Invasive therapy for inherited cardiac arrhythmias: towards a better benefit-risk equilibrium Olde Nordkamp, L.R.A.

UvA-DARE (Digital Academic Repository) Invasive therapy for inherited cardiac arrhythmias: towards a better benefit-risk equilibrium Olde Nordkamp, L.R.A. Link to publication Citation for published version (APA): Olde Nordkamp, L. R. A. (2015). Invasive therapy for inherited cardiac arrhythmias: towards a better benefit-risk equilibrium General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: http://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) Download date: 19 Dec 2018

14 Samenvatting en toekomst

Samenvatting en toekomst 247 Invasieve behandelingen, met name de implanteerbare defibrillator (ICD), zijn belangrijke behandelopties voor patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen die een verhoogd risico hebben op plotse hartdood. Het inleidende HOOFDSTUK 1 geeft een overzicht van de risicostratificatie die wij op dit moment bij deze patiënten toepassen en vat de verschillende indicaties voor invasieve behandelingen bij deze patiënten samen. Het laat zien dat ICDs effectief zijn in het voorkomen van plotse hartdood in specifieke patiënten. Echter, het laat ook zien dat deze invasieve behandelingen gepaard kunnen gaan met behandeling gerelateerde complicaties, terwijl een substantieel deel van deze patiënten geen direct voordeel heeft ervaren van de behandeling. Het doel van dit proefschrift is het optimaliseren van de balans tussen het rendement en de schade van invasieve therapieën in patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen door het verbeteren van behandelindicaties, het evalueren van hedendaagse behandelstrategieën en het onderzoeken van nieuwe behandelingen die minder invasief zijn. DEEL I: HET VOORKÓMEN VAN BEHANDELSCHADE DOOR ADEQUATE RISICOSTRATIFICATIE Syncope, oftewel wegrakingen als gevolg van een kortdurend zuurstoftekort in het brein, is een symptoom van verschillende ziekten, variërend van goedaardig flauwvallen tot potentieel dodelijke ventriculaire ritmestoornissen. De verschillende oorzaken dienen allen verschillend behandeld te worden. HOOFDSTUK 2 beschrijft de prevalentie en oorzaken van syncope in de algemene Nederlandse bevolking, in vergelijking met de huisartsenpraktijk en de spoedeisende hulp. Uit deze studie blijkt dat van alle patiënten die zich presenteren op een spoedeisende hulp 0.94% zich presenteert met een wegraking. De helft van deze patiënten is gediagnosticeerd met syncope. Reflex syncope was het meest voorkomend en komt vaker voor in patiënten jonger dan 40 jaar dan in patiënten ouder dan 60 jaar. Cardiale syncope wordt zelden gediagnosticeerd in patiënten jonger dan 40 jaar. Het aantal mensen dat ooit een syncope heeft ervaren in de algemene bevolking is veel hoger dan het aantal dat zich ermee presenteert bij de huisarts. Daaropvolgend is het aantal patiënten dat zich presenteert op bij de huisarts weer veel hoger is dan het aantal mensen dat zich met syncope presenteert op de spoedeisende hulp. Dit toont aan dat er een sterke selectie plaatsvindt in de verwijzing van patiënten met syncope. Eerdere studies hebben al aangetoond dat reflex syncope de meest voorkomende oorzaak is van wegrakingen in de algemene bevolking. De epidemiologische data uit deze studie bevestigt dat reflex syncope de vaakst voorkomende vorm van syncope is, ook op de spoedeisende hulp, en met name in jonge patiënten. HOOFDSTUK 3 is een letter-to-the-editor waarin wordt gereageerd op een studie van Liu et al. 1 over het optreden van syncope in patiënten met het lange QT syndroom (LQTS). Liu en haar medeauteurs tonen aan dat het risico op meerdere syncope episoden na een eerste 14

248 Chapter 14 episode verhoogd is in deze patiënten, ongeacht andere LQTS risicofactoren. Ook tonen zij aan dat de aanwezigheid van herhaalde syncope episoden een sterke voorspeller is voor ventriculaire ritmestoornissen en plotse hartdood. In een reactie op deze studie geven wij aan dat niet alle syncope episoden veroorzaakt worden door ventriculaire ritmestoornissen, met name niet in jonge patiënten, aangezien reflex syncope zeer vaak voorkomt in de algemene bevolking met een cumulatieve incidentie van 40% op de leeftijd van 21 jaar. We benadrukken daarom dat het afnemen van een zorgvuldige anamnese het belangrijkst blijft om een goede diagnose te stellen en daarmee de juiste behandeling in te stellen. Om aan te tonen dat goedaardige non-aritmische syncope vaak voorkomt in jonge patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen, hebben we syncope episoden in families met erfelijke cardiale aritmie syndromen bestudeerd. Eerst hebben we in HOOFDSTUK 4 verondersteld dat de syncope episoden in familieleden goedaardige reflex syncope episoden zijn. Om dit aan te tonen, hebben we de karakteristieken van de syncope episoden geanalyseerd in gezonde familieleden van LQTS patiënten, die geïncludeerd zijn in het Internationale LQTS Register. In totaal hadden 11% van de familieleden ooit een of meer syncope episoden ervaren, terwijl er bijna geen familieleden waren met ventriculaire ritmestoornissen of plotse hartdood. Deze syncope episoden zijn waarschijnlijk reflex syncope episoden, omdat de klinische karakteristieken van deze episoden overeen komen met de karakteristieken van reflex syncope die we kennen uit de literatuur. Vrouwelijke familieleden hebben het vaakst syncope ervaren, met name tijdens de puberteit. Syncope tijdens inspanning of syncope dat werd uitgelokt door een hard geluid kwam met name voor bij patiënten met respectievelijk LQTS type 1 en LQTS type 2. Syncope episoden die werden veroorzaakt door andere triggers (vaak typische vasovagale triggers) waren vaker aanwezig bij gezonde familieleden. Bovendien was syncope geen voorspeller van een slechte uitkomst in familieleden, aangezien geen enkel familielid ventriculaire ritmestoornissen heeft gehad na zijn of haar eerste syncope episode. Vervolgens hebben we aangetoond in HOOFDSTUK 5 dat syncope ook zeer vaak voorkomt in patiënten met het Brugada syndroom. In totaal had 34% van de patiënten met het Brugada syndroom een syncope ervaren op het moment dat ze de diagnose Brugada syndroom kregen. Van deze groep was er bij 28% een vermoeden op een syncope door een ritmestoornis en bij 57% een vermoeden op een syncope die niet werd veroorzaakt door een ritmestoornis. Klinische kenmerken die een ritmestoornis suggereerden waren mannelijk geslacht, de aanwezigheid van urine incontinentie, de afwezigheid van typische prodromen, en, nog specifieker, de afwezigheid van typische triggers. Deze kenmerken kunnen daarom worden gebruikt om onderscheid te maken tussen syncope veroorzaakt door een ritmestoornis en syncope niet veroorzaakt door een ritmestoornis. Bovendien was er geen risico op ritmestoornissen gedurende een 9 jaar follow-up in patiënten met een syncope die niet veroorzaakt werd door een ritmestoornis. Dit bevestigde de juistheid van de initiële diagnose, die gebaseerd was op de Europese richtlijnen.

Samenvatting en toekomst 249 De resultaten van HOOFDSTUK 4 en HOOFDSTUK 5 tonen aan dat goedaardige reflex syncope episoden frequent voorkomen in jonge patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen en hun familieleden. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen syncope veroorzaakt door ritmestoornissen en reflex syncope, omdat alle richtlijnen slechts ICD implantatie aanbevelen in patiënten die een syncope veroorzaakt door een ritmestoornis hebben ervaren. 2 De hoge achtergrondprevalentie van reflex syncope in de algemene bevolking moet daarom meegenomen worden in de risicostratificatie om overexploitatie van ICDs in de toekomst te voorkomen. Patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen en hun familieleden die een syncope ervaren hebben moeten dus niet standaard invasief behandeld worden. DEEL II: RENDEMENT VERSUS SCHADE VAN HUIDIGE INVASIEVE BEHANDELINGEN ICDs zijn effectief in het voorkomen van plotse hartdood in patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen. Echter, selectie criteria voor ICD implantatie zijn slecht gedefinieerd in deze patiëntencategorie door het gebrek aan gerandomiseerde studies. Terwijl het veronderstelde rendement van ICD therapie is opgenomen in de consensus richtlijnen, wordt er weinig aandacht besteed aan de behandeling gerelateerde schade. Patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen zijn vaak jong en actief en hebben daarom gedurende vele jaren van ICD gebruik meer kans op complicaties, zoals onterechte shocks en lead-gerelateerde problemen. Dit leidt vervolgens tot morbiditeit en een verminderde kwaliteit van leven. Het is niet duidelijk of de potentiele schade opweegt tegen het rendement van ICD therapie in deze populatie. HOOFDSTUK 6 beschrijft de indicaties, het rendement en de schade van ICD therapie in 354 patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen die geïmplanteerd zijn ter primaire of secundaire preventie in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Het bleek dat de verschillende indicaties voor implantatie voor primaire preventie niet voorspellend waren voor terechte shocks. Het bleek bovendien dat de kans op terechte shocks bijna nul is in patiënten met het Brugada syndroom, LQTS en met het DPP6-haplotype die geïmplanteerd zijn voor primaire preventie (cumulatief was er 1 terechte shock in 259 patiënt-jaren), terwijl 35% van de patiënten in het gehele cohort ICD-gerelateerde schade heeft ervaren. Het absolute risico op schade is daarom groter dan de kans op een terechte shock in het Brugada syndroom, LQTS en, tot dusver, in DPP6. Deze discrepantie tussen het rendement en de schade werd niet gevonden in patiënten die een ICD kregen voor secundaire preventie. Deze data suggereert niet dat ICDs niet geïmplanteerd moeten worden voor primaire preventie in patiënten met een genetische predispositie voor plotse hartdood, omdat complicaties bijna altijd te behandelen zijn, terwijl plotse hartdood niet meer ongedaan gemaakt kan worden. Desalniettemin lijkt een op de patiënt afgestemde risicostratificatie voor primaire preventie ICD implantatie onderontwikkeld te zijn in deze snel groeiende 14

250 Chapter 14 patiëntenpopulatie. Toekomstige studies moeten zich daarom met name richten op het verbeteren van de risico-inschatting voor primaire preventie van plotse hartdood. HOOFDSTUK 7 is een systematic review waarin de hoeveelheid ICD schade in jonge patiënten met erfelijke aritmie syndromen die een verhoogd risico hebben op plotse hartdood wordt gekwantificeerd. In deze meta-analyse met data uit 63 studie populaties waarin een totaal van 4.916 patiënten met een genetische predispositie op plotse hartdood met een gemiddelde leeftijd van 39±15 jaar zijn beschreven, had 20% van de patiënten een onterechte shock ervaren (4.7% per jaar). Verder had 22% van de patiënten een verscheidenheid aan andere ICD gerelateerde complicaties (4.4% per jaar) en is 0.5% van de patiënten overleden als gevolg van complicaties van de ICD (0.08% per jaar). Deze kennis over de veiligheid van ICD therapie in deze patiëntenpopulatie kan worden gebruikt om betrouwbare verwachtingen van de procedurele en lange termijn risico s te creëren voor patiënten en artsen en faciliteert daarmee gezamenlijke besluitvorming. Helaas rapporteerden de meeste geïncludeerde studies met name het rendement van ICD therapie en niet ICD schade als primaire bevinding. Het structureel rapporteren van ICD schade is daarom noodzakelijk om in de toekomst meer expliciete conclusies te kunnen trekken. ICDs zijn zeer effectief in het beëindigen van ventriculaire ritmestoornissen, maar voorkómen ventriculaire ritmestoornissen niet. Cardiale sympathische denervatie (LCSD) kan echter ventriculaire ritmestoornissen mogelijk voorkómen en wordt in toenemende mate toegepast in therapieresistente LQTS en catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT) patiënten. In HOOFDSTUK 8 worden de resultaten van LCSD in Nederland beschreven. Zeventien patiënten, van wie 12 LQTS patiënten en 5 CPVT patiënten, werden behandeld met LCSD. De meeste patiënten (94%) werden verwezen vanwege therapieresistente ventriculaire ritmestoornissen. In 87% van deze symptomatische patiënten daalde het aantal events per jaar. Echter, de kans op volledige afwezigheid van ventriculaire ritmestoornissen was echter nog steeds slechts 59% in LQTS en 60% in CPVT patiënten. Er waren 4 patiënten (24%) met kleine reversibele complicaties die geen interventie behoeften en er was 1 patiënt (5.9%) die na de behandeling een niet-reversibel Harlekijn syndroom had ontwikkeld. Ook overleed 1 patiënt (5.9%) met LQTS type 8 door complicaties gerelateerd aan de operatie. Dus hoewel de procedure niet geheel zonder risico is, lijkt LCSD een waardevol alternatief voor patiënten met therapieresistente ventriculaire ritmestoornissen die geen andere behandelopties hebben. Toekomstige studies moeten bepalen of LCSD gebruikt kan worden als eerstelijns behandeling en of LCSD ICD implantatie kan vervangen in patiënten met therapieresistente ventriculaire ritmestoornissen. Ook de rol van LCSD in andere erfelijke aritmiesyndromen moet verder bestudeerd worden, na veelbelovende resultaten van de Mayo Clinic. 3 Voorts is renale sympathische denervatie een nieuwe behandeloptie voor patiënten met hyperactiviteit van het sympathische zenuwstelsel, zoals patiënten met therapieresistente hypertensie, en bleek renale sympathische denervatie in dierproeven ventriculaire ritmestoornissen te onderdrukken. 4 Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat renale sympathische

Samenvatting en toekomst 251 denervatie ook de sympathische activiteit kan onderdrukken in symptomatische patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen. Of dit ook het aantal ventriculaire ritmestoornissen kan verminderen in patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen, zal in de toekomst moeten worden bestudeerd. DEEL III: HET VERMINDEREN VAN BEHANDELSCHADE MET DE SUBCUTANE ICD Veel complicaties van de huidige transveneuze ICDs zijn te wijten aan de endovasculaire positie van de geleidingsdraden en aan problemen die gerelateerd zijn aan de integriteit van de bouw van transveneuze leads op de lange termijn. Transveneuze geleidingsdraden worden daarom in toenemende mate erkend als de achilleshiel van de ICD therapie. In 2010 is een volledig subcutane ICD (S-ICD) geïntroduceerd, die ontworpen is om de noodzaak tot het plaatsen van electroden in of op het hart te vermijden. De afwezigheid van transveneuze leads kan mogelijk problemen voorkomen, zoals het niet verkrijgen van vasculaire toegang, intravasculaire schade en de noodzaak tot lastige extractie-procedures in het geval van leadbreuken. Bijkomstige voordelen van de S-ICD zijn het behouden van vasculaire toegang voor andere doelen en het vermijden van blootstelling aan röntgenstraling tijdens doorlichting, wat noodzakelijk is in transveneuze ICD implantatie. In HOOFDSTUK 9 beschrijven wij onze ervaring met de S-ICD bij de eerste 118 patiënten in Nederland die behandeld werden met deze nieuwe techniek. Alle geïnduceerde tachycardieën werden succesvol geconverteerd. In totaal werd 98% van de spontane ventriculaire ritmestoornissen succesvol geconverteerd naar sinusritme; één episode eindigde spontaan. Onterechte shocks werden gezien in 13% van de patiënten. Overige ICD gerelateerde complicaties traden op bij 14% van de patiënten, waarbij een S-ICD gerelateerde infectie de meest voorkomende complicatie was (5.9%). Er traden meer onterechte shocks en complicaties op bij de eerste 15 patiënten per centrum, wat suggereert dat er zowel een leercurve is van de implanteur als dat er een duurzame ontwikkeling is van de S-ICD software en hardware. Deze studie laat daarom zien dat de S-ICD een waardevol alternatief is voor de conventionele transveneuze ICD in specifieke patiënten. Of patiënten geschikt zijn voor de S-ICD is gebaseerd op 3 variabelen: (1) er is geen indicatie voor brady- of antitachy-pacing; (2) er zijn geen ventriculaire ritmestoornissen met een frequentie van <170 per minuut in de voorgeschiedenis; en (3) er wordt een passende QRS-T morfologie gevonden bij het T-golf morfologie screenings ECG (TMS-ECG). HOOFDSTUK 10 test in een groot cohort van huidige ICD dragers die mogelijke S-ICD kandidaten zouden kunnen zijn of zij geschikt zijn voor S-ICD implantatie op basis van hun TMS-ECG. Door de subcutane positie is het sensing algoritme van de S-ICD gebaseerd op morfologie. Dit is fundamenteel anders in vergelijking met het sensing algoritme van de transveneuze ICD. In de S-ICD wordt de QRS-T morfologie vergeleken met de QRS-T morfologie die direct na 14

252 Chapter 14 implantatie is opgeslagen op de S-ICD. Hiermee kunnen supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen van elkaar worden onderscheiden. We ontdekten dat maar 7.4% van de patiënten, die allen van het mannelijk geslacht waren, geen passende QRS-T morfologie hadden. Deze patiënten waren daarom niet geschikt voor S-ICD implantatie. Onafhankelijke klinische voorspellers voor ongeschiktheid waren hypertrofische cardiomyopathie, overgewicht, een verlengd QRS complex en een R:T ratio <3 in de afleiding met de grootste T-golf op een 12-kanaals ECG. Bij de selectie van patiënten voor een S-ICD hebben patiënten met deze klinische karakteristieken een verhoogde kans dat zij niet aan de ECG sensing criteria voldoen. Goede sensing is noodzakelijk omdat onjuiste sensing kan leiden tot onterechte shocks. Voor het verder optimaliseren van de selectie van patiënten voor een S-ICD en om meer inzicht te krijgen in het sensing algoritme van de S-ICD moet het TMS-ECG ook worden geanalyseerd bij patiënten met een abnormale QRS-T morfologie, zoals patiënten met een hyperkaliemie, een acute myocardinfarct of het Brugada syndroom. Bovendien moet in de toekomst het real-time S-ICD sensing algoritme gebruikt worden om de geschiktheid van patiënten voor een S-ICD op basis van de QRS-T morfologie beter te beoordelen. Behalve deugdelijke patiënt selectie hebben wij, voor het minimaliseren van het aantal patiënten met onjuiste sensing, ook getracht S-ICD patiënten te identificeren die een verhoogd risico hebben op onterechte shocks. HOOFDSTUK 11 beschrijft de incidentie en voorspellers van onterechte shocks in een groot S-ICD register. In totaal hadden in dit register 48 van de 581 patiënten (8.4%) een onterechte shock gekregen. Oversensing van het eigen hartsignaal was de meest voorkomende oorzaak van onterechte shocks (73%), gevolgd door supraventriculaire tachycardieën. Patiënten met hypertrofische cardiomyopathie en patiënten met boezemfibrilleren hadden een verhoogd risico op het krijgen van onterechte shocks. Patiënten met een ander erfelijk cardiaal aritmie syndroom leken ook een verhoogd risico te hebben op onterechte shocks, al was dit niet statistisch significant. Het programmeren van de primaire sensing vector, een van de drie sensing vectoren die de S-ICD kan gebruiken voor morfologie analyse, was onafhankelijk geassocieerd met een verminderde kans op onterechte shocks. Door patiënten met een verhoogd risico op onterechte shocks te identificeren, kunnen er strategieën worden ontwikkeld waarin wordt geanticipeerd op onjuiste sensing. Inspanningstesten zijn voorgesteld om onjuiste sensing tijdens inspanning te analyseren, omdat de meerderheid van de onterechte shocks optreedt tijdens een verhoogde hartfrequentie. 5 Tevens kan onjuiste sensing tijdens inspanning worden onderdrukt door het optimaliseren van de sensing vector en/of de therapie zones en kan de QRS-T morfologie tijdens inspanning worden opgeslagen in het device. Momenteel is de S-ICD een waardevol alternatief voor de transveneuze ICD voor bepaalde patiënten. Echter, het is onduidelijk of de voordelen van de S-ICD opwegen tegen de nadelen vergeleken met de conventionele ICD. In HOOFDSTUK 12 beschrijven we de rationale en het design van de PRAETORIAN trial. Deze trial is een door het AMC geïnitieerde, gerandomiseerde multicenter studie die de relatieve veiligheid en effectiviteit van de S-ICD onderzoekt

Samenvatting en toekomst 253 ten opzichte van de conventionele transveneuze ICD. Het primaire doel is aan te tonen dat de S-ICD gelijkwaardig is aan transveneuze ICD wat betreft het aantal onterechte shocks en ICD gerelateerde complicaties in patiënten met een klasse I of IIa indicatie voor ICD therapie. De PRAETORIAN trial probeert de rol van de S-ICD te definiëren als aanvullende of eerstelijns therapie in patiënten met een verhoogd risico op plotse hartdood. TOEKOMST PERSPECTIEVEN Ondanks het onbetwiste voordeel van invasieve therapieën in geselecteerde patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen, ervaart een substantieel deel van deze patiënten behandeling gerelateerde schade. Het verbeteren van de risicostratificatie van syncope episoden waarmee de behandelindicaties worden verfijnd, kan het aantal patiënten dat nadelige effecten ondervindt van behandelingen verminderen. Dit proefschrift laat zien dat reflex syncope vaak voorkomt in patiënten en hun familieleden. Het onderscheiden van reflex syncope en syncope veroorzaakt door ritmestoornissen blijft echter ingewikkeld, met name in deze specifieke patiëntenpopulatie waarbij er een hoge kans is op reflexsyncope gezien de leeftijd, en een hoge kans op syncope door ritmestoornissen vanwege de onderliggende ziekte. De huidige Europese richtlijnen kunnen goed gebruikt worden om reflex syncope te diagnosticeren in patiënten met het Brugada syndroom. Of dit ook geldt voor patiënten met LQTS of andere erfelijke aritmie syndromen is tot op heden onduidelijk en moet in de toekomst prospectief bestudeerd worden. De resultaten beschreven in dit proefschrift over het rendement en de schade van ICD therapie in patiënten met erfelijke aritmie syndromen illustreert de noodzaak voor een betere patiëntgerichte risicostratificatie. Naast een betere risicostratificatie van syncope episoden dienen grote patiëntcohorten met gedetailleerde klinische en genetische informatie van verschillende centra te worden samengevoegd om additionele en meer sensitieve en specifieke risicofactoren te identificeren om hiermee het rendement van ICD therapie te vergroten. Zowel patiënten die momenteel een indicatie hebben voor ICD therapie, maar die nooit terechte shocks hebben gekregen, als patiënten met een hoog risico op plotse hartdood die geen indicatie hebben voor ICD therapie. Ook moet de link tussen de moleculaire pathofysiologie en de klinische uitkomsten beter bestudeerd worden om de ontwikkeling van gerichte behandeling te stimuleren. Aan de andere kant moet de ICD gerelateerde schade beter in kaart worden gebracht met verdiepende studies zoals het apart analyseren van het aantal events in het ziekenhuis en na ziekenhuisontslag en studies die zich focussen op het zoeken naar voorspellers om patiënten te identificeren met een hoog risico op ICD gerelateerde schade. De subcutane ICD kan mogelijk in de toekomst ICD schade verminderen en hiermee de balans tussen het rendement en de schade optimaliseren. Dit proefschrift toon echter aan 14

254 Chapter 14 dat onterechte shocks en complicaties nog steeds vaak voorkomen bij patiënten met een S-ICD, hoewel dit waarschijnlijk gerelateerd is aan een leercurve van zowel de implanterende artsen als het device zelf. Om de S-ICD therapie verder te optimaliseren, moet de rol van inspanningstesten na of zelfs voor S-ICD implantatie verder worden bestudeerd. Daarnaast is er een nieuw S-ICD sensing algoritme ontwikkeld met veelbelovende resultaten ten aanzien van het verminderen van onterechte shocks. 6 Zodra dit algoritme wordt toegepast in de dagelijkse praktijk, moet deze prospectief geëvalueerd worden. Op korte termijn zal een nieuwe generatie S-ICDs op de markt komen die kleiner is dat de huidige generatie. Dit zal mogelijk leiden tot minder complicaties die gerelateerd zijn aan de grootte van het device en tot makkelijkere implantatie in slanke patiënten of kinderen. Ook wordt in de nieuwe generatie S-ICDs draadloze communicatie mogelijk, wat thuismonitoring mogelijk zal maken. Verder zouden, door de recente ontwikkeling van draadloze electroden voor pacing-therapie (Nanostim 7 ), patiënten met een pacing indicatie in aanmerking kunnen komen voor een S-ICD, indien deze methoden gecombineerd kunnen worden. Tot slot moet de PRAETORIAN trial uitwijzen of de S-ICD in de toekomst zal worden toegepast als eerstelijns therapie of als een alternatieve behandeling voor een geselecteerde patiëntenpopulatie. De resultaten van de PRAETORIAN trial worden verwacht in 2018. LAATSTE OPMERKINGEN We streven naar de beste behandeling, stellen de hoogste gezondheidsnorm in, beogen een juiste kosteneffectiviteit, meten nauwgezet klinische uitkomsten en trachten de kwaliteit van leven en de levensduur van onze patiënten te verbeteren omdat ieder leven telt. Patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen zijn daarom een grote uitdaging voor artsen als het gaat om het toepassen van deugdelijke risicostratificatie en het kiezen van de juiste behandeling terwijl men balanceert tussen het rendement en de schade. Als er veel op het spel staat, is risico s nemen onvermijdelijk en essentieel om succes te hebben. De resultaten van de studies in dit proefschrift kunnen bijdragen aan een betere balans tussen het rendement en de schade van invasieve therapieën en zouden artsen daarmee kunnen helpen de behandeling van patiënten met erfelijke cardiale aritmie syndromen te verbeteren.

Samenvatting en toekomst 255 REFERENTIE LIJST 1. Liu J, Jons C, Moss A, McNitt S, Peterson D, Ming Q, Zareba W, Robinson JL, Kaufman ES, Locati E, Napolitano C, Priori SG, Schwartz PJ, Towbin JA, Vincent M, Zhang L, Goldenberg I. Risk Factors for Recurrent Syncope and Subsequent Fatal or Near-Fatal Events in Children and Adolescents With Long QT Syndrome. J Am Coll Cardiol 2011;57:941-950. 2. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, Blom N, Brugada J, Chiang CE, Huikuri H, Kannankeril P, Krahn A, Leenhardt A, Moss A, Schwartz PJ, Shimizu W, Tomaselli G, Tracy C. HRS/ EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm 2013;10:1932-1963. 3. Coleman MA, Bos JM, Johnson JN, Owen HJ, Deschamps C, Moir C, Ackerman MJ. Videoscopic left cardiac sympathetic denervation for patients with recurrent ventricular fibrillation/malignant ventricular arrhythmia syndromes besides congenital long-qt syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:782-788. 4. Linz D, Wirth K, Ukena C, Mahfoud F, Poss J, Linz B, Bohm M, Neuberger HR. Renal denervation suppresses ventricular arrhythmias during acute ventricular ischemia in pigs. Heart Rhythm 2013;10:1525-1530. 5. Kooiman KM, Knops RE, Olde Nordkamp LR, Wilde AA, de Groot JR. Inappropriate subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator shocks due to T-wave oversensing can be prevented: implications for management. Heart Rhythm 2014;11:426-434. 6. Brisben A, Allavatam V, Mahajan D, Herrmann K, Hahn S, Sanghera R. A New Algorithm to Reduce Inappropriate Therapy in the S-ICD System. Heart Rhythm 2014;5:S320-S360. 7. Reddy VY, Knops RE, Sperzel J, Miller MA, Petru J, Simon J, Sediva L, de Groot JR, Tjong FV, Jacobson P, Ostrosff A, Dukkipati SR, Koruth JS, Wilde AA, Kautzner J, Neuzil P. Permanent leadless cardiac pacing: results of the LEADLESS trial. Circulation 2014;129:1466-1471. 14