«T.a.v. regel (T.a.v.)» «Straat» «Huisnummer (PostAdres Huisnr.)» «Toev. aan huisnr.» «Postcode (Pstcd.)» «Woonplaats (Plaats)» Overeenkomst WMO dienstverlening Hulp bij het huishouden (HBH+) 86-«Nummer (Organisatie/persoon Nr.)»-«Dossieritem (Dos.item)»
Overeenkomst WMO dienstverlening Hulp bij het huishouden (HBH+) Contractspartijen Naam zorgaanbieder: Groenhuysen Adres: Bovendonk 29 Postcode/plaats: Gevestigd te: Locatie: 4707 ZH Roosendaal Roosendaal Centraal Bureau KvK-nummer: 41102418 Telefoonnummer: 088-5574000 E-mail: klantbureau@groenhuysen.nl bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door mw. M.M.J. de Jong hierna aangeduid als "wij" of "ons" en Uw naam: Adres: Postcode/plaats: Geboortedatum: BSN nummer: Telefoonnummer: «T.a.v. regel (T.a.v.)» «Straat» «Huisnummer (PostAdres Huisnr.)» «Toev. aan huisnr.» «Postcode (Pstcd.)» «Woonplaats (Plaats)» «Geboortedatum (Geboren)» «BSN (Identificatienr.)» «Telefoonnr. werk (Telnr. werk)» Indien van toepassing moet u onderstaande gegevens invullen. 2
o U wordt bij het sluiten van deze WMO-dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door uw curator/mentor. De curator/mentor is: de heer/mevrouw: adres: postcode/woonplaats:...... o U wordt bij het sluiten van deze WMO-dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde. De (schriftelijk) gemachtigde is: de heer/mevrouw: adres: postcode/woonplaats:...... hierna (tezamen) aangeduid als ''u'' Hebben de volgende afspraken gemaakt: Deze overeenkomst heeft betrekking op: - Hulp bij het huishouden (HBH+) Deze overeenkomst is aangegaan voor bepaalde tijd, zoals dit is aangegeven in de beschikking van uw gemeente. De volgende modules maken deel uit van deze overeenkomst: 1. Het ondersteuningsplan 2. Verplichtingen van de aanbieder en van de cliënt 3. Privacy 4. Het dossier 5. Mantelzorg 6. Klachten 7. Wijziging en einde van de overeenkomst 8. Addendum Wij vragen u om één exemplaar (tot en met pagina 4) van deze WMOdienstverleningsovereenkomst met referentie 86-«Nummer (Organisatie/persoon Nr.)»- 3
«Dossieritem (Dos.item)» te ondertekenen en binnen twee weken terug te sturen. U kunt hiervoor de bijgaande antwoordenvelop gebruiken. Met vriendelijke groet, Mw. M.M.J. de Jong Voorzitter raad van bestuur 5 juni 2018, te Roosendaal Uw handtekening: Naam: «T.a.v. regel (T.a.v.)» Plaats: Datum: Handtekening vertegenwoordiger (indien van toepassing) Handtekening vertegenwoordiger: Naam: Plaats: Datum: Handtekening curator/mentor (indien van toepassing) Handtekening curator/ mentor Naam: Plaats: Datum: 4
Module 1: Ondersteuningsplan Na het aangaan van deze overeenkomst ter ondersteuning, stellen we aan de hand van uw wensen een ondersteuningsplan op. U kunt zich hierbij laten bijstaan door een cliëntondersteuner die door de gemeente wordt aangewezen. Wij stimuleren het betrekken van mantelzorgers bij het maken van afspraken die worden vastgelegd in het ondersteuningsplan. Ook moedigen we het helpen bij de uitvoering van de activiteiten uit het ondersteuningsplan door mantelzorgers aan. Als u dat niet wil, respecteren we dat. In het ondersteuningsplan staat wat het doel is van de ondersteuning en welke afspraken er met u zijn gemaakt om dat doel te bereiken. Tevens wordt in het ondersteuningsplan beschreven wat u zelf doet en welke rol mantelzorgers en vrijwilligers eventueel hebben bij de in het ondersteuningsplan beschreven werkzaamheden. In het ondersteuningsplan kan zowel ondersteuning worden opgenomen waarvoor de gemeente een budget heeft toegekend als waarvoor dit niet het geval is. Als geen budget is toegekend, betaalt u de kosten van de ondersteuning zelf. Indien u ook zorg of ondersteuning ontvangt van een andere zorgaanbieder of aanbieder van maatschappelijke ondersteuning, zorgen we voor goede onderlinge afstemming van de werkzaamheden, als u daarvoor toestemming geeft. U ontvangt een exemplaar van het ondersteuningsplan. Het ondersteuningsplan passen we, als dat nodig is, in onderling overleg aan. Het ondersteuningsplan evalueren we één keer per jaar samen met u. 5
Module 2: Verplichtingen van Groenhuysen en de cliënt Wij voeren onze werkzaamheden uit als een goed aanbieder van maatschappelijke ondersteuning. Wij verrichten de activiteiten veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht. Wij stemmen deze af op uw reële behoefte en op andere vormen van zorg of hulp die u ontvangt. De werkzaamheden worden door beroepskrachten in overeenstemming met de voor hen geldende professionele standaard en met respect voor en achtneming van uw rechten uitgevoerd. Onze medewerkers zijn bekend met de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling en werken overeenkomstig deze meldcode. Wij melden iedere calamiteit en iedere toepassing van geweld die tijdens de uitvoering van deze overeenkomst tot maatschappelijk ondersteuning heeft plaatsgevonden bij de toezichthouder die is aangewezen door de gemeente. U geeft ons naar beste weten de inlichtingen en de medewerking die redelijkerwijs nodig is voor de uitvoering van de overeenkomst. U onthoudt zich ten opzichte van medewerkers van discriminatie, agressief gedrag, intimidatie en ander maatschappelijk onacceptabel gedrag. 6
Module 3: Privacy Onze medewerkers zijn verplicht tot geheimhouding van hetgeen hen in de uitoefening van hun beroep als geheim is toevertrouwd of hen als geheim ter kennis is gekomen of wat hen in de uitoefening van hun beroep ter kennis is gekomen en waarvan zij het vertrouwelijke karakter moeten begrijpen. De geheimhoudingsplicht geldt niet ten opzichte van degenen die de werkzaamheden uit de overeenkomst uitvoeren op basis van het afgesproken ondersteuningsplan. De geheimhoudingsplicht geldt niet als u toestemming heeft gegeven voor verstrekking van informatie. In het kader van de melding van een calamiteit of van geweld bij de uitvoering van de activiteiten kunnen uw gegevens gemeld worden zonder uw toestemming, indien u niet in staat bent toestemming te geven, als dit wel noodzakelijk kan worden geacht ter bescherming van u. In het kader van een melding van huiselijk geweld of kindermishandeling kunnen wij, desgevraagd of uit eigen beweging, inlichtingen verstrekken aan Veilig Thuis zonder toestemming van degene die het betreft, als het verstrekken van die inlichtingen noodzakelijk kan worden geacht om een situatie van huiselijk geweld of kindermishandeling te beëindigen of om een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken. Wij kunnen zonder uw toestemming, uit eigen beweging of desgevraagd, gegevens verstrekken aan de gemeente voor zover de gegevens noodzakelijk zijn voor de uitvoering van een van de volgende taken: a. het bepalen van uw eigen bijdrage in de kosten van de maatwerkvoorziening; b. het uitvoeren van onderzoek na uw melding dat u behoefte heeft aan maatschappelijke ondersteuning; c. het periodiek onderzoeken of de maatwerkvoorziening nog toereikend is; d. het herzien of intrekken van het besluit tot toekenning van maatwerkvoorziening; e. het verhalen van kosten van maatschappelijke ondersteuning op degene die jegens u verplicht is schade te vergoeden in verband met het feit dat aanleiding heeft gegeven voor het verstrekken van de maatwerkvoorziening. Wij kunnen zonder uw toestemming, uit eigen beweging of desgevraagd, uw gegevens verstrekken aan het CAK voor zover deze noodzakelijk zijn voor het bepalen van uw eigen bijdrage of de bijdrage van anderen in de kosten van een maatwerkvoorziening. Wij kunnen zonder uw toestemming, uit eigen beweging of desgevraagd, uw gegevens verstrekken aan de Sociale verzekeringsbank, voor zover deze noodzakelijk zijn voor het beheer van uw persoonlijk budget en het verrichten van betalingen ten laste daarvan. 7
Wij kunnen zonder uw toestemming, uit eigen beweging of desgevraagd, uw gegevens verstrekken aan degene die door de gemeente is aangewezen als toezichthouder op de uitvoering van maatschappelijke ondersteuning voor zover deze noodzakelijk zijn voor een goede uitoefening van het toezicht of het nemen van maatregelen ter handhaving van wettelijke voorschriften. De toezichthouder is bovendien bevoegd om uw dossier in te zien. Als aan de wettelijke voorwaarden voldaan is, kunnen zonder uw toestemming inlichtingen worden verstrekt en inzage worden verleend in uw dossier ten behoeve van statistiek en wetenschappelijk onderzoek. 8
Module 4: Dossier De ondersteuningsovereenkomst, het ondersteuningsplan en de andere gegevens ten behoeve van de uitvoering daarvan vormen samen uw dossier. U heeft recht op inzage in het dossier en krijgt daarvan desgevraagd een afschrift. Voor het verstrekken van een afschrift kunnen wij u een vergoeding in rekening brengen. Deze vergoeding is niet hoger dan de bedragen genoemd in het Besluit kostenvergoeding rechten betrokkene Wet Bescherming Persoonsgegevens Wij kunnen weigeren inzage te verschaffen voor zover de persoonlijke levenssfeer van een ander dan u daardoor zou worden geschaad dan wel dit noodzakelijk is om een situatie van huiselijk geweld te beëindigen dan wel een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken. U bent bevoegd om de aanbieder te vragen gegevens uit het dossier te corrigeren. Wij bewaren uw dossier 15 jaar en zoveel langer als redelijkerwijs in verband met een zorgvuldige uitvoering van onze taak van de aanbieder op grond van de Wmo 2015 noodzakelijk is. Wij vernietigen uw dossier binnen drie maanden na een daartoe strekkend verzoek van u, tenzij redelijkerwijs aannemelijk is dat het bewaren van het dossier van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de verzoeker alsmede voor zover het bepaald bij of krachtens de Wmo 2015 zich tegen vernietiging verzet. 9
Module 5: Mantelzorg Wij informeren uw mantelzorger(s) over onze werkzaamheden ten behoeve van u indien en voor zover u daarvoor toestemming heeft gegeven. Wij streven naar een goede afstemming van onze werkzaamheden met de werkzaamheden van uw mantelzorgers. Wij informeren uw mantelzorgers over mogelijkheden om mantelzorgers te ondersteunen bij hun werkzaamheden, waaronder mogelijkheden van scholing en respijtzorg. Wij zijn niet verantwoordelijk voor de werkzaamheden van mantelzorgers en zijn niet aansprakelijk voor schade die mantelzorgers in de uitvoering van hun werkzaamheden lijden of veroorzaken. 10
Module 6: Klachten Als u niet tevreden bent over de werkzaamheden, die op basis van deze overeenkomst worden verricht, kunt u daarover een klacht indienen bij de medewerker die het betreft of diens leidinggevende. U kunt desgewenst een beroep doen op de klachtenfunctionaris. De klachtenfunctionaris adviseert cliënten en helpt hen de klacht in onderling overleg met de betreffende medewerker op te lossen. U kunt een klacht indienen bij de Raad van Bestuur van Groenhuysen als in onderling overleg geen oplossing gevonden kan worden. De klachten worden behandeld op basis van onze klachtenregeling. De klachtenregeling is gepubliceerd op de website van Groenhuysen. 11
Module 7: Wijziging en einde overeenkomst Deze overeenkomst kan worden gewijzigd indien wij en u daar beiden mee instemmen. Wij kunnen de overeenkomst eenzijdig wijzigen indien wijzigingen in wetgeving of wijzigingen in het gemeentelijke beleid dan wel gewijzigde inkoopvoorwaarden van de gemeente hiertoe noodzaken. De overeenkomst eindigt: a. door uw overlijden; b. door opheffing, faillissement of surseance van de aanbieder; c. met wederzijds goedvinden; d. indien en voor zover de overeenkomst betrekking heeft op maatschappelijke ondersteuning die verleend wordt op indicatie eindigt de overeenkomst op het moment waarop de indicatie eindigt; e. indien het in het ondersteuningsplan beschreven doel is bereikt; f. door het verstrijken van de duur waarvoor hij is overeengekomen; g. door opzegging door de cliënt of door de aanbieder; h. door ontbinding door de rechter. U neemt bij opzegging een termijn in acht van ten minste twee dagen. Wij nemen bij opzegging een termijn in acht van ten minste een week. 12
Module 8: Addendum behorend bij de modelovereenkomst dienstverlening Inleiding In dit addendum worden sommige voorwaarden verduidelijkt. Zij vormen één geheel met uw modelovereenkomst. Algemeen Als u aanvullende diensten afneemt, ontvangt u daarvoor een afzonderlijk contract. Op dit contract is het incasso beleid van Groenhuysen van toepassing. Voor meer informatie over ons incasso beleid verwijzen we u naar onze website www.groenhuysen.nl. U kunt hierover ook contact opnemen met ons Klantbureau: 088-557 4000. Wmo Groenhuysen wijst de zorgverleners aan voor de uitvoering van de overeengekomen werkzaamheden. Groenhuysen streeft daarbij naar de inzet van een beperkt aantal vaste zorgverleners. Bij verhindering wegens bijvoorbeeld ziekte of vakantie van de vaste zorgverleners zal Groenhuysen zich inspannen voor vervanging door zorgverleners die zoveel mogelijk aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen. U stelt onze medewerkers in staat hun werk naar behoren uit te voeren conform de geldende regelgeving omtrent arbeidsomstandigheden, hygiëne en veiligheid. Daartoe behoort bijvoorbeeld de verschaffing van deugdelijke schoonmaakartikelen en materialen. Maar ook het zorgen voor de aanwezigheid van een wegwerpflacon met vloeibare zeep en een schone handdoek/keukenrol in verband met handhygiëne. Groenhuysen levert de hulp alleen als u aanwezig bent. U zorgt dat onze medewerkers toegang krijgen tot uw woning. Indien een indicatie vermindert of zonder vervolgindicatie eindigt en u wil de ondersteuning voor eigen rekening (blijven) afnemen van Groenhuysen, zullen we daarover afspraken maken en vastleggen in een nieuwe overeenkomst. U bent dan de overeen te komen prijs aan Groenhuysen verschuldigd voor de overeen te komen hulp, voor zover deze niet aan Groenhuysen wordt vergoed. Aansprakelijkheid Groenhuysen is aansprakelijk voor schade aan uw eigendommen als gevolg van onjuist handelen door een medewerker. Groenhuysen is niet aansprakelijk voor beschadiging of vermissing van eigendommen, tenzij Groenhuysen onvoldoende maatregelen heeft genomen ter voorkoming van dergelijke schade of vermissing. Het bovengenoemde geldt ook voor door Groenhuysen ingeschakelde ondergeschikten, vrijwilligers of derden. Groenhuysen kan niet aansprakelijk worden gesteld in de situaties dat: Het niet aantoonbaar is dat schade aan eigendommen of verlies van eigendommen veroorzaakt is door een medewerker van Groenhuysen. 13
Er geen inbraakschade zichtbaar is 14