KANS, een Kans op verbinding

KANS, een Kans op verbinding Thesis Opleiding Acupunctuur, Shenzhou University, Amsterdam Ramona Schalkwijk-Snel Blokland 7 3417 MN Montfoort Juni 2017

Inhoudsopgave 1. Samenvatting... 2 2. Voorwoord... 2 3. Inleiding... 3 4. De Westers medische visie op KANS: oorzaken en ontstaan... 4 4.1 Bijzondere aandacht voor Fascia... 4 5. Traditionele Chinese Geneeswijzen en hun visie op Kans... 5 5.1 Etiologie... 5 5.2 Patronen... 5 5.3 Veel voorkomende onderliggende problemen in de Zang Fu en hun relatie met KANS 5 6. Behandeling vanuit Westers medisch perspectief... 7 7. Casus... 7 8. Behandeling door middel van technieken uit de TCG... 8 8.1 Behandeling van de Tendino-Musculaire Meridiaan... 9 8.2 Behandeling aan de contralaterale zijde... 9 8.3 Balansmethode... 9 8.4 Shu Stream punten combinaties... 10 8.5 Traditionele puntencombinaties... 10 8.6 Behandeling via de Buitengewone Meridianen... 10 8.7 Oor acupunctuur... 11 8.8 Lokale punten... 11 9. Behandeling door middel van Fasciatherapie... 11 10. Discussie: verplaatst Qi zich door de fascia?... 12 11. Conclusie: verbinding... 14 12. Literatuurlijst... 14 Bijlage 1... 16 Bijlage 2... 17 1

1. Samenvatting Klachten van de Arm, Nek en Schouder (KANS) zijn een veel voorkomend probleem onder de beroepsbevolking. Binnen de Westerse geneeskunde is er consensus bereikt over de behandelstrategieën voor patiënten met deze aandoening, maar zijn de effecten van deze behandeling niet altijd bevredigend. Mogelijk kan de kennis over de werking van acupunctuur bijdragen aan het ontwikkelen van een meer gerichtere behandeling met betere resultaten. Acupunctuur kan succesvol toegepast worden bij patiënten met epicondylitis lateralis en bied een totaalaanpak om recidief te voorkomen. De gekozen strategie hangt af van het Patroon en mate van actualiteit. Zowel het lokale probleem als de eventuele onderliggende problematiek wordt behandeld en er is aandacht voor optimalisatie van houding en beweging. Aan de hand van een casus uit de praktijk worden de behandelmogelijkheden uiteen gezet. De werking van acupunctuur en de plaatsing van de naalden op grote afstand van het probleemgebied is voor Westers opgeleide artsen en therapeuten soms moeilijk te begrijpen. Uit onderzoek blijkt echter dat er een grote overlap bestaat tussen energetische acupunctuur meridianen en de aanwezige fasciaverbindingen in het lichaam. Ook het plaatsvinden van blijvende effecten in grotere gebieden en andere delen van het lichaam van een acupunctuurbehandeling zou verklaard kunnen worden vanuit de communicatie van de verschillende componenten van de fascie. Wanneer dit in komend onderzoek verder bevestigd wordt zou de TCG een bijdrage kunnen leveren aan de verklaring en behandeling van KANS en andere moeilijk behandelbare klachten uit de Westerse geneeskunde. 2. Voorwoord In mijn werk als fysiotherapeut kom ik vele patiënten met Klachten van de Arm, Nek en Schouder (KANS, voorheen RSI) tegen. De complexiteit van het schoudergordelgebied, de moeite van mensen om hun beweeggedrag aan te passen aan de klacht en de vele beïnvloedende factoren hebben mijns inziens een groot aandeel in het doorgaans moeizame herstel van de klachten. Binnen de humane fysiotherapie ben ik gewend om dergelijke klachten met een brede blik te bekijken en behandelen: de gehele wervelkolom en bovenste extremiteit worden beoordeeld en meegenomen in de behandeling. Binnen mijn werk als dierenfysiotherapeut echter merk ik dat de klachten aan de voorhand van een dier zeer geregeld veroorzaakt worden door een probleem in de achterhand. De behandeling bestaat dan regelmatig alleen uit het opheffen van storingen in de lage rug en achterhand, waarbij het probleem in de voorhand als vanzelf verdwijnt. Natuurlijk kan dit effect voor een groot deel worden verklaard vanuit biomechanica en krachtenverdeling: als vanwege een stoornis in de achterhand het gewicht niet goed gedragen wordt, moet dit zich naar de voorhand verplaatsen, met alle gevolgen van dien. Maar gaat dit mechanisme niet verder dan alleen biomechanica en krachtenverdeling? Spelen hier niet ook primitieve segmentale relaties en aansturing, ontwikkeling vanuit embryologie, fasciaketens en energiebanen een rol? En hebben wij mensen, ondanks het feit dat wij op 2 benen zijn gaan lopen en een grotere herseninhoud hebben in aanleg niet nog steeds de zelfde indeling van componenten die ons lichaam waarnemen, aansturen en voeden, als in de periode dat wij op 4 benen liepen? In ieder geval merk ik dat ik, sinds mijn opleiding dierfysiotherapie, bij het behandelen van mensen nog breder kijk dan ik al deed. Binnen de Traditionele Chinese Geneeswijzen (TCG) kijkt men op een holistische manier naar de mens met zijn klacht. KANS klachten worden niet alleen lokaal beoordeeld en behandeld, maar tijdens de behandeling worden ook onderliggende storingen in (gekoppelde) 2

meridianen en organen meegenomen om een totaalaanpak te creëren op alle niveaus: lichamelijk, mentaal en energetisch. Vaak resulteert dit in het behandelen van punten en locaties die ver van de daadwerkelijke pijnklacht verwijderd zijn. Vele stromingen maken gebruik van het behandelen van punten aan de contralaterale zijde van het lichaam of en/of aan de tegenovergestelde extremiteit. Zonder verdere uitleg is dit voor een Westers werkende arts of therapeut moeilijk te bevatten. Uit onderzoek is echter gebleken dat er grote overlap bestaat tussen de lokalisatie van acupunctuurpunten en de in de Westerse geneeskunde meer erkende myofasciale triggerpoints en fascianetwerken, respectievelijk 71-92% (7) en 80% (14). Daarnaast is in 2013 de aanwezigheid en lokalisatie van acupunctuurpunten en meridianen in kaart gebracht en bevestigd door middel van CT scans en contrastvloeistof. Het pad van de meridianen bleek overeen te komen met dat van belangrijke bloed- en bindweefselbanen in het lichaam (5). Wellicht kan de combinatie van kennis vanuit de acupunctuur en de dense Westerse geneeskunde openingen bieden voor optimalisatie van behandeling. Misschien blijkt dat deze twee elkaar nodig hebben als Yin en Yang. Mogelijk kunnen de TCG op deze manier een begrijpelijke verklaring bieden voor onbegrepen klachten binnen de Westerse geneeskunde. In deze thesis werk ik een casus van een patiënt met KANS uit om inzicht te creëren in de overlap en aanvullingen van de verschillende behandelwijzen. Bindweefsel zou zo maar eens een kans kunnen creëren op verbinding van de geneeswijzen. 3. Inleiding KANS zijn een veel voorkomend probleem onder de beroepsbevolking. Ze nemen totaal ongeveer 11% van de totale arbeidsverzuimduur in beslag (22). KANS wordt omschreven als een tot beperkingen of participatieproblemen leidend klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand of een combinatie hiervan. Het syndroom kenmerkt zich door een verstoring van de balans tussen belasting en belastbaarheid, voorafgegaan door (werk gerelateerde) activiteiten met herhaalde bewegingen of een statische houding van één of meer van de genoemde lichaamsdelen. De klachten ontstaan altijd door een combinatie van factoren. De termen beperkingen en participatieproblemen geven aan dat kortdurende acute (traumatische) klachten niet tot KANS gerekend worden (9). De combinatie van factoren welke de klachten doen ontstaan zijn fysiek, psychosociaal en leefstijl gerelateerd. Risicofactoren voor het ontstaan van KANS op fysiek gebied zijn: het verrichten van beeldschermwerk, afwijkende hoofd-lichaamshouding, repeterende of zware arbeid, bovenhands werken, werken in koude of vochtige omgeving en blootstelling van de arm aan vibraties. Op psychosociaal gebied zijn dit: het ervaren van hoge werkdruk, werk gebonden of niet werk gebonden stress/angst en geringe arbeidssatisfactie. Met betrekking tot leefstijl blijkt het regelmatig uitoefenen van sport een gunstig effect te hebben op het verloop van de klachten (2). Uit onderzoek van Mw. Van Eijsden in 2010 bleek dat personen welke angstig en perfectionistisch zijn, of welke zichzelf als niet fit beschouwen, een grotere kans hebben op het ervaren van KANS (8). De onder het syndroom vallende klachten kunnen zich op verschillende manieren openbaren: pijn, stijfheid, tintelingen, onhandigheid, coördinatieverlies, krachtverlies, huidverkleuringen en temperatuurverschillen. Het komt vaak voor dat er klachten worden ervaren in meerdere regio s van de bovenste extremiteit tegelijk, maar er kan ook sprake zijn van een lokale presentatie. Daarnaast betreffen de klachten meestal verschillende anatomische structuren: zenuw, pees, spier, kapsels, kraakbeen, bot en de aanhechtingen en verbindingen tussen deze structuren. Naast goed te objectiveren aandoeningen als epicondylitis lateralis of medialis, carpaal tunnel syndroom en thoracic outlet syndroom (specifieke KANS), kent men ook de 3

KANS waar geen objectiveerbare aandoening in te herkennen is (aspecifieke KANS). De oorzakelijke processen zijn bij beide varianten vergelijkbaar. 4. De Westers medische visie op KANS: oorzaken en ontstaan De ontstaanswijze van de klachten kan als volgt worden verklaard: bij gebruik van rode spiervezels wordt zuurstof gebruikt voor de verbranding en opwekking van de benodigde energie. Wanneer spieren langdurig licht isometrisch aangespannen worden, zoals bij repeterende werkzaamheden in een niet-optimale houding het geval is, leidt dit tot een verminderde lokale zuurstofaanvoer door het dichtdrukken van de kleine bloedvaten. Daar gaat het lichaam over op anaerobe verbranding van suiker, wat leidt tot een ophoping van melkzuur. Doordat de lokale doorbloeding al beperkt was wordt het melkzuur maar moeizaam afgevoerd, wat zorgt voor ontstekingsreacties en pijn in de spieren. Aangezien door de continue belasting of onjuiste behandeling het lichaam niet de kans krijgt het ontstekingsproces af te ronden wordt het probleem in stand gehouden en zodoende chronisch van aard. Dit proces wordt versterkt als er sprake is van stress of spanning: door adrenaline worden de opbouw en herstel (trofotrope processen) geremd en blijft het spierweefsel onder spanning staan. Wanneer er sprake is van chronische klachten (vooral wanneer het ontstaan van klachten gekoppeld is aan een life-event, of aan het ontstaan van andere fysieke klachten) kan er een verandering ontstaan in de gliacellen van de neuronen, ofwel het bindweefsel van de zenuwen. De gliacellen van de verschillende overbelaste gebieden worden als het ware met elkaar verbonden. Ook wanneer de daadwerkelijke schade of overbelasting van de arm dan verdwenen is kan deze verandering in de gliacellen steeds opnieuw soortgelijke pijnsensaties veroorzaken bij prikkeling van 1 van de gekoppelde gebieden, bijvoorbeeld tijdens een stressvolle situatie. Uit het ontstaansmechanisme blijkt dat de klachten in het beginstadium gerelateerd zijn aan een specifieke activiteit. In een later stadium kunnen de klachten ook optreden bij andere dagelijkse activiteiten en de gehele dag aanwezig zijn zonder verdere relatie met de eerdere specifiek oorzakelijke activiteit. De klachten beginnen doorgaans aan de dominante zijde, maar kunnen na verloop van tijd ook optreden aan de andere zijde, zij het meestal in minder ernstige mate (2). 4.1 Bijzondere aandacht voor Fascia Fascia is een fijnmazig bindweefsel dat zich door het hele lichaam bevindt. Het bestaat uit vezels, cellen en extracellulaire matrix (28). De oppervlakkige laag fascia bevindt zich net onder de huid en bevat vet, zenuwen, bloedvaten en andere bindweefseltypen. De diepere fascialagen omhullen de spieren en zijn verweven in de spieren, pezen, kapsels en botten. Een nog diepere laag omhult en verbindt de organen. Het kenmerkende van fasciaweefsel is dat het niet uit losse componenten bestaat maar verweven is in alle weefsellagen: huid, vat, spier, pees, bot en orgaan, door het hele lichaam heen. Op deze manier verbindt het hele delen van het lichaam met elkaar als een keten of trein, ook wel myofasciale meridiaan genoemd. Alle fascialagen voorzien het lichaam van een flexibele steun en bescherming, door een juiste verdeling van de fascia in stevige collageenvezels en beweeglijke elastinevezels. Deze verdeling is afhankelijk van de locatie en de belasting van het weefsel. Het is belangrijk te realiseren dat alle fascia zich continue aanpast aan de lokale belasting. Het wordt sterker, zwakker, rekt uit of verkort, en beïnvloedt zodoende de functie van een de hele fasciaketen. Dit gegeven maakt dat de visie op individueel werkende spieren met hun duidelijke origo, insertie en enkelvoudige werkingsmechanisme waarschijnlijk wat te eng is, omdat hierin de verbindende rol van fascia over het hoofd wordt gezien. Een bredere visie wordt gehanteerd door het lichaam te beschouwen vanuit de connected anatomy, geïntegreerde anatomie. Hieruit kan verklaard worden waarom het therapeutisch beïnvloeden van myofasciale 4

structuren op 1 plek in het lichaam, grote effecten kan bewerkstelligen in een veel groter gebied dan de locatie van de interventie. Dit verklaart ook waarom een myofasciale beperking op een bepaalde locatie, een negatief effect kan hebben op een veel groter deel van het lichaam. Op voorspelbare plaatsen kan een spanningsverandering plaatsvinden die ongunstig is voor het functioneren van alle weefsels waar de fascia zich in bevindt. Hypertonie, bewegingsbeperking, of verlies van kracht of coördinatie, orgaanproblematiek, autonome symptomen en referred pain kunnen de gevolgen zijn (19, 20, 24). 5. Traditionele Chinese Geneeswijzen en hun visie op Kans 5.1 Etiologie Volgens de Chinese visie op KANS is er altijd sprake van het patroon van een lokale Qi stagnatie in 1 of meer van de handmeridianen en/of hun spierpeesmeridiaan (Tendino Musculaire Meridiaan, TMM)/Luo-meridiaan door overbelasting, eventueel in combinatie met een Bi Syndroom of Externe Pathogene Factor. Predisponerende factoren zijn: een al aanwezige deficiëntie of stagnatie in de meridiaan of elders, bijvoorbeeld door een eerder doorgemaakte blessure, stress, inactiviteit en verkeerde voeding, of een verzwakking van de betrokken organen via Zang Fu of 6 divisies. 5.2 Patronen Qi Stagnatie lokaal: het typerende van KANS is de betrokkenheid van belasting uit werk of activiteiten. Als er jaren achtereen sprake is van excessieve inspanningen in nek-schouder gebied leidt dat uiteindelijk tot een lokale stagnatie van Qi in de meridiaan of de TMM. De lokale meridianen waar de klachten zich in kunnen voordoen zijn: Long, Dikke Darm, Hart, Dunne Darm, Pericard, 3 Voudige Verwarmer en Galblaas (Maag, Blaas en Du Mai kunnen ook betrokken zijn). Afhankelijk van welke onderliggende zwakte verder aanwezig is en of er een aanval plaatsvindt van een Externe Pathogene Factor, leidt dit tot een specifieke presentatie en locatie van klachten (18). De ervaren klachten worden omschreven als pijn/gespannen gevoel, gekoppeld aan de activiteit. Beweging en warmte doen de klachten verminderen (17). Qi Stagnatie leidt tot Stagnatie Bloed: Wanneer Qi Stagnatie blijft bestaan, bij KANS is dit het geval, kan dit uiteindelijk leiden tot Bloed Stase. De klachten zullen dan meer gelokaliseerd en heviger worden ervaren. De pijn wordt ernstiger en stekend van aard en is ook in rust aanwezig. Er is sprake van stijfheid in de betrokken gewrichten. De huid kan paars verkleurd zijn (17, 18). Bi Syndroom: dit betreft een obstructie van TMM, Luo- en eventueel hoofdmeridiaan, Qi en Bloed door een Externe Pathogene Factor. De eerste aanval van een Externe Pathogene Factor zal over het algemeen plaatsvinden op de Luomeridianen, Cou Li ruimte of de TMM. Wanneer de in stand houdende factoren blijven bestaan gaat de Pathogene Factor dieper het systeem in, naar de hoofdmeridianen of zelfs naar de bijhorende Zang-Fu. Gezien de chroniciteit van de aandoening zal er bij KANS sprake zijn van blijvende stress, overbelasting of overwerk eventueel in combinatie met een herhaalde invasie door de Externe Pathogene Factoren (Koude, Damp, Wind) door een verzwakte lichaamsqi of lokale Qi. 5.3 Veel voorkomende onderliggende problemen in de Zang Fu en hun relatie met KANS Bij een probleem in de nek, schouder, arm of hand is er altijd een lokale component aanwezig. En onderliggende orgaanconditie kan echter de kans op klachten vergroten. Aangezien gebleken is dat veel mensen met KANS ook blootstaan aan stress zou men voornamelijk pathologie kunnen verwachten in de Lever, Nier, Milt en Hart. Ook vanwege hun functie in het gezond houden van spier- en peesweefsel en de weerstand is er een duidelijke relatie tussen deze organen en de klachten, wat ook perspectieven biedt voor de behandeling. Een van de functies van de Lever is het zorgen voor de voeding van de pezen (en kraakbeen 5

en ligamenten). Wanneer er onvoldoende voeding vanuit de Lever is kunnen krampen, tintelingen, stijfheid en pijn in de pezen het gevolg zijn. (Werk gerelateerde) stress, frustratie, woede of het stellen van de hoge doelen kunnen leiden tot Lever Qi Stagnatie, Lever Yin Leegte en Lever Bloed leegte, welke vervolgens een negatief effect hebben op de algehele weerstand en de toestand van de pezen. De gevolgen zijn stijfheid of een bandgevoel bij leegte en Stase en gelokaliseerde intense pijn bij Exces (17, 22). Een van de functies van de Nier (Jing) is het zorgen voor de ontwikkeling van de botten en het beenmerg en mogelijk ook het kraakbeen en de ligamenten (22). Wanneer de Nier deficiënt is kan dit lijden tot vermindering van botkwaliteit maar volgens deze theorie ook tot instabiliteit en kapselproblematiek. Het uitvoeren van veel en zwaar werk in fysieke of mentale zin putten de Nier Yang uit en tast daarmee Ming Men aan. Bij stressvolle omstandigheden, weinig ontspanning, voortduren van het zware werk en lange werkdagen wordt ook Nier Yin uitgeput. Door verminderde functie van de Nier en Ming Men zal de Wei Qi afnemen en wordt de persoon meer vatbaar voor een aanval van buitenaf. Bij chronische KANS is dit voor een deel van de patiënten zeker aan de orde. De klachten die ervaren worden door deze groep verminderen vaak bij rust en met warmte en zijn dof en diffuser van aard. Een van de functies van de Milt is het voeden van het vlezige deel van de spier, ofwel de spierbuik. Het zuivere deel van de Gu Qi wordt getransporteerd door het lichaam en naar de spieren gestuurd, vooral die van de ledematen. Wanneer de voeding vanuit de Milt onvoldoende is zijn algehele pijn, spierzwakte, atrofie en verminderde Wei Qi het gevolg. Uitputting van de Milt Qi vanuit een werksituatie kan voortkomen door het vele denken /piekeren, onthouden en concentreren (22). Een van de functies van Hart (met Pericard) is het beheersen van het Bloed. Het Hart zorgt voor een correcte bloedvoorziening naar alle weefsels, waaronder ook de spieren en pezen. Aangezien het Hart 1 van de handmeridianen is, zorgt een leegte in het Hart voor een grotere kans op problemen in die regio. Vooral emotionele (werk gerelateerde) problematiek of over-excitement kan zorgen voor een Hart Qi, Yang of Yin Leegte of voor Hart Vuur (22). Een van de functies van de Long is het op peil houden en verspreiden van de Wei Qi in de Cou Li ruimte. De oppervlakkige functie maakt dat de Long gemakkelijk aangevallen wordt door externe pathogenen, vooral wanneer de weerstand (Wei Qi) laag is. Aangezien de Longmeridiaan 1 van de handmeridianen is, kan een leegte van Long Qi of Long Yin mede oorzaak zijn van KANS of de klachten in stand houden. 5.4 Aard en lokalisatie van de klachten Door het analyseren van de aard en lokalisatie van de klachten kan men bepalen welke meridiaan het betreft en om wat voor type meridiaan het gaat. Klachten aan het bewegingsapparaat, ontstaan door Pathogene Factoren of overwerk ontstaan over het algemeen het eerst in de TMM of Luomeridiaan. In het verloop van de TMM kan men dan pijn, stijfheid, tintelingen of zwakte (leegte) ervaren. De pijn is in dit geval voornamelijk in de spieren gelokaliseerd. Wanneer er ook sprake is van gewrichtspijn is meestal de diepere Luomeridiaan aangedaan. Dit kan gepaard gaan met het moeilijk kunnen buigen of strekken van de gewrichten. Wanneer de Luomeridiaan aangedaan is kunnen Pathogene Factoren gemakkelijk naar binnen getransporteerd worden, richting de hoofdmeridiaan. De hoofdmeridiaan raakt pas aangedaan bij langer bestaande klachten of door een zeer sterke Pathogene Factor. De lokalisatie van de klachten zegt iets over welke meridiaan is aangedaan (zie Bijlage 2). Omdat Externe Pathogenen vaak aanvallen op de Luomeridianen, Cou Li ruimte en TMM is 6

de kleur van de huid een belangrijk diagnostisch middel bij deze klachten. Rood wijst op Hitte, blauw op Koude en purper op Bloedstase. 6. Behandeling vanuit Westers medisch perspectief Ondanks dat er op veel werkplekken aandacht wordt besteed aan preventie van klachten ontstaan er nog op uitgebreide schaal KANS gerelateerde klachten. Over het algemeen komen mensen met deze klachten bij de huisarts terecht. Daarna volgt doorgaans en traject met 1 of meerdere interventies vanuit de fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck, ergotherapie, psychosociale benadering, farmacologie, aanpassing van werk of een combinatie hiervan: een multidisciplinaire benadering (richtlijn aspecifieke KANS). De huisarts blijft hierin een coördinerende rol spelen. In de Multidisciplinaire Richtlijn aspecifieke Klachten Arm, Nek en/of Schouders staat beschreven welke consensus de diverse beroepsgroepen bereikt hebben met betrekking tot de behandeling van deze klachten. Tevens is beschreven wat de evidenties en effecten zijn van de behandelvormen. Helaas blijkt hieruit dat het lastig is een goede behandeling te vinden voor patiënten met KANS (2). Fysiotherapie of Oefentherapie Cesar/Mensendieck wordt voorgeschreven bij langer dan 6 weken bestaande klachten. Ergotherapie wordt vooral ingezet wanneer repeterende taken een rol spelen in het ontstaan van de klachten. Psychologische interventies worden ingezet bij langer dan 6 weken bestaande klachten, waarbij herstel uitblijft en psychische en sociale factoren een duidelijke rol spelen. Farmacologische interventies vinden in de beginfase van de klachten vaak plaats. Vanuit het onderzoek voor de Multidisciplinaire richtlijn is er echter geen bewijs gevonden voor de effectiviteit hiervan op korte of lange termijn. Het gebruik van corticosteroïden en NSAID s kan het herstel op celniveau zelfs belemmeren (19). Werk gerelateerde interventies zijn geïndiceerd als er een duidelijk verband bestaat tussen het ontstaan/de instandhouding van de klachten en de uitvoering van werk. Een multidisciplinaire benadering bestaat uit een coördinerend arts met minimaal 2 disciplines waarvan de kennis gebundeld wordt. Er wordt in de behandeling zo goed mogelijk ingestoken op zowel de fysieke, psychische en sociale component. Deze benadering wordt vooral toegepast bij langer bestaande klachten, waarbij de hierboven genoemde behandeltrajecten tot onvoldoende herstel geleid hebben. 7. Casus Om diep genoeg in te kunnen gaan op de behandeling KANS door middel van technieken uit de TCM en fasciatherapie zal de behandeling verder uitgewerkt worden aan de hand van een casus. De casus betreft een vrouw van 45 jaar met klachten geduid als epicondylitis lateralis links. De klachten bestaan sinds 1,5 jaar en zijn destijds geleidelijk begonnen maar snel verergerd. De klachten begonnen vlak nadat patiënte ontslagen was bij haar vorige werkgever (kapperszaak) en daarna voor zichzelf was begonnen als ambulant kapster. De mechanismen die in die periode een rol gespeeld kunnen hebben in het ontstaan van de klachten zijn: meer uren werken, soms werken in minder ergonomische houding vanwege ambulante werkzaamheden, vaker tillen van zware materialen vanwege ambulante werkzaamheden, stress en spanning vanwege ontslag en opzetten eigen bedrijf, minder goed rust kunnen nemen. Verder geeft patiënte aan dat ze vindt dat ze verder moet gaan met werken, ondanks de klachten. De klachten worden ervaren tijdens belastende activiteiten: knippen, tillen van de koffers met materiaal, wringen, VAS pijn: 9, stekend en fel van karakter. Patiënte ervaart soms ook 7

anterieure schouderpijn links tijdens het paardrijden. Ze merkt zelf dat ze haar linker schouder snel wat hoger optrekt of vastzet, het voelt stijver. Ze is eerder ook bij een fysiotherapeut behandeld vanwege nekklachten, dit gaat nu redelijk. Ook in rust en in de nacht is de pijn in de linker arm aanwezig, soms met tintelingen, VAS 6. Er is geen duidelijk herstel merkbaar op een vrije dag of na het weekend. Ondanks de klachten gaat ze onverminderd door met werken en sporten. Soms neemt ze overdag een paracetamol. De klachten zijn niet beïnvloedbaar door warmte of koude. Aanvullende anamnese: Werk: fulltime ambulant kapster Sport: paardrijden, 3x per week. Stress: af en aan, op dit moment niet Geen slaapproblemen Patiënte heeft het eerder wat warm dan te koud, heeft geen last van transpireren Eten/drinken/mictie/ontlasting: geen bijzonderheden Menstruatie: regelmatig maar soms wel pijnlijk Emotie: voelt zich regelmatig gejaagd of geïrriteerd Geen hoofdpijn Patiënte is linkshandig Tong: roze met wat rodere randen Pols: koordvormig, wat zwak op de Nier positie Inspectie: linker schouder staat iets in protractiestand. De huid van de arm is normaal van kleur. Bewegingsonderzoek: CWK: artrokinematisch vrij, maar hypertonie in de nek-schoudermusculatuur links, met name in de m. trapezius descendens en -transversus ter hoogte van de aanhechting op het achterhoofd en ter hoogte van de schoudertop. Passieve exo- en endorotatie van de linker schouder licht beperkt en voelt stijf aan. Actieve extensie linker elleboog pijnlijk en beperkt. Passief geen bijzonderheden. Palpatie: gevoeligheid in gebied van de linker 3Voudige Verwarmermeridiaan ter hoogte van de elleboog, Dunne Darmmeridiaan in de onderarm en lateraal van de scapula, Dikke Darmmeridiaan in de onderarm, ter hoogte van de laterale epicondyl van de elleboog en ter hoogte van de humeruskop en van de schoudertop tot hoog cervicaal, lateraal. Aanhechting m. extensor carpi radialis op laterale epicondyl links zeer pijnlijk. Pijnpunten in mm. Supraspinatus, subscapularis en levator scapulae links. Diagnose: Lokale Stagnatie Qi/Bloed in delen van de TMM, Luo- en hoofdmeridiaan van de Dikke Darm, 3voudige verwarmer en Dunne Darm, met onderliggende Nier leegte en Lever Qi Stagnatie. 8. Behandeling door middel van technieken uit de TCG Binnen de Chinese geneeswijzen wordt in de behandeling altijd gezocht naar optimalisatie van het geheel. Uit de systematic review van Trink et al. blijkt dat acupunctuur een succesvolle interventie kan zijn bij epicondylitis lateralis (27). Over het algemeen kan gesteld worden dat acupunctuur bij KANS toegevoegde waarde heeft doordat er naast het behandelen van de lokale klacht ook een eventueel onderliggend probleem in de Zang Fu en een verstoring in (1 van) de emoties kan worden aangepakt. Dit zal per patiënt bekeken en toegepast moeten worden en hangt af van de verdere bevindingen uit de diagnostische fase. Zonder de waarde van deze behandeltechniek te onderschatten ga ik voor de verdere uiteenzetting van de behandeling in het geval van deze casus alleen in op de lokale Stagnatie 8

in de arm. Uit het lichamelijk onderzoek is gebleken dat de Stagnatie gelokaliseerd is in delen van de Dikke Darm, 3Voudige Verwarmer en Dunne Darm Meridiaan. De Stagnatie in deze meridianen kan op verschillende manieren beïnvloed worden. De in deze thesis genoemde punten kunnen, afhankelijk van de klacht en toestand van de patiënt, met naalden behandeld worden. Maar ook kan gebruik worden gemaakt van laser, Tuina, Guasha of tape in dat gebied en kunnen kruiden worden voorgeschreven. Verder is de behandeling niet compleet zonder advies over het afstemmen van belasting en belastbaarheid, voedingsadviezen, beweegadvies en (ademhalings)oefeningen. Deze zorgen mede voor het lange termijn effect van de therapie. 8.1 Behandeling van de Tendino-Musculaire Meridiaan De TMM is een oppervlakkige, brede meridiaan die enigszins hetzelfde verloop heeft als de hoofdmeridiaan. De Qi in deze meridiaan bevindt zich in alle oppervlakkige structuren: spieren, fascia en pezen. De pijn is niet gelokaliseerd maar kan diffuus zijn en vanwege de breedte van de meridiaan, een groter oppervlak bestrijken. Het behandelen van de TMM kan in acute gevallen voldoende zijn om de klacht in zijn geheel op te lossen. In dit geval is het vanwege de chroniciteit en het dieper liggende pijnlijke weefsel slechts een onderdeel van de behandeling. Punten om de TMM goed te kunnen tonifiëren zijn de Tingpunten (Di1, Dw1, Du1), bij voorkeur worden deze bloedend geprikt. Verder is de TMM ook beïnvloedbaar ter hoogte van de gewrichten (22), in dit geval Di11, Dw10, Du8. Deze behandeling kan gecombineerd worden met technieken als massage, 7-star needle of guasha op de TMM. 8.2 Behandeling aan de contralaterale zijde De behandeling aan de niet aangedane, contralaterale, arm kan bij chronische klachten een aanvulling zijn op de behandeling. Voorwaarde voor het toepassen van deze behandelvorm is dat deze zijde in het dagelijks leven klachtenvrij is. Bij palpatie wordt er gezocht naar Ah Shi punten en pijnlijke acupunctuur punten aan de niet-aangedane arm, deze zijn vaak een vrij exacte afspiegeling van de pijnlocaties aan de aangedane arm. Deze techniek moet binnen enkele minuten na het plaatsen van de naalden al pijnvermindering en/of verbetering van de mobiliteit geven aan de aangedane arm. 8.3 Balansmethode De balansmethode van Richard Teh-Fu Tan (26) is erop gericht balans te brengen in en te behandelen via de meridianen bij pijn. De methode kent 5 systemen van behandelen. Systeem 1: Behandeling van de tegenovergestelde extremiteit binnen de zelfde divisie Bij deze techniek wordt gebruik gemaakt van de anatomische spiegeling van arm en been. Voor armklachten betekent dit dat bij schouderklachten de heup, bij elleboogklachten de knie en bij polsklachten de enkel wordt behandeld. Deze koppeling is aanwezig vanwege de connectie tussen de bovenste en onderste extremiteit via de 6 Divisies. Deze behandeling vindt plaats aan de contralaterale zijde. Reaves (22) stelt in zijn boek dat de behandeling bij chronische condities beter aan de homolaterale zijde verricht kan worden. In het geval van deze casus zal de behandeling plaatsvinden op de Ah Shi punten en acupunctuurpunten op de Maagmeridiaan (Yang Ming), Ma35-36, Galblaasmeridiaan (Shao Yang) Gb33-34 en eventueel Blaasmeridiaan (Tai Yang) Bl39-40 rechts. Systeem 2: Behandeling van Yin en Yang Bij deze techniek balanceert men Yin en Yang door de Yin-Yang meridiaan met de zelfde naam te kiezen en te behandelen. Shao Yin balanceert Shao Yang en Jue Yin balanceert Yang Ming. Wanneer de klachten zich bevinden in een handmeridiaan wordt de voetmeridiaan behandeld, dit kan beiderzijds. In dit geval zal du gekozen kunnen worden voor Ni10 (Shao Yin), Le8 (Jue Yin) en Mi9-10 (Tai Yin) links en/of rechts. Systeem 3: Behandeling van de gekoppelde Zang-Fu 9

Binnen deze methode worden Zang en Fu, mediaal en lateraal gebalanceerd. De behandeling vindt plaats aan de niet-aangedane zijde, gezocht moet worden naar Ah Shi punten in de buurt van Lo5, Pc3 en Ha3 rechts. Systeem 4: Behandeling van de tegenovergestelden volgens de Chinese Klok Deze behandeling balanceert de meridianen via de Chinese klok. Ze liggen precies tegenover elkaar en verschillen 12 uur in tijd. Er kan beiderzijds behandeld worden en volgens Tan hoeft er geen rekening te worden gehouden met het tijdstip van de dag. De punten volgens dit systeem zijn de Ah Shi punten in de buurt van Ni10 (gekoppeld met Di), Mi9-10 (gekoppeld met Dw) en Le8 (gekoppeld met Du) links en/of rechts. Systeem 5: Behandeling van de naastgelegen meridiaan volgens de Chinese Klok In deze behandelvorm worden de, in de Chinese Klok naast elkaar gelegen, Handmeridianen met Voetmeridianen gecombineerd. De Yangmeridianen balanceren Yangmeridianen. Behandeling vindt plaats aan de contralaterale zijde. De punten zijn als volgt: Ah Shi punten in de buurt Ma35-36 (gekoppeld met Di), Gb33-34 (gekoppeld met Dw) en Bl39-40 (gekoppeld met Du) rechts. 8.4 Shu Stream punten combinaties Shu punten zijn de middelste van de Wu Shu en representeren de stroom van Qi. Ze zijn geschikt voor het behandelen van een obstructie in de meridiaan, en volgens de klassieke teksten ook bij de behandeling van Bi Syndroom en gewrichtsklachten (18, 22). De gekozen punten moeten zich distaal van de klachten op de aangedane meridiaan bevinden, en kunnen bij palpatie gevoelig zijn. Het is zinvol om de Shu punten van de 2 door de 6 Divisies gekoppelde meridianen te behandelen, waarbij het gekoppelde punt wordt geprikt op de contralaterale en tegenovergestelde extremiteit. In dit geval: Di3 links-ma43 rechts, Dw3 links-gb41 rechts en Du3 links-bl65 rechts. De punten kunnen gekoppeld worden en behandeld met elektroacupunctuur. 8.5 Traditionele puntencombinaties Yuan, algemene pijndemping: Di4 (kan in combinatie met Le3, Four Gates : opheffen stagnatie), Jing-River, hitte klaren in de meridiaan: Di5, Dw6, Du5 homolateraal, Luo, stagnatie/externe pathogene factoren uit de oppervlakkige meridianen verwijderen: Di6, Dw5, Du7 beiderzijds. Aan de aangedane zijde worden de punten getonifieerd (daar heerst een deficiëntie) en aan de contralaterale zijde gesedeerd (daar heerst een relatief exces) (18). Een andere manier om de Luo-punten te gebruiken in chronische condities is het behandelen van het Luo-punt van de gekoppelde meridiaan, aan de contralaterale zijde: Lo7 rechts, Gb37 rechts, Ha5 Huipunt pezen: Gb34, Punten om Stagnatie op te heffen: 3 punten tussen Gb 34-37, keuze op basis van palpatie, Back Shu punten: Bl18 (Lever), Bl25 (Di), Bl22 (Dw), Bl27 (Du), Front Mu: Lv14 (Lever), Ma25 (Di), Rm5 (Dw), Rm4 (Du), Kruispunt van de 3 Yang van de arm: Dw8. 8.6 Behandeling via de Buitengewone Meridianen KANS klachten in het algemeen en dus ook epicondylitis lateralis kunnen mede hun oorsprong hebben in een dysfunctie van de cervicale en hoog thoracale wervelkolom, met bijvoorbeeld verminderde mobiliteit of verminderde proprioceptie van de schoudergordel en arm. In het geval van deze casus is er sprake van een voorgeschiedenis met nekklachten en bestaande pijnklachten ter hoogte van het schouderblad. Daarnaast geeft mevrouw aan dat ze het lastig vindt om tijdens werk en sport met haar bovenrug en schouder in een juiste houding zijn. De functie van de gehele wervelkolom kan positief beïnvloed worden door behandeling van de Du Mai: Du Mai versterkt de rug. Bij vrouwen heeft het de voorkeur het openen van de 10

Du Mai te combineren met het openen van de Ren Mai. De puntencombinatie die hiervoor gebruikt wordt is dus: Du3 rechts-bl62 links, samen met Lo7 links-ni6 rechts (17). 8.7 Oor acupunctuur Bij behandeling via oor acupunctuur kan gekozen worden voor de punten: elleboog, schouder, cervicale wervelkolom. Verder kunnen punten gekozen worden die invloed uitoefenen op de pijnsensatie: Shen men, Thalamus, Endocrien, Bijnier (18, 22). Eventueel kunnen verblijfsnaaldjes in het oor geplaatst worden. 8.8 Lokale punten Om de lokale Stagnatie Qi op te heffen kan behandeld worden door het prikken van de lokale Ah Shi punten ter hoogte van de laterale epicondyl, maar ook in de extensormusculatuur in de onderarm. Deze Ah Shi punten bevinden zich vaak op vaste locaties, maar moeten altijd gelokaliseerd worden door middel van palpatie. Verder kan gebruik gemaakt worden van de punten Di 10, 11, 12, Lo5, Dw5 en 10. Ook in de nek-schouderregio moet naar Ah Shi punten gezocht worden, en kan verder gebruik gemaakt worden van de punten Bl10, Gb20, Du10, 11, 12, 14, 15 (18, 22). 9. Behandeling door middel van Fasciatherapie Fasciatherapie, waaronder het behandelen van myofasciale triggerpoints, zijn therapievormen die door sommige fysiotherapeuten, maar ook binnen andere manuele therapieën en osteopathie, worden toegepast. Om de voor het lichaam optimale spanning van de fascia of triggerpoints te bereiken wordt gebruik gemaakt van technieken als massage, dry needling, flossing, laser en taping. Daarna kan er nog gebruik worden gemaakt van oefentherapie om de juiste beweegpatronen te bevestigen. Gebleken is dat de aanpassingsmogelijkheden van het fascianetwerk dusdanig zijn dat ontstane problemen in de fascia meestal ook weer om te keren zijn. Daarvoor moeten 2 doelen bereikt worden: - de fascia moet heropend worden zodat de bloed-vocht en zuurstofvoorziening, de spierfunctie en de connectie met de zenuwvoorziening hersteld worden - de oorzaak van de biomechanische dysbalans en aanpassing moet geëlimineerd worden Wanneer 1 van deze 2 doelen niet bereikt wordt zal er geen langdurig resultaat bereikt worden. Omdat er sprake is van verbinding door het hele lichaam is het vanzelfsprekend niet voldoende om alleen lokaal te behandelen. Een duidelijk voorbeeld hiervan is een persoon met schouder-nekklachten door houdingsproblematiek: zitten met gekyfoseerde bovenrug en protractiestand in de schouders. De musculatuur en fascia van de nek en schouders zullen als gevolg hiervan gespannen, verlengd en gefibroseerd raken. Voor een goed resultaat is het echter belangrijk om niet alleen de nek te behandelen, maar ook te zorgen dat de spieren aan de voorzijde van het lichaam (borst, buik, heupen, enz.) kunnen verlengen en de nieuwe juiste houding kunnen volhouden (20). Specifiek voor de bovenbeschreven casus zal het behandelprincipe er als volgt uit zien: - beïnvloeden van stoornissen in de fascia in de armlines, zowel flexoren als extensoren - onderzoeken en beïnvloeden van stoornissen in de spiral lines en functional lines aan de buik en rugzijde en benen Verder worden de volgende triggerpoints onderzocht en behandeld, tussen haakjes staat het eventuele acupunctuurpunt wat daar gelokaliseerd is: - in de spierbuik van de m. extensor carpi radialis longus, m. brachioradialis en m supinator (Di 8, 9,10), m. extensor carpi radialis brevis (geen punt in de buurt), m. triceps (Dw11, en mediaal van Dw12), m. brachialis (geen punt in de buurt) - soms m.supraspinatus (Du 12 en 13), m. serratus posterior superior (Bl42,43), mm. Scaleni (Dw16, Du16), m. extensor digitorum (Dw9), m. subclavius (Ma13) (6). 11

10. Discussie: verplaatst Qi zich door de fascia? Fat, greasy membranes are the space between organs, bones and flesh (Nan Jing) Het doel van behandeling met technieken uit de Traditionele Chinese Geneeswijzen bij KANS, maar ook bij alle andere klachten is het normaliseren van de stroom van Qi en daarmee Bloed en Lichaamsvloeistoffen. Qi zorgt voor alle processen die nodig zijn om te leven. Qi beweegt het bloed en verzorgt zo de verspreiding van Bloed, zuurstof en voedingsstoffen. Het zorgt voor verwarming, beweging en afweer. Als de Qi in het hele lichaam goed stroomt, is de mens (het dier) in balans en kent het geen ziekte of blessure. Maar wat is nu Qi en hoe beweegt het zich door het lichaam? Hoe verhoudt een goede stroom van Qi zich tot een goede gezondheid volgens de Westerse visie? Een vertaling van het concept Qi is levensenergie. Deze vertaling kan vrij letterlijk genomen worden, want erkend is dat de aansturing van het menselijk lichaam plaatsvindt met energie: de verandering in cel potentialen maakt actie van cellen en onderlinge communicatie mogelijk. Zowel passief als actief transport van stoffen langs de celmembraan, of tussen lichaamsgebieden, vindt plaats op basis van verschillen in concentratie of elektrische lading (4). Het best waarneembare voorbeeld hiervan is wat men ziet op een ECG, een registratie van de elektrische prikkel die de spiercellen van het hart laat samentrekken. Zo bezien kan Qi ook vertaald worden naar het geheel metabolisme : aanmaak van energie. Waarbij Qi ook inhoudt dat deze energie op een slimme manier verspreidt wordt door het lichaam en zich zo representeert in waarnemingsprocessen, informatie-uitwisseling en actie. Dat Qi onzichtbaar is doet in dit geval niets af aan de realiteit ervan, net zoals de energie in de stroomnetwerken is Qi zichtbaar door de effecten die het geeft (13, 14). De verplaatsing van Qi vindt plaats door meridianen. Al tientallen jaren worden er vele onderzoeken gedaan om de energetische meridianen door middel van beeldvormende technieken in kaart te brengen op een manier die past binnen de Westerse visie. Het verloop van huidgebieden, sensorische zenuwen, motorische zenuwen en spieren is onderzocht om zien of de energetische meridianen daaraan gekoppeld konden worden. Dit gaf onvoldoende bevestiging. Vanaf eind jaren tachtig lieten onderzoeken zien dat er een grote overlap bestaat tussen het verloop van energetische meridianen en fascianetwerken. In 2013 vond Dommerholt in een systematic review 71-92% overlap tussen acupunctuurpunten en hun meridianen en myofasciale triggerpoints en hun referred pain-areas (7). In 2002 vond Helene Langvin door middel van echografisch, in vivo en in vitro onderzoek 80% overlap tussen de energetische meridianen en de myofasciale ketens in de arm (14). In 2013 vonden Chenglin en Fang door middel van het maken van CTscans met contrastvloeistof een nog grotere overlap tussen het verloop van de grote bloedvaten en energetische meridianen, waarbij ter hoogte van de acupunctuurpunten kluwens kleine capillairen werden gevonden (5). Keown heeft in 2014 in zijn boek het verloop van onder andere de hartmeridiaan succesvol beschreven aan de hand van het verloop van bloedvaten vanaf de fascia van het hart zelf tot het topje van de pink, waarbij de meridiaan duidelijk de weg van de minste weerstand kiest: de fascia langs de grootste vaten worden gekozen. Daarnaast heeft hij de verbinding met de Nier beschreven vanuit embryonale oorsprong, maar ook via de fasciaverbindingen in de buik (13). Het collageen (fascia, bindweefsel) is de verbindende structuur die zich overal in het lichaam bevindt. Het ondersteunt en stuurt het lichaam door de aanwezigheid van zenuwweefsel en spierweefsel, voedt door de aanwezigheid van bloed- en lymfevaten, maar kan ook energie genereren en opslaan door uit te rekken en weer terug te veren, het piezo-elektrisch effect, en deze energie geleiden (19). Qi kiest blijkbaar de bindweefselverbindingen rondom het vaatstelsel om zich te verplaatsen, op een manier die de minste weerstand oplevert. De belangrijkste acupunctuurpunten bevinden zich in gebieden waar het lichaam vanuit de 12

embryologie keuzes moest maken en fascia zich moest differentiëren: - de kruispunten tussen de gewrichten, waar de Wu Shu zich bevinden - op de bindweefselschotten tussen grote spiergroepen: Ren Mai, Nier-, Maag- en Miltmeridiaan op de buik, en Du Mai, Blaasmeridiaan op de rug - op de overgang van thorax naar buik en buik naar bekken: Galblaasmeridiaan (13). Het beïnvloeden van Qi met acupunctuur kan plaatsvinden omdat het inbrengen van een naald een effect heeft op de onderliggende cellen. Op bepaalde belangrijke plaatsen, de acupunctuurpunten/kruispunten in de fascia/punten met een kluwen van microcapillairen, zijn de gevolgen van dit effect duidelijker dan op andere willekeurige plaatsen. Voor de therapie is het belangrijk dat de Qi-sensatie ervaren wordt. Biomechanisch is de Qi-sensatie in feite een mechanische beïnvloeding van de met de naald geprikte fascia. In de dry-needling techniek wordt deze twitch genoemd (11). Deze mechanische beïnvloeding wordt herkend als belangrijke informatie voor de daar aanwezige cellen en wordt omgezet in bio-elektrische en biochemische informatie, welke onder anderen kan leiden tot verandering in eiwitaanmaak, DNA-exposure en extracellulaire matrix. De extracellulaire matrix heeft invloed op alle in de buurt liggende cellen: fibroblasten, cellen van de bloedvaten, zenuwuiteinden en cellen van het immuunsysteem. De veranderingen in de extracellulaire matrix zorgen ervoor dat ook de toekomstige waarneming van fysiologische processen in dat gebied anders worden geïnterpreteerd en verwerkt. Dit verklaart het langdurige effect van de stimulatie van deze punten (3, 12, 14, 25). Fibroblasten reizen door het lichaam om overal opdrachten uit te voeren, wat verklaart waarom de veranderingen soms op grote afstand vanaf het geprikte punt plaatsvinden. Fibroblasten zijn met elkaar verbonden via hun uiteinden waarmee ze informatie kunnen uitwisselen. Ze vormen op deze manier een body-wide signaling network (15). Er is een flinke overeenkomst tussen de Westerse twitch, om de doorbloeding op gang te brengen en de lokale ischemie op te heffen, en de Chinese opheffing van lokale Qi Stagnatie. De Qi-sensatie in het verloop van de meridiaan wordt mogelijk verklaard door het aanspannen van de actine en myosinefilamenten in het lokale bindweefsel, welke indirect een verandering teweeg brengt in de aanspanning in de rest van de fasciaketen. Deze anatomische bevindingen verklaren voor een deel waarom het behandelen van een punt op een bepaalde locatie effecten kan hebben op een hele andere plek in de zelfde meridiaan, gekoppeld via fascia (14). Maar dan de verklaring van de koppeling tussen de contralaterale lichaamshelften en de tegenovergestelde extremiteit. In de behandeling met acupunctuur van de patiënt in deze casus worden onder andere punten op de rechter arm en het rechter en linker been voorgesteld. De effectiviteit hiervan kan mogelijk vanuit meerdere invalshoeken verklaard worden. Voor alle dieren en mensen is het rechtop blijven een belangrijke randvoorwaarde om te kunnen overleven. Bij primitieve diersoorten is dit een functie van het onderbewuste en dus van de hersenstam en ruggenmerg. Sensorische en motorische zenuwen kruisen in het ruggenmerg van links naar rechts en vice versa. Ook bij verder ontwikkelde diersoorten en de mens volgt de sensoriek en aansturing nog steeds deze route (4). Verder zorgen gekruiste functionele fascianetwerken voor balans en stabiliteit. Wanneer deze netwerken er niet zouden zijn zou het dier of de mens bij het optillen van 1 extremiteit niet het gewicht naar de andere 3 verplaatsen door middel van het gebruik van de romp, maar omvallen. Ondanks het feit dat wij mensen rechtop zijn gaan lopen is ook deze verbinding nog steeds aanwezig en bijvoorbeeld terug te zien in het feit dat wij, wanneer we klachtenvrij zijn, in kruisgang lopen. De functionele fasciaketens zijn zichtbaar op de afbeeldingen uit Anatomy Trains (zie Bijlage 1). De koppeling tussen arm en been kan ook gemaakt worden vanuit de beschouwing van de 13

verschillende divisies. Op het punt in de embryologie dat de organen aangelegd worden vormt het embryo 3 holtes, opgebouwd uit fascie, het mesoderm. In deze holtes ontstaan vanuit de fascie de organen: Hart en Nier in het retroperitoneum (ShaoYin), Milt en Long in de anterieure para renale ruimte (TaiYin) en Lever en Pericard uit het peritoneum, diafragma en pericardweefsel. De koppeling van de Yinorganen vindt in deze fase van het leven al plaats. In de embryologische ontwikkeling ontstaan ook de Yangorganen. Omdat deze organen hol zijn, zijn het buizen omringd door fascie. Blaas en Dunne Darm vormen TaiYang, Maag en Dikke Darm vormen YangMing en Galblaas en 3 Voudige Verwarmer vormen ShaoYang. Deze worden allen gevormd uit de buis die ontstaat in het midden van het embryo (13). Ook alle fascie in de rest van het lichaam wordt gevormd door cellen uit het mesoderm (28). Aangezien het mesoderm al in een zeer vroeg embryonaal stadium ontstaat, kan het voorkomen dat cellen die in dit vroege stadium in het centrum van het embryo lagen, door groei en verplaatsing uiteindelijk in een van de extremiteiten hun plek vinden in het lichaam. Dit is een van de redenen dat klachten vaak op een andere plek worden ervaren dan waar hun oorsprong ligt. Ida Rolf (de grondlegster van Rolfing-therapie, een methode van behandelen via de fascia) zei hierover: where You think it is, it ain t. 11. Conclusie: verbinding Acupunctuur is een therapie die goed toepasbaar is bij KANS vanwege de holistische benadering. De nek-armfunctie, de weerstand en de mentale toestand van de patiënt worden allen in ogenschouw genomen en geoptimaliseerd. De verbinding van de extremiteiten van het lichaam via de romp met betrekking tot de behandeling van het bewegingsapparaat gaat verder dan een puur een biomechanische verbinding van krachtenverdeling. Ook bij mensen is de primitieve gekruiste aansturing van de contralaterale ledematen nog aanwezig en daarnaast is het hele lichaam verbonden via de oppervlakkige en diepe fasciaverbindingen. Uit onderzoek blijkt dat er grote overlap bestaat tussen de energetische meridianen en de fasciale meridianen, welke mogelijk verklaard kan worden vanuit de embryologie. Wanneer dit nog verder onderzocht wordt, is het goed mogelijk dat op deze manier de duizenden jaren oude kennis van de Traditionele Chinese Geneeswijzen bevestigd en verklaard zal worden. Dan kan de Westerse geneeskunde deze informatie gebruiken om het begrip en de behandeling van KANS en die van andere klachten te optimaliseren. Een opleiding Fysiotherapie in Nederland is al gestart met het implementeren van onderwijs over de functies en behandeling van fascia. Het zou zeker zinvol zijn om meer nieuwe studenten fysiotherapie (en geneeskunde), kennis te laten maken met deze informatie. Zo zal de het fijnmazig bindweefsel (fascia) een verbinding kunnen betekenen tussen de Westerse geneeskunde en de TCG. 12. Literatuurlijst 1. Baldry, P. (2005). Acupuncture, Triggerpoints and Musculoskeletal Pain. Brookline, USA: Elsevier LTD. 2. Beumer, A. et al (2012). Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke Klachten Arm, Nek en/of Schouders. 3. Brand, R. (1997). What do tissues and cells know of mechanics? Ann Med, 29, 267 269. 4. Burgerhout, W. (2001). Fysiologie, Leerboek voor paramedische opleidingen. Maarssen, Nederland: Elsevier Gezondheidszorg. 5. Chenglin, L. et al (2014). X-ray phase-contrast CT imaging of the acupoints based on synchrotron radiation. Journal of Electron Spectroscopy and Related Phenomena, 196, 80 84. 6. Davies, C & Davies, A. (2016). Handboek triggerpointtherapie. Haarlem, Nederland: Altamira. Deadman, P. (2007). A Manual of Acupuncture. Sussex, England: Journal of Chinese Medicine Publications. 14

7. Dommerholt, J. et al (2013) Trigger Point Dry Needling: An Evidenced and Clinical-Based Approach. London, England: Churchill Livingstone. 8. Eijsden, van M. et al (2010) Pain catastrophizing and lower physical fitness in a sample of computer screen workers with early non-specific upper limb disorders: a case-control study. Ind. Health, 48(6), 818-23. 9. Gezondheidsraad. (2000). RSI publicatie nr 2000/22. Den Haag, Nederland: Gezondheidsraad. 10. Heemskerk M. et al (2010). KNGF-richtlijn Klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS). Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 120/1. 11. Hong, C. et al (1998). Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil., 79(7), 863-72. 12. Ingber, D. (1998) The architecture of life. Scientific American, 1, 48-57. 13. Keown, D. (2014). The Spark in the Machine. London, England: Singing Dragon. 14. Langevin, H. et al. (2002) Relationship of acupuncture points and meridians to connective tissue planes. The Anatomical Record 269 (6): 257 65. 15. Langevin, H. et al. (2006) Fibroblast spreading induced by connective tissue stretch involves intracellulair redistribution of alpha- and beta-actin. Histochem Cell Biol, 125(5), 487-95. 16. Ma, Y. (2011). Biomedical Acupuncture for Sports and Trauma Rehabilitation: Dry Needling Techniques. Missouri, USA: Churchill Livingstone. 17. Maciocia, G. (2005). De Grondslagen van de Chinese Geneeskunde. London, England: Churchill Livingstone. 18. Maciocia, G. (2016). De Praktijk van de Chinese Geneeskunde. Brussel, België: Satas n.v 19. Morree, J. de (2001). Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Houten, Nederland: Bohn Stafleu Van Loghum. 20. Myers, T. (2014). Anatomy Trains. London, England: Churchill Livingstone. 21. Pritchart, S. (2010). Tuina. London: England, Churchill Livingstone. 22. Reaves, W. (2013). The Acupuncture Handbook Of Sports Injuries and Pain. Boulder, USA: Hidden Needle Press. 23. RSIvereniging (2015). Feiten en cijfers RSI. Nijkerk, Nederland: RSI vereniging. 24. Schwind, P. (2006). Facial and Membrane Technique. London, England: Churchill Livingstone. 25. Swartz, M.et al (2001). Mechanical stress is communicated between different cell types to elicit matrix remodelling. Proc Natl Acad Sci USA, 98, 6180 6185. 26. Tan, R. (2007). Acupuncture 1, 2, 3. San Diego, USA: Richard Tan. 27. Trink, K.et al (2004) Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a systematic review. Rheumatology (Oxford), 43(9), 1085-90. 28. Wijk, E.et al. (2017) Syllabus Basismodule Opleiding fasciatherapie F.I.T. 15

Bijlage 1 Afbeeldingen van de Myofasciale Lines volgens Thomas W. Myers in Anatomy Trains Armlines gecombineerd Armlines uitgesplitst per line : Superficial Front, Deep Front Superficial Back, Deep Back Spiral lines Functional lines 16