Oogproblemen in de huisartsenpraktijk L. Van Os, 06-12-2016
Het onderzoek
Anamnese Visusklachten Scherpte Vlekken Bewegend Gefixeerd Kleurzinstoornis Diplopie Monoculair Binoculair Fotopsie Gezichtsvelddefecten Snelheid van optreden
Anamnese Pijn Lokalisatie Karakter Gerefereerde pijn Fotofobie Bij bewegen van de ogen Bij knipperen
Anamnese Zwelling Locatie Tranend oog Uitlokkende factoren Etterend oog Kleur Consistentie
Anamnese Begeleidende klachten Hoofdpijn Nausea, braken Andere neurologische klachten: uitval, verwardheid, Huiduitslag Aften Gewrichtsklachten Gastro-intestinale klachten
Anatomie cornea iris lens iris conjunctiva
Anatomie
Pijn Reactie op oxybuprocaïne Wijst op corneale origine Pijn bij drukken op het oog Scleritis
Visus Tekst lezen Vingers tellen Handbewegingen Lichtperceptie In verlichte kamer In verduisterde kamer Kleurzin Indien unilaterale klacht: vb. Rood voorwerp aanbieden Gezichtveld confrontatiegezichtsveld
Kleurdesaturatie
Confrontatiegezichtsveld
Pupillen Grootte, symmetrie Anisocorie: In verlichte kamer In verduisterde kamer Rechtstreekse lichtreflex Onrechtstreekse lichtreflex Relatief afferent pupildefect (RAPD) Near-reflex
RAPD: Relatief Afferent Pupildefect
Oogleden/orbita/huid: inspectie Stand ogen Scheelkijken Enoftalmie Exoftalmie Oogleden Stand, symmetrie (wenkbrauw) Integriteit Kleur Orbita Zwelling Zwelling traanklier Zwelling traanzak Huid
Enoftalmie
Exoftalmie
Zwelling traanklier
Zwelling traanzak
Zwelling oogleden
Huid: Varicella Zoster (Zona)
Huid: Herpes/ Varicella Zoster (Zona)
Oogleden/orbita/huid: testen Motiliteit en convergentie Oogleden Sluiten: lagoftalmos? Spontaan openen? Verandering in kracht? Orbita Palpatie orbitale rim Integriteit Emfyseem Palpatie traanzak
Motiliteit
Conjunctiva - sclera Conjunctiva Roodheid (injectie) Lokalisatie: lokaal, diffuus, ciliair Eventueel phenylefrine-test Zwelling Chemosis Nodules Integriteit, vreemde voorwerpen In alle blikrichtingen en palpebrale conjunctiva niet vergeten Sclera Kleurloos, niet gevasculariseerd Blauw -> verdunning Macroscopisch niet te onderzoeken
Conjunctiva: injectie
Sectoriële roodheid
Sclerale verdunning
Subconjunctivale bloeding
Conjunctiva: chemosis
Conjunctivaal vreemd voorwerp
Cornea Integriteit Fluoresceïnetest: erosies, dendrieten,! Voorzichtig bij vermoeden laceratie (platte voorkamer, irisprolaps) Helderheid Vergelijken met contralaterale zijde Diffuus grijzer Lokale witte of grijze letsels Gevoeligheid Wattenstaafje Info over N. V 1
Epitheeldefect
Dendriet geografisch ulcus
Corneaal oedeem
Corneale vaatingroei
Corneaal ulcus/infiltraat
Voorkamer Diepte? Streepje licht schuin laten invallen Vergelijken met contralaterale zijde Niveaubeelden Iris Bloed: Hyfema Etter: Hypopion Kleur: donkerder of lichter
Platte voorkamer
Hyfema
Hypopion
Retina Reflet Rood vs wit/grijzig
Bruckner test
Casussen
Visusdaling 47-jarige man Ik kan de bijsluiters niet meer lezen Vragen: Beide ogen? Sporadisch? Verband met vermoeidheid etc Vervormingen? Al eens een leesbril geprobeerd? Onderzoeken: Leestest Amslerrooster
Visusdaling Presbyopie: niet dringend Differentieel diagnostisch evt maculaire pathologie: vervormingen op Amsler globale visusdaling, maar dan +/- evenredige visusdaling veraf, zelden zo symmetrisch
Bewegende vlekken 68 jarige vrouw plots ontstaan van veel slingers en slierten rechteroog ook veel zwarte stipjes visusdaling VG: Diabetes type 2 ragen eerste keer? fotopsie? gezichtsvelddefecten Onderzoek Visus Voorsegment: rubeosis?
Bewegende vlekken: achterste glasvochtloslating Maar: met glasvochtbloeding!! (veel zwarte puntjes, niet enkel enkele floaters) => groter risico op retinale scheur
Bewegende vlekken: achterste glasvochtloslating Verwijzen fundusonderzoek voor uitsluiten retinaal defect Differentieel diagnostisch vitreumbloeding bij proliferatieve diabetische retinopathie: minder vaak fotopsie, minder kans igv goed geregelde diabetes Posterieure uveïtis met vitreale inflammatie: meestal minder plots ontstaan
Kleurzinstoornis Meestal bilateraal ofwel aangeboren kleurzinstoornis meestal geen klachten meest voorkomend: rood-groen Kan ook verworven zijn meestal retinale aandoening of bilaterale opticusneuropathie Indien unilateraal neuropathie Indien nieuw ontstaan of in combinatie met visusdaling: dringende verwijzing
Diplopie 72-jarige man Diplopie sinds 2 dagen Normale visus Vragen: Verdwijnt dit bij sluiten van een oog? Horizontaal - verticaal - schuin Hoofdpijn? Onderzoeken: Inspectie Motiliteit Neurologisch onderzoek
Diplopie: Abducens-parese (N. VI) Vaak microvasculair bij diabetes Lang verloop, meest voorkomende parese III - IV -VI (Dringendheid: III > IV > VI) Verwijzen Differentiaaldiagnose MONOCULAIR Diplopie die aanwezig blijft bij sluiten van een oog Optisch probleem; vb. cataract zeldzaam centrale origine niet dringend (tenzij centrale origine) BINOCULAIR Diplopie die verdwijnt bij sluiten van een oog Probleem tussen coördinatie van oogbewegingen Parese, strabisme, Intermittent vaak exo/esoforie (intermittent decompenserend strabisme)
Gezichtsvelddefect 19-jarige vrouw plots ontstaan gezichtsvelddefect superieure helft pijn bij oogbewegingen Vragen: Andere neurologische klachten? vaste vlek? fotopsie? Onderzoeken: Pupilreflexen Motiliteit Neurologisch onderzoek
Neuritis optica Vaak forse visusdaling RAPD Kleurzinstoornissen Vaak MS (maar niet altijd!) Verwijzen Differentiële diagnose gezichtsvelddefecten unilateraal: pathologie nervus opticus / netvliesloslating / ernstige retinale pathologie (ischemie - inflammatie) bilateraal: simultaan: centrale oorzaak (ischemie, IIH, tumoraal, ) consecutief: nervus opticus, retinaal glaucoom: traag progressief, meestal niet opgemerkt door patiënt
Pijn 54-jarige vrouw Lichte roodheid vreemd voorwerpgevoel: zandkorrel af en toe wazige visus: vlies Vragen: Intensiteit pijn? Druppels? Onderzoeken: Fluoresceïne
Droge ogen: klachten Rode ogen Liefst geen vasoconstrictor (Minhavez) owv rebound-effect Vreemd voorwerpgevoel Stekende pijnscheuten Drukgevoel Schurend gevoel Op en af wazige visus
Droge ogen: oorzaak Leeftijdsgebonden Menopauze Omgevingsgebonden Airco Verwarming Wind Inflammatoir Bij systeemziekten, vb Sjögren, Graves, chemotherapie, Tgv medicatie Lagoftalmie
Droge ogen: behandeling Basis = kunsttranen, meestal > 3-4x/dag Ondersteuning Blefaritis behandelen (ooglidrandhygiëne) Omgevingsfactoren uitschakelen (airco!) Meer knipperen Liefst kunsttranen zonder bewaarmiddel Eventueel wel bij kortdurende of weinig intensieve therapie Zonder bewaarmiddel = geen maximum aantal keer/dag! Gel wanneer collyre onvoldoende zijn Zalf voor het slapengaan, zeker bij slechte sluiting Ciclosporine 0.05% collyre bij ernstige droogte
De druppels helpen niet
Droge ogen: Differentiële diagnose Conjunctivitis infectieus allergisch Blefaritis vaak mee betrokken chronisch behandelen met lokale warmte, massage, reinigen
Pijn 36-jarige man Bilaterale roodheid, pijn, fotofobie licht wazige visus Vragen: Intensiteit pijn? Druppels? Algemene symptomen Secreten? Epifora? Jeuk? Onderzoeken: Inspectie (fluoresceïne)
Uveïtis Differentieel diagnose met conjunctivitis typisch pijnlijker meer fotofobie Patroon injectie: ciliair (uveïtis - keratitis) conjunctivaal/gemengd (conjunctivitis) geen chemosis geen follikels geen etter, geen secreties Jeuk typisch bij allergie
Uveïtis Differentieel diagnose met Scleritis Scleritis zeer intense pijn, wakker worden Erg drukpijnlijk Patroon injectie: Zeer diepe roodheid tot soms paarsig Vaak weinig intra-oculaire inflammatie Pijn bij oogbewegingen Systemische associatie meer met systeemvasculitis (GPA etc.), RA etc. Steeds systemische behandeling Verwijzen
Uveïtis Differentieel diagnose met Episcleritis Milde pijn Vaak jonge vrouwen Vaak sectoriële roodheid, verdwijnt met fenylefrine Duurt typisch 10 dagen Kan recurrent zijn Behandeling topisch met kunsttranen, evt NSAID
Patroon roodheid
Epitheeldefect
Behandeling Uveïtis: verwijzen (meestal topische steroïden) Conjunctivitis: bij volwassenen meestal viraal antisepticum (Desomedine) Kunsttraan evt NSAID topisch (antibiotica) allergisch: anti-allergische collyre + per os cave Chlamydia! (aanslepend verloop, anamnese) Keratitis: meestal herpetisch, best verwijzen (evt eerst telefonisch contact indien gekende patiënt) topisch antiviraal (Zovirax, Virgan)
Behandeling Epitheeldefect zalf recidieven: typisch s ochtends bij openen ogen: langdurig zalf voor het slapengaan Episcleritis Milde pijn, typisch sectorieel self-limiting: kunsttranen Scleritis Ernstige pijn, wakker worden van de pijn drukpijnlijk Verwijzen: systemisch NSAID, Corticosteroïd, Immuunsupressie
Pijn 57-jarige vrouw visusdaling linkeroog, forse hoofdpijn, rood oog. vertebril +4D en een leesbril +7D Vragen: Intensiteit pijn? Druppels? Algemene symptomen? Secreten? Voordien al klachten? Onderzoeken: Inspectie (fluoresceïne) palpatie
Fysiek onderzoek: Oog Inspectie Patiënte maakt een algemeen slechtere indruk Conjunctiva Diffus rood-rozig oog Cornea Duidelijk minder helder dan het rechteroog, wat grijzig Pupil Links mydriase, rechts miose. Niet reactief op licht. Wel bewaarde consensuele reflex Voorkamer Links niet aanwezig Palpatie oogdruk Links keihard, niet indrukbaar. Rechts soepeler.
Differentiële diagnose Oculaire droogte Keratitis Contactlenzen Herpes Acuut gesloten hoek-glaucoom Vreemd voorwerp Migraine Cluster-hoofdpijn
Pupil, cornea
Corneaal oedeem
Acuut gesloten hoek glaucoom Forse visusdaling Ernstige hoofdpijn op wenkbrauwboog Misselijkheid, braken Dringend verwijzen (time is optic nerve) Behandeling: topische drukdaling topische corticosteroïden topische miotica Diamox, Mannitol Iridotomie (laser / chirurgisch) cataractextractie op langere termijn
Pijn 57-jarige vrouw unilaterale roodheid, pijn, fotofobie visusdaling al enkele dagen last met contactlenzen Vragen: Intensiteit pijn? Druppels? Contactlenshygiëne? Onderzoeken: Inspectie Fluoresceïne
CL-gerelateerde keratitis Corneaal infiltraat + epitheeldefect = ulcus Vaak onderliggende oorzaak Contactlens Lagoftalmie Extreme droogte Neurotroof ulcus Herpetisch -> typisch dendritiform (boompje) Verwijzen topische antibiotica GEEN steroïden (in acute fase)
Roodheid 32-jarige man unilateraal gezwollen, rood ooglid moeilijke visus wegens zwelling bovenooglid Vragen: Koorts? Algemene malaise? Onderzoeken: Pupilreflexen Motiliteit
Cellulitis preseptaal vs orbitaal Preseptaal vaak vanuit huidwonde Geen algemene symptomen Antibiotica per os (flucloxacilline of breder) Orbitaal vb doorbraak vanuit sinus algemeen onwel, koorts visusdaling gestoorde motiliteit gestoorde pupilreacties CT + IV antibiotica
Anisocorie Mydriase ptose oftalmoparese = N III parese! Verwijzen!!
Anisocorie
Anisocorie Verwijzen Truucje: Is anisocorie meer uitgesproken in donker? kleine pupil is de afwijkende Is anisocorie meer uitgesproken in licht? grote pupil is de afwijkende
Postoperatief visusdaling, etter, roodheid, pijn => steeds verwijzen!
Wat nooit doen? Collyre met corticosteroïden Enkel na onderzoek door oogarts Uitzonderlijk bij patiënten met gekende problemen: Uveïtis (uitzondering: herpes!) Corneatransplantatie (uitzondering: herpes!) Corticoïden geven immuunsupressie! Dus enkel bij inflammatie
OPGEPAST!!!! Combinaties met steroïden! (uitzondering: herpes!)
Valkuilen Acuut glaucoom Denk eraan bij felle hoofdpijn frontaal, misselijkheid, braken en rood oog. Rood oog Kunsttranen zoveel je wil Evt NSAID of antibiotica (vooral bij etter of korstjes op ooglidrand) Let op patroon roodheid en ernst klachten.
Vragen?