Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals met e jaarlijkse omzet van maximaal 1.500.000. (Wilt u het product digitaal afsluit ga dan naar https://www.hiscox.nl/afsluit-adviseurs) Verzekeringsadviseur Verzekeringnemer Adres Postcode Overtuigt u zich ervan dat uw ondernemingsactiviteit pass in de (knis)gebied zoals goemd in het onderstaande overzicht. (aanvink meerdere opties mogelijk) mediator* bewindvoerder** bewindvoerder & mtor incassobureau*** quêtebureau privé detective vertaler/beëdigd tolk gids tourist maatschappelijk werker stylist weddingplanner gealoog arbodist onderwijskundige call cter liefdadigheidsorganisatie doct mtor secretaresse/personal assistt gerechtsdeurwaarder**** recherche/fraude onderzoeksbureau fotograaf (ge persfotograaf) remedial teacher budget coaching beheer life coach reisagt/bureau (ge verzekering/touroperator) adoptiebureau vinoloog uitvaartonderneming recreatie, toerisme & cultuuradviesbureau branche-organisatie pedagoog voedingskundige/diëtist (excl. verkoop van voedingssupplemt/product) * Mediator: Als onafhankelijk bemiddelaar begeleid van het conflict met als uitgangspunt vertrouwelijkheid, geheimhouding vrijwilligheid (ge scheidingsbemiddeling). ** Bewindvoerder: In het algeme wordt door de rechtbank e minimaal verzekerd bedrag van 500.000 per aanspraak 1000.000 per verzekeringsjaar geëist. Standaard is gratis meeverzekerd 2 jaar namelding/uitloop (met eig risico 500) het ondersteun bij verricht van belastingaangift. *** incassobureau: Juridisch advies (uitsluitd Nederlands recht) in het kader van de incassopraktijk is meeverzekerd. **** Gerechtsdeurwaarder: Juridisch advies (uitsluitd Nederlands recht) in het kader van de deurwaarderspraktijk is meeverzekerd.
Verklaring van de verzekeringnemer/verzekerd U verklaart dat er ge activiteit word uitgevoerd op/in de navolgde (knis)gebied; o advies over /of registratie van octrooi/patt o projectmanagemt t behoeve van project met e contract-/projectwaarde bov 1.000.000 /of vastgoedontwikkeling -beheer o juridisch /of belasting due diligce /of belastingadvies /of verricht van belastingaangift o advies over bodemsanering/besmetting/afvalverwerking het uitvoer milieutechnische onderzoek o activiteit die tot de exclusieve compettie behor van o.a. advocat, accountants, architect, assurantiebemiddelaars, vermogsbeheerders, makelaars og, arts of andere gereguleerde beroepsgroep met e verplichting tot het verzeker teg beroepsaansprakelijkheid (o.a. op basis van wft) dat er ge omzet wordt gegereerd direct of indirect in de Verigde Stat van Amerika /of Canada dat er ge vestiging buit de Europese Economische Ruimte (EU+IJsland+Noorweg+Liechtstein) aanwezig zijn die moet word verzekerd niet aansprakelijk gesteld te zijn voor fout begaan bij het uitoef van de te verzeker activiteit in de afgelop 3 jaar niet bekd te zijn met ige (lopde) aanspraak of omstandigheid die leidt of kan leid tot e vordering van e derde jegs verzekeringnemer/verzekerd tot vergoeding van schade niet te beschikk over e lopde beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij Hiscox. Verzekerd bedrag premie Beroepsaansprakelijkheid Verzekerd bedrag per aanspraak maximaal per verzekeringsjaar Tot met 175.000 175.001 350.000 Jaarlijkse omzet 350.001 500.000 500.001 750.000 750.001 1.000.000 1.000.001 1.500.000 250.000 400 550 650 775 900 1.050 500.000 550 675 800 925 1.050 1.275 1.000.000 775 850 950 1.050 1.200 1.500 1.250.000 875 950 1.050 1.200 1.350 1.700 Verzekerd bedrag met dubbele jaarlimiet ja (doorlopde toeslag 10% op de jaarpremie) Bedrijfsaansprakelijkheid (optioneel) Verzekerd bedrag 2.500.000 per aanspraak maximaal 5.000.000 per verzekeringsjaar (incl. 7:611 BW ) 50 75 100 125 150 175
Optionele dekking: CyberClear jaarpremie 195. Ja ik sluit af Uw bedrijf is verzekerd bij systeeminbraak, dataverlies, hacking & Cyber afpersing. Niet alle voor de financiële schade, maar juist met daadwerkelijke hulp. Het sublimiet bedraagt 100.000 per aanspraak per verzekeringsjaar als onderdeel van het verzekerd bedrag voor beroepsaansprakelijkheid. Eig risico Beroepsaansprakelijkheid 0,00 per aanspraak voor schade van derd Bedrijfsaansprakelijkheid 100,00 per aanspraak voor zaakschade CyberClear 1.000,00 per aanspraak/schade Algeme verzekeringsvoorwaard Beroepsaansprakelijkheid Miscellaneous Protection by Hiscox MPH-2013 Bedrijfsaansprakelijkheid Hiscox aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijv HAVB-08 CyberClear CyberClear by Hiscox 2018 HCC 2018/01 Inloop 1 jaar zonder voorgaande verzekering ja (emalige toeslag 30% op de jaarpremie, uitsluitd voor beroeps- bedrijfsaansprakelijkheid) (inloop met voorgaande verzekering is gratis meeverzekerd) Bovstaande tariev zijn exclusief 21% assurantiebelasting 10,00 poliskost inclusief provisie Pre-contractuele informatie Door onderteking van dit formulier (PPP) gaat u akkoord met het sluit van de verzekering. De dekking zal uitsluitd ingaan na bevestiging daarvan door Hiscox. De contractstermijn is 12 maand doorlopd, met e stilzwijgde verlging van telks 12 maand, tzij beëindigd conform de algeme verzekeringsvoorwaard is maandelijks opzegbaar. Op de verzekeringsoverekomst is Nederlands recht van toepassing. U bevestigt door onderteking van dit formulier expliciet dat u de algeme- specifieke verzekeringsvoorwaard accepteert dat u de inhoud de reikwijdte van de bepaling van deze voorwaard gelez begrep heeft. Alle informatie is beschikbaar via uw verzekeringsadviseur of op www.hiscox.nl. Slotverklaring De verzekeringnemer bevestigt/verklaart, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegev informatie/verklaring juist volledig is/zijn dat mededeling is gedaan (na gedeg onderzoek) van de feit omstandighed die voor Hiscox van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzeker risico als t aanzi van verzekeringnemer verzekerd. De verklaring vorm, tezam met de overige aan Hiscox verstrekte informatie, de grondslag voor, vorm e integraal onderdeel van de verzekeringsoverekomst. Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluit van de overekomst alle feit mee te del die hij kt of behoort te kn waarvan, naar hij weet of behoort te begrijp, de beslissing van de verzekeraar of, zo ja, op welke voorwaard, hij de verzekering zal will sluit afhangt of kan afhang. Dit geldt ook voor de derd wis belang de verzekering dekt of mede dekt. Indi de mededelingsplicht niet of onvoldode wordt nagekom, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolg aan verbind waaronder het met dadelijke ingang opzegg van de verzekering, het beperk van de dekking het weiger of beperk van e schadevergoeding op grond van de verzekering.
Privacy Hiscox is e handelsnaam voor e aantal bedrijv van Hiscox. Het specifieke bedrijf dat optreedt als verwerkingsverantwoordelijke van uw persoonsgegevs staat aangegev in de documtatie die wij aan u verstrekk. Wanneer u vrag hebt kunt u altijd contact met ons opnem door te bell naar 020-5170700 of door ons te mail op hiscox.underwriting@hiscox.nl. Wij verzamel verwerk gegevs over u om verzekeringspoliss te verstrekk claims te behandel. Uw gegevs word ook voor zakelijke doeleind gebruikt, zoals fraudeprevtie -opsporing financieel beheer. In dit kader kunn uw gegevs word gedeeld met, kunn gegevs over u word verkreg van, onze groepsmaatschappij derd, waaronder verzekeringstussperson, schaderegelaars, kredietinformatiebureaus, distverlers, professionele adviseurs, onze toezichthouders of bureaus voor fraudeprevtie. Wij kunn telefoongesprekk opnem om ons te help de dist die wij aanbied te monitor te verbeter. Voor meer informatie over de wijze waarop uw gegevs word gebruikt over uw recht in verband met uw gegevs, zie onze privacyverklaring op www.hiscox.nl Ingangsdatum van de verzekering Onderteking Ondergetekde verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegwoordig. Datum Handteking Indi u niet kunt voldo aan één van de bovstaande criteria kan er op basis van e ingevuld specifiek aanvraagformulier, beschikbaar bij uw verzekeringsadviseur, e verzoek tot e offerte op maat bij Hiscox word aangevraagd. Voor evtuele klacht met betrekking tot deze verzekering kan verzekeringnemer/ verzekerde zich wd tot de directie van Hiscox via e-mail: hiscox.complaints@hiscox.nl. Wanneer de klacht niet naar tevredheid wordt behandeld, kan m zich vervolgs wd tot het: KiFiD (Klachtinstituut Financiële Distverling) via www.kifid.nl. De persoonsgegevs, bodigd voor deze verzekering, kunn door ons word verwerkt. Op deze verwerking is e privacyreglemt van toepassing. De verstrekte gegevs zull vertrouwelijk in overestemming met de Wet bescherming persoonsgegevs word behandeld. Hiscox staat ingeschrev in het register (Wet op het financieel toezicht) bij de Autoriteit Financiële Markt onder vergunningnummer: 12039295. Pre-priced Proposal (PPP) by Hiscox Het Pre-priced Proposal (PPP) is e verzekeringsvoorstel voor e beroeps- bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor specifieke beroepsgroep. E PPP is e combinatie van e beknopt aanvraagformulier, offerte no-claimverklaring. Naast het ingevulde ondertekde PPP, behoeft ge verdere informatie te word aangeleverd. De polis wordt op basis van het PPP in principe direct afgegev; dit staat garant voor e efficiënte afhandeling. De aansluiting van de dekking bij de specifieke beroepsgroep zorgt er voor dat de kwaliteit van de gebod dekking gewaarborgd is.
Machtiging incasso verzekeringspremie Hiscox IBAN Naam IBAN houder Door het ondertek van dit machtigingsformulier geeft u toestemming aan Hiscox Europe Underwriting Limited om doorlopde incasso-opdracht te stur naar uw bank om de verschuldigde premie, heffing evtuele kost van uw reking af te schrijv. Als u het niet es bt met deze afschrijving kunt u deze lat terugboek. Neem hiervoor binn acht wek na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaard. Ik machtig Hiscox European Underwriting Limited de verschuldigde premie automatisch af te schrijv van bovstaand rekingnummer. Hiscox idtificatie: FR57ZZZ453429 Onderteking Ondergetekde verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegwoordig. Datum Handteking Hiscox Europe Underwriting Limited, Postbus 87033, 1080 JA Amsterdam, Art Janzoon Ernststraat 595B Amsterdam T 020 517 07 00 F 020 517 07 01 E hiscox.underwriting@hiscox.nl I www.hiscox.nl