszone van het ruggenmerg op het niveau C6-C7. De heer X wordt vervolgens conservatief behandeld. Hij krijgt intraveneus cortisone toegediend. Op 18 april 2011 wordt de heer X overgeplaatst naar het Revalidatiecentrum N, waar hij gedurende zes maanden verblijft. Op 25 juli 2011 wordt een NMR-scan verricht van de cervicothoracale wervelzuil, waarop een verwekingszone in het ruggenmerg wordt vastgesteld op het niveau C6-C7. Op 4 augustus 2011 wordt een NMR-scan verricht van de dorsolumbale 9 wervelzuil, waarop een relatieve spinale kanaalstenose wordt vastgesteld, maar geen aantasting van het ruggenmerg. Op 12 augustus 2011 wordt een NMR-scan van de thoracale 10 wervelzuil, waarop een vernauwd spinaal kanaal wordt vastgesteld over de hele lengte en een uitpuilende discus op het niveau D8-D9. Volgens dr. A is dit de oorzaak van de bandvormige pijn. Er wordt verder conservatief behandeld. Op 17 januari 2012 wordt een totale knieprothese rechts geplaatst wegens een uitgesproken artrose 11. Op 28 juni 2012 wordt een NMR-scan van de cervicale wervelzuil genomen. De NMR-scan toont een goede stand van de cages en een lichte toename van de gekende verwekingszone van het ruggenmerg op het niveau C6-C7. 8 Een verhoogde reactie op prikkels. 9 Met betrekking tot de rug en de lendenen. 10 Met betrekking tot de borstkas. 11 Artrose is een degeneratie van het gewricht. 4
In januari 2013 wordt in het universitair ziekenhuis O, campus O1, een baclofenpomp 12 geplaatst ter behandeling van de spasticiteit 13. II. WETTELIJK KADER VAN DE AANVRAAG Binnen een termijn van zes maanden vanaf de ontvangst van de aanvraag stelt het Fonds, in een met redenen omkleed advies, of het meent dat de schade als gevolg van gezondheidszorg een van haar oorzaken vindt in de aansprakelijkheid van één of meer zorgverleners, of in een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, of dat de schade onder geen enkele van deze categorieën ressorteert 14. Het betreft hier evenwel een indicatieve termijn die als gevolg van allerlei redenen langer kan uitvallen. Een gebeurlijke overschrijding van de termijn brengt geen rechtsgevolgen teweeg. In toepassing van artikel 4 van de Wet van 31 maart 2010 komt het Fonds tussen in vier limitatief bepaalde en welomschreven gevallen en zal een schadevergoeding uitbetaald worden. Het gaat om de volgende vier gevallen: - wanneer de schade veroorzaakt is door een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid voor zover de ernstgraad is bereikt 15 ; - wanneer het Fonds oordeelt of wanneer vaststaat dat de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener wiens burgerlijke aansprakelijkheid niet of niet voldoende is gedekt door een verzekeringsovereenkomst; - wanneer het Fonds oordeelt dat de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener en wanneer deze of zijn verzekeraar de aansprakelijkheid betwist, voor zover de schade voldoet aan de ernstgraad; 12 Een baclofenpomp is een permanent toestel dat continu en rechtstreeks baclofen, een spierverslapper, spuit in het cerebrospinaal vocht. 13 Een verhoogde spanning of stijfheid van spieren of spiergroepen, die onwillekeurig optreedt. 14 Art. 21, al 1 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 15 Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 5
- wanneer de verzekeraar die de aansprakelijkheid dekt van de zorgverlener die de schade heeft veroorzaakt een voorstel tot vergoeding doet dat het Fonds kennelijk ontoereikend vindt. III. EVALUATIE VAN DE AANVRAAG III.1. Constitutieve elementen uit het intern medisch dossier Het Fonds verleent een advies dat is gesteund op alle gegevens die zich in het dossier bevinden, bestaande uit de feiten weerhouden in het aanvraagformulier en de medische gegevens die desgevallend door het Fonds werden opgevraagd aan de aanvrager alsook aan de zorgverleners. In dit geval bevat het medisch dossier, waarop het advies werd gesteund, onder andere de stukken zoals vermeld op de pagina s 2 en 10 van het deskundigenverslag van dr. Q1. III.2. De ontvankelijkheid van de aanvraag Gelet op alle elementen van het dossier oordeelt het Fonds dat de aanvraag ontvankelijk is wat betreft de territoriale bevoegdheid van het Fonds, de materiële bevoegdheid van het Fonds, de tijdigheid van de aanvraag en de hoedanigheid van de aanvrager. III.3. Voorwerp van de aanvraag tot advies voorgelegd aan het Fonds Het huidig advies heeft als voorwerp te onderzoeken of de gestelde diagnose en de toegepaste medische en chirurgische behandelingen, te weten de op 30 maart 2011 door dr. A uitgevoerde ALIF-ingreep op de niveau s C4-C5-C6, evenals de verdere opvolging van de klachten van de heer X daarna, uitgevoerd zijn conform de regels van de kunst. Het huidig advies heeft bovendien als voorwerp om, in geval van afwezigheid van aansprakelijkheid, te onderzoeken of de schade van de heer X een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid uitmaakt in de zin van de Wet van 31 maart 2010. 6
III.4. Onderzoek van de aanvraag tot advies Om de aanvraag tot advies die ons werd voorgelegd te analyseren, heeft het Fonds de mogelijkheid en/of verplichting om beroep te doen op professionele beroepsbeoefenaars of om een tegensprekelijke expertise te organiseren indien de ernstgraad zoals beschreven in artikel 5 van de Wet van 31 maart 2010 is bereikt 16. Artikel 5 van de wet bepaalt, dat de schade als ernstig kan worden beschouwd, wanneer tenminste aan een van de volgende voorwaarden is voldaan: - de patiënt is getroffen door een blijvende invaliditeit van 25 % of meer; - de patiënt is getroffen door een tijdelijke arbeidsongeschiktheid gedurende minstens zes opeenvolgende maanden of zes niet opeenvolgende maanden over een periode van twaalf maanden; - indien de schade de levensomstandigheden van de patiënt bijzonder zwaar verstoort, ook economisch; - de patiënt is overleden. 17 In casu waren er aanwijzingen dat de graad van ernst zoals bedoeld in artikel 5 van de wet bereikt was, waardoor het Fonds de beslissing heeft genomen om een tegensprekelijke expertise te organiseren. III.4.1. Onderzoek van de aansprakelijkheid Het Fonds zal allereerst onderzoeken of de schade is veroorzaakt door een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener zoals omschreven in de wet. Hiertoe past het Fonds de algemene principes van het aansprakelijkheidsrecht toe, rekening houdende met een gebeurlijke contractuele, dan wel buitencontractuele aansprakelijkheid. Ons recht huldigt in beginsel een op het foutbegrip gebaseerde aansprakelijkheidsregeling. Om te besluiten dat de aansprakelijkheid van de zorgverlener vaststaat, moet met andere woorden worden aangetoond dat er cumulatief voldaan is aan de volgende voorwaarden: 1. Er moet sprake zijn van geleden schade; 16 Art. 17, 2 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 17 Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 7
2. Er moet sprake zijn van een fout of onzorgvuldig handelen van de zorgverstrekker die aansprakelijk wordt geacht. Ten aanzien van de resultaatsverbintenissen volstaat het bewijs dat het beloofde resultaat niet werd bereikt; 3. Er moet een causaal verband bestaan tussen het begaan van de fout/onzorgvuldig handelen of een niet bereikt resultaat en de schade. De zorgverstrekker kan met andere woorden slechts aansprakelijk worden gesteld wanneer de fout of het onzorgvuldig handelen de oorzaak is van de door de patiënt opgelopen schade of in geval van een resultaatsverbintenis, wanneer het niet bereiken van het resultaat de oorzaak is van de door de patiënt opgelopen schade. Deze drie voorwaarden zullen hierna worden onderzocht teneinde na te gaan of in dit dossier de schade is veroorzaakt door een feit dat de aanleiding geeft tot aansprakelijkheid van de zorgverlener. III.4.1.1. De schade Uit de expertise en de beschikbare documenten blijkt dat de heer X sinds meer dan 10 jaar leed aan chronische invaliderende nekklachten. Aanvankelijk onderging de heer X behandelingen met epidurale infiltraties en radiofrequente facetdenervaties in het pijncentrum van het Ziekenhuis M. In 2010 werd echter vastgesteld dat deze behandelingen geen soelaas meer brachten. Op 10 januari 2010 wordt een NMR-scan verricht, waarop gevorderde degeneratieve afwijkingen met een bochelvorming van de halswervelzuil en een degeneratieve kanaalstenose werd vastgesteld. Er werden geen tekenen van verweking van het ruggenmerg vastgesteld. Op 30 maart 2011 werd door dr. A een ALIF-ingreep uitgevoerd op de niveaus C4-C5-C6. Onmiddellijk na de ingreep werd bij de heer X een uitgesproken hyperreflexie en gevoelsstoornissen in de onderste ledematen en verlammingsverschijnselen vanaf de borstkas tot de onderste ledematen vastgesteld. De heer X werd vervolgens conservatief behandeld. Op 18 april 2011 werd de heer X overgeplaatst naar het Revalidatiecentrum N. 8
In de periode van 31 maart 2011 tot 28 juni 2012 werden verschillende NMR-scans verricht. Op de NMR-scan van 31 maart 2011 en 25 juli 2011 werd een verwekingszone van het ruggenmerg op het niveau C6-C7 vastgesteld. De NMR-scan van 4 augustus 2011 toonde een spinaal kanaalstenose. Op heden heeft de heer X nog steeds gevoelsstoornissen onder thoracaal niveau T2. De gevoelsstoornissen in zijn handen zijn echter minder dan preoperatief. Er is een doofheid van zijn lichaam vanaf tepelniveau. De heer X verklaart dat hij nauwelijks nog kan stappen en is hoofdzakelijk rolstoelgebonden. Hij heeft eveneens last van krampen in zijn benen. Hiervoor werd in 2013 een baclofenpomp geplaatst. De heer X is aandrang-incontinent voor stoelgang en urine. Hij is eveneens impotent. De heer X volgt 5 maal per week kinesitherapie. Dr. Q1 heeft tijdens zijn klinisch onderzoek vastgesteld dat de heupbeweeglijkheid van de heer X bilateraal binnen redelijke grenzen en symmetrisch is. De heupbeweeglijkheid is pijnvrij. Het heffen van de gestrekte benen is rechts moeizaam, links lukt dit iets beter. Dr. Q1 stelt een dof en drukkend gevoel vast ter hoogte van de dijen. Onder de knieën wordt een redelijk normaal gevoel vastgesteld. In de bovenste ledematen worden links meer diffuse gevoelsstoornissen vastgesteld dan rechts. In de bovenste ledematen worden tintelingen vastgesteld en vanaf tepelniveau bestaat er een doofheid van het lichaam. 18 Uit het deskundigenverslag blijkt dat de heer X op brugpensioen was sinds 2008. De heer X was volledig persoonlijk en huishoudelijk ongeschikt van 29 maart 2011 tot en met 30 april 2012. De datum van consolidatie wordt bepaald op 1 mei 2012 19 en de graad van blijvende invaliditeit op 60 %. 20 Tevens wordt door de deskundige een voorbehoud voor schade in de toekomst geformuleerd, namelijk voor complicaties verbonden aan de paraplegische 21 toestand van de heer X, complicaties verbonden aan de baclofenpomp en infectieuze complicaties. 22 18 P. 7 deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 19 P. 20 deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 20 P. 18 deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 21 Een verlamming aan beide zijden van het lichaam. 22 P. 26 deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 9
Gelet op het feit dat bij de heer X een graad van blijvende invaliditeit van 60 % werd vastgesteld, is het Fonds van oordeel dat de door hem geleden schade ernstig is in de zin van artikel 5, 1 van de Wet van 31 maart 2010. III.4.1.2. De fout of het onzorgvuldig handelen Het Fonds is op basis van de expertise en de voorliggende stukken van oordeel dat dr. A volgens de regels van de kunst heeft gehandeld bij de opvolging en behandeling van de heer X. 23 III.4.1.2.1. met betrekking tot de diagnose en de indicatiestelling De diagnose van een uitgesproken degeneratief lijden van de halswervelzuil en een kanaalstenose werd, na een bijkomend EMG-onderzoek op 15 maart 2011, correct gesteld. Verder werd ook een indicatie gesteld zoals van een normaal vooruitziend en zorgvuldig zorgverlener, geplaatst in dezelfde omstandigheden, mag worden verwacht. Uit het deskundigenverslag blijkt dat, gelet op de chronische invaliderende nekklachten van de heer X, een ALIF-ingreep op de niveaus C4-C5-C6 de aangewezen behandeling was. III.4.1.2.2. met betrekking tot de ALIF-ingreep Het Fonds is voorts van oordeel dat dr. A volgens de regels van de kunst heeft gehandeld bij het uitvoeren van een ALIF-ingreep bij de heer X op 30 maart 2011, ondanks het optreden van hyperreflexie en gevoelsstoornissen in de onderste ledematen en verlammingsverschijnselen vanaf de borstkas tot de onderste ledematen. Een arts gaat slechts een inspanningsverbintenis aan om aan de patiënt de best mogelijke zorgen toe te dienen, doch kan geen resultaat of succes garanderen. Het loutere feit dat een 23 P. 23 deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 10
complicatie optreedt bij een heelkundige ingreep betekent niet automatisch dat een medische fout hieraan ten grondslag ligt. 24 Uit het deskundigenverslag blijkt dat de heelkundige ingreep correct verliep. Het operatieverslag van 30 maart 2011 vermeldt: Bij het inbrengen van de kooi blijkt deze onder scopie te diep gelokaliseerd. De kooi wordt opnieuw geplaatst. Dr. A verklaart dat de positie van de kooi niet correct was ten aanzien van de proximale cervicale wervelzuil en derhalve opnieuw gepositioneerd moest worden. Het is hierbij niet bewezen dat de kooi zou zijn doorgeschoten naar achter. Dr. A verklaart bovendien dat er geen epidurale bloeding werd vastgesteld op de beeldvorming die postoperatief bij hoogdringendheid verricht werd. Ingeval van een direct peroperatief trauma zou dit volgens haar zeker het geval zijn geweest. De deskundige stelt dat het, gelet op het feit dat er geen NMR-scan bestaat van onmiddellijk voorafgaand aan de ingreep van 30 maart 2011, niet mogelijk is om vast te stellen of er preoperatief reeds een verweking van het ruggenmerg bestond. De NMR-scan van 10 januari 2010 toonde geen tekenen van een verweking van het ruggenmerg. Op de NMR-scan van 31 maart 2011, de dag na de heelkundige ingreep, werd een verweking van het ruggenmerg vastgesteld op het niveau C6-C7. Uit het deskundigenverslag blijkt dat prof. dr. Q2, aangesproken voor advies door Q1, tot het besluit is gekomen dat de heelkundige ingreep van 30 maart 2011 een wijziging van de hemodynamische 25 toestand heeft geïnduceerd die postoperatief klinisch tot uiting is gekomen in gevoelsstoornissen in de onderste ledematen en verlammingsverschijnselen vanaf de borstkas tot de onderste ledematen. Volgens prof. dr. Q2 is de oorzaak hiervan een multifactorieel gebeuren met een directe contusie 26, een manipulatie eigen aan de ingreep en een wijziging van de biomechanica. 27 Uit het deskundigenverslag blijkt dat een verweking van het ruggenmerg of een achteruitgang van een voorafbestaande verweking van het ruggenmerg na een ALIF-ingreep 24 T. VANSWEEVELT, De aansprakelijkheid van de arts en het ziekenhuis voor eigen gedrag, in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, I, Antwerpen, Intersentia, 2014, 1328. 25 Met betrekking tot de omloop van het bloed. 26 Een kneuzing. 27 P. 13 deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 11
een gekende en inherente, doch uiterst zeldzame complicatie uitmaakt. De risicofrequentie bedraagt slechts 0,2 tot minder dan 1 %. 28 Er liggen geen aanwijzingen voor dat dr. A onzorgvuldig gehandeld zou hebben bij de ALIFingreep op de niveau s C4-C5-C6. III.4.1.2.3. met betrekking tot de nazorg Het Fonds is van oordeel dat dr. A volgens de regels van de kunst heeft gehandeld bij de nazorg van de heer X volgend op de ingreep van 30 maart 2011. De verbintenissen van de arts nemen in principe geen einde na de uitvoering van een ingreep. Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst behoort de arts immers zijn diensten te verlenen zolang de gezondheidstoestand van de patiënt dit vergt en zolang de patiënt daarin toestemt. 29 Uit het deskundigenverslag blijkt dat na de postoperatieve vaststelling van de gevoelsstoornissen en verlammingsverschijnselen een CT-scan en een NMR-scan van de halswervels werd genomen, waarop onmiddellijk een verweking van het ruggenmerg werd vastgesteld. De heer X werd vervolgens conservatief behandeld door intraveneuze toedieningen van cortisone. Op 18 april 2011 werd de heer X overgeplaatst naar het Revalidatiecentrum N. Er werden in de periode van 25 juli 2011 tot 12 augustus 2011 verschillende NMR-scans verricht om de evolutie van de toestand van de heer X op te volgen. Op 12 augustus 2011 besluit dr. A tot een verdere conservatieve behandeling en raadt zij een baclofenpomp aan voor de spasmen. De revalidatie van de heer X wordt nadien opgevolgd door dr. D, arts-specialist in de fysische geneeskunde en revalidatie in het Revalidatiecentrum N. 28 P. 17 deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 29 T. VANSWEEVELT, De aansprakelijkheid van de arts en het ziekenhuis voor eigen gedrag, in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, I, Antwerpen, Intersentia, 2014, 1377. 12
Het Fonds is van oordeel dat dr. A voldoende oog heeft gehad voor de gezondheidstoestand van de heer X. III.4.1.2.4. Besluit Rekening houdende met de elementen van het dossier en in het bijzonder het advies van de aangestelde deskundige, is het Fonds van oordeel dat er in dit dossier geen fout of onzorgvuldig handelen kan worden weerhouden in hoofde van dr. A. Dr. A heeft gehandeld zoals van een normaal en zorgvuldig arts-specialist in de orthopedische heelkunde, geplaatst in dezelfde omstandigheden, kan verwacht worden. III.4.1.3. Het causaal verband Gelet op het feit dat de schade van de heer X niet het gevolg is van een fout of een nalatigheid in hoofde van dr. A, is er in casu geen sprake van een causaal verband tussen de schade en een gebeurlijke fout of onzorgvuldig handelen. Gelet op het ontbreken van een fout in causaal verband met de schade, komt het Fonds tot het besluit dat dr. A niet aansprakelijk gesteld kan worden voor de schade van de heer X. III.4.2. Is er sprake van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid? III.4.2.1. Begrip De Wet van 31 maart 2010 heeft een nieuw subjectief recht voor een patiënt of zijn na(ast)bestaanden voor het verkrijgen van een schadevergoeding in het leven geroepen wanneer de patiënt het slachtoffer is van een medisch ongeval dat ernstige schade heeft veroorzaakt zonder dat de aansprakelijkheid van een zorgverlener vaststaat. Indien het Fonds tot het besluit komt dat er sprake is van schade zonder dat de aansprakelijkheid van de zorgverlener vaststaat, onderzoekt het Fonds of aan de voorwaarden voor een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid zijn voldaan. Een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid wordt in de wet als volgt omschreven: 13
7 "medisch ongeval zonder aansprakelijkheid": een ongeval dat verband houdt met een verstrekking van gezondheidszorg dat geen aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van een zorgverlener, dat niet voortvloeit uit de toestand van de patiënt en dat voor de patiënt abnormale schade met zich meebrengt. De schade is abnormaal wanneer ze zich niet had moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap, de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie. Het therapeutisch falen en een verkeerde diagnose zonder fout zijn geen medisch ongeval zonder aansprakelijkheid; 30 Een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid veronderstelt dat de vier volgende voorwaarden aanwezig zijn: - Het betreft een ongeval dat verband houdt met een verstrekking van zorg, dit is: door een zorgverlener verstrekte diensten met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van de patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden. 31 Het ongeval of schadegeval moet met andere woorden voorvloeien uit een verstrekking van gezondheidszorg. - Het ongeval geeft geen aanleiding tot de aansprakelijkheid van de zorgverlener; - Het ongeval vloeit niet voort uit de toestand van de patiënt: de schade moet met andere woorden het gevolg zijn van de zorgverlening en niet het gevolg zijn van een verergering van de toestand van de patiënt; - De schade moet abnormaal zijn. De schade is abnormaal wanneer ze zich niet had moeten voordoen rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap, de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie. 32 Indien de constitutieve voorwaarden zijn voldaan voor een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, kan het Fonds in een vergoeding voorzien, indien deze schade voldoende ernstig is. De schade kan als ernstig beschouwd worden wanneer tenminste aan een van de volgende voorwaarden is voldaan: 30 Art. 2, 7 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 31 Art. 2, 4 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 32 Art. 2, 7 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 14
- de patiënt is getroffen door een blijvende invaliditeit van 25 % of meer naar aanleiding van een zorgverstrekking; - de patiënt is getroffen door een tijdelijke arbeidsongeschiktheid gedurende minstens zes opeenvolgende maanden of zes niet opeenvolgende maanden over een periode van twaalf maanden; - indien de schade de levensomstandigheden van de patiënt bijzonder zwaar verstoort, ook economisch; - de patiënt is overleden. 33 III.4.2.2. Toepassing in concreto Het ongeval houdt wel degelijk verband met een verstrekking van zorg, te weten met de ALIF-ingreep op de niveaus C4-C5-C6 op 30 maart 2011 uitgevoerd door dr. A. De aansprakelijkheid van de betrokken zorgverlener kan hier niet worden weerhouden om redenen zoals hierboven uiteengezet. De schade vloeit niet voort uit de toestand van de patiënt: de heer X diende zich niet te verwachten aan de opgetreden schade die niet het gevolg is van de verdere evolutie van een vooraf bestaande situatie. De schade kan wel als abnormaal worden beschouwd. De schade is abnormaal wanneer zij, rekening houdende met de huidige stand van de wetenschap, had kunnen vermeden worden. Dit wil zeggen dat met de hoogste kennis van de wetenschap, op het ogenblik van de uitvoering van de zorgverlening, de schade had kunnen vermeden worden. De parlementaire stukken vermelden voorts dat wanneer in de wet wordt verwezen naar de huidige stand van de wetenschap, de huidige stand van de wetenschappelijke kennis, alsook het hoogste niveau ervan, wordt bedoeld (Parl. St. 12 november 2009, Memorie van Toelichting, DOC 52, 2240/001, 2241/001, p. 26). In casu kon de schade van de heer X niet vermeden worden op grond van de huidige, hoogste stand van de wetenschap. 33 Art. 5 Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april 2010. 15
Gelet op de chronische invaliderende nekklachten van de heer X was een heelkundig ingrijpen noodzakelijk. De door dr. A uitgevoerde ALIF-ingreep was de aangewezen vorm van behandeling. Een conservatieve behandeling was reeds gefaald. Een ALIF-ingreep gaat gepaard met inherente risico s, zoals een verweking van het ruggenmerg. Dit wordt ook bevestigd in het deskundigenverslag van dr. Q1. Het Fonds is van oordeel dat er ten tijde van de ingreep en rekening houdend met de hoogste stand van de wetenschap geen evenwaardig alternatief voorhanden was met een vergelijkbare succesratio waarbij dezelfde complicatie of een andere complicatie van een vergelijkbare ernst met enige graad van waarschijnlijkheid vermeden zou zijn. Uit geen enkel gegeven blijkt dat de schade van de heer X vermeden had kunnen worden op basis van de huidige, hoogste stand van de wetenschap. Het Fonds is derhalve van oordeel dat de schade zich eender waar en bij eender welke zorgverstrekker en patiënt had kunnen manifesteren. Het criterium van de abnormale schade dient eveneens geanalyseerd te worden in het licht van de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie. Het al dan niet normaal karakter van de schade moet dus beoordeeld worden in functie van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en de prognose. In dit opzicht is het tevens aangewezen om te refereren naar de manier waarop de schade zich concreet heeft voorgedaan en in het bijzonder de omvang van de schade. Vervolgens is het raadzaam om na te gaan of de schade die zich effectief heeft voorgedaan, overeenkomt met wat men normaliter zou kunnen verwachten inzake dit type van complicatie. In casu stelt het Fonds vast dat de schade van de heer X niet redelijkerwijze voorzienbaar was in het licht van zijn gezondheidstoestand en de vermoede evolutie daarvan. Uit het deskundigenverslag blijkt dat een postoperatieve verweking van het ruggenmerg na een ALIF-ingreep een uiterst zeldzame complicatie uitmaakt. 16
Dr. Q1 verwijst in zijn deskundigenverslag naar medische literatuur waarin een risicofrequentie op een verweking van het ruggenmerg na een ALIF-ingreep wordt aangereikt van 0,2 % tot minder dan 1%. 34 De schade die zich in concreto heeft voorgedaan bij de heer X is weliswaar anatomisch gerelateerd aan de operatieve zone, maar is geenszins proportioneel aan hetgeen te verwachten is bij dit type van ingreep. Het preoperatieve EMG-onderzoek toonde een radiculair lijden ter hoogte van de zesde zenuwwortel. Postoperatief ontstond er een volledig ander beeld. Preoperatief kwam de heer X in het Ziekenhuis L toe met chronische nekklachten, maar hij verliet het Ziekenhuis L na de ingreep van 30 maart 2011 met gevoelsstoornissen en verlamming in de onderste ledematen. Uit de voorliggende gegevens blijkt dat de schade die de heer X geleden heeft, zeer ernstig is. De heer X was volledig persoonlijk en huishoudelijk ongeschikt van 29 maart 2011 tot en met 30 april 2012. Er werd een graad van blijvende invaliditeit van 60 % vastgesteld bij de heer X. Tot op heden ondervindt de heer X gevoelsstoornissen onder het thoracale niveau T2. Er is een doofheid van zijn lichaam vanaf tepelniveau. De heer X heeft last van krampen, tintelingen en spierschokken in zijn benen. Hij kan nauwelijks stappen en is hoofdzakelijk rolstoelgebonden. De heer X is bovendien aandrang-incontinent voor stoelgang en urine en impotent. Het Fonds is, alle omstandigheden in aanmerking genomen, van oordeel dat heer X zich redelijkerwijze niet diende te verwachten aan het optreden van een verweking van het ruggenmerg met alle voormelde ernstige gevolgen. De schade kan derhalve als abnormaal beschouwd worden in de zin van artikel 2,7 van de Wet van 31 maart 2010. Het Fonds komt dan ook tot het besluit dat er sprake is van een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. 34 P. 17 deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 17
Aangezien het Fonds hierboven reeds vastgesteld heeft dat de schade van de heer X ook ernstig is in de zin van artikel 5 van de Wet van 31 maart 2010, komt dit medisch ongeval zonder aansprakelijkheid voor vergoeding in aanmerking op grond van artikel 4, 1 van de wet. IV. BESLUIT Uit de informatie die ons werd overgemaakt door de aanvragers en het dossier dat samengesteld werd door het Fonds, blijkt dat de schade van de heer X niet het gevolg is van een fout begaan door de betrokken zorgverstrekker, zijnde dr. A. De schade van de heer X kan beschouwd worden als abnormaal in de zin van artikel 2,7 van de wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg en is ernstig in de zin van artikel 5, 1 van de wet, waardoor in casu kan besloten worden tot een vergoedbaar medisch ongeval zonder aansprakelijkheid. V. BEROEPSMOGELIJKHEDEN Indien de aanvrager of één van de betrokken partijen zich niet kan verzoenen met onderhavig advies, kan hij een rechtsvordering instellen tegen het Fonds voor de medische ongevallen, dienst binnen het RIZIV (Tervurenlaan 211, 1150 Brussel), voor de rechtbank van eerste aanleg, binnen de gemeenrechtelijke verjaringstermijnen 35. Naast de procedure voor het Fonds bestaat er, voor de aanvrager en de betrokken partijen, steeds de mogelijkheid om het dossier aanhangig te maken bij de rechtbank van eerste aanleg, binnen de gemeenrechtelijke verjaringstermijnen. 35 Art. 23, al. 2 Wet van 31 maart 2010: Indien het Fonds niet besluit dat er aanleiding is tot vergoeding krachtens artikel 4, 1, of 2, of indien het advies van het Fonds besluit dat de schade niet de ernst vertoont die bepaald is bij artikel 5, kan de aanvrager onverminderd zijn gemeenrechtelijke rechtsvorderingen, overeenkomstig het Gerechtelijk Wetboek voor de rechtbank van eerste aanleg een vordering instellen tegen het Fonds om de vergoeding te verkrijgen waarop hij recht meent te hebben krachtens deze wet. 18
Brussel,../../.. Dr. Mia HONINCKX Directeur van het FMO Origineel aan: de heer X Willem Kopie aan: Dr. A, Ziekenhuis L t.a.v. dr. B Bijlage: Het deskundigenverslag verleend door dr. Q1, d.d. 23 mei 2016. 19